Nr. 3 MEMORIE VAN TOELICHTING

Het selecteren van embryo’s is toegestaan als er een risico is dat het kind zelf ziek wordt. Het is echter niet toegestaan als het kind alleen drager van de ernstige erfelijke aandoening kan worden. Dan wordt het kind weliswaar zelf waarschijnlijk niet (ernstig) ziek, maar kan het de aandoening later wel weer doorgeven aan de eigen kinderen – die op hun beurt dus weer ziek kunnen worden. Dat is wat de initiatiefnemers met dit wetsvoorstel beogen: de PGT moet ook kunnen worden gebruikt om dragerschap van een ernstige erfelijke aandoening te voorkomen.

Dat dragerschap brengt namelijk net zo goed heel veel leed met zich mee. Een drager kan op een gegeven moment toch symptomen van de ziekte ontwikkelen. En als een drager op latere leeftijd zelf een gezin wil stichten, komt hij of zij ook weer voor moeilijke en pijnlijke keuzes te staan. Aan al dat leed komt voor alle volgende generaties in een familie een einde als de ziekte helemaal niet meer wordt doorgegeven.

Op dit moment bestaat, op basis van artikel 26 van de Embryowet, een verbod om embryoselectie op basis van geslachtskeuze toe te passen. Op dit verbod bestaan twee uitzonderingen. De eerste uitzondering betreft de situatie dat op basis van wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht het risico bestaat op een ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening bij het kind en dit risico door middel van embryoselectie op basis van geslachtskeuze kan worden voorkomen. De tweede uitzondering is als naar wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht het risico bestaat op een ernstige erfelijke aandoening met een ongelijke geslachtsincidentie bij het kind en dit risico door middel van embryoselectie op basis van geslachtskeuze kan worden verkleind. Ongelijke geslachtsincidentie betekent dat de kans dat het ene geslacht een aandoening krijgt ten gevolge van een DNA afwijking groter of kleiner is dan de kans dat het andere geslacht diezelfde aandoening krijgt ten gevolge van dezelfde DNA afwijking. De ernstige erfelijke aandoening komt dus relatief niet evenveel voor bij mannen als bij vrouwen. De Landelijke Indicatie Commissie PGT beoordeelt of PGT voor bepaalde ernstige erfelijke aandoening ethisch en maatschappelijk aanvaardbaar is. Indien PGT eenmaal is toegestaan voor een aandoening, dan geldt de toets in principe voor alle toekomstige paren die PGT aanvragen voor dezelfde erfelijke aandoening. Een uiteindelijk besluit van een multidisciplinair team in het erkende PGT-centrum in het Maastricht Universtair Medisch Centrum (Maastricht UMC+) kijkend naar alle omstandigheden, kan leiden tot toepassing van PGT.2

Met de gestelde uitzonderingen biedt de huidige wet geen ruimte voor wensouders om een keuze te maken om PGT toe te passen om dragerschap van een ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening of een ernstige erfelijke aandoening met een ongelijke geslachtsincidentie te voorkomen. Door PGT bij dragerschap mogelijk te maken kan leed worden voorkomen in de tweede generatie (kinderen van de wensouders), namelijk het lijden aan het feit van, en de (reproductieve) keuzes waar mensen voor komen te staan die samenhangen met het dragerschap van een ernstige erfelijke aandoening.

Het voorkomen van leed geldt nadrukkelijk ook voor de derde generatie (kleinkinderen van de wensouders), namelijk de gevolgen van het hebben van en het ziek zijn door de ernstige erfelijke aandoening.

Anders gezegd: doordat de ernstige ziekte helemaal niet meer wordt doorgegeven kunnen wensouders het leed dat de ziekte in hun familie (heeft) veroorzaakt stoppen. Hun kinderen lopen niet meer het risico als drager toch (mogelijk) symptomen te ontwikkelen, en lastige reproductieve keuzes te moeten maken als zij zelf een gezin willen stichten.

De eerste aanleiding voor de noodzakelijkheid van wetgeving omtrent het handelen met embryo’s kan gevonden worden in de introductie van in vitro fertilisatie (Ivf) in de jaren tachtig in ons land. Ivf is een techniek, waarbij buiten het lichaam (in een laboratorium) een eicel van een vrouw bevrucht wordt met een zaadcel van een man. Hierdoor ontstaat een embryo, dat terug kan worden geplaatst in de baarmoeder, met als doel het ontstaan van een zwangerschap.6 De met deze techniek gepaard gaande discussie over hoe om te gaan met embryo’s die niet teruggeplaatst werden in de baarmoeder, noopte de regering tot het inwinnen van adviezen hieromtrent en het innemen van een standpunt.

