Nr. 3 MEMORIE VAN TOELICHTING

INHOUDSOPGAVE

A.	ALGEMEEN	2
1.	Oogmerk van het wetsvoorstel	2
2.	Aanleiding	3
2.1	Huidige situatie en verantwoordelijkheden	3
2.1.1.	Kwaliteit en doelmatigheid van zorg	3
2.1.2.	Kwaliteit van zorg in care en cure	4
	a) Kwaliteit in de langdurige zorg	5
	b) Kwaliteit in de curatieve zorg	6
2.1.3.	Verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg	7
2.2	Noodzaak van het wetsvoorstel	8
2.2.1.	Publieke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg	8
2.2.2.	Verbetering van de kwaliteit van zorg is noodzakelijk	8
2.2.3.	Diverse organisaties betrokken bij de kwaliteit van zorg	9
2.2.4.	Beroepen- en opleidingenstructuur	10
3.	Doel en context van het wetsvoorstel	11
3.1	Uitgangspunten en reikwijdte	11
3.1.1.	Verantwoordelijkheid voor kwaliteit blijft bij het veld	11
3.1.2.	Rechtvaardiging betrokkenheid overheid	12
3.1.3.	Reikwijdte van de noodzakelijk geachte overheidsinterventie	12
3.1.4.	De te verwachten effecten van het wetsvoorstel	12
3.1.5.	Alternatieven die zijn overwogen	13
3.2	Positionering bij een zelfstandig bestuursorgaan	13
3.2.1.	Positionering bij een zbo	14
3.2.2.	Aansluiting bij een bestaand zbo	14
4.	Doelstelling en taken van het Nederlands Zorginstituut	15
4.1	Stimuleren en ondersteunen van het veld bij de totstandkoming van professionele standaarden	16
4.1.1.	Omschrijving professionele standaarden	16
4.1.2.	Betekenis van de professionele standaard voor de zorgaanbieder	16
4.1.3.	De totstandkoming van professionele standaarden	17
4.1.4.	Taken van het NZi bij de totstandkoming van professionele standaarden	18
	a) Het opstellen van een meerjarenagenda en werkprogramma	18
	b) Het vaststellen en onderhouden van een toetsingskader voor de professionele standaarden	19
	c) Het toetsen van professionele standaarden aan het toetsingskader en het inschrijven van professionele standaarden die voldoen aan het toetsingskader in een openbaar register	19
	d) Het laten ontwikkelen van een professionele standaard indien het veld in gebreke is gebleven	20
4.2	Ondersteunen bij implementatie van professionele standaarden, innovatie en best-practices	21
4.3	Transparantie en het zichtbaar maken van de uitkomsten van handelen	22
4.3.1.	Taken op het gebied van de transparantie	22
4.3.2.	Doelen van transparantie	22
4.3.3.	De relatie tussen kwaliteitsindicatoren en professionele standaarden	23
4.3.4.	Het verzamelen, samenvoegen, beschikbaar maken en publiceren van keuze- en toezichtinformatie	23
4.4	De rol van het NZi bij gepast gebruik	24
4.5	Rapporteren en signaleren over de beroepen- en opleidingenstructuur	24
5.	Bestuurlijke inbedding van de taken	25
5.1	De organisatie van het NZi	25
5.2	Reikwijdte van de bevoegdheden	25
5.3	De organisaties die opgaan in het NZi	25
5.4	De inrichting van het NZi	26
5.4.1.	Aparte secties voor Kwaliteit en transparantie en Zorgberoepen en opleidingen	26
5.4.2.	Het bestuur van het NZi	26
5.4.3.	De Adviescommissie Kwaliteit	27
5.5	Relatie tussen de minister VWS en het NZi	27
5.6	Positionering ten opzichte van publieke toezichthouders	28
5.6.1.	Verhouding NZi en IGZ	28
5.6.2.	Verhouding NZi en NZa	28
6.	Wettelijke vormgeving	29
7.	Gevolgen voor burgers, bedrijfsleven en overheid	30
8.	Financiële aspecten	32
9.	Consultatie	33
10.	Europeesrechtelijk kader	33
11.	Inwerkingtreding	34
B.	ARTIKELSGEWIJS	34

A. ALGEMEEN

1. Oogmerk van het wetsvoorstel

Dit wetsvoorstel strekt er toe de bestaande taken en verantwoordelijkheden op het gebied van goede zorg, die op dit moment zijn ondergebracht bij verschillende organisaties, efficiënter vorm te geven. Daarmee wordt het makkelijker om te komen tot een permanente verbetering van de cliëntgerichtheid, kwaliteit, veiligheid, doeltreffendheid, en doelmatigheid van zorg. Efficiënter vormgeven van taken en verantwoordelijkheden houdt in dat deze worden gebundeld en ondergebracht in één, onafhankelijk van de minister opererende organisatie. Deze organisatie wordt bovendien belast met nieuwe taken en bevoegdheden op het gebied van de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van de zorg die zijn gericht op:

• 1. Het tot stand brengen van een eenduidig kwaliteitskader door het stimuleren en zo nodig initiëren van de ontwikkeling van professionele standaarden. Indien dit voorafgegaan dient te worden door onderzoek, omvat deze taak eveneens het initiëren van (wetenschappelijk) onderzoek.

• 2. Het ondersteunen van het veld bij de implementatie van professionele standaarden, innovatie en best-practices, waaronder het meewerken aan ontwikkel-, verbeter- en stimuleringsprogramma’s op het gebied van de kwaliteit, veiligheid dan wel doelmatigheid van zorg.

• 3. Het inzichtelijk maken van de kwaliteit van verleende zorg door het stimuleren en zo nodig doen ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren, en door het verzamelen, en beschikbaar maken van kwaliteitsinformatie ten behoeve van keuze- en toezichtinformatie in de zorg.

• 4. Het bevorderen van gepast gebruik in de zorgverlening.

• 5. Het rapporteren over gewenste vernieuwingen en verbeteringen van de opleidingen- en beroepenstructuur in de zorg en het initiëren van activiteiten gericht op het stimuleren dan wel ondersteunen van de beroepsgroepvorming en professionalisering van beroepen in de langdurige zorg.

Om te voorkomen dat een extra instituut in de gezondheidszorg wordt opgericht wordt aangesloten bij een bestaand bestuursorgaan, namelijk het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Het CVZ zal voortaan het Nederlands Zorginstituut (NZi) heten. De taken op het gebied van de kwaliteit van de zorg zullen worden uitgevoerd door het Kwaliteitsinstituut, dat als een aparte sectie van het NZi wordt vormgegeven.

2. Aanleiding

2.1 Huidige situatie en verantwoordelijkheden

2.1.1. Goede zorg

Onder goede zorg wordt verstaan zorg van een goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en waarbij de personen die de zorg verlenen handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hen geldende professionele standaarden (artikel 5 Wet cliëntenrechten zorg1 (Wcz)). Kwaliteit, veiligheid, doelmatigheid en cliëntgerichtheid zijn belangrijke onderdelen van deze definitie en de verbetering daarvan is het oogmerk van dit wetsvoorstel. Daar waar in de toelichting over goede zorg wordt gesproken wordt daarom altijd ook bedoeld de kwaliteit, veiligheid, doelmatigheid en cliëntgerichtheid van zorg.

Burgers in ons land hebben recht op goede zorg en moeten er zeker van kunnen zijn dat zij die van een zorgaanbieder krijgen. Zorgaanbieders doen ook hun best goede zorg te leveren. Afgelopen jaren hebben zich echter ook incidenten voorgedaan die dit vertrouwen ondermijnen. In deze gevallen vulden zorgaanbieders, bestuurders en interne toezichthouders hun verantwoordelijkheid voor goede zorg niet of onvoldoende in of maakten deze niet waar. Dit is deels te wijten aan onduidelijkheid over de precieze inhoud van deze verantwoordelijkheid.

