| Ingediend | 9 juni 2015 |
|---|---|
| Beantwoord | 2 september 2015 (na 85 dagen) |
| Indieners | Renske Leijten , Henk van Gerven |
| Beantwoord door | Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD) |
| Onderwerpen | organisatie en beleid zorg en gezondheid |
| Bron vraag | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kv-tk-2015Z10682.html |
| Bron antwoord | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20142015-3294.html |
Zoals de Staatssecretaris en ik in onze brief van 8 juli jongstleden2 schreven, begrijpen wij de door u verwoorde gevoelens en vragen van de naasten heel goed. Daarom vinden de Staatssecretaris en ik het ook zo belangrijk dat calamiteiten goed worden onderzocht en dat de betrokken cliënt en zijn of haar familie of verwanten bij het onderzoek worden betrokken. De IGZ heeft aangegeven dat zij vanuit de recente toezichtpraktijk en het debat dat is gevoerd aanleiding ziet om in de sectoren ouderenzorg en verstandelijke gehandicaptenzorg de werkwijze op onderdelen aan te passen. Om tegemoet te komen aan het leereffect van de instelling zelf en het borgen van de onafhankelijkheid van het onderzoek, wordt in deze sectoren:
Nadere informatie hierover is opgenomen in de bovengenoemde brief.
Zie antwoord vraag 1.
Zie antwoord vraag 1.
Het is van belang dat de arts, die het overlijden vaststelt en die twijfelt aan het natuurlijke karakter daarvan, de gemeentelijk lijkschouwer inschakelt (zoals voorgeschreven in de Wet op de lijkbezorging). Als de gemeentelijk lijkschouwer van oordeel is dat er mogelijk sprake is van een niet-natuurlijke dood, dan moet hij dat op basis van de Wet op de lijkbezorging melden bij het Openbaar Ministerie (OM). Op grond van een dergelijke melding van de gemeentelijk lijkschouwer zal het OM bezien of sprake is van het vermoeden van een strafbaar feit. Bij bevestigende beantwoording van die vraag kan het OM een strafrechtelijk onderzoek starten. Het OM informeert de IGZ over meldingen van de gemeentelijk lijkschouwer waarin deze twijfelt aan een natuurlijke doodsoorzaak en waar mogelijk sprake is van suboptimale zorg4.
Daarnaast moet een zorgaanbieder op basis van de Kwaliteitswet zorginstellingen bij de IGZ melding doen van calamiteiten5. De IGZ ontving in 2014 in totaal 4.290 calamiteitenmeldingen. Bij 1.440 meldingen was er sprake van overlijden. Daarbij is niet geregistreerd hoe vaak er sprake was van een niet-natuurlijke dood. Als de IGZ op basis van zo’n wettelijk verplichte calamiteitenmelding (of een melding van een patiënt of diens naaste) vermoedt dat er sprake is van een mogelijk strafbaar feit, meldt de IGZ dat door tussenkomst van het Bureau Opsporing en Boetes van de IGZ aan het OM6.
De IGZ en het OM registreren niet hoe vaak zij bovengenoemde informatie onderling uitwisselen. Jaarlijks krijgt het OM via verschillende wegen (veelal via een melding van de lijkschouwer, soms via een melding van de IGZ of een aangifte), naar schatting enkele tientallen meldingen van mogelijke fouten in de zorg die tot het (niet-natuurlijk) overlijden van de patiënt of schade voor de patiënt hebben geleid. In veel gevallen waarin een zorgverlener medisch gezien mogelijk niet optimaal heeft gehandeld, kan hem geen strafrechtelijk relevant verwijt worden gemaakt, zodat strafrechtelijk onderzoek of vervolging in dat geval niet aan de orde is.
Zie antwoord vraag 4.
Zoals bij het antwoord op vraag 4–5 is aangegeven, maakt de gemeentelijk lijkschouwer, wanneer deze van oordeel is dat er mogelijk sprake is van een niet-natuurlijke dood, op basis van de Wet op de lijkbezorging een melding bij het Openbaar Ministerie (OM). Op grond van een dergelijke melding van de gemeentelijk lijkschouwer zal het OM bezien of sprake is van het vermoeden van een strafbaar feit. Bij bevestigende beantwoording van die vraag kan het OM een strafrechtelijk onderzoek starten.
Als er sprake is van een calamiteit waarbij de zorgaanbieder in opdracht van de IGZ eigen onderzoek verricht, dan beoordeelt de IGZ het rapport van de zorgaanbieder conform de Leidraad Meldingen IGZ 2013. De IGZ kijkt daarbij of er sprake is geweest van een zorgvuldig onderzoek, of de oorzaak van de calamiteit goed is vastgesteld, of de patiënt en/of diens naasten goed zijn betrokken en of er adequate verbetermaatregelen zijn benoemd. Als de IGZ daaraan twijfelt of het onderzoek onder de maat vindt, kan de IGZ de zorgaanbieder opleggen aanvullend onderzoek te doen of vragen van de IGZ te beantwoorden. De IGZ kan ook besluiten alsnog zelf onderzoek te doen. Als de IGZ zelf onderzoek doet, hoort zij conform de Leidraad Meldingen 2013 ook de patiënt of diens naasten. De IGZ ziet vervolgens toe op de uitvoering van de verbetermaatregelen.
De IGZ registreert dit niet, dus ik kan deze vraag niet beantwoorden.