Gedurende verschillende regeerperiodes, in een context van uiteenlopende opvattingen in de samenleving en een zich snel ontwikkelende wetenschap op een ethisch beladen onderwerp heeft de wetgever ernaar gestreefd richting te geven en kaders te stellen.7 Uiteindelijk dienden toenmalig Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Els Borst-Eilers en Minister van Justitie Benk Korthals in september 2000 de Wet houdende regels inzake handelingen met geslachtscellen en embryo's (Embryowet) in. Deze werd in september 2002 officieel van kracht.8

Aan het in artikel 26 van de Embryowet neergelegde verbod op geslachtskeuze ligt het principe van gelijke waarden van mensen ten grondslag. De wetgever heeft bij de totstandkoming van de wet aanleiding gezien om een uitzondering op te nemen voor handelingen ter voorkoming van een ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening bij een kind, omdat dit een medisch doel dient. Geslachtskeuze om niet-medische redenen achtte de wetgever onwenselijk, omdat kinderen dan enkel onderwerp worden van de wensen en verlangens van de ouders.9

In de meest recente wijziging van de Embryowet uit 2020 werd toegestaan om PGT ook toe te mogen passen bij een ernstige erfelijke aandoening met een ongelijke geslachtsincidentie om zo kans op ziekte bij het kind te verkleinen.10 Met deze wijziging werd de mogelijkheid voor geslachtskeuze in de Embryowet verruimd voor aandoeningen die niet evenveel voorkomen bij mannen en vrouwen, terwijl de genetische risicofactor bij beide geslachten wel aanwezig is. Met de voorgestelde uitzondering kwam er ruimte voor geslachtskeuze bij zogeheten niet-mendeliaans overervende aandoeningen met ongelijke geslachtsincidentie. Dit betreft eveneens een medisch doel. In de memorie van toelichting van bovengenoemde wetswijziging werd verwezen naar de aandoeningen LHON, dat leidt tot blindheid, en erfelijke borstkanker, veroorzaakt door mutaties in een van de BRCA-genen, genoemd als aandoeningen die voor deze uitzondering in aanmerking zouden komen.11 Met deze wetswijziging werd een belangrijke tweede stap gezet in het recht doen aan het welzijn van een toekomstig kind dat zich met bovengenoemde aandoening geconfronteerd ziet, met waarborging van de balans met het respect voor het menselijk leven.

Deze wijziging zag echter niet toe op personen die drager zijn van een ernstige erfelijke aandoening. Zij worden zelf niet (ernstig) ziek, maar kunnen wel kinderen krijgen met die ernstige aandoening. Daarmee is er dus een risico op een ernstige erfelijke aandoening bij de derde generatie en wordt de tweede generatie voor lastige reproductieve keuzes gesteld. Door geslachtskeuze ter voorkoming van dragerschap toe te staan, kan het risico op de betreffende ernstige ziekte definitief worden weggenomen en wordt deze niet doorgeschoven naar de volgende generatie.12

In de eerste evaluatie van de Embryowet (2006) werd de vraag gesteld of het onderscheid tussen medische en niet-medische redenen voor geslachtskeuze in artikel 26 niet te grofmazig is. De behoefte aan geslachtskeuze kan namelijk ook ontstaan uit de bezorgdheid van aanstaande ouders dat hun eventuele zoon of dochter drager zal zijn van een ernstige erfelijke aandoening. In dat geval gaat het om het voorkomen van grote gezondheidsrisico’s voor hun kleinkinderen en het voorkomen van lastige reproductieve beslissingen voor hun eventuele kinderen.13

Ook in de tweede evaluatie van de Embryowet (2012) werd aanbevolen ruimte te maken voor geslachtskeuze ter voorkoming van dragerschap van een ernstige erfelijke aandoening.14