De zorgvraag in Nederland groeit en verandert. Vraagstuk daarbij is op welke wijze we de vraag naar zorg wat betreft kwaliteit en capaciteit kunnen beantwoorden, daar waar de financiële grenzen van ons stelsel in zicht komen. Met het oog op de houdbaarheid van ons zorgstelsel is het noodzakelijk om de huidige situatie te verbeteren en ervoor te zorgen dat met een efficiënte inzet aan middelen de best mogelijke zorg wordt geboden en dat elke zorgeuro ook daadwerkelijk aan goede zorg wordt besteed. Het zorgaanbod kan vaak doelmatiger worden georganiseerd. Taakherschikking en substitutie van zorg vragen vaak nieuwe competenties. Het ontwikkelen en gebruik van professionele standaarden kan bijdragen aan de oplossing van deze vraagstukken.

2.1.2. Kwaliteit van zorg in care en cure

Nederland kent een lange traditie in kwaliteitsontwikkeling in de zorg. Door de jaren heen zijn er diverse initiatieven geweest tot het ontwikkelen van richtlijnen, standaarden en indicatoren voor de kwaliteit van specifieke zorgverlening.

Kwaliteit en doelmatigheid zijn van belang in het hele zorgstelsel, zowel in de langdurige zorg (care), als in de curatieve zorg (chronisch of kortdurend). In de langdurige zorg ligt daarbij het accent op kwaliteit van leven en op het welbevinden van de cliënt in de relatie met aanpalende levensdomeinen als wonen, werk, welzijn, etc. Bij chronische zorg ligt het accent op doelmatige organisatie van de zorg en op de ondersteuning van de cliënt bij het omgaan met diens zorgvragen. In de curatieve zorg ten slotte ligt het accent op de kwaliteit van het technisch medisch handelen.

De uitgangssituatie en het ontwikkelperspectief van goede zorg is voor de care- en curesector verschillend, maar in beide sectoren is het echter van belang om te komen tot een eenduidig kader dat aangeeft wat wordt verstaan onder goede zorg en dat inzichtelijk maakt of en waar die goede zorg wordt verleend. Dit wetsvoorstel beoogt de totstandkoming van dat kader. De exacte invulling en keuzes ten aanzien van het instrumentarium kan echter per sector verschillen.

a) Kwaliteit in de langdurige zorg

Langdurige zorg is zorg aan ouderen, aan mensen met een lichamelijke, zintuiglijke of verstandelijke beperking of aan mensen in de langdurige geestelijke gezondheidszorg. Deze cliënten zijn vaak levenslang en soms ook levensbreed afhankelijk van zorg omdat er meestal geen sprake meer kan zijn van genezing of herstel. Goede zorg gaat hier dus over wat een cliënt in zijn totaliteit, verspreid over 24 uur, 7 dagen per week aan zorg nodig heeft. Het handelen van zorgverleners is in de langdurige zorg relatief meer dan in de curatieve zorg gericht op het creëren van een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven, gegeven de aandoening of beperking. De zorgrelatie is over het algemeen intensiever dan in de curatieve zorg waardoor de kwaliteit vooral wordt bepaald door de kwaliteit van de relatie tussen cliënt en hulpverlener.

Binnen de langdurige zorg is kwaliteit de afgelopen jaren steeds nadrukkelijker geagendeerd via de Kwaliteitskaders verantwoorde zorg, waarin veelal outputindicatoren tot stand zijn gekomen die iets zeggen over kwaliteit. Het publiceren van de resultaten van de metingen heeft geleid tot meer transparantie. De kwaliteitskaders zijn op dit moment toe aan een volgende fase op de weg naar volwassenheid. Ze worden grondig herzien en waar mogelijk ingeperkt, zodat in de toekomst kan worden gewerkt met een beperktere set indicatoren die toch voldoende zegt over wat kwaliteit van zorg inhoudt.

Ten aanzien van professionele standaarden is in de langdurige zorg echter nog een forse inhaalslag te maken. Bepaalde onderdelen van de care hebben een podium nodig om de eigen professionaliteit verder te ontwikkelen. Sommige beroepsgroepen binnen de langdurige zorg die een academische traditie ontberen, namelijk de verzorgenden op niveau 2 en 3, zijn nog niet aan bod geweest om een professionele standaard te ontwikkelen. Omdat juist zij de primaire relatie tussen cliënt en zorgverlener vormgeven en de belangrijkste invloed op het welzijn van cliënten hebben, is het hard nodig dat deze beroepsgroepen professionele standaarden ontwikkelen.

Zorgverleners in de langdurige zorg mogen door de professionele standaarden niet in een knellend keurslijf komen. Zij moeten, net zoals hulpverleners in de curatieve zorg, gemotiveerd kunnen afwijken en de zorg afstemmen op de behoefte van de individuele cliënt, onder meer omdat in de langdurige zorg vaak een gedragscomponent meespeelt. Het sluitstuk van deze beweging is het opnemen van de via de professionele standaard gewonnen inzichten in de opleidingen, beroepscodes en eventueel tuchtrecht.

b) Kwaliteit in de curatieve zorg

De curatieve zorg kent een lange geschiedenis van ontwikkeling van instrumenten ter bevordering van goede zorg. Dit heeft geresulteerd in een uniek visitatiesysteem, de ontwikkeling van een breed spectrum aan op wetenschappelijke inzichten gebaseerde richtlijnen, zorgstandaarden en indicatoren voor kwaliteit. Hieronder wordt een niet-limitatief overzicht gegeven van die inspanningen.

Beroepsgroepen stellen zelf standaarden op die zoveel mogelijk gebaseerd zijn op de (internationale) wetenschappelijke inzichten over effectiviteit en doelmatigheid van geschikte alternatieven. Steeds vaker wordt daarbij rekening gehouden met het perspectief van de cliënt en worden indicatoren aan richtlijnen toegevoegd. De ontwikkeling, vaststelling en onderhoud van indicatoren vindt op dit moment met name plaats in het transparantieprogramma Zichtbare Zorg (ZiZo).

Tegenwoordig komen steeds vaker zorgstandaarden tot stand. Een quickscan uit 2011 laat zien dat er 30 zorgstandaarden (waarvan 16 zeldzame aandoeningen) in ontwikkeling zijn, ook voor chronische ziekten. Er bestaan al zorgstandaarden voor COPD, diabetes en vasculair risicomanagement. Om meer uniformiteit te bereiken in deze standaarden ontwikkelde het Coördinatieplatform Zorgstandaarden in 2010 een model voor het ontwikkelen van zorgstandaarden2. Om de ontwikkeling van richtlijnen op een hoger plan te brengen publiceerde de Regieraad Kwaliteit van zorg (Regieraad) in 2010 een visie op richtlijnontwikkeling en in 2011 de herziene Richtlijn voor richtlijnen3. Daarnaast heeft de Orde van Medisch Specialisten in 2010 in een kader beschreven wat de samenleving op het gebied van kwaliteit van medisch specialisten mag verwachten4. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Geneeskunde ten slotte heeft op 10 november 2011 een breed KNMG Kwaliteitskader voor alle specialisten en profielartsen vastgesteld.

