| Ingediend | 1 juli 2016 |
|---|---|
| Beantwoord | 5 oktober 2016 (na 96 dagen) |
| Indiener | Renske Leijten |
| Beantwoord door | Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA) |
| Onderwerpen | organisatie en beleid zorg en gezondheid |
| Bron vraag | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kv-tk-2016Z13656.html |
| Bron antwoord | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20162017-108.html |
Uit het rapport van de IGZ komt naar voren dat de zorgverlening aan deze cliënte op diverse punten tekort schoot. Dit tragische incident laat nog eens zien hoe belangrijk het is voortdurend alert te zijn en kritisch te kijken naar hoe het zorgproces rond individuele cliënten, met elk zijn of haar bijzondere zorgvragen, georganiseerd is.
Dit rapport is niet openbaar. Voordat ik informatie uit het rapport naar Uw Kamer kan sturen is de IGZ gehouden de belangen van de bij de aangelegenheid betrokkenen te wegen. De IGZ zal betrokkenen benaderen zodat zij hun reactie op het al of niet openbaar maken kunnen geven.
Nee. Ik vind twee jaar te lang voor nabestaanden die antwoord willen op vragen rond het overlijden van hun naaste. De IGZ heeft mij laten weten dat de totstandkoming van het rapport door verschillende omstandigheden is vertraagd. Zo konden gesprekken met betrokken medewerkers, om voor hen persoonlijke redenen, pas enige tijd na de inspectiebezoeken aan Cordaan plaatsvinden. Vervolgens is verdere vertraging ontstaan wegens interne omstandigheden bij de IGZ. De IGZ heeft voor de vertraging haar excuses aangeboden aan de ouders.
Cordaan informeerde de IGZ op 22 september 2014 over de verslikking. De IGZ verzocht, conform de Leidraad meldingen, Cordaan de calamiteit te onderzoeken en de IGZ daarover te informeren. De IGZ hanteert deze werkwijze zodat zorgaanbieders kunnen leren van de fouten die zij maken en de juiste maatregelen kunnen nemen om herhaling hiervan in de toekomst te kunnen voorkomen.
Er loopt op dit moment een strafrechtelijk onderzoek. Hangende dit onderzoek kan ik hier geen uitspraken over doen.
Onderzoek naar calamiteiten en de rapportages die daaruit voortvloeien behoren gericht te zijn op het vinden van de oorzaken en het voorkómen van dergelijke ongewenste uitkomsten van zorg in de toekomst. Cordaan heeft direct na het incident onderzoek ingesteld, de IGZ heeft daarna zelf ook onderzoek gedaan. Ik vind het erg belangrijk dat Cordaan het verschil in uitkomsten tussen haar eigen onderzoek en het onderzoek van de IGZ goed analyseert. Ik vind het ook goed dat Siza Zorg Groep, op verzoek van Cordaan, kritisch op het onderzoek van Cordaan heeft gereflecteerd. Zo wordt wellicht duidelijk hoe het komt dat de IGZ andere conclusies trekt en hoe dit een volgende keer kan worden voorkomen.
De bestuurder onderschrijft de bevindingen van de IGZ en heeft toegezegd de noodzakelijke verbeteringen door te voeren. Cordaan heeft aangegeven dat inmiddels alle verbeteringen in gang zijn gezet. De IGZ heeft op basis van de bezoeken en voortgangsrapportages van Cordaan een goed beeld van de zorgaanbieder en voldoende vertrouwen dat Cordaan de verbeteringen realiseert. De IGZ ziet dat Cordaan zich transparant opstelt en meldingsbereid is. Cordaan heeft het intern toezicht geïntensiveerd bij de locaties of teams waar dat nodig was. De Raad van Toezicht ziet hierop toe. De IGZ is van oordeel dat er op dit moment bij Cordaan geen situatie is die om nadere handhaving dan wel bestuursrechtelijke maatregelen van de IGZ vraagt.
Sinds 2006 heeft de IGZ meldingen ontvangen van drie overlijdens bij Cordaan, sector gehandicaptenzorg, waarbij verstikking/verslikking aan de orde is.