Vanuit de regering is in 2016 een voorstel voorbereid om in de Embryowet

de mogelijkheid van geslachtskeuze bij risico op dragerschap op te nemen. De Afdeling advisering van de Raad van State adviseerde echter van dit voorstel af te zien, omdat onder meer gesteld werd dat embryo’s die kunnen uitgroeien tot «gezonde» mensen (omdat ze drager zijn) niet teruggeplaatst worden in de baarmoeder. Tevens stelde de Raad dat de voorgestelde mogelijkheid kan leiden tot de opvatting dat het wenselijk is de bedoelde aandoeningen zoveel mogelijk uit te bannen, hetgeen (maatschappelijke) druk op paren om te kiezen voor geslachtskeuze tot gevolg kan hebben.15 In het licht van de adviezen in de evaluaties van de Embryowet en het advies van de Raad van State destijds, is door het toenmalige kabinet besloten om eerst een nadere ethische analyse met daarin een weging van verschillende elementen van de aanbeveling uit te voeren, alvorens de vraag te kunnen beantwoorden of wijziging van de regelgeving gewenst is.16 Dit resulteerde in een zogenoemde maatschappelijke dialoog tussen oktober 2019 en september 2020 over de aanvaardbaarheid van het gebruik van met name PGT om dragerschap van een ernstige erfelijke aandoening bij het nageslacht te voorkomen.17

Daarnaast bestaan er geslachtsgebonden recessieve aandoeningen. Geslachtsgebonden betekent dat het om een X- chromosoom of een Y-chromosoom gaat. Ziekten die aan het Y-chromosoom gebonden zijn, zijn hoogst zeldzaam en worden verder buiten beschouwing gelaten. Het overgrote merendeel van de geslachtsgebonden aandoeningen wordt veroorzaakt door een genmutatie in het X-chromosoom. Dat betekent dat, met betrekking tot risico’s, het uitmaakt of je een man of vrouw bent en dat het uitmaakt of de vader danwel de moeder het afwijkende gen heeft overgedragen (mannen hebben een X- en een Y-chromosoom, vrouwen hebben twee X-chromosomen).

Als de vader een afwijkend X-chromosoom heeft (en zelf ziek is), zullen zijn zonen niet ziek zijn (vader geeft Y-chromosoom door). Zijn dochters zullen 100% zeker drager zijn (vader geeft afwijkend X-chromosoom door, maar het gezonde X-chromosoom van de moeder compenseert).

Als de moeder een afwijkend X-chromosoom heeft (en zelf draagster is), hebben haar zonen 50% kans om de ziekte te krijgen (moeder heeft twee X-chromosomen, en geeft of het afwijkend X-chromosoom of het gezonde X-chromosoom door; omdat de vader Y-chromosoom doorgeeft wordt het eventueel afwijkende X-chromosoom niet gecompenseerd). De dochters hebben 50% kans om drager te worden (moeder heeft twee X-chromosomen, dus geeft of het afwijkend X-chromosoom of gezond X-chromosoom door. Omdat vader ook een X-chromosoom doorgeeft aan zijn dochters, en dat X-chromosoom altijd gezond is, compenseert dat gezonde X chromosoom, het eventueel afwijkende X-chromosoom van de moeder.

Bij geslachtsgebonden recessieve aandoeningen is er dus een grote kans voor een kind van een drager om de ziekte te krijgen. Wetenschappelijke ontwikkelingen hebben het mogelijk gemaakt om meer onderzoek te doen naar het overdragen van erfelijke aandoeningen en het overdragen van dragerschap van een erfelijke aandoening.

PGT is bedoeld voor paren die een sterk verhoogd risico hebben op het krijgen van een kind met een ernstige erfelijke aandoening of die een hoog risico hebben op een miskraam als gevolg van een chromosoomafwijking. Om PGT te kunnen uitvoeren is een Ivf-behandeling (in-vitrofertilisatie of reageerbuisbevruchting) nodig, eventueel in combinatie met ICSI (Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie; er wordt voor elke eicel slechts één zaadcel gebruikt).

PGT betreft de diagnostische methode om embryo’s met en zonder genetische aandoening van elkaar te onderscheiden, zodat embryoselectie mogelijk is. Bij Ivf-PGT wordt, na bevruchting van eicellen met zaadcellen buiten het lichaam, één cel of enkele cellen afgenomen van embryo’s op de derde respectievelijk vijfde dag na de bevruchting; een biopsie. Deze cel(len) wordt/worden in het laboratorium onderzocht op de aan- of afwezigheid van de specifieke erfelijke aandoening waarop getest wordt. Na een biopsie op de derde dag kan op de vierde of de vijfde dag na de bevruchting besloten worden welke embryo's in aanmerking komen voor plaatsing in de baarmoeder. In Nederland is echter de meest voorkomende techniek om een biopsie op de vijfde dag (een trophectodermbiopsie) af te nemen, waarna de embryo’s worden ingevroren in afwachting van het resultaat van het PGT-onderzoek. Nadat de uitslag van de PGT-analyse bekend is komen de niet aangedane embryo’s in aanmerking voor een Frozen Embryo Transfer (FET) in de baarmoeder. Het kan ook zijn dat meerdere embryo’s geschikt blijken voor terugplaatsing. In de regel wordt dan telkens één ingevroren embryo ontdooid en in de baarmoeder geplaatst en blijven de overige embryo’s ingevroren bewaard tot een eventuele volgende zwangerschapspoging.