Ondanks deze inspanningen en de bereikte resultaten valt er nog veel te verbeteren. Ten eerste dienen de professionele standaarden rekening te houden met het feit dat steeds meer cliënten te maken krijgen met complexe gezondheidsproblemen waardoor zij met verschillende hulpverleners in verschillende delen van de zorgketen te maken krijgen. De huidige richtlijnen en standaarden beperken zich vaak tot één schakel in de keten of een aandoening. Cliënten hebben echter belang bij continuïteit van zorg en een doelmatige organisatie van de zorg ongeacht de betrokken beroepsgroep (en), schakel in de keten of aantal aandoeningen die de cliënt heeft. En zorgverzekeraars willen substitutie tussen tweede en eerste lijn bevorderen en stepped en matched care stimuleren om te komen tot betere én meer doelmatige zorg. Integrale professionele standaarden die een beschrijving geven van de gehele keten van zorg zijn daartoe onontbeerlijk.

Daarnaast blijkt uit enkele onderzoeken die de Regieraad heeft laten uitvoeren dat onder beroepsbeoefenaren de status van richtlijnen en het karakter van aanbevelingen in een richtlijn onduidelijk zijn door het ontbreken van heldere normen en criteria. Daardoor ontstaat een grote variatie in het gebruik van de richtlijnen die kan leiden tot ongewenste praktijkvariatie. Het toevoegen van normen en criteria, bijvoorbeeld ten aanzien van indicatie, is daarom nodig. Het gebruik van richtlijnen kan daarnaast bevorderd worden door ze minder omvangrijk te maken.

Ten slotte zijn cliënten vaak niet betrokken geweest bij de ontwikkeling en het onderhoud van richtlijnen. Dat brengt het risico met zich mee dat richtlijnen en andere professionele standaarden onvoldoende rekening houden met het perspectief van de cliënt. Daarin moet verandering komen.

2.1.3. Verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg

Zorgaanbieders hebben op basis van artikel 7 Wcz de verantwoordelijkheid om zelf invulling te geven aan de open norm. Indien sprake is van een zorgaanbieder als bedoeld in de Wcz is het bestuur van de zorginstelling eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Een lid van het bestuur moet expliciet belast zijn met de portefeuille kwaliteit. Hij moet duidelijke kaders stellen waaraan goede zorgverlening moet voldoen, waarbinnen tegelijkertijd zorgverleners de ruimte krijgen om invulling te geven aan hun eigen professionaliteit en aan de relatie met de cliënt. Ook moet het bestuur afspraken maken over continue verbetering van de kwaliteit van de zorg en verantwoording afleggen over de geleverde kwaliteit. De raad van toezicht ziet er op toe dat het bestuur deze verantwoordelijkheid voor goede zorg aantoonbaar waarmaakt.

Naast het recht op goede zorg voor de cliënt en de plicht van de zorgaanbieder om dit recht te borgen door de organisatie van zijn zorgverlening, waarborgt de Wcz nog meer met betrekking tot de kwaliteit van de zorg. Klachten over de kwaliteit van de zorg moet laagdrempelig door zorgaanbieders behandeld worden. Voor klachten die niet naar tevredenheid worden afgehandeld moeten een onafhankelijke geschilleninstantie in het leven geroepen worden. Daarnaast krijgt de cliëntenraad instemmingsrecht op het kwaliteitsbeleid.

2.2 Noodzaak van het wetsvoorstel

2.2.1. Publieke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg

De Grondwet verplicht de overheid tot het nemen van maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid. Wanneer publieke belangen in het geding zijn dient de overheid maatregelen te nemen. Het publieke belang is in het geding indien een eenduidig perspectief op kwaliteit en doelmatigheid van zorg ontbreekt en noodzakelijke keuze- en toezichtinformatie niet beschikbaar is. De overheid kan dan maatregelen nemen die gericht zijn op het – met behoud van de eigen verantwoordelijkheid van veldpartijen – waarborgen dat alsnog een eenduidig perspectief op kwaliteit tot stand komt. Daarnaast is het publieke belang gediend bij een efficiëntere vormgeving van de uitoefening van de bestaande (publieke) taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de kwaliteit van de zorg.

2.2.2. Verbetering van de kwaliteit van zorg is noodzakelijk

In 2.1.2. is vastgesteld dat op het terrein van de kwaliteitsontwikkeling in de care- en de curesector in de afgelopen twee decennia veel is gebeurd. Desondanks hebben meerdere toezichthouders en adviesorganen in de zorg vastgesteld dat voor veel zorgvormen een duidelijk toetsingkader voor de kwaliteit van zorg ontbreekt. Er moet nog veel veranderen in de wijze waarop professionals, bestuurders en interne toezichthouders kwaliteit van zorg garanderen5. Zorgaanbieders hebben nog geen echte normen voor kwaliteit vastgesteld en het ontbreekt nog aan systemen om die te bewaken6. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars en cliënten zijn er in de periode tussen 1996 en 2006 onvoldoende in geslaagd een gedeelde visie (kwaliteitskader met indicatoren en normen) te ontwikkelen over wat moet worden verstaan onder verantwoorde zorg en zelfregulering heeft in die periode niet geleid tot goed functionerende kwaliteitssystemen7. Waar het mis gaat met de kwaliteit blijkt dat verantwoordelijkheden te vrijblijvend zijn ingevuld.8

Het ontbreken van een eenduidig perspectief op kwaliteit heeft diverse oorzaken. Ten eerste heeft de afwezigheid van een professionele standaard op dit moment geen consequenties. Ten tweede is de totstandkoming van standaarden een complexe procedure waarbij vaak verschillende wetenschappelijke- en beroepsorganisaties betrokken zijn die soms verschillende belangen hebben. Belangen met betrekking tot kwaliteit en doelmatigheid kunnen op gespannen voet staan met financiële prikkels in het declaratiesysteem. Bovendien zijn er onvoldoende financiële prikkels om in de zorgverlening de best-practice toe te passen, zorgverlening overeenkomstig de second best-practice wordt immers ook vergoed. Ten slotte ontbreken, met name voor verzorgenden in de langdurige zorg, een goed georganiseerde beroepsgroep en een wetenschappelijke basis. Daardoor hebben zij nog geen eigen professionele standaard ontwikkeld.

Bij de richtlijnen die wel ontwikkeld zijn ontbreekt de behoefte van de cliënt als uitgangspunt. Daarnaast is in bestaande normen het aspect van doelmatige organisatie van de zorg nog maar zelden meegenomen. Tot stand gekomen richtlijnen worden bovendien niet altijd nageleefd of aangepast aan nieuwe ontwikkelingen. Dit gaat ten koste van de kwaliteit van de zorg en kan zelfs tot onveilige zorgsituaties leiden. Het potentieel aan vermijdbare schade en daarmee vermijdbare kosten als gevolg van niet veilig werken is aanzienlijk9.

De combinatie van onduidelijkheid over de geleverde kwaliteit van zorg, het ontbreken van voldoende standaarden, de vrijblijvendheid in het al dan niet naleven van geldende richtlijnen en een gebrekkige koppeling tussen goede zorg en het stelsel van bekostiging, leidt ertoe dat de kwaliteit van zorg onvoldoende kan worden gewaarborgd. Dat rechtvaardigt maatregelen van de overheid om tot een betere borging van de kwaliteit van zorg te komen.

2.2.3. Diverse organisaties betrokkenen bij kwaliteit van zorg

Op dit moment is een groot aantal organisaties bij kwaliteitsontwikkeling betrokken. Wetenschappelijke organisaties en beroepsorganisaties van zorgverleners formuleren richtlijnen, modules en kwaliteitsindicatoren. De Regieraad Kwaliteit van Zorg (Regieraad)en het Coördinatieplatform Zorgstandaarden ondersteunen dit onder meer door het agenderen van knelpunten rond de ontwikkeling en implementatie van richtlijnen en het opstellen van een raamwerk voor de ontwikkeling van professionele standaarden.

