| Ingediend | 24 februari 2020 |
|---|---|
| Beantwoord | 9 maart 2020 (na 14 dagen) |
| Indiener | Lilianne Ploumen (PvdA) |
| Beantwoord door | Bruno Bruins (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD) |
| Onderwerpen | organisatie en beleid zorg en gezondheid |
| Bron vraag | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kv-tk-2020Z03764.html |
| Bron antwoord | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20192020-1993.html |
Ja.
5 januari 2005 publiceerde het Europese Geneesmiddelen Agentschap (EMA) de «ICH – gender considerations in the conduct of clinical trials». 2 Daarin wordt herbevestigd dat (al langer) bestaande specifieke ICH richtlijnen eisen stellen aan de uitvoering, rapportage en analyse van klinische proeven met betrekking tot de demografische kenmerken – waaronder geslacht – van de onderzoeks- en patiëntenpopulatie.
Hierbij wordt opgemerkt dat het principe dat een onderzoeksgroep een afspiegeling dient te zijn van de doelgroep gaat om een redelijke afspiegeling en niet om een exacte afspiegeling. Relevante subgroepen dienen groot genoeg te zijn om conclusies te kunnen trekken of er wel of niet verschillen zijn in de benefit/risk beoordeling tussen deze subgroepen. Zie verder ook de antwoorden vraag 5/6 en 11.
Ja. In het algemeen worden vrouwen op de juiste wijze vertegenwoordigd in onderzoeksgroepen die gebruikt worden voor de benefit/risk beoordeling voor markttoelating. Dit blijkt uit de geciteerde EMA publicatie, uit recent onderzoek2 en uit een CBG review van recente dossiers.
De fabrikant omschrijft in zijn aanvraag voor markttoelating in de regel de epidemiologie van het ziektebeeld in relatie tot de opzet van de onderzoeken.
Het behoort tot de reguliere taak van het CBG om dit soort informatie te toetsen, waarbij gebruik wordt gemaakt van richtlijnen, literatuur en binnen het CBG aanwezige kennis en ervaring.
De beantwoording van deze vragen zou het handmatig doornemen van zeer grote hoeveelheden dossiers en bijsluiters vereisen; bij de vele duizenden medicijnen op de Nederlandse markt zou dit een onevenredig beslag leggen op de beperkt beschikbare capaciteit van het CBG.
In het algemeen laat de hierboven genoemde CBG review in de meer recente registratiedossiers zien dat in vijf van de negen onderzochte ziektegebieden3, vrouwen niet altijd proportioneel aan de ziekteprevalentie worden geïncludeerd. Als subgroepen niet dezelfde hoeveelheid mannen en vrouwen bevatten, zijn er echter statistische methodes vastgesteld waarmee eventuele verschillen in effectiviteit of bijwerkingen tussen mannen en vrouwen betrouwbaar kunnen worden aangetoond. Alle dossiers omvatten dan ook analyses naar deze mogelijke effecten. Ook werden in alle onderzochte dossiers mogelijke verschillen in farmacokinetiek (dat is de wijze waarop het geneesmiddel zich verdeelt in het lichaam en weer uit het menselijk lichaam wordt uitgescheiden) in kaart gebracht. In alle gevallen was het hierdoor mogelijk zowel voor mannen als vrouwen tot een goed oordeel te komen. Voor twee geneesmiddelen leidde dit tot de bevinding dat de effectiviteit bij gebruik door vrouwen groter was dan in mannen.
Zie antwoord vraag 5.
Ja.
Ja. Net zoals dit ook standaard wordt gedaan om mogelijke verschillen in effect te identificeren in andere voor het ziektebeeld relevante subgroepen, zoals bijvoorbeeld bij ouderen of personen met nier- en/of leverfunctiestoornissen.
Het CBG concludeert op basis van de hierboven genoemde recent uitgevoerde review dat mannen en vrouwen meestal min of meer hetzelfde reageren.
Dit sluit aan bij de jarenlange beoordelingservaringen van het CBG. Dit neemt niet weg dat bijvoorbeeld de menstruatiecyclus en het gebruik van hormonale contraceptie wel degelijk tot verschillen in geneesmiddeleffecten kunnen leiden. De huidige registratiedossiers houden hier rekening mee.