De IGZ richt zich in beginsel niet op waarheidsvinding van mogelijke strafbare feiten. De IGZ zal, wanneer zij het calamiteitenonderzoek beoordeelt, kritisch toetsen of de beschreven calamiteit voortkomt uit niet verantwoorde geleverde zorg. De IGZ maakt hierbij zo mogelijk gebruik van de informatie die bij het OM beschikbaar is.
Ik erken dat het van wezenlijk belang is om zo snel mogelijk na de melding van een niet- natuurlijke dood onderzoek te doen. Zoals bij het antwoord op vraag 4 en 5 is vermeld, zal het OM zo spoedig mogelijk na melding van de gemeentelijk lijkschouwer bezien of sprake is van een vermoeden van strafbaar feit en kan een strafrechtelijk onderzoek worden gestart.
Indien het OM besluit tot het instellen van een strafrechtelijk onderzoek, worden afspraken gemaakt met de IGZ over de afstemming tussen het onderzoek van het OM en dat van de IGZ. Het OM kan het Bureau Opsporing en Boetes van de IGZ verzoeken (een deel van) het onderzoek onder zijn leiding uit te voeren – al dan niet in samenwerking met bijvoorbeeld de politie. In dat geval leveren opsporingsambtenaren van de IGZ wel een bijdrage aan waarheidsvinding. De IGZ en het OM streven ernaar dit proces zo snel mogelijk te laten verlopen. Zij hebben onlangs nieuwe afspraken voor samenwerking vastgelegd die hieraan moeten bijdragen.
Zie antwoord vraag 8.
Dit wordt niet geregistreerd, dus ik kan deze vraag niet beantwoorden.
Zie de antwoorden op de vragen 8 en 9. Voor de werkwijze van de IGZ bij calamiteitenmeldingen en de aanpassingen daarbinnen verwijs ik u naar de eerder genoemde brief van 8 juli jongstleden.
Zie het antwoord op vraag 11. De IGZ zal de aanpassing in de werkwijze (zoals die is beschreven in de eerdergenoemde brief van 8 juli jongstleden), uitvoeren binnen de huidige capaciteit.
Wanneer een gedetineerde overlijdt, wordt het onderzoek altijd volgens een vaste systematiek uitgevoerd door een onafhankelijke multidisciplinaire onderzoekscommissie, die onder voorzitterschap staat van een externe voorzitter. Dit onderzoek is er, net als voor de zorgsector geldt, met name op gericht om lering te trekken uit het gebeurde voor de toekomst. Zoals ik in mijn brief van 8 juli jongstleden aangaf, zijn er voor de gehandicaptenzorg en ouderenzorg redenen om een analoge werkwijze te hanteren en zal de IGZ haar werkwijze binnen deze sectoren aanpassen.
De IGZ heeft destijds naar aanleiding van deze melding en naar aanleiding van het door de instelling verrichte calamiteitenonderzoek naar deze melding, zelf onderzoek gedaan en gedurende dit onderzoek meermaals met de familie gesproken. Het onderzoek is in 2013 afgesloten, nadat de IGZ de instelling heeft laten weten dat zij hun reeds opgestelde integrale verbeterplan dienden aan te vullen met een aantal maatregelen dat voortvloeit uit het inspectie onderzoek.
De IGZ heeft van de nabestaanden en de instelling begrepen dat de instelling de nabestaanden heeft gevraagd of zij akkoord gaan met een door de instelling voorgestelde woordvoeringslijn. en zo ja, of zij deze woordvoeringslijn wilden ondertekenen. De nabestaanden hebben de instelling en de IGZ laten weten de woordvoeringslijn niet te ondertekenen.
Over deze casus heeft de Staatssecretaris eerder Kamervragen beantwoord van het lid Leijten (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2014–2015, nr. 330) en het lid Kuzu (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2014–2015, nr. 1906). Omdat het onderzoek van de IGZ nog loopt, kan ik daar op dit moment geen nadere uitspraken over doen.
Als er een calamiteit plaatsvindt (al dan niet met verwijtbaar handelen en/of en niet-natuurlijke dood), dan moeten zorgaanbieders dit melden bij de IGZ. Als een zorgaanbieder dat om imago-redenen niet doet, dan is dat niet conform de regels. Als de IGZ constateert dat een zorgaanbieder calamiteiten niet gemeld heeft, dan kan zij handhavend optreden.
Ik kan dit niet uitsluiten. Daarom vinden de Staatssecretaris en ik het ook heel belangrijk dat de IGZ de onderzoeksrapporten van zorgaanbieders over calamiteiten beoordeelt. Daarmee is altijd sprake van een onafhankelijke toetsing van de kwaliteit en de onafhankelijkheid van het onderzoek voordat de calamiteitenmelding wordt afgerond.
Nee. Het systeem is er op gericht dat zorgaanbieder op basis van gedegen onderzoek maatregelen treffen om achterliggende risico’s weg te nemen en de kans op herhaling zo klein mogelijk te maken. Zie verder mijn antwoord op vraag 16 en 17.
De vragen van het Kamerlid Leijten (SP) over de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die geen onderzoek doet bij een niet-natuurlijk overlijden in zorginstellingen (2015Z10682) kunnen tot mijn spijt niet binnen de gebruikelijke termijn worden beantwoord. De reden van het uitstel is dat afstemming met externe partijen meer tijd vergt. Ik zal u zo spoedig mogelijk de antwoorden op de kamervragen doen toekomen.