De IGZ handhaaft de kwaliteitsnormen die door het veld zelf zijn opgesteld en ziet toe op de verantwoordelijkheid van het bestuur en intern toezicht van zorgaanbieders ten aanzien van goede zorg en het gevoerde kwaliteitsbeleid.

Het CVZ ten slotte adviseert de minister over het te verzekeren pakket van zowel de Zvw als de AWBZ. Het besluit over dat advies slaat neer in het Besluit zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering. Daarbij gaat het zowel om toelating tot als verwijderen van zorg uit het pakket, bijvoorbeeld als zorg niet effectief is of voor eigen rekening van de cliënt kan komen. Het CVZ adviseert bij pakket- en indicatiegeschillen tussen de verzekerde en de zorgverzekeraar of het Centrum Indicatiestelling Zorg. Middels zogenoemde duidingen geeft het CVZ aan welke (innovatieve) zorg tot het verzekerde pakket kan worden gerekend.

Geconcludeerd kan worden dat diverse partijen betrokken zijn bij het maken van afspraken over wat goede zorg is, hoe deze gemeten kan worden en hoe er over gepubliceerd wordt. Dit bemoeilijkt de coördinatie tussen de verschillende partijen waardoor er op landelijk niveau onvoldoende effectief wordt gehandeld om goede zorg te waarborgen en er bovendien een verhoging van de (gevoelde) administratieve lasten ontstaat. Het voortbestaan van deze situatie acht het kabinet ongewenst.

2.2.4. Beroepen- en opleidingenstructuur

De zorgvraag verandert door onder meer technologische, politieke en maatschappelijke (on)mogelijkheden. Hierdoor veranderen eveneens de inzet en de competenties van beroepsbeoefenaren die de zorg moeten leveren. Het veld – zowel de beroepsbeoefenaren, zorginstellingen als ook de relevante opleidingen – heeft de afgelopen jaren niet stilgezeten. Vanuit de diverse partijen zijn meerdere initiatieven binnen beroepen en/of opleidingen in de gezondheidszorg tot volle wasdom gekomen. Nieuwe beroepen zijn ontstaan, bestaande beroepen hebben andere taken gekregen en taken losgelaten en verschoven naar andere beroepsbeoefenaren. Echter daar waar een initiatief de grenzen van de «eigen groep» overschrijdt, lijkt het lastig om slagkracht te kunnen maken en verbindingen tussen diverse initiatieven te leggen. Geconcludeerd kan worden dat er veel partijen betrokken zijn bij de beroepen- en opleidingenstructuur in de gezondheidszorg en dat de coördinatie tussen de diverse activiteiten lastig is te realiseren. Deze fragmentatie en versnippering leiden er toe dat er veel sturing noodzakelijk is om effectief te kunnen handelen en doelmatig te kunnen werken en opleiden.

Het ligt niet op de weg van de individuele partijen om zich primair bezig te houden met een samenhangend en sectoroverstijgend stelsel van beroepen en opleidingen. Het blijkt dat (tegengestelde) belangen tussen beroepsgroepen er toe bijdragen dat er geen of te weinig overeenstemming tot stand komt over bijvoorbeeld nieuwe beroepen of functies en een samenhangend stelsel van beroepen en opleidingen. De beoogde effectiviteit en efficiëntie van beroepen en werkprocessen in de gezondheidszorg komen hierdoor onvoldoende tot uiting.

3. Doel en context van het wetsvoorstel

De nieuwe bevoegdheden van het NZi worden opgenomen in de Wcz omdat daarmee diverse raakvlakken bestaan. In deze wet zijn de kwaliteitsregels opgenomen waaraan zorgaanbieders moeten voldoen; in deze wet is ook geregeld op welke wijze zorgaanbieders gegevens over hun kwaliteit openbaar moeten maken. Voorts is in die wet het toezicht op de naleving van de kwaliteitsregels vervat. De institutionele voorzieningen zijn opgenomen in de Zvw, de wet die als basis dient voor het huidige CVZ. Daarnaast moesten uiteraard – veelal technische – wijzigingen worden aangebracht in andere wetten. In hoofdstuk 6 van het algemeen deel van deze toelichting wordt nader ingegaan op de vormgeving van dit wetsvoorstel.

In de brief van 14 juni 2011 is eveneens aangekondigd te bezien of een nauwere koppeling met de vernieuwing van beroepen en opleidingen in de gezondheidzorg kan worden aangebracht. Om deze reden is er voor gekozen de taak om de minister te rapporteren omtrent de uitvoerbaarheid, doeltreffendheid en doelmatigheid van voorgenomen beleid in verband met vernieuwing en verbetering van de structuur van beroepen en opleidingen bij het NZi te beleggen. Deze taak maakt een wijziging van de Zvw noodzakelijk.

3.1 Uitgangspunten en reikwijdte

3.1.1. Verantwoordelijkheid voor kwaliteit blijft bij het veld

De huidige kwaliteitswetgeving en de voorgestelde Wcz gaan uit van een open norm voor kwaliteit van de gezondheidszorg (artikel 2 Kwaliteitswet en artikel 5 Wcz). Zorgaanbieders hebben op basis van artikel 3 Kwaliteitswet en artikel 7 Wcz de verantwoordelijkheid zelf invulling te geven aan de open norm. Normen die door de beroepsgroepen zelf worden ontwikkeld worden ook wel veldnormen genoemd. Naleving is gewaarborgd op grond van artikel 5, eerste lid, Wcz, waarin de zorgaanbieder verplicht wordt gesteld te handelen in overeenstemming met de professionele standaard. Een zelfde verplichting is opgenomen in de artikelen 7:453 e.v. van het Burgerlijk Wetboek (overeenkomst inzake de geneeskundige behandeling). Indirect is naleving gewaarborgd omdat de IGZ bij het uitoefenen van haar toezicht aansluit bij veldnormen. Deze normen ontslaan de zorgaanbieders niet van hun verantwoordelijkheid om in individuele gevallen af te wijken van de norm als dat noodzakelijk is voor de gezondheid van de cliënt.

3.1.2. Rechtvaardiging betrokkenheid overheid

De private verantwoordelijkheid voor het invullen van de norm voor goede zorg dient in samenhang te worden bezien met de publieke verantwoordelijkheid voor kwaliteit van de gezondheidszorg. Indien veldpartijen hun gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het maken van afspraken over goede zorg onverhoopt niet waarmaken, komt het publieke belang ten aanzien van het waarborgen van kwaliteit van zorg in het geding. Dat rechtvaardigt het nemen van maatregelen door de overheid. Het gebleken gebrek aan coördinatie in de initiatieven rechtvaardigt de taak die het NZi krijgt om een meerjarenagenda voor de ontwikkeling van een toetsingskader voor professionele standaarden op te stellen. De verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van die agenda blijft liggen bij het veld. Indien het veld niet binnen de in de agenda gestelde termijn de geagendeerde professionele standaarden ontwikkelt, vordert het publieke belang dat de overheid het initiatief overneemt om de ontwikkeling van professionele standaarden te garanderen.

3.1.3. Reikwijdte van de noodzakelijk geachte overheidsinterventie

Dit wetsvoorstel sluit aan bij de reikwijdte van de Wcz. De hierboven genoemde bevoegdheden van het NZi zien daarom alleen op zorg zoals bedoeld in de Zvw en AWBZ.

3.1.4. De te verwachten effecten van het wetsvoorstel

Het openbaar register van het NZi heeft tot effect dat iedereen die wil weten wat de afspraken zijn over goede zorg en hoe die gemeten kan worden deze informatie op één plek kan vinden. In het register kan ook de cliëntenversie van iedere ingeschreven standaard worden opgenomen. Samen met de keuze-informatie die geboden wordt over de gemeten kwaliteit van zorg krijgen cliënten een stevige basis om zowel zich te informeren over wat hij mag verwachten van het zorgaanbod als voor welke zorgaanbieder voor hem de beste keuze is.