In de beoordelingen van medicijnautoriteiten, zoals de EMA en in Nederland het CBG, wordt aandacht besteed aan subgroep analyses. Indien klinische relevante verschillen worden gevonden, leiden deze analyses tot aangepaste (doseer)adviezen in, of waarschuwingen bij, het bedoelde gebruik van een geneesmiddel zoals beschreven in de wetenschappelijke productinformatie, de zogenaamde Summary of Product Characteristics (SmPC) en bijsluiter. Een aantal subgroepen wordt standaard benoemd in de productinformatie, maar aparte adviezen voor vrouwen worden alleen opgenomen indien dit relevant is. In Nederland besluit het CBG hierover bij de toelating van een geneesmiddel.
Het CBG monitort geneesmiddelen ook na registratie, dus ook als verschillen tussen mannen en vrouwen waarneembaar worden in de dagelijkse praktijk. Waar nodig kan dit leiden tot een herziening van de productinformatie.
In de door het CBG gehanteerde internationale richtlijnen voor geneesmiddelonderzoek en -beoordeling staat beschreven, hoe effecten van geneesmiddelen in relevante subgroepen moeten worden geëvalueerd. Dit geldt niet alleen voor vrouwen, maar er wordt bijvoorbeeld ook specifiek aandacht gevraagd voor ouderen, personen met nier- en/of leverfunctiestoornissen en patiënten met verschillende ernst/gradaties van een bepaald ziektebeeld. Voor deze specifieke subgroepen worden dan subgroep analyses uitgevoerd om te kijken of sprake is van relevante verschillen in de geobserveerde geneesmiddeleffecten. In de publieke toegankelijke Europese beoordelingsrapporten wordt aandacht besteed aan deze subgroep analyses. Indien klinische relevante verschillen worden gevonden leiden deze analyses tot aangepaste (doseer)adviezen in, of waarschuwingen bij, het bedoelde gebruik van een geneesmiddel zoals beschreven in de SmPC. Voor deze analyses is het niet noodzakelijk dat alle subgroepen even groot zijn, dus ook niet qua aantal vrouwen en mannen, maar wel dat deze subgroepen voldoende groot zijn om met voldoende zekerheid klinisch relevante verschillen in gevonden effecten te kunnen uitsluiten. Zoals bij het antwoord op vraag 4 beschreven, wordt inderdaad actief nagegaan tijdens de beoordeling hoe representatief de onderzoekspopulatie is in vergelijking met de doelpopulatie.
De (historische) gegevens over aantallen man/vrouw verschillen in alle dossiers van toegelaten geneesmiddelen zijn niet beschikbaar. Dit geldt ook voor man/vrouw verschillen in patiëntenbijsluiters. De beantwoording van deze vraag zou het handmatig doornemen van zeer grote hoeveelheden dossiers en bijsluiters vereisen; dit zou een onevenredig beslag leggen op de beperkt beschikbare capaciteit van het CBG.
In algemene zin concludeert het CBG dat belangrijke man/vrouw verschillen in dossiers terugkomen in patiëntenbijsluiters, zie hierover ook mijn antwoord op vraag 10.
Dit gebeurt al, zie antwoord vraag 10.
Het effect van Zolpidem op de rijvaardigheid is uitgebreid besproken in een zogenaamd Europese «referral procedure» die is afgesloten in 2014. In het review rapport van de Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) zijn potentiele man/vrouw verschillen expliciet bediscussieerd4. De conclusie was dat de data niet wijzen op een verhoogd risico van vrouwen ten opzichte van mannen wat betreft de rijvaardigheid onder Zolpidem gebruik, dit geldt in heel Europa.
Het CBG heeft de hierboven genoemde review uitgevoerd. Dit is een bundeling van drie onderzoeken; 1) onderzoek naar het aantal vrouwen in de fase 3 klinische studies, de proportionaliteit van de man/vrouw verhouding in deze studies ten opzichte van de prevalentie in de onderzochte doelpopulatie en de mogelijke verschillen in werking en bijwerking tussen mannen en vrouwen, 2) onderzoek naar de vraag of vrouwen meegenomen worden in het farmacokinetische onderzoek en wat voor verschillen in blootstelling van het geneesmiddel (concentratie in het bloed) er werden gevonden tussen mannen en vrouwen en 3) onderzoek naar het gebruik van vrouwelijke dieren in de non-klinische studies. Daarnaast heeft het CBG in samenwerking met Lareb en het UMCG meegewerkt aan meerdere studies naar verschillen in gerapporteerde bijwerkingen tussen mannen en vrouwen.
Er worden regelmatig aanpassingen doorgevoerd in registratiedossiers en bijsluiters. Het CBG houdt geen systematisch overzicht bij van de inhoudelijke redenen voor aanpassingen.
Ja.