• Vraag 1

  Herinnert u zich het mondelinge vragenuur van 24 mei 2011 over het aantal sterfgevallen in detentie naar aanleiding van een tv-uitzending? Herinnert u zich uw brief van 7 september jl. over sterfgevallen in detentie?1
  
  

  Ja.
  

• Vraag 2

  Is het waar dat Argos gebruik heeft gemaakt van de Wet openbaarheid bestuur om er achter te komen hoeveel sterfgevallen er in 2010 in detentie hebben plaatsgevonden? Zo ja, welke cijfers zijn aangeleverd aan Argos?2
  
  

  Argos heeft de gevraagde gegevens bij de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) opgevraagd met een beroep op de Wet Openbaarheid van Bestuur. Naar aanleiding van dit verzoek zijn gegevens verstrekt over de sterfgevallen binnen het gevangeniswezen en de directie Bijzondere Voorzieningen (vreemdelingenbewaring). Argos heeft op basis van deze gegevens de tabel, zoals gepubliceerd op de OnJo-website, opgesteld. OnJo is een samenwerkingsverband van de onderzoeksprogramma's Argos (VPRO, VARA), Reporter (KRO) en ZEMBLA (VARA). In totaal ging het in 2010 binnen deze twee sectoren van DJI om 32 sterfgevallen conform onderstaande opbouw.
  In het gevangeniswezen (inclusief de penitentiair psychiatrische centra) hebben volgens de website in 2010 29 sterfgevallen plaatsgevonden. In mijn brief van 7 september 2011 heb ik het aantal van 28 genoemd (waarvan 20 suïcides). Het verschil heeft te maken met het feit dat in het overzicht van OnJo één sterfgeval is opgenomen waarbij sprake was van een terminaal zieke tbs-gestelde (dus geen gedetineerde). Deze tbs-gestelde was overgeplaatst van een forensisch psychiatrisch centrum naar het Justitieel Medisch Centrum (JMC). Daarnaast vonden in 2010 drie sterfgevallen plaats tijdens vreemdelingenbewaring
  Zoals ik in antwoord op eerdere Kamervragen4 naar aanleiding van een sterfgeval in penitentiair psychiatrisch centrum Overmaze heb aangegeven is de Nationale Ombudsman (NO) in augustus 2011 een onderzoek gestart naar de sterfgevallen tijdens detentie. De NO heeft onder andere bij tien sterfgevallen bekeken of er een verband tussen de verleende zorg en het overlijden was. Het is positief dat de NO constateert dat in geen van deze gevallen een dergelijk verband is te leggen. Wel constateert de NO dat de procedures die de DJI en de IGZ bij sterfgevallen hanteren nog verbeterd kunnen worden. De minister van VWS en ik zullen onze beleidsreactie bij het onderzoek voor het zomerreces naar de Tweede Kamer zenden. Het NO-onderzoek bevat een cijfermatig overzicht van de sterfgevallen in de periode 2009–2011. Hier wordt aangegeven dat in 2010 21 gevallen van suïcide bij de IGZ zijn gemeld. Dit overzicht is onjuist. De IGZ heeft per abuis één suïcidepoging als sterfgeval geregistreerd.
  

• Vraag 3

  Komen de cijfers die Argos in de uitzending gebruikt, nl. 32 gevallen van natuurlijke en onnatuurlijke dood, overeen met het aantal dat in uw brief van 7 september is genoemd? Zo nee, hoe verklaart u dit verschil? Zo ja, hoe moeten deze cijfers worden geïnterpreteerd? Kunt u ingaan op de tabel die gepubliceerd is op de site van Onjo?3
  
  

  Zie antwoord vraag 2.

• Vraag 4

  Hoeveel sterfgevallen van gedetineerden zijn gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)? Komen deze getallen overeen met de getallen die worden genoemd in uw brief van 7 september? Kunt u dit splitsen naar gevallen van suïcide en gevallen van natuurlijke dood?
  
  

  Penitentiaire inrichtingen (pi’s) zijn instellingen van zorg die op grond van artikel 4a lid 2 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht zijn calamiteiten te melden bij de IGZ. Onder een calamiteit wordt verstaan: een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van een instelling heeft geleid.
  Dit betekent dat voorziene sterfgevallen strikt genomen niet gemeld hoeven te worden. Er is immers geen sprake van een calamiteit. Dit is bijvoorbeeld het geval als iemand terminaal ziek is en als gevolg hiervan overlijdt tijdens detentie.
  Zekerheidshalve hanteert DJI het uitgangspunt dat alle sterfgevallen in de inrichtingen door DJI bij de IGZ gemeld worden.
  Zoals aangegeven in mijn brief van 7 september 2011 zijn drie gevallen van overlijden in 2010 niet aan de IGZ gemeld. Uit de praktijk blijkt dat sterfgevallen die daadwerkelijk binnen de pi plaatsvinden altijd worden gemeld. Melding is achterwege gebleven bij sterfgevallen van gedetineerden die extramuraal verbleven, bijvoorbeeld tijdens de extramurale fase van de maatregel Inrichting Stelselmatige Daders. Dit terwijl deze justitiabelen op het moment van overlijden formeel wel onder de verantwoordelijkheid van de pi vielen. Ik vind het belangrijk dat ook dergelijke sterfgevallen gemeld worden, zodat er een totaaloverzicht is van alle overledenen onder verantwoordelijkheid van DJI, en heb de pi’s dan ook gevraagd hier gehoor aan te geven. Bij het opstellen van de in antwoord op vraag 2 en 3 genoemde beleidsreactie zal ik aandacht besteden aan het formuleren en borgen van de juiste procedures.
  