Ten slotte wordt van de stimulerende en ondersteunende rol die het NZi heeft bij zowel de ontwikkeling van professionele standaarden als de implementatie ervan een algemene stimulans voor verbetering van kwaliteit van zorg en leven verwacht.

3.1.5. Alternatieven die zijn overwogen

Het voorliggende wetsvoorstel is afgewogen tegen enkele alternatieven namelijk het leggen van de verantwoordelijkheid bij de zorgaanbieders of de zorgverzekeraars, gebruik maken van het instrument certificering of het belasten van de IGZ met extra taken.

Hoewel zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor het leveren van goede zorg, is gebleken dat (tegengestelde) belangen tussen beroepsgenoten of -groepen regelmatig veroorzaken dat er geen overeenstemming tot stand komt over professionele standaarden waardoor zelfregulering niet slaagt. Daarom ligt het niet voor de hand om de verantwoordelijkheid voor het bundelen van initiatieven en het waarborgen van de inbreng van alle partijen bij de zorgaanbieders te leggen.

Dat geldt ook voor de zorgverzekeraars. Zij kunnen zich onderscheiden van andere zorgverzekeraars bij de inkoop van zorg op grond van kwaliteit. Het is daarom in concurrentieel opzicht niet te verwachten dat zorgverzekeraars collectieve kwaliteitseisen bij zorgaanbieders zullen afdwingen. Wanneer de zorgverzekeraars verantwoordelijk zouden worden voor de afspraken over goede zorg bestaat bovendien de kans dat het draagvlak onder zorgaanbieders klein zal zijn vanwege veronderstelde tegenstrijdige belangen.

Ook is overwogen te kiezen voor certificering als instrument om de doelen van dit wetsvoorstel te realiseren. Bij certificering beoordeelt een onafhankelijke partij of een product, een dienst, een proces of een persoon aan vooraf gespecificeerde eisen voldoet. Het certificaat is de verklaring waarin dit wordt bevestigd12. De overheid is bij certificering verantwoordelijk voor het wettelijk kader, het toezicht en de handhaving. Private instanties (colleges van deskundigen of NEN) werken het wettelijk kader uit in normstellende documenten. Private certificerende instellingen certificeren vervolgens op basis van deze normen. Certificering wordt voor de doelen van dit wetsvoorstel niet als geschikt instrument gezien omdat de totstandkoming van de normen onvoldoende gegarandeerd is. Vrijwillige deelname en vormen van zelfregulering stuiten op vergelijkbare problemen die thans spelen bij het ontwikkelen van richtlijnen en kwaliteitsindicatoren. Bij een patstelling is het noodzakelijk dat de overheid de regie over kan nemen en betrokken veldpartijen kan opdragen (alsnog) professionele standaarden te ontwikkelen of aan te passen. Dit overnemen van de regierol is niet mogelijk in het systeem van zelfregulering zoals het certificeren, of het vrijwillig standaardiseren en juist dit wordt essentieel geacht om te kunnen waarborgen dat een bepaald kwaliteitskader aanwezig is13.

Er is voorts van afgezien om de IGZ met extra taken te belasten. Belangrijke overweging hierbij is het scheiden van het bepalen van de inhoudelijke normstelling en het onafhankelijk toezicht op de norm om de naleving daarvan te kunnen beoordelen. Uit het oogpunt van behoorlijk bestuur en onafhankelijk toezicht verdient het geen voorkeur om beide taken (rollen) bij één organisatie onder te brengen. Als onafhankelijke en gezaghebbende toezichthouder moet de IGZ in staat zijn om zelf een toezichtoordeel te geven. Wanneer de IGZ de normen zelf opstelt kan het gezag van dat toezichtoordeel in twijfel getrokken worden.

3.2 Positionering bij een zelfstandig bestuursorgaan

Met dit wetsvoorstel wordt voorgesteld om de taken op het gebied van de kwaliteit van zorg in geval het publieke belang daartoe noodzaakt te laten uitvoeren door het NZi, zijnde een publiekrechtelijk zelfstandig bestuursorgaan (zbo) met een eigen rechtspersoonlijkheid. Daarvoor zijn de volgende argumenten relevant.

3.2.1. Positionering bij een zbo

Eenzelfde redenering gaat op voor het onderbrengen van de taken rond de verbeteringen en vernieuwingen van beroepen en opleidingen in de zorg. Het is noodzakelijk om met behoud van de verantwoordelijkheid van het zorgveld voor de eigen beroepen en opleidingen de taak van vernieuwingen en verbeteringen onder te brengen in één orgaan. De uitkomsten zullen namelijk zorgbreed en sectoroverstijgend zijn. Onderbrenging in meerdere organen kan tot versnippering leiden. De directe beïnvloeding van inhoudelijke ontwikkelingen is ongewenst en doet afbreuk aan de gezag- en vertrouwensrelatie met veldpartijen. Wetenschappelijke en vakinhoudelijke gronden mogen geen inmenging krijgen van politieke besluitvorming. Daarom is het onderbrengen van de taken bij een onafhankelijk van de politiek opererend bestuursorgaan gewenst.

3.2.2. Aansluiting bij een bestaand zbo

De reden voor het onderbrengen van de taak op het gebied van vernieuwingen en verbeteringen van beroepen en opleidingen bij het CVZ als een bestaand zbo is dat hiervoor specifieke deskundigheid is vereist. De deskundigheid is gericht op alle beroepen en opleidingen in de gezondheidszorg en alle sectoren van de gezondheidszorg. De deskundigheid is tevens gericht op toekomstige ontwikkelingen in beroepen en opleidingen inclusief de toegevoegde waarde door medische technologie te vertalen naar concrete aanpassingen in de beroepen- en opleidingenstructuur. Binnen het NZi zal de uitvoering plaatsvinden in aparte secties.

4. Doelstelling en taken van het Nederlands Zorginstituut

Om te komen tot de ontwikkeling van een eenduidig kwaliteitskader krijgt het NZi de volgende taken op het gebied van de kwaliteit van de zorg:

• – het stimuleren en ondersteunen van het veld bij de totstandkoming van professionele standaarden,

• – het ondersteunen van het veld bij de implementatie van professionele standaarden en innovatie,

• – het inzichtelijk maken van de kwaliteit van verleende zorg door het verzamelen en beschikbaar maken van gegevens over kwaliteit van zorg ten behoeve van keuze- en toezichtinformatie in de zorg,

• – het bevorderen van gepast gebruik in de zorgverlening,

• – het rapporteren en signaleren over verbeteringen en vernieuwingen in beroepen en opleidingen in de zorg.

Wat onder deze taken wordt verstaan wordt in de volgende paragrafen uitgewerkt.

4.1. Stimuleren en ondersteunen van het veld bij de totstandkoming van professionele standaarden

Voordat wordt ingegaan op de taken die het NZi heeft bij de totstandkoming van professionele standaarden wordt in paragrafen 4.1.1. t/m 4.1.3 eerst omschreven wat een professionele standaard is, wat deze betekent voor het handelen van zorgaanbieders en hoe de standaarden tot stand komen.

