| Ingediend | 20 december 2016 |
|---|---|
| Beantwoord | 1 februari 2017 (na 43 dagen) |
| Indieners | Renske Leijten , Henk van Gerven |
| Beantwoord door | Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD) |
| Onderwerpen | organisatie en beleid ziekten en behandelingen zorg en gezondheid |
| Bron vraag | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kv-tk-2016Z24433.html |
| Bron antwoord | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20162017-1095.html |
Zorgverzekeraars hebben zorgplicht voor zorg die onder de Zorgverzekeringswet valt. De behandelende arts bepaalt welke zorg nodig is, mede aan de hand van richtlijnen en protocollen. Soms ontstaat er verschil van inzicht. Het is goed dat een rechter zich over dat verschil van inzicht kan uitspreken.
Nee dat is niet wenselijk.
Zorgverzekeraars hebben de mogelijkheid om gebruik te maken van een machtigingsprocedure. Een verwijzing van de medisch specialist naar een andere zorgverlener is één van de voorwaarden voor vergoeding ten laste van de Zorgverzekeringswet. Of een zorgverzekeraar de eis van toestemming vooraf hanteert, is de eigen beslissingsbevoegdheid van de verzekeraar. Zorgverzekeraars die een machtigingsprocedure hanteren, geven desgevraagd aan dat zij binnen tien werkdagen een reactie geven op een machtigingsaanvraag. Zorgverzekeraars geven eveneens aan dat wanneer er informatie ontbreekt om een goede toetsing uit te voeren, aanvullende informatie kan worden opgevraagd en kan de procedure langer duren.
Mocht een patiënt van mening zijn dat hij onterecht moet wachten, of een procedure duurt «maandenlang» zonder dat de zorgverzekeraar ingrijpt, dan kan hij dat melden bij de NZa.
Indien er sprake is van acute zorg, dan kan het verkrijgen van een toestemming niet leiden tot vertraging in de zorgverlening. Spoedeisendheid was in deze gevallen, zo heb ik begrepen, niet aan de orde. In die gevallen is overigens ook vlotte start van het revalidatietraject belangrijk. De zorgverzekeraar heeft ter zake een zorgplicht.
De medisch specialist stelt de medische indicatie en de medisch adviseur van de zorgverzekeraar stelt de verzekeringsindicatie. De medisch adviseur is degene die beoordeelt of er – gelet op de zorginhoudelijke afwegingen en de vigerende Zvw aanspraken – in de individuele situatie sprake is van een aanspraak in de zin van de Zorgverzekeringswet.
Zie antwoord vraag 4.
Zorgverzekeraars toetsen of er sprake is van een aanspraak. Zorgverzekeraars gaan daarmee niet op de stoel van de arts zitten maar doen een toets op de doelmatigheid en rechtmatigheid. Het weigeren van toestemming op deze gronden staat dus niet op gespannen voet met de zorgplicht. De zorgplicht schrijft voor dat de nodige zorg geleverd wordt, niet door wie en waar de zorg wordt geleverd. De zorgplicht schrijft ook voor dat er sprake moet zijn van redelijke termijnen. Voldoet de zorgverzekeraar daar niet aan dan kan dat worden gemeld bij de NZa.
Om de voorafgaande toetsing uit te voeren, dienen zorgverzekeraars de beschikking te hebben over de gegevens die hiervoor noodzakelijk zijn maar ook niet meer dan dat. Zonder gegevens kunnen zorgverzekeraars de toetsing niet uitvoeren en kan de verzekerde niet de garantie worden geboden dat de te volgen behandeling door de zorgverzekeraar wordt vergoed. In de procedure heeft OCA overigens aangegeven dat de privacy van patiënten geen onderwerp van geschil is, omdat het toezicht daarop in goede handen is bij de Autoriteit Persoonsgegevens.
Verwijzing naar medisch-specialistische zorg is een voorwaarde voor vergoeding ten laste van de zorgverzekeringswet. Een verwijzing geeft niet per definitie uitsluitsel of en hoe een verzekerde op die zorg van de aangezochte arts is aangewezen in het kader van vergoeding door de Zvw. Uit de historie zijn voldoende voorbeelden bekend dat dit oordeel alleen niet automatisch een aanspraak impliceert.
Zie antwoord vraag 6.
Het basispakket is voor iedere verzekerde gelijk. Het is aan zorgverzekeraars om te beoordelen of er – gelet op de zorginhoudelijke afwegingen en de vigerende Zvw- aanspraken – in de individuele situatie sprake is van een aanspraak in de zin van de Zvw. Het is ook aan de zorgverzekeraars om te bepalen hoe zij hun contracteer- en machtigingsbeleid inrichten. Als er onduidelijkheden of grote verschillen bestaan in het oordeel van zorgverzekeraars is het aangewezen om het Zorginstituut Nederland te vragen om een zienswijze.
Het systeem van de risicoverevening zorgt ervoor dat zorgverzekeraars ex ante worden gecompenseerd voor hoge kosten van hun verzekerden. Dit systeem is sterk ontwikkeld en in hoge mate verfijnd. De NZa heeft in haar brede onderzoek naar risicoselectie geen doelbewuste acties van zorgverzekeraars gericht op risicoselectie vastgesteld.
In het onderhavige geval geldt dat iedere verzekerde bovendien gebruik kan maken van gecontracteerd aanbod waar geen machtigingsbeleid geldt.
Dit volgt uit de wijze waarop de rollen en verantwoordelijkheden in Nederland zijn vormgegeven. Indien zorgaanbieders het niet eens zijn met het beleid van zorgverzekeraars kunnen zij zich wenden tot de rechter of tot de onlangs opgerichte «Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering». De NZa houdt in het algemeen toezicht op het nakomen van de zorgplicht door zorgverzekeraars.
In dat kader kunnen zorgaanbieders en patiënten ook klachten melden bij de NZa.
Ik heb hier geen gegevens over. Als er ten aanzien van een behandeling onduidelijkheid bestaat of die onderdeel is van het pakket en zorgverzekeraars daar verschillend over oordelen, dan kan een zienswijze worden gevraagd aan het Zorginstituut Nederland.
Binnen een contract is het mogelijk afspraken te maken over de doelmatige inzet en de criteria op grond waarvan een toetsing uitgevoerd wordt. Deze mogelijkheid bestaat niet voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders. De criteria op grond waarvan getoetst wordt of een verzekerde op de betreffende zorg is aangewezen dienen voor alle verzekerden dezelfde te zijn, ongeacht of zij naar een gecontracteerde of niet- gecontracteerde zorgaanbieder gaan.
Zorgverzekeraars mogen aanvragen slechts afwijzen op zorginhoudelijke gronden. Daarnaast is er over en weer sprake van contractvrijheid.
De NZa heeft hierin een eigen verantwoordelijkheid. Op het moment dat de zorgplicht in het geding komt, zal de NZa vanuit haar toezichtsrol de verzekeraar hierop aanspreken.
De vragen van de Kamerleden Leijten (SP) en Van Gerven (SP) over het bericht dat zorgverzekeraars steeds vaker op de stoel van de arts gaan zitten (2016Z24433) kunnen tot mijn spijt niet binnen de gebruikelijke termijn worden beantwoord. Ik zal u zo spoedig mogelijk de antwoorden op de Kamervragen doen toekomen.