Ik vind dat er van casuïstiek geleerd moet worden. Om herhalingen te voorkómen moeten verbetermaatregelen worden genomen en geborgd. De IGZ heeft de implementatie en borging van verbetermaatregelen eerder dit jaar in een gesprek met de Raad van Bestuur aan de orde gesteld. De IGZ concludeert dat er voldoende verbeterpotentieel en lerend vermogen aanwezig is bij Cordaan. De IGZ volgt de voortgang van de verbetermaatregelen via (o.a.) het afleggen van onaangekondigde bezoeken. Mocht er aanleiding zijn dan zal de IGZ handhavend optreden.
De IGZ concludeert dat op dit moment de veiligheid van de cliënten op de locaties aan de Kraandrijverstraat niet in het geding is, waardoor een bevel tot sluiting niet aan de orde is. Zie ook mijn antwoord op vraag 6.
Het mag niet zo zijn en het is niet zo dat er pas nader onderzoek wordt ingesteld wanneer ouders hierop blijven aandringen. IGZ bepaalt of er aanleiding is voor nader onderzoek. «Vasthoudendheid» van ouders mag nooit het criterium zijn.
Ik kan dat niet beoordelen.
Zie antwoord vraag 6.
Cordaan is een grote zorgorganisatie met veel locaties en een grote diversiteit aan cliënten. De IGZ houdt hier toezicht op en toetst regelmatig of onderdelen van Cordaan voldoen aan de voorwaarden voor goede zorg. Er zijn in de laatste tien jaar meer dan 60 onderzoeken/bezoeken door de IGZ bij verschillende onderdelen van Cordaan geweest. De aanleiding was wisselend, maar in de meeste gevallen ging de IGZ langs naar aanleiding van signalen over tekortschietende zorg. De rapporten van de bezoeken heeft de IGZ openbaar gemaakt op haar website. Het calamiteitenrapport is niet openbaar gemaakt.
Ten aanzien van het calamiteitenrapport is de IGZ wettelijk gehouden op basis van de Wet openbaarheid van bestuur de belangen van de bij de aangelegenheid betrokkenen te wegen. Dit hangt samen met de kenmerken van deze rapporten. De wijze waarop de inspectie het voor de rapportages benodigde feitencomplex weergeeft (waaronder ook medische informatie) is bijna altijd te herleiden naar specifieke patiënten, cliënten, zorgverleners en zorgaanbieders. Zie verder antwoord vraag1.
Cordaan heeft de laatste tien jaar ruim 300 keer calamiteiten en incidenten gemeld aan de IGZ. Het ging onder andere om meldingen over mishandeling, seksueel misbruik, verslikking/verstikking, medicatiefouten, personeelstekorten en valincidenten. De IGZ heeft deze meldingen op de gebruikelijke wijze behandeld en Cordaan gevraagd bij verplichte meldingen onderzoek te doen en de IGZ te informeren over de uitkomsten van het onderzoek en de verbetermaatregelen om herhaling te voorkomen. Andere meldingen heeft de IGZ gebruikt voor haar risicogestuurde toezicht en waar nodig heeft IGZ Cordaan bezocht.
De IGZ heeft van personeel of cliënten en/of familie de laatste tien jaar 40 meldingen over Cordaan ontvangen. De IGZ heeft de meldingen in behandeling genomen en doorgaans Cordaan gevraagd onderzoek te doen naar de oorzaken met het doel ervan te leren en verbetermaatregelen te formuleren. De verbetermaatregelen worden vervolgd in het toezicht. Verder betrekt de IGZ informatie uit meldingen en signalen in haar risicogestuurde toezicht.
Er is in het verleden, voor zover bij de IGZ bekend, sprake geweest van de verhuizing van een cliënt waarbij sprake was van een eventuele juridische procedure vanuit de cliënt. Het kan altijd zo zijn dat gedurende een bepaald zorgtraject de zorgvraag verandert, en dat daarop de inhoud van het zorgaanbod moet worden aangepast. Soms is het dan ook nodig dat een bewoner verhuist aangezien de zorg en behandeling rondom hem/haar beter georganiseerd kan worden vanuit een andere locatie.
De vragen van het Kamerlid Leijten (SP) over het overlijden van een bewoner van zorginstelling Cordaan (2016Z13656) kunnen tot mijn spijt niet binnen de gebruikelijke termijn worden beantwoord. Ik zal u zo spoedig mogelijk na het reces de antwoorden op de Kamervragen doen toekomen.