Algemeen
Op grond van artikel 36a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) kunnen bij wijze van experiment bepaalde categorieën beroepsbeoefenaren bij algemene maatregel van bestuur voor een bepaalde periode zelfstandig bevoegd worden verklaard tot het verrichten van in de maatregel aangewezen handelingen.
De Physician Assistant (PA) en de Verpleegkundig Specialist (VS) zijn beroepsbeoefenaren die met ingang van 1 januari 2012 zijn aangewezen om voor een periode van maximaal vijf jaar de in de maatregel aangewezen handelingen zelfstandig bevoegd te verrichten. Om te beoordelen in hoeverre het doelmatig en doeltreffend is in het kader van het experiment toegekende bevoegdheden definitief aan de PA’s en VS-en toe te kennen, is het experiment geëvalueerd. Vanaf de aanvang van het experiment is de uitoefening van de aangewezen voorbehouden handelingen door de PA en VS gemonitord.
Het hiervoor bedoelde onderzoek is uitgevoerd door een onderzoeksteam van het Maastricht Universitair Medisch Centrum. De onderzoeksvragen die centraal stonden in dit onderzoek luiden:
a. In hoeverre is het effectief en/of doelmatig om een wettelijke, zelfstandige bevoegdheid toe te kennen aan de VS en de PA met betrekking tot het uitvoeren van voorbehouden handelingen?
b. Voor welke voorbehouden handelingen is het toekennen van een wettelijke, zelfstandige bevoegdheid tot uitvoering ervan effectief en/of doelmatig?
Uit het eindrapport1 van het evaluatieonderzoek met betrekking tot het experiment over de inzet van de PA en de VS blijkt dat de uitvoering van het experiment op basis van artikel 36a van de Wet BIG voor een deel van de VS-en en de PA’s een formalisering is van werkwijzen in de dagelijkse praktijk en voor anderen perspectief heeft geboden hun functie verder te ontwikkelen. De mogelijkheden die dit experiment heeft geschapen om katheterisaties, heelkundige handelingen, injecties en puncties uit te voeren en te delegeren en UR-geneesmiddelen voor te schrijven zijn door de VS en de PA in hoge mate benut, waardoor de maatregel effectief is gebleken. De onderzoekers komen tot de conclusie dat het toekennen van een wettelijke zelfstandige bevoegdheid aan VS en PA met betrekking tot het uitvoeren van de hierboven genoemde voorbehouden handelingen bijdraagt aan het efficiënter inrichten van zorgprocessen en de juiste inzet van professionals. Zij adviseren dan ook de zelfstandige bevoegdheid voor de PA en VS (per specialisme) voor de genoemde voorbehouden handelingen definitief in de Wet BIG te regelen, aan welk advies met deze wetswijziging gevolg wordt gegeven.
Aangezien uit het evaluatieonderzoek onvoldoende kwantitatieve data naar voren zijn gekomen voor de endoscopieën en electieve cardioversies/defibrillaties, is vanuit patiëntveiligheid ervoor gekozen om deze voorbehouden handelingen vooralsnog niet toe te kennen als zelfstandige bevoegdheid aan de PA en VS. Vervolgonderzoek is nodig om te beoordelen of deze bevoegdheden alsnog kunnen worden toegekend als een wettelijke zelfstandige bevoegdheid.
Kwaliteitshandhaving binnen de experimenteerberoepen
Tijdens het experiment is naar voren gekomen dat een tuchtklacht die wordt ingediend tegen de beoefenaar van een experimenteerberoep tot niet ontvankelijkheid kan leiden omdat de klacht slechts betrekking kan hebben op het verrichten van de aan de beoefenaar voorbehouden handelingen. Klachten over andere handelingen vallen voor de experimenteerberoepen niet onder de reikwijdte van het tuchtrecht (artikel 36a, zesde lid). Indien een beroepsbeoefenaar bijvoorbeeld een verkeerde diagnose stelt, kan dat niet tuchtrechtelijk getoetst worden. Dit is onwenselijk. Door het beroepsmatig handelen van de beoefenaar van een experimenteerberoep, net als bij de andere registerberoepen, volledig te onderwerpen aan tuchtrechtspraak en dus niet alleen ter zake van de aangewezen voorbehouden handelingen, kan het tuchtrecht in de volle breedte benut worden.