Alleen embryo’s zonder de genetische aandoening waarop het onderzoek was gericht worden in de baarmoeder geplaatst. De kans op een doorgaande zwangerschap na terugplaatsing is ongeveer 25–30 procent.19

Bij PGT worden cellen uit embryo’s onderzocht op een op voorhand vastgestelde erfelijke aandoening, namelijk de aandoening die ook bij (een van) de ouders vastgesteld is of waarvan een van de ouders of beide ouders drager zijn.20 Zodoende wordt het embryo getest op een specifieke aandoening. In Nederland worden er eisen gesteld aan welke erfelijke aandoeningen in aanmerking komen voor PGT. Deze criteria zijn 1) ernst en aard van de ziekte; 2) behandelmogelijkheden; 3) aanvullende medische criteria; 4) psychische en morele factoren. Deze criteria worden beoordeelt door de Landelijke indicatiecommissie PGT. Hier zal verder op worden ingegaan in de paragraaf Uitvoering PGT in Nederland.

Inmiddels is de wetenschap op het gebied van PGT ook in staat om te testen op aneuploïdie (PGT-A), een afwijkend aantal chromosomen of delen van chromosomen. Waar PGT gericht is op een erfelijk defect, is PGT-A niet gericht op het voorkomen van erfelijke aandoeningen, maar op het verhogen van de kans op een doorgaande zwangerschap bij een reguliere Ivf-indicatie (wegens onvruchtbaarheid). Het idee is dat plaatsen van een embryo zonder aneuploïdie een betere kans geeft op een doorgaande zwangerschap dan een embryo met aneuploïdie. Er wordt dus een selectie gemaakt op basis van de chromosomale inhoud. Zodoende dient PGT-A een ander doel dan PGT.

Een andere vorm, PGT-P, gaat een stap verder en screent embryo’s, los van een onderzoeks-indicatie, op vele genetische risicofactoren (polygenetisch) als diabetes, bepaalde vormen van kanker en psychiatrische ziekten.21 Beide methodes moeten nog veelvuldig onderzoek doorlopen als het gaat om effectiviteit en nut voor de patiënt. Zowel PGT-A als PGT-P worden niet toegepast in Nederland. De initiatiefnemers laten deze vormen van PGT in dit wetsvoorstel bewust volledig buiten beschouwing. Elke stap op het gebied van embryoselectie verdient een eigen zorgvuldige afweging, en in dit voorstel van wet wordt er nadrukkelijk niet voor gekozen om de mogelijkheden voor PGT-A of PGT-P in de klinische praktijk mogelijk te maken.

In Nederland worden drie PGT-behandelingen per kind vergoed door de meeste ziektekostenverzekeraars, als onderdeel van het basispakket. Dit betekent dat wensouders bij hun eerste kind drie pogingen mogen ondernemen die worden vergoed. Wanneer zij slagen (dat wil zeggen er wordt tenminste een doorgaande zwangerschap vastgesteld) en een tweede kind wensen kunnen zij nogmaals drie behandelingen vergoed krijgen. Verder wordt het aantal pogingen in afstemming gedaan met behandelend artsen. Er kunnen ook andere redenen ten grondslag liggen waarom een multidisciplinair team een volgende poging afraadt. Wanneer ouders na drie pogingen hun kinderwens niet in vervulling zien gaan kan in overleg met de artsen wel of niet worden doorgezet. Dit betekent wel dat de kosten voor eigen rekening zijn.22 Op dit moment lukt het in 40 tot 50 procent van de gevallen om binnen deze drie pogingen een doorgaande zwangerschap na PGT te realiseren. Dit percentage is sterk afhankelijk van de leeftijd van de vrouw. De kans op zwangerschap neemt af met de leeftijd. Het is de hoop dat dit percentage in de toekomst verder zal stijgen, door bijvoorbeeld wetenschappelijke ontwikkelingen in het onderzoek naar embryo’s.