4.1.1. Omschrijving professionele standaarden

Een belangrijk instrument voor het verbeteren van zorg, het verhogen van de therapietrouw en het verminderen van ongewenste praktijkvariatie wordt de professionele standaard. De professionele standaard omvat vanuit het perspectief van de cliënt beschreven richtlijnen, modules, (kwaliteits)indicatoren, normen, zorgstandaarden dan wel organisatiebeschrijvingen die betrekking hebben op het gehele zorgproces of een deel van een specifiek zorgproces, ongeacht de plaats van zorgverlening of omschrijving van de zorgaanbieder. Door uit te gaan van het perspectief van de cliënt zal de professionele standaard het integrale zorgproces beschrijven, inclusief het gebruik van genees- en hulpmiddelen en de wijze waarop informatieoverdracht tussen de verschillende schakels in de keten plaatsvindt.

De verschillende onderdelen van een professionele standaard hoeven niet altijd (geheel) deel uit te maken van een professionele standaard. Bij relatief niet complexe en eenmalige zorgvragen zal de professionele standaard minder uitgebreid zijn dan bijvoorbeeld bij aandoeningen waar een groot risico bestaat op multimorbiteit. In dat laatste geval zal de samenhang tussen professionele standaarden van belang zijn.

Indien sprake is van een standaard die niet alle elementen hoeft te omvatten, zullen de elementen die wel beschreven zijn als (deel van) een professionele standaard kunnen worden opgenomen in het openbaar register.

4.1.2. Betekenis van de professionele standaard voor de zorgaanbieder

Ingevolge artikel 5, eerste lid, Wcz zijn zorgaanbieders gehouden te handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hen geldende professionele standaard. Een zelfde verplichting is opgenomen in de artikelen 7:453 Burgerlijk Wetboek (de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling).

De professionele standaard omschrijft wat goede zorg is op het niveau van een gemiddelde groep cliënten. Zorgaanbieders moeten echter altijd de kenmerken, wensen en omstandigheden van de individuele cliënt mede bepalend laten zijn voor de afspraken over het individuele zorg-, leef- of behandelplan en zorg- of behandeldoel. Anders gezegd: zorgaanbieders moeten de professionele standaarden toepassen maar dienen daarvan (gemotiveerd) af te wijken indien dat nodig is («comply or explain»). De professionele standaard geldt daarmee als een norm waarbij de beroepsbeoefenaar in het specifieke geval telkenmale de afweging moet maken of de standaard zorgverlening moet worden geboden dan wel in het belang van de cliënt afwijking noodzakelijk is. Dat geldt ook voor de langdurige zorg waar, gezien de aard van de zorg, vaak sprake is van een gedragscomponent als onderdeel van de zorg, waardoor de bejegening essentieel wordt. Professionele standaarden laten ruimte om de juiste vorm van bejegening te kiezen en daar in te variëren.

Professionele standaarden leiden er dus niet toe dat de creativiteit en innovatie van de zorgaanbieder worden geremd. Integendeel, de professionele standaard legt vast welke prestaties in welke samenhang er vanuit het perspectief van de cliënt dienen te worden geleverd. Wie de prestaties levert, waar en hoe ze geleverd worden, is aan de veldpartijen zelf. Kiezen vóór en belonen van zorgaanbieders die transparant zijn en goede prestaties leveren zijn sterke prikkels voor het verbeteren van kwaliteit en doelmatigheid en stimuleren van creativiteit en innovatie. Deze innovaties kunnen vervolgens leiden tot het bijstellen van de inhoud van de professionele standaarden.

4.1.3. De totstandkoming van professionele standaarden

De partijen die betrokken zijn bij het maken van een zorgstandaard hebben dus ieder een eigenstandige rol en inbreng in het proces. Dat proces verloopt via een aantal stappen, waarbij hetgeen cliënten vinden dat goede zorg is, altijd het vertrekpunt is voor het maken van een professionele standaard. Die visie wordt geconcretiseerd en beschreven in de professionele standaard waarbij ook wordt aangegeven hoe gemeten kan worden of goede zorg geleverd is (indicatoren). Hoewel alle relevante partijen betrokken moeten zijn, betekent dit niet per se dat alle partijen bij elke stap van het proces aanwezig zijn of inbreng hebben. Wel vindt de besluitvorming over de inhoud van professionele standaarden in beginsel plaats op basis van consensus. Het NZi houdt op basis van artikel 47a van dit wetsvoorstel immers een register bij waarin op voordracht van organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk dan wel van de Adviescommissie Kwaliteit een professionele standaard wordt opgenomen.

4.1.4. Taken van het NZi bij de totstandkoming van professionele standaarden

a) Het opstellen van een meerjarenagenda en werkprogramma

De meerjarenagenda is het kader op basis waarvan het NZi de voortgang van de ontwikkeling van professionele standaarden kan bewaken en maakt aan veldpartijen duidelijk wat in het belang van kwaliteitsverbetering noodzakelijk wordt geacht. Het werkprogramma dat jaarlijks aan de hand van de meerjarenagenda wordt vastgesteld, behoeft de goedkeuring van de minister. De minister kan voorafgaand aan het vaststellen van de meerjarenagenda aandachtspunten aan het NZi doorgeven, bijvoorbeeld over de verdeling van de aandacht voor (het initiëren van onderzoek ten behoeve van) ontwikkeling van standaarden over de curatieve en de langdurige zorg.

In het jaarlijkse werkprogramma worden de professionele standaarden die in dat jaar ontwikkeld moeten worden van een definitieve deadline voorzien. Ook staat daarin beschreven wat de concrete bijdrage en ondersteuning van het NZi aan de ontwikkeling van deze professionele standaarden zal zijn. De minister stelt het werkprogramma vast.

b) Het vaststellen en onderhouden van een toetsingskader voor de professionele standaarden

Door het opnemen van deze eisen in het toetsingskader kan het toetsingskader ook gebruikt worden als een checklist waarmee partijen geholpen worden om ontwikkeling van standaarden efficiënt en doeltreffend in te richten.

Het toetsingskader zal voortbouwen op bestaande documenten zoals de «Richtlijn voor richtlijnen» van de Regieraad, «Zorgstandaarden in model» van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden, de indicatorstandaard van Zichtbare Zorg en het CQ-handboek van het CKZ.

Om te zorgen dat de vruchten van eerdere inspanningen van de partijen niet verloren gaan, zullen reeds ontwikkelde richtlijnen, standaarden en indicatoren ook langs de meetlat van het toetsingskader worden gelegd. Het register kan dan al gevuld gaan worden voordat de eerste producten op basis van de meerjarenagenda tot stand komen.

c) Het toetsen van professionele standaarden aan het toetsingskader en het inschrijven van professionele standaarden die voldoen aan het toetsingskader in een openbaar register

Ingevolge artikel 5, eerste lid, Wcz is de zorgaanbieder gehouden te handelen in overeenstemming met de ingeschreven professionele standaard. De ingeschreven professionele standaarden zijn daarmee de basis voor het toezicht op de zorgverlening door de IGZ.

d) Het laten ontwikkelen van een professionele standaard indien het veld in gebreke is gebleven

De wisselwerking tussen private en publieke verantwoordelijkheid voor goede zorg is met het bovenstaande overzicht beschreven. Het NZi heeft de ambitie om, zonder van haar wettelijke bevoegdheden gebruik te maken, de kennis en vaardigheden van de integratiepartners te gebruiken om veldpartijen te stimuleren en ondersteunen bij het ontwikkelen van professionele standaarden. Desondanks kan het voorkomen dat partijen hun private verantwoordelijkheid niet oppakken.

Er zou beargumenteerd kunnen worden dat het voor partijen aantrekkelijk is om ontwikkeling van professionele standaarden meteen aan het NZi te laten. Dit gaat echter voorbij aan de beroepseer en het intrinsieke belang van de veldpartijen om de invulling van goede zorg zelf te kunnen bepalen. Het overlaten van het initiatief aan het NZi betekent dat partijen hun sturende invloed op de ontwikkeling van professionele standaarden verliezen.