De hiervoor geconstateerde beperking brengt ook mee dat bij ernstige misstanden niet adequaat opgetreden kan worden. Indien een beroepsbeoefenaar van een experimenteerberoep bijvoorbeeld een patiënt verkeerd injecteert met blijvend letsel als gevolg of indien hij zich schuldig heeft gemaakt aan sexueel misbruik van een patiënt, is de zwaarst mogelijke tuchtmaatregel die hem kan worden opgelegd een berisping. Hij blijft gedurende het experiment volledig bevoegd en kan daardoor gewoon blijven praktiseren.
Bij de Wet van 7 november 2011 tot wijziging van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg onder andere in verband met de opneming van de mogelijkheid tot taakherschikking (Stb. 2011, 568) is ervan afgezien de mogelijkheid op te nemen om voor de experimenteerberoepen een register in te stellen. Het destijds gebezigde argument was dat een register en een daaraan gekoppelde beroepstitel aan de noodzakelijke omkeerbaarheid van het experiment in de weg staat.2 Om die reden is toen afgezien van toekenning van een beroepstitel en van registratie in een register als bedoeld in artikel 3 van de wet (het BIG-register). Hierdoor geldt evenwel dat door het ontbreken van een BIG-registratie geen tuchtmaatregelen kunnen worden opgelegd die gerelateerd zijn aan een registratie, zoals de schorsing, de gedeeltelijke ontzegging en de doorhaling van de registratie. De tuchtmaatregelen die bij experimenteerberoepen wel kunnen worden opgelegd aan de betreffende beroepsbeoefenaren zijn in dit kader: de waarschuwing, de berisping en de boete. Daarnaast kon destijds een bevel worden geven op grond van de Wet BIG. Die mogelijkheid is inmiddels vervallen. Daarvoor zijn in de plaats gekomen het bevel en de aanwijzing als bedoeld in artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg.
Met het invoeren van de mogelijkheid om een tijdelijk register voor experimenteerberoepen in te stellen, kunnen alle mogelijke tuchtmaatregelen worden opgelegd en ook openbaar worden gemaakt.
Tevens is Hoofdstuk VIII inzake maatregelen wegens ongeschiktheid van toepassing. Het college van medisch toezicht is bevoegd de in dat hoofdstuk genoemde voorzieningen te treffen ten aanzien van personen die in een register staan ingeschreven. Hieronder vallen ook de categorieën van beroepsbeoefenaren die in een tijdelijk register staan ingeschreven.
Aangezien het een tijdelijke regeling is, waar als gevolg van de uitkomst van een evaluatie van definitieve regeling kan worden afgezien dan wel tot definitieve regeling kan worden overgegaan in de Wet BIG, zal het tijdelijke register aan het einde van het experiment ophouden te bestaan. Derhalve staat dit de hierboven genoemde onomkeerbaarheid niet in de weg.
Op het moment dat de wetswijziging, waarbij het experimenteerberoep wordt opgenomen in artikel 3, in werking treedt, gaat het tijdelijk register over in een definitief register, met als gevolg dat alle opgelegde tuchtmaatregelen in stand blijven.
Niet in alle gevallen zal een tijdelijk register ingesteld worden. Indien er bijvoorbeeld een categorie van beroepsbeoefenaren wordt aangewezen die al onderdeel is van een artikel 3-BIG beroep en eventueel van een wettelijk erkend specialisme op grond van artikel 14, geldt dat geen tijdelijk register ingesteld hoeft te worden, aangezien deze beroepsgroep al geregistreerd is.
Regeldruk en financiële lasten
De initiële registratie in het BIG-register zal een PA € 85 kosten. Dat betekent dat er (800 * € 85 =) € 68.000 aan kosten zijn voor de PA’s voor deze registratie. Aangezien BIG-beroepsbeoefenaren verplicht zijn om zich om de vijf jaar te herregistreren, betekent dit dat de kosten voor de PA elke vijf jaar € 85 zullen bedragen. Naast de financiële lasten zorgt de (her)registratieplicht ook voor regeldruk. Zo kost het de PA tijd om kennis te nemen van de verplichting tot (her)inschrijving en zich in te laten schrijven. Dit wordt geschat op 30 minuten per (her)inschrijving. Uitgaande van een uurtarief van € 48 en een periodieke registratie na vijf jaar, betekent dit aan structurele administratieve lasten per jaar een bedrag van (800 * 0,5 * 48 / 5 =) € 3.840 voor de PA’s.
Onder andere via de website van de beroepsorganisatie, de Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA; www.napa.nl) en via de website van het Landelijk Platform physician assistant en verpleegkundig specialisten (www.platformzorgmasters.nl) zullen de beroepsbeoefenaren op eenvoudige wijze kennis kunnen nemen van de komende verplichtingen. De met de noodzakelijke kennisneming gepaard gaande lasten zijn daardoor verwaarloosbaar.