Risico’s verbonden met PGT zijn niet anders dan de (beperkte) risico’s van de Ivf-behandeling. Ivf-behandelingen zijn over het algemeen erg veilig met slechts in uitzonderlijke gevallen complicaties. Zo is er voor vrouwen in een tot twee procent risico op overstimulatie. Dit kan zorgen voor algehele malaise met buikklachten en het vasthouden van vocht, maar zelden tot ernstiger complicaties waarvoor een ziekenhuisopname nodig is. Soms is het nodig de behandeling dan (tijdelijk) te stoppen.

Voor het embryo zijn er volgens de huidige stand van de wetenschap geen risico’s bekend. Bij PGT worden er één of enkele cellen weggehaald bij een 3 tot 5 dagen oud embryo. Er zijn geen aanwijzingen dat dit nadelige gevolgen heeft voor de ontwikkelingskansen van het embryo. Zo wordt er ook in de internationale literatuur geen verhoogd percentage aangeboren afwijkingen na PGT gerapporteerd.23 De gegevens en de follow-up tijd is echter nog beperkt. Met name gegevens over de gezondheid over de na een dag 5 biopsie geboren PGT-kinderen, zijn schaars.

Het uitvoeren van PGT is slechts toegestaan aan de instelling die daartoe een vergunning heeft verkregen. In Nederland is het Maastricht UMC+ sinds 1995 het enige centrum in Nederland waar embryo's onderzocht mogen worden op aanwezigheid van een erfelijke aandoening. Sinds de start heeft het PGT-centrum van het Maastricht UMC+ voor een groot aantal aandoeningen een genetische test ontwikkeld en toegepast.24 Het Maastricht UMC+ werkt samen met de Ivf-centra in het UMCG (Groningen), AUMC (Amsterdam) en UMCU (Utrecht). Dit betekent dat de complexe enkel cel (PGT) diagnostiek van embryo’s enkel in het Maastricht UMC+ plaatsvindt. Door de samenwerking met Ivf-transportcentra kunnen paren wel dicht bij huis de intensieve Ivf-behandeling ondergaan en is reizen naar het Maastricht UMC+ voor de meeste paren niet nodig.

PGT wordt op dit moment uitgevoerd volgens het beslissingskader zoals belegd in de Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek, die op 5 maart 2009 in werking is getreden. Dit beslissingskader is gebaseerd op het kabinetsstandpunt preïmplantatie genetische diagnostiek van 2008.25 Bij het beoordelen of een paar in aanmerking komt voor PGT, dienen de volgende criteria in acht te worden genomen: 1) ernst en aard van de ziekte; 2) behandelmogelijkheden; 3) aanvullende medische criteria; 4) psychische en morele factoren. Het gaat hierbij altijd om een individuele beoordeling per casus. De beoordeling vindt plaats binnen de instelling (Maastricht UMC+) door een multidisciplinair team waarin tenminste één ethicus zitting heeft.

Toepassing van bovenstaande criteria moet er toe leiden dat alleen voor PGT in aanmerking komen: 1) paren met een individueel hoog risico op een kind met een ernstige erfelijke aandoening of aandoening met een (nagenoeg) volledige penetrantie (een bepaald gen leidt altijd tot het daadwerkelijk tot uiting komen van de aandoening); 2) danwel paren met een individueel hoog risico op een kind met een ernstige erfelijke aandoening of aandoening waarbij PGT niet categorisch wordt toegestaan, maar waarbij dient te worden vastgesteld of door een opeenstapeling van factoren in het individuele geval qua risico en ernst sprake is van vergelijkbaarheid met de ziekten en aandoeningen met (nagenoeg) volledige penetrantie. Een voorbeeld van erfelijke kankersyndromen waarbij dit aan de orde kan zijn is borst- en eierstokkanker (BRCA1 en 2). In beide gevallen moet het gaan om een genetische aandoening die met behulp van PGT is te diagnosticeren, bij patiënten bij wie IVF voldoende eicellen oplevert, en bij wie mogelijkheden tot preventie of een curatieve behandeling geen reëel c.q. aanvaardbaar alternatief vormen.

De Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek stelt dat het van belang is dat verdere ontwikkelingen op het terrein van PGT met grote zorgvuldigheid plaats moeten vinden, zodat de uitvoeringspraktijk blijft binnen de grenzen van wat ethisch en maatschappelijk aanvaardbaar wordt geacht. Dit speelt in het bijzonder wanneer overwogen wordt het toepassingsbereik van PGT uit te breiden naar een ziekte of aandoening die niet eerder voor PGT in aanmerking is gekomen.

Indien het Maastricht UMC+ aan de hand van een concrete casus een dergelijke stap overweegt, dient het centrum dit voornemen ter toetsing voor te leggen aan de richtlijncommissie PGT, een commissie van deskundigen samengesteld uit de beroepsgroepen, die de richtlijn voor PGT uitwerkt. De richtlijncommissie ofwel de Landelijke Indicatiecommissie PGT moet bij haar oordeelsvorming over de betreffende casus uitgaan van de hierboven geschetste kaders/criteria. De landelijke indicatiecommissie toetst of PGT voor bepaalde ernstige erfelijke aandoeningen ethisch en maatschappelijk aanvaardbaar is. De Landelijke Indicatiecommissie PGT is samengesteld uit klinisch genetici, ethici, gynaecologen en vertegenwoordiging vanuit patiëntenorganisaties.

Erfelijke aanleg van mensen zit in de genen. Genen bepalen hoe we eruitzien als mens, maar bepalen ook of mensen aanleg hebben voor erfelijke aandoeningen. Van elk gen hebben mensen er twee: één van de vader, en één van de moeder. Soms bevat een van deze twee genen een afwijking, ofwel mutatie. Het effect van een mutatie hangt af van de locatie op het erfelijk materiaal en van de aard van de mutatie. Mensen die een dergelijke mutatie hebben, kunnen «dragers» zijn en geen klachten hebben (zoals een drager van een autosomaal recessieve ziekte of een vrouw die draagster is van een aan het X-chromosoom gebonden ziekte). Veel mensen weten echter niet dat ze drager zijn van bepaalde ziekten, veelal omdat ze zelf geen lichamelijke klachten ervaren van het dragerschap. Mensen die een mutatie hebben, kunnen ook ziekteverschijnselen hebben, zoals bij dominante aandoeningen.

Voortschrijdende technieken zoals genoombrede sequencing (DNA-analyse van de verzameling van alle genen), zorgen ervoor dat steeds meer nieuwe erfelijke aandoeningen in het DNA kunnen worden gediagnosticeerd. Een andere ontwikkeling is de preconceptie dragerschapstest. Wensouderparen kunnen door middel van zo’n test ontdekken of beiden drager zijn van dezelfde autosomaal recessief overervende aandoening.

Bij Hemofilie geldt bijvoorbeeld dat PGT niet kan worden toegepast alleen om dragerschap te voorkomen. Vrouwelijke draagsters hebben kans op lagere stollingsfactoren waardoor er een hoger risico is op bloedingen. Dit uit zich bijvoorbeeld in hevige menstruaties en overmatig bloedverlies tijdens of na de bevalling.28 Hoewel deze klachten in de symptoomexpressie als mild worden beoordeeld erkennen de initiatiefnemers dat deze symptomen voor dragers een behoorlijke impact op hun leven kunnen hebben.

Een ander voorbeeld van een ziekte waarbij dragerschap onder de huidige wet ook geen grond is voor PGT is de zeer ernstige stofwisselingsziekte van Fabry. Hierbij zullen vrouwelijke draagsters ernstige symptomen ontwikkelen die vergelijkbaar zijn met aangedane mannen. Zo komen hartproblemen veelvuldig voor bij vrouwelijke draagsters van Fabry, evenals spijsverteringsproblemen. Vrouwen voor wie dit geldt geven aan een verminderde kwaliteit van leven te hebben. Verder heeft Fabry voor zowel mannen als vrouwen mogelijk impact op de levensduur.^, 29 30

Een tweede belangrijke overweging bij het willen voorkomen van dragerschap bij nageslacht door middel van PGT is het niet willen belasten van het nageslacht om later zelf (reproductieve) beslissingen te moeten nemen over de wens om gezonde kinderen te krijgen.