4.2 Ondersteunen bij implementatie van professionele standaarden, innovatie en best-practices

Omdat professionele standaarden beschrijven wat goede zorg is voor een bepaalde aandoening of zorgproces is het van belang dat zij beter en sneller dan nu gebruikt gaan worden in de zorg. Dat geldt ook voor het stimuleren van innovatie en het overnemen van best-practices. Het NZi heeft daarbij een ondersteunende en stimulerende rol, onder meer door het meewerken aan ontwikkel-, verbeter- en stimuleringsprogramma’s op het gebied van kwaliteit, veiligheid dan wel doelmatigheid van zorg. Door de contacten met het veld kan het NZi weer input krijgen voor het aanpassen van de meerjarenagenda en het toetsingskader.

Ook in de curatieve zorg is het van belang om de implementatie van professionele standaarden te versterken. De Regieraad heeft in diverse rapporten laten zien welke knelpunten zich daarbij in de praktijk voordoen. Juist in het ondersteunen van de implementatie kan het NZi een belangrijke rol spelen en hiervoor zal het nadere plannen ontwikkelen.

Instrumenten die het NZi ten behoeve van implementatie kan aanbieden zijn: een openbaar toegankelijke database van best-practices en innovatieve zorgprogramma’s, het faciliteren van digitale gemeenschappen rond specifieke professionele standaarden, nieuwsbrieven, bijeenkomsten, enz. Voor de uitoefening van deze ondersteunende en stimulerende taak zijn geen specifieke wettelijke bevoegdheden nodig. Deze taken maken echter wel onderdeel uit van het werkprogramma en de begroting van het NZi.

4.3 Transparantie en het zichtbaar maken van de uitkomsten van handelen

4.3.1. Taken op het gebied van transparantie

Kwaliteitsindicatoren maken deel uit van professionele standaarden. De taken van het NZi met betrekking tot het ontwikkelen, toetsen en inschrijven van kwaliteitsindicatoren komen overeen met de taken ten aanzien van professionele standaarden. Daar waar indicatoren vooruitlopend op de ontwikkeling van andere instrumenten binnen een standaard tot stand zijn gekomen en voldoen aan de procedurele eisen, kunnen deze als (deel van) een professionele standaard worden bijgeschreven in het openbaar register.

4.3.2. Doelen van transparantie

Inzicht in resultaten van geleverde zorg is een belangrijke randvoorwaarde voor partijen om te kunnen sturen op betere kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid. Informatie komt beschikbaar door een gerichte uitvraag van data bij zorgaanbieders, die deze gegevens leveren aan de hand van de opgestelde indicatorensets. De ambitie is dat (een beperkte set) indicatoren het mogelijk moet maken dat op eenduidige en efficiënte manier kwaliteit van zorg te meten is en dat de meting vooral betrekking heeft op uitkomsten.

4.3.3. De relatie tussen indicatoren en professionele standaarden

Uitvraag van informatie vindt plaats aan de hand van indicatoren die onderdeel zijn van de professionele standaard. In bepaalde gevallen kunnen indicatoren los van of vooruitlopend op de andere onderdelen van de professionele standaarden worden ontwikkeld. In dat geval zullen de indicatoren als een (deel van) professionele standaard kunnen worden opgenomen in het openbare register.

Omdat indicatoren onder de definitie van professionele standaard vallen, worden zij niet expliciet in wetgeving genoemd behalve waar het gaat om de wettelijke verplichting van zorgaanbieders om informatie te leveren op basis van de in het register opgenomen indicatoren. Deze leveringsverplichting om informatie te verzamelen vloeit namelijk niet automatisch voort uit de publicatie van de indicatoren in het openbaar register.

Indien de ontwikkelde indicatorenset nog niet volledig voldoet aan de behoefte van de IGZ aan informatie ten behoeve van toezicht, behoudt de IGZ de mogelijkheid om zelf informatie op te vragen in het kader van haar risicogestuurd of thematisch toezicht. De IGZ signaleert aan het NZi wanneer naar haar inzicht bepaalde indicatoren of professionele standaarden ontbreken en niet staan geagendeerd. Naarmate de tijd verstrijkt zullen meer professionele standaarden en indicatoren in het register staan ingeschreven en komt er dus meer toezichtinformatie beschikbaar. De behoefte van de IGZ om zelf extra informatie uit te vragen zal in de toekomst dus afnemen. Dat betekent dat de toezichtslasten voor de zorgaanbieders ook zullen afnemen.

4.3.4. Het verzamelen, samenvoegen en beschikbaar maken en publiceren van keuze- en toezichtinformatie

4.4 De rol van het NZi bij gepast gebruik

Het CVZ heeft al de taak om over de inhoud en omvang van het verzekerde pakket te adviseren. Die taak behoudt het NZi. Daarnaast bevordert het NZi bij de uitvoering van haar taken het gepast gebruik van zorg. Beide taken zijn gericht op verschillende facetten van het zorgstelsel: gepast gebruik is gericht op de kwaliteit van zorg en de organisatie van het zorgaanbod, pakketbeheer is gericht op de uitvoering van het collectief verzekerde pakket. Tussen deze taken bestaan raakvlakken, maar ze worden wel functioneel gescheiden uitgevoerd, onder meer om te voorkomen dat louter verzekeringsmotieven een rol spelen bij de vraag wat goede zorg is. Voorts ook omdat niet alle aangeboden zorg onderdeel uitmaakt van het collectief verzekerde pakket.

4.5 Rapporteren en signaleren over de beroepen- en opleidingenstructuur

5. Bestuurlijke inbedding van de taken

5.1 De organisatie van het NZi

De taken van de huidige organisaties die zich bezig houden met de kwaliteit van de zorg, voor zover ze worden beschouwd al een verantwoordelijkheid voor de overheid, worden gebundeld in het NZi dat verantwoordelijk wordt voor het ondersteunen, stimuleren van en het stellen van randvoorwaarden aan de kwaliteit van de zorg. Met de overdracht van deze taken in een nieuwe organisatie zullen de bestaande programma’s en organisaties worden opgeheven. Het NZi krijgt nieuwe taken en bevoegdheden toebedeeld om zijn verantwoordelijkheid te kunnen waarmaken. De taken op het gebied van de kwaliteit van de zorg zullen binnen het NZi worden uitgevoerd door de sectie Kwaliteitsinstituut.

5.2 Reikwijdte van de bevoegdheden

De aandachtsgebieden van het NZi betreffen de langdurige zorg, de curatieve en preventieve zorg. Daarmee wordt aangesloten bij het bereik van de Wet cliëntenrechten zorg waar dit wetsvoorstel deel van uit gaat maken. Ook sluit het wetsvoorstel aan bij de reikwijdte van het toezicht door de IGZ.

In het Bestuursakkoord 2011- 2015 is ten aanzien van het nalevingstoezicht op de kwaliteit van begeleiding tussen Rijk en gemeenten onder andere afgesproken dat artikel 3, lid 4 van de Wmo wordt aangescherpt, zodat gemeenten de opdracht krijgen om in hun beleidsplan in het bijzonder aandacht te besteden aan de kwaliteit van de overgehevelde begeleiding alsmede aan de wijze waarop het kwaliteitstoezicht daarop op lokaal niveau wordt vormgegeven. Gemeenten kunnen daarbij gebruik maken van de normen van beroepsgroepen. Daarom wordt de Wmo vooralsnog niet onder de reikwijdte van de taken van het NZi wordt gebracht.