Voor de VS zijn er geen extra financiële lasten aangezien er sprake is van een situatie waarbij alle aangewezen VS-en conform artikel 14 van de Wet BIG al zijn ingeschreven in het specialistenregister waaraan door Onze Minister de door hun gevoerde, wettelijke erkende specialistentitels zijn verbonden.
Met onderbrenging van experimenteerberoepen in een tijdelijk publiek register, zullen voor deze beroepsgroepen registratiekosten gaan gelden voor de duur van het experiment. Deze administratieve lasten zullen bij algemene maatregel van bestuur worden berekend wanneer er een nieuw experiment wordt gestart.
Dit wetsvoorstel is voorgelegd aan Actal. Actal heeft geen aanleiding gezien tot het maken van opmerkingen bij dit wetsvoorstel.
Artikelsgewijs
Artikel I, onderdelen A, E en F
Met de wijziging van artikel 36a wordt de werking van het tuchtrecht voor experimenteerberoepen verbreed, zodat het (beroepsmatig) handelen en nalaten door beoefenaren van een experimenteerberoep volledig onder het tuchtrecht vallen en niet slechts het handelen dat aan hen is voorbehouden, zoals nu het geval is.
Door de toevoeging van artikel 36b wordt het mogelijk gemaakt bij algemene maatregel van bestuur een tijdelijk register in te stellen ten aanzien van experimenteerberoepen voor de duur van het experiment. Hiervoor gelden dezelfde bepalingen als voor de registers ingesteld op grond van artikel 3 Wet BIG, met uitzondering van enkele bepalingen, onder andere over herregistratie. Dit is tot uitdrukking gebracht door een wijziging van artikel 2, waardoor onder een register niet alleen een register op grond van artikel 3 Wet BIG, maar ook op grond van artikel 36b wordt verstaan en door enkele artikelen niet van toepassing te verklaren voor een op grond van artikel 36b ingesteld register. Indien een wetswijziging in werking treedt waardoor het experimenteerberoep wordt opgenomen in artikel 3 Wet BIG, gaat het tijdelijk register over in een definitief register. De opgelegde tuchtmaatregelen en de mogelijk met de inschrijving in het tijdelijk register samenhangende rechtsgevolgen blijven hierdoor in stand. Daarbij kan gedacht worden aan een schorsing, doorhaling of andere tuchtrechtelijke maatregel en op grond van artikel 9 Wet BIG in het register geplaatste aantekeningen van dergelijke maatregelen.
Op het moment dat een tijdelijk register overgaat in een definitief register, gaat ook artikel 8 Wet BIG gelden. Voor beroepsbeoefenaren die op dat moment reeds vijf jaar in een tijdelijk register staan ingeschreven, geldt dat deze inschrijving een half jaar na inwerkingtreding van de wet op grond waarvan het experimenteerberoep wordt opgenomen in artikel 3 Wet BIG, wordt doorgehaald indien zij niet op tijd een nieuwe datum aanvragen, als bedoeld in artikel 8 Wet BIG. In het algemeen spraakgebruik wordt dit de procedure van herregistratie genoemd. Deze beroepsbeoefenaren hebben dus bij overgang van een tijdelijk register in een definitief register een half jaar langer de tijd om zich te laten herregistreren. Om te voorkomen dat beroepsbeoefenaren zich reeds moeten laten herregistreren, terwijl zij korter dan vijf jaar ingeschreven staan in het tijdelijk register, geldt voor deze beroepsbeoefenaren een herregistratieplicht in ieder geval vijf jaar na de datum van de eerste inschrijving in het tijdelijk register. Deze bepalingen zijn vastgelegd in artikel 36b, vierde en vijfde lid.