Wensouders die zelf dragers zijn van een ernstige erfelijke aandoening kunnen zich verantwoordelijk voelen voor het doorgeven van een ziekte, of het nageslacht te belasten met een hoog individueel risico op een ernstige erfelijke aandoening. Dit kan schuldgevoel en verdriet opleveren en het gevoel geven een probleem door te schuiven naar de tweede generatie met betrekking tot het maken van reproductieve beslissingen. Bij een werkbezoek aan het Maastricht UMC+, benadrukten wensouders in gesprek met de initiatiefnemers de worsteling van het opzadelen van keuzes aan hun kind.31 Ook het gevoel van verantwoordelijkheid over het maken van reproductieve keuzen op zichzelf kan een psychische impact zoals stress, eenzaamheid en verdriet opleveren.

Het doorbreken van de genetische keten weegt zwaar voor veel ouders. Een wensouder: «Mijn moeder (draagster van een stofwisselingsziekte) voelt zich heel erg schuldig, maar zij wist het niet. Wij weten het nu wel, voor ons is die keuze er nu wel. Wij willen het niet doorgeven aan ons kind, hier stopt het. Het is gewoon klaar.»*

Wensouders willen niet alleen hun eigen kinderen het dragerschap besparen, zij wensen ook dat latere generaties (hun kinderen of kleinkinderen) niet aan de erfelijke aandoening lijden. Een wensouder: «Ik denk dat als de kans zeg maar 5% was geweest dat mijn dochter symptomen zou kunnen krijgen omdat ze drager is, het al te groot was geweest. Het is zoveel ellende geweest vroeger, dat wil ik echt niet [doorgeven].»*

De wens om het lijden te voorkomen als dat kán worden voorkomen, is een invoelbare wens. Zo blijkt uit het maatschappelijk dialoog over dragerschap van erfelijke aandoeningen dat 71% van het algemene publiek wenst om dragerschap te voorkomen omwille van de gezondheid van de kleinkinderen (de derde generatie). Voor 64% geldt dat zij dragerschap zouden willen voorkomen door embryoselectie.36

Een andere deelnemer sprak over een aantal gemeenschappen waar sprake is van een verhoogd risico op ziekte bij kinderen door dragerschap van een autosomaal recessieve mutatie bij beide ouders vanwege veelvuldig partnerschap binnen de gemeenschap. Een voorbeeld hiervan is de van oorsprong (Ashkenazi) Joodse gemeenschap.39 In deze gemeenschap zijn er negen aandoeningen die vaker voorkomen, waaronder de ziekte van Tay-Sachs, het Riley-Day syndroom en Cystic fibrosis (taaislijmziekte). Wanneer beide ouders drager zijn is er kans van 1 op 4 dat het kind aangedaan is. De kans is 2 op 4 dat een kind net als de ouders drager wordt.40 Deze wensouders komen nu al wel voor PGT in aanmerking, omdat het kind zelf de ziekte in ernstige mate ervaart. De deelnemer vertelde echter dat ouders hier vaak pas achter komen als hun eerste kind ziek is. Verbeterde en verbrede informatie over dragerschapstesten kunnen veel leed voorkomen.

Meerdere deelnemers benoemden het belang van registratie bij dragerschap van ernstige erfelijke aandoening. Bij sommigen ernstige erfelijke aandoeningen is er (preventieve) behandeling mogelijk, maar dan is vroege opsporing essentieel.

De laatste twee aandachtspunten worden niet direct geraakt door dit voorstel. Desondanks hechten de initiatiefnemers belang aan het benoemen van de aandachtspunten ter verbreding en verduidelijking in de context rondom problematiek met PGT en ernstige erfelijke aandoeningen.

De Nederlandse wetgeving kent een intrinsieke waarde toe aan het embryo. Dit blijkt uit de Embryowet waarin eisen worden gesteld aan omgang met embryo’s, alsmede uit de Wet afbreking zwangerschap waarin de beschermwaardigheid van het ongeboren leven wordt gebalanceerd met de zorgverlening aan een vrouw die zich in een noodsituatie bevindt.

De Beaufort (2019) omschrijft dat de maatschappelijke opvatting is dat deze waarde toeneemt naarmate het embryo ontwikkelt. De waarde van het ongeboren leven wordt afgewogen tegen andere waarden en belangen. Hoe vroeger de handeling is om in te grijpen bij een vrucht, hoe ethisch minder bezwaarlijk de handeling in het algemeen wordt beschouwd.46 Bij PGT vindt vaststelling van een aandoening bij het embryo plaats in de eerste drie tot vijf dagen na de bevruchting via IVF. In dit stadium bestaat het embryo uit enkele tot enkele tientallen cellen. Tevens levert het vroege ingrijpen, zoals bij PGT gebeurt, minder psychische en medische risico’s op voor de wensouders in vergelijking met het afbreken van een zwangerschap.47 Initiatiefnemers menen dat met het onderhavige wetsvoorstel de huidige balans tussen het verbod op geslachtskeuze en de uitzonderingen daarop niet wordt doorbroken. De voorgestelde uitzondering om geslachtskeuze ook toe te staan ter voorkoming van dragerschap betreft reeds een medisch doel waarin ouders met behulp van zorgprofessionals een zorgvuldige afweging maken.