• Vraag 5

  Worden alle gevallen van overlijden gemeld aan de Inspectie? Zo nee, waarom niet?
  
  

  Zie antwoord vraag 4.

• Vraag 6

  Waarom gebruiken de betrokken instanties niet dezelfde getallen en waarin zitten de verschillen? Waarom komen niet alle gevangenen die overlijden in de statistieken voor?
  
  

  In bijlage vijf bij het onderzoek van de NO worden de verschillen tussen de cijfers van DJI en de IGZ nader toegelicht. De verschillen zijn als volgt te verklaren.
  In een aantal gevallen heeft DJI de doodsoorzaak in eerste instantie als onnatuurlijk overlijden geregistreerd, waar de IGZ van een suïcide uitging. Dit deed zich bijvoorbeeld in 2010 bij twee gevallen voor. In beide gevallen was sprake van een overdosis.
  Voorts blijkt, zoals reeds aangegeven in antwoord op vraag vijf, dat niet alle sterfgevallen van justitiabelen die buiten de penitentiaire inrichting plaatsvinden gemeld werden bij de IGZ.
  Ik acht het gebruik van correcte en heldere procedures van belang. Over cijfers dient maximale duidelijkheid te bestaan. Om de kans op verschillen in de toekomst te minimaliseren, wordt daarom de samenwerking tussen DJI en de IGZ geïntensiveerd. Zo wordt in het vervolg nadrukkelijker gemonitord of sterfgevallen door pi’s gemeld worden bij de IGZ en hoe deze worden geregistreerd.
  

• Vraag 7

  Is het waar dat aan het eind van 2011 in korte tijd vier gedetineerden zijn overleden?4 Is het waar dat onder de sterfgevallen een moeder was die een kind achterliet? Is het waar dat dit kind niet was opgevangen tijdens de periode dat de moeder in detentie zat en dat zij alleen thuis woonde?
  
  

  Ik geef aan het begrip «eind 2011» een ruime duiding en heb derhalve de gehele maand december in ogenschouw genomen. In december 2011 zijn zes gedetineerden overleden. In al deze gevallen ging het om een man. In geen van deze gevallen was derhalve sprake van een moeder wier kind tijdens detentie niet was opgevangen.
  

• Vraag 8

  Hoeveel gedetineerden zijn er in 2011 overleden? Hoe vaak was er sprake van een natuurlijke dood en hoe vaak was er sprake van zelfmoord?
  
  

  In het NO-onderzoek is het volgende overzicht opgenomen dat op basis van door DJI en IGZ aangeleverde gegevens is opgesteld.
  DJI
  IGZ
  Suïcides
  15
  13
  (on)natuurlijk overlijden
  24
  22
  Totaal
  39
  35
  Bij nadere bestudering van de gegevens door DJI bleek dat het aangeleverde overzicht onjuist was. Bij drie sterfgevallen die zich buiten de pi hadden voorgedaan was namelijk geen melding opgemaakt. Voorts bevatte het cijfer van 39 één sterfgeval tijdens vreemdelingenbewaring en één tbs-gestelde die in het JMC was overleden als gevolg van een ernstige ziekte.
  In 2011 zijn binnen de sector gevangeniswezen derhalve niet 39, maar 40 gedetineerden overleden. Dit betreft 15 suïcides en 25 (on)natuurlijke overlijdensgevallen.
  Van de 15 suïcides hebben zich er 12 binnen een pi voorgedaan. Twee suïcides vonden plaats tijdens de extramurale fase (buiten de pi). Eén suïcide deed zich voor in de cellengang van het gerechtshof in Den Haag. Hiervan zijn er 13 bij de IGZ gemeld. De twee suïcides die niet bij de IGZ zijn gemeld vonden plaats buiten de pi (tijdens de extramurale fase van de ISD en tijdens deelname aan een penitentiair programma).
  Van de 25 (on)natuurlijke overlijdensgevallen hebben er 13 in een pi plaatsgevonden. Twee gedetineerden overleden in het JMC en tien in een burgerziekenhuis, een verpleeghuis of een GGz-instelling. Hiervan zijn er 20 bij de IGZ gemeld. In vijf gevallen is melding achterwege gebleven. Volledigheidshalve merk ik op dat in het overzicht van de NO wordt aangegeven dat 22 gevallen bij de IGZ zijn gemeld. Het gaat hier om de hiervoor genoemde 20 meldingen. Tevens is het overlijden van een terminaal zieke tbs-gestelde in het JMC in het overzicht opgenomen. Ten slotte bevat het overzicht een sterfgeval van een Belgische gedetineerde in de pi te Tilburg.
  

• Mededeling - 14 maart 2012

  Hierbij bericht ik u, mede namens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, dat de schriftelijke vragen van het lid Bouwmeester (PvdA ) over het aantal sterfgevallen in detentie (ingezonden 23 februari 2012) niet binnen de gebruikelijke termijn kunnen worden beantwoord, aangezien nog niet alle benodigde informatie ontvangen is. Ik streef ernaar de vragen zo spoedig mogelijk te beantwoorden.

Kamervraag document nummer: kv-tk-2012Z03369

Volledige titel: Het aantal sterfgevallen in detentie

Kamerantwoord document nummer: ah-tk-20112012-2207

Volledige titel: Antwoord vragen Bouwmeester over het aantal sterfgevallen in detentie