Kamervraag 2018Z23586

Het bericht ‘Fataal defect crash Mali niet door ontwerp maar verbogen onderdeel’

Ingediend 12 december 2018
Beantwoord 2 januari 2019 (na 21 dagen)
Indiener John Kerstens (PvdA)
Beantwoord door Barbara Visser (staatssecretaris defensie) (VVD)
Onderwerpen openbare orde en veiligheid rampen
Bron vraag https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kv-tk-2018Z23586.html
Bron antwoord https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20182019-1077.html
  • Vraag 1
    Hebt u kennisgenomen van het bericht «Fataal defect crash Mali niet door ontwerp maar verbogen onderdeel»?1

    Ja.

  • Vraag 2
    Hoe lang bent u al bekend met het gegeven dat de oorzaak niet een ontwerpfout was, maar een onderdeel dat verbogen is geraakt bij onderhoud door een externe partij in de Verenigde Staten (VS)?

    Na het ongeluk is, in overeenstemming met de geldende procedure, een Commissie van Onderzoek (CvO) ingesteld door de Koninklijke Luchtmacht. De CvO heeft vastgesteld dat het ongeval is veroorzaakt door het technisch falen van een component in het besturingssysteem van de helikopter. De Kamer is destijds op de gebruikelijke wijze over de uitkomst van het CvO-rapport geïnformeerd (Kamerstuk 29 521, nr. 332).
    Het falende onderdeel betrof een gebroken probe van de Linear Variable Differential Transducer (LVDT) in de servo actuator. De CvO concludeerde dat de probe was verbogen en als gevolg van metaalmoeheid was gebroken. Het is niet vastgesteld waarom de probe was verbogen. Onderzoek heeft uitgewezen dat de initiële kromming waarschijnlijk niet door operationeel gebruik van de helikopter is ontstaan (door trillingen). De CvO heeft niet kunnen uitsluiten dat het onderdeel tijdens onderhoud door een externe partij verbogen is geraakt.
    Ten tijde van het ongeval werd gebruik gemaakt van twee typen LVDT-probes in de servo actuators van de Nederlandse Apachevloot. Bij tests is gebleken dat het type probe in de verongelukte Apache (de Q15) na verbuiging eerder breekt dan het andere type. Tijdens het CvO-onderzoek is daarom in samenspraak met de Amerikaanse overheid en de fabrikant besloten om dit type probe uit de Apachevloot te verbannen. Dit is gebeurd bij alle Nederlandse en Amerikaanse Apaches.

  • Vraag 3
    Waar vindt het onderhoud aan de helikopters op dit moment plaats? Kunt u zeggen of de externe partij nog steeds is betrokken bij het onderhoud? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe denkt u over het onderhoud door deze externe partij?

    Onderhoud aan de helikopters wordt grotendeels door de Koninklijke Luchtmacht zelf gedaan. Het personeel van de Koninklijke Luchtmacht voert zelf geen onderhoud uit op de servo actuator. De LVDT-probe is een inwendig onderdeel van de servo actuator. De servo-actuator wordt in zijn geheel op de helikopter gemonteerd of gedemonteerd. In geval van klachten wordt de servo actuator ook in zijn geheel verstuurd naar de reparerende instantie. Dit is conform contractuele afspraken en wordt nog altijd zo gedaan. Het is mogelijk dat de kromming in de probe gedurende het onderhoud in de Verenigde Staten (VS) is ontstaan, maar dit kon niet door de CvO worden vastgesteld.

  • Vraag 4
    Hebt u, of overweegt u, de externe partij die het onderhoud heeft gedaan, waarbij het onderdeel is verbogen, aansprakelijk te stellen voor de schade? Zo nee, waarom niet? Zo ja, in welke fase bevindt zich dit proces?

    Dit is overwogen. Echter, dit onderhoud vindt plaats onder dezelfde Foreign Military Sales (FMS) condities die van toepassing zijn bij aanschaf, waarin deze aansprakelijkheid wordt uitgesloten. Daarnaast valt niet eenduidig vast te stellen waar en wanneer de kromming is ontstaan.

  • Vraag 5
    Was u bekend met het feit dat het onderhoud door een externe partij uitgevoerd zou worden? Zo nee, waarom niet en heeft u contact gehad met de verantwoordelijke in de VS voor het inhuren c.q. uitbesteden van het onderhoud aan de externe partij?

    Ja, Defensie was op de hoogte van het feit dat deze specifieke component, conform afspraken met de fabrikant, door een externe partij zou worden onderhouden. Dit onderhoud wordt nog altijd gedaan door externe partijen.

  • Vraag 6
    Waarom is de uitgebreide versie van het rapport over het ongeluk met de helikopter in Mali niet met de Kamer gedeeld? Waarom is dit rapport vertrouwelijk? Kunt u dit toelichten, in het kader van het nastreven van meer openheid omtrent incidenten (van welke aard dan ook) bij Defensie en het doorbreken van de gesloten cultuur?

    De Kamer is destijds op de gebruikelijke wijze over de uitkomst van het CvO-rapport geïnformeerd. De belangrijkste conclusies zijn met de Kamer gedeeld. Het rapport heeft een vertrouwelijk karakter, omdat het rapport onder andere technische gegevens bevat die vallen onder International Traffic in Arms Regulations (ITAR)-regelgeving voor exportcontrole. Daarnaast bevat het rapport persoonsvertrouwelijke gegevens, waaronder verklaringen die in vertrouwen zijn gegeven. Het uitgebreide CvO-rapport is binnen het Commando Luchtstrijdkrachten gedeeld met als doel er zelf lering uit te trekken. Sinds 11 juni 2018 wordt de samenvatting en de geleerde lessen van een door de CvO onderzocht ernstig ongeval (ernstcategorie 4) aan de Kamer gestuurd (11 juni 2018, Kamerstuk 34 919, nr. 21). Het CvO-rapport staat, uitgezonderd de vertrouwelijke passages, sinds 26 juni 2018 op de website van de rijksoverheid.

  • Vraag 7
    Wat is op dit moment de status van de beschikbare onderdelen, gereedschap en ander materiaal voor het eigen onderhoudspersoneel?

    De status van gereedschap en materiaal is zo dat alleen gebruik gemaakt wordt van goedgekeurd materiaal en gereedschap volgens het kwaliteitssysteem van de Militaire Luchtvaartautoriteit (MLA).

  • Vraag 8
    Bent u bereid de uitgebreide versie van het rapport met de Kamer te delen? Zo nee, waarom niet?

    Zie antwoord vraag 6.

  • Vraag 9
    Kunt u deze vragen voor het algemeen overleg integrale aanpak veiligheid en integriteit beantwoorden?

    Ja.


Kamervraag document nummer: kv-tk-2018Z23586
Volledige titel: Het bericht ‘Fataal defect crash Mali niet door ontwerp maar verbogen onderdeel’
Kamerantwoord document nummer: ah-tk-20182019-1077
Volledige titel: Antwoord op vragen van het lid Kerstens over het bericht ‘Fataal defect crash Mali niet door ontwerp maar verbogen onderdeel’