Het EHRM oordeelde dat de inbreuk die daarmee werd gemaakt op het recht op privéleven van de verzoekers disproportioneel was. Verzoekers hadden volgens het Hof het recht gebruik te maken van kunstmatige voortplantingstechnieken, in dit geval Ivf en PGT, om zich ervan te verzekeren een kind te krijgen zonder taaislijmziekte. De argumenten die de Italiaanse staat aanvoerden ter rechtvaardiging van het feit dat het voor verzoekers niet toegestaan was om gebruik te maken van PGT, achtte het EHRM niet overtuigend. Ter rechtvaardiging van zijn standpunt verwees de Italiaanse staat naar de zorgplicht om de gezondheid van «het kind» en de vrouw te beschermen, de waardigheid en de gewetensvrijheid van de medische beroepsbeoefenaren en het belang om een risico van eugenetische selectie te voorkomen.48 Het EHRM kon zich niet verenigen met de gegeven argumenten. Het EHRM wijst ten eerste op de distinctie tussen «»het kind»» en het embryo. Een embryo kan immers niet zelfstandig aanspraak maken op rechten. Ten tweede wijst het EHRM erop dat niet valt in te zien hoe een dergelijke zorgplicht ten aanzien van een embryo dusdanig kan prevaleren als de mogelijkheid van een abortus op medische gronden (van een aanzienlijk meer ontwikkelde foetus) in een later stadium wél openstaat. Daarbij wijst het EHRM er ook op dat abortus tevens gevolgen heeft voor de ouders, in het bijzonder de vrouw.49 Het Hof concludeerde dat de wetgeving van Italië op dit vlak inconsistent was.

Dezelfde redenering volgt het Hof ten aanzien van de argumenten die zien op mogelijke bezwaren bij medische beroepsbeoefenaars en het risico op eugenetica. De staat heeft niet toegelicht hoe het risico van eugenetische selectie en aantasting van de waardigheid en de gewetensvrijheid van de medische beroepen niet aan de orde zou zijn in geval van een abortus op medische gronden, en daarentegen wél bij PGT.

Met dit artikel wordt een nieuw artikel ingevoegd in de Wet op bijzondere medische verrichtingen. Op grond van die wet kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat het verboden is om zonder vergunning bepaalde medische verrichtingen te verrichten, indien gewichtige belangen daartoe aanleiding geven. Daartoe is aanleiding gezien bij PGT. Het verrichten van PGT is voorbehouden aan één instelling op grond van de Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek.

Die regeling bevat voorts voorschriften met regels waaraan bij het uitvoeren van PGT moet worden voldaan. Zoals in het algemeen deel van de toelichting is aangegeven, vinden de initiatiefnemers het niet wenselijk om met dit wetsvoorstel het systeem van de Wet op bijzondere medische verrichtingen te doorkruisen. Tegelijkertijd willen initiatiefnemers uiteraard wel borgen dat de uitzondering die zij via de wijziging van de Embryowet willen regelen, niet op andere wijze teniet kan worden gedaan. Daartoe stellen de initiatiefnemers een clausulering voor van de bevoegdheid om krachtens artikel 2, eerste lid, onder a, van de Wet op bijzondere medische verrichtingen een ministeriële regeling vast te stellen, voor zover die regeling ziet op handelingen met geslachtscellen of embryo’s. Als gevolg van die clausulering kan de ministeriële regeling geen regels bevatten op grond waarvan handelingen die krachtens artikel 26, tweede en (het thans voorgestelde) derde lid, van de Embryowet zijn uitgezonderd van het in het eerste lid van dat artikel bedoelde verbod, in het geheel niet zijn toegestaan. Aan de hand van het aan te passen besliskader, zoals vastgelegd in de Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek, dient vervolgens in de praktijk te worden bepaald welke gevallen in aanmerking komen voor PGT ter voorkoming van dragerschap.