5.3 De organisaties die opgaan in het NZi

De huidige capaciteit van de organisaties die opgaan in het NZi is niet per se gelijk aan de capaciteit die voor de werkzaamheden in de toekomst nodig zijn. Bundeling van taken leidt naar verwachting tot doelmatigheid van bedrijfsvoering en synergievoordelen. Op grond van artikel 15 van de Kaderwet zbo’s (hierna: Kaderwet) zijn op het personeel in dienst van een zbo de rechtspositieregels die gelden voor ambtenaren die zijn aangesteld bij de ministeries, van overeenkomstige toepassing. De in die regels neergelegde bevoegdheden worden uitgeoefend door het (bestuur van het) zbo.

Het Centrum Klantervaringen Zorg (CKZ) is een privaatrechtelijke stichting die met subsidie van VWS ervoor zorgt dat de ervaringen van consumenten met de gezondheidszorg systematisch in kaart worden gebracht en op een betrouwbare, wetenschappelijk verantwoorde wijze worden gemeten en openbaar gemaakt. De taken komen inhoudelijk sterk overeen met de taken die het NZi zal uitoefenen. Met het CKZ zal worden bezien hoe integratie van taken kan plaatsvinden.

5.4 De inrichting van het NZi

Het NZi zal naast de bestaande taken van het huidige CVZ belast zijn met de nieuwe taken op het gebied van de kwaliteit van zorg en vernieuwing en verbetering van beroepen en opleidingen. Dit maakt een aanpassing van de bestaande organisatie noodzakelijk.

5.4.1. Aparte secties voor Kwaliteit en transparantie (het Kwaliteitsinstituut) en Zorgberoepen en opleidingen

De taken van het NZi worden ondergebracht in aparte organisatorische eenheden waardoor een gescheiden uitvoering van de taken kan worden gewaarborgd. Hoewel de taken onderscheiden dienen te worden van de andere taken van het NZi bestaat er een inhoudelijke samenhang. Bij de vormgeving van de nieuwe organisatie staat ons voor ogen dat een sectie Kwaliteit en transparantie en een sectie Zorgberoepen en opleidingen wordt ingericht. De sectie Kwaliteit en transparantie zal naar buiten toe optreden als het Kwaliteitsinstituut. Door de taken onder te brengen in secties kunnen deze zich eigenstandig ontwikkelen zonder daarbij de voeling met de andere taken van het NZi te verliezen. Deze positionering komt ook naar voren in een afzonderlijk werkprogramma van de beide secties. De secties zijn daarmee verantwoordelijk voor de inhoudelijke invulling van de werkzaamheden die tot het gebied van de sectie behoren. Voor de secties geldt dat zij voor de uitvoering verantwoording zijn verschuldigd aan het bestuur van het NZi als eindverantwoordelijke. De uitwerking van de organisatie zal door het bestuur van het NZi nader vorm worden gegeven in het bestuursreglement.

5.4.2. Het bestuur van het NZi

5.4.3. De Adviescommissie Kwaliteit

Het bestuur van het NZi zal voor de uitoefening van de nieuwe taken op het gebied van de kwaliteit van zorg worden bijgestaan door een adviescommissie. De werkwijze van de commissie wordt door het bestuur van het NZi vastgelegd in een reglement. De adviescommissie bestaat uit externe (ervarings)deskundigen uit zowel de curatieve als de langdurige zorg en vanuit het cliëntperspectief die voor een periode van 4 jaar worden benoemd door het bestuur, met de mogelijkheid van herbenoeming van tweemaal een termijn. De leden van de adviescommissie worden benoemd op grond van hun deskundigheid en functioneren op persoonlijke titel. De Adviescommissie Kwaliteit heeft geen taak bij de advisering inzake aard, inhoud en omvang van verzekerde prestaties. Dat blijft de verantwoordelijkheid van de Adviescommissie Pakket. Het lidmaatschap van beide commissies alsmede met het bestuur van het NZi is onverenigbaar.

5.5 Relatie tussen de minister VWS en het NZi

In relatie tot de nieuwe taken op het gebied van de kwaliteit betekenen de voorschriften van de Kaderwet het volgende. De minister stuurt jaarlijks een aandachtspuntenbrief aan het NZi, keurt het werkprogramma van het NZi goed, benoemt en ontslaat de leden van het bestuur en kan – in het uiterste geval – het NZi een aanwijzing geven indien dit noodzakelijk wordt bevonden. De aanwijzingsbevoegdheid van de minister kan inhouden dat het NZi wordt opgedragen in een bepaalde zorgsector professionele standaarden te doen ontwikkelen. De instrumenten die voortvloeien uit de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de minister en het NZi beogen het publieke belang dat bij de aanwezigheid van een kwaliteitskader is gediend, te waarborgen. Uitgangspunt is dat het veld verantwoordelijk is voor de invulling van de open norm «goede kwaliteit van zorg». In het geval veldpartijen in gebreke zijn standaarden te laten ontwikkelen neemt het NZi deze verantwoordelijkheid niet over van de veldpartijen, maar draagt het ervoor zorg dat dit (alsnog) gebeurt door de Adviescommissie Kwaliteit. Slechts in het uiterste geval – indien bovenstaande remedies niet effectief worden geacht – zal de minister gebruik maken van zijn bevoegdheid op grond van artikel 8, onderdeel b, van de Wcz, of artikel 40, derde lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, nadere regels te stellen. Of deze bevoegdheid noodzakelijk is in de voorgestelde systematiek zal op termijn worden geëvalueerd.

5.6 Positionering ten opzichte van publieke toezichthouders

5.6.1. Verhouding NZi en IGZ

De IGZ blijft bevoegd om voor de uitoefening van het toezicht concrete toezichtnormen op te stellen in het geval veldnormen ontbreken en indien dit voor haar toezichthoudende verantwoordelijkheid in relatie tot het risico voor de cliënt noodzakelijk is. Het ontbreken van veldnormen zal op signaal van de IGZ door het NZi worden geagendeerd voor overleg met veldpartijen.

5.6.2. Verhouding NZi en NZa

De NZa is belast met markttoezicht en regulering van de gezondheidszorg. De komst van het NZi laat de toezichttaak door de NZa ongewijzigd. Daar waar het NZi sturing geeft aan de totstandkoming van betere indicatoren zal dit de NZa meer aanknopingspunten bieden voor het afdwingen van transparantie (artikel 38 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)). De NZa is reeds bevoegd om nadere voorschriften te kunnen stellen aan de informatieverstrekking door partijen in de zorg.

6. Wettelijke vormgeving

De taken en bevoegdheden van het NZi op het gebied van de kwaliteit van zorg zullen deel gaan uitmaken van de beoogde Wcz, terwijl de institutionele bepalingen zullen worden opgenomen in de Zvw. De Artikelen I en II van voorliggend wetsvoorstel bevatten daartoe de bepalingen. De wijziging voorgesteld in Artikel III betreft een aanscherping van het beginsel dat een hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Burgerlijk Wetboek). De wijzigingen opgenomen in de Artikelen IV, V en VI van dit wetsvoorstel regelen de bevoegdheid van de NZa toezicht uit te oefenen op de naleving van de nieuwe regels over de gegevensverstrekking door de zorgaanbieders (Wmg), dat de overschrijding van dit voorschrift als economisch delict kan worden vervolgd (Wet op de economische delicten) en de rechtsmacht van het College van Beroep voor het bedrijfsleven over mogelijke geschillen (wetsvoorstel aanpassing bestuursprocesrecht). De wijzigingen voorgesteld in de Artikelen II tot en met VI gaan uit van de veronderstelling dat deze wetten al eerder door de Wcz zijn gewijzigd.

Op het moment waarop dit wetsvoorstel bij uw Kamer zal worden ingediend, is echter ook de Wcz nog in het stadium van een wetsvoorstel16. De Wcz is veelomvattend en dientengevolge is op dit moment niet