Indien er geen wetswijziging volgt uit het experiment, houdt het tijdelijk register op te bestaan. Om te voorkomen dat een beroepsbeoefenaar niet meer aan tuchtrechtspraak onderworpen kan worden voor een handelen of nalaten dat ten tijde van het bestaan van het tijdelijk register heeft plaatsgevonden, is in artikel 36b, zesde lid, vastgelegd dat tuchtrechtspraak kan worden toegepast op een handelen of nalaten van een beoefenaar van een experimenteer beroep in strijd met de tuchtnormen, ook nadat het tijdelijk register is vervallen. Het is niet alleen voor de betreffende beroepsbeoefenaar en indiener van de klacht, maar eveneens voor andere beroepsgroepen van belang dat een klacht over de juistheid van een handelen of nalaten aan het oordeel van het tuchtcollege wordt onderworpen. Het leereffect van het tuchtrecht blijft op deze manier ook na het vervallen van het register onverkort bestaan. Daarbij is het wenselijk dat mensen ook na het vervallen van het tijdelijk register met een klacht over enig handelen of nalaten in strijd met te betrachten zorg bij een tuchtcollege terecht kunnen en hierover gehoord worden. Om mensen enige tijd te geven om ook na het vervallen van het tijdelijk register een klacht in te dienen, bestaat ingevolge het achtste lid gedurende een half jaar na het vervallen van het tijdelijk register hiertoe de mogelijkheid. De tuchtrechtspraak zal voor deze gevallen nog enige tijd in stand gelaten worden. De tuchtcolleges blijven gedurende deze periode dus in functie om de lopende zaken af te handelen. Aangezien het register op dat moment feitelijk niet meer bestaat, heeft het opleggen van maatregelen niet meer het gewenste effect. Het zevende lid bepaalt dan ook dat geen maatregelen opgelegd kunnen worden. Echter, in zijn beslissing kan het tuchtcollege zijn oordeel geven over de juistheid van het handelen of nalaten en de gegrondheid van de klacht. Indien het tuchtcollege dat wenselijk acht, heeft het de ruimte aan te geven welke maatregel het opgelegd zou hebben, indien het register nog in stand zou zijn geweest. Daarnaast blijft de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg van toepassing. Daardoor kan ook na beëindiging van het tijdelijk register bijvoorbeeld een bevel of een aanwijzing worden opgelegd aan een solistisch werkende zorgverlener, indien in strijd met de bepalingen omtrent goede zorg wordt gehandeld.
Na het vervallen van het tijdelijk register, zullen de op grond van artikel 9 in het tijdelijk register opgenomen aantekeningen van reeds opgelegde tuchtmaatregelen nog gedurende vijf jaar raadpleegbaar zijn. Dit is vastgelegd in artikel 36b, tiende lid.
Artikel I, onderdelen B, C en G
De PA wordt opgenomen in de lijst van beroepen in artikel 3 Wet BIG. Op grond van dit artikel wordt een register ingesteld, waarin PA’s op hun aanvraag kunnen worden ingeschreven, indien zij aan bepaalde voorwaarden voldoen. Dit betreft in elk geval de voorwaarden zoals de in hoofdstuk III opgenomen nieuwe paragraaf 9 (onderdeel B), betreffende de opleidingseisen en het deskundigheidsgebied van de PA. Deze bepalingen worden nader uitgewerkt bij algemene maatregel van bestuur.
Daarnaast geldt voor alle in artikel 3 geregelde beroepen dat het tuchtrecht van toepassing is. De PA wordt daarom aan artikel 47, tweede lid, toegevoegd, zodat ook deze categorie beroepsbeoefenaren aan tuchtrechtspraak onderworpen zal zijn.
De VS is een op grond van artikel 14 Wet BIG wettelijk erkend specialisme van het basisberoep verpleegkundige, welk beroep reeds opgenomen is in artikel 3 Wet BIG. Het deskundigheidsgebied van elk verpleegkundig specialisme is omschreven in regelgeving van het College Specialismen Verpleegkunde, waarmee de Minister van VWS op grond van artikel 14 van de Wet BIG heeft ingestemd. In de besluiten voor de VS (een algemeen besluit en vijf specifieke besluiten van de beroepsorganisatie voor verpleegkundigen en verzorgenden V&VN) zijn de opleidingseisen opgenomen waarin algemene en specifieke competenties zijn beschreven.
Artikel I, onderdeel D
Uit het evaluatieonderzoek is gebleken dat het toekennen van een zelfstandige bevoegdheid voor de voorbehouden handelingen katheterisaties, heelkundige handelingen, injecties, puncties en het voorschrijven van UR-geneesmiddelen effectief is voor de PA en VS. Door deze wijziging van artikel 36 wordt die bevoegdheid permanent aan hen toegekend. Aangezien binnen de categorie van de VS onderscheid gemaakt wordt naar vier specialismen, zal bij ministeriele regeling bepaald worden welk specialisme bevoegd is tot het verrichten van de betreffende voorbehouden handeling.
Artikel I, onderdeel H
Aangezien het tuchtrecht ook van toepassing is op het handelen van beroepsbeoefenaren van experimenteerberoepen, is het noodzakelijk dat beroepsgenoten van het betreffende experimenteerberoep als leden-beroepsgenoten deel kunnen uitmaken van de verschillende tuchtcolleges. Daartoe worden de artikelen 55, 56 en 57 gewijzigd.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E.I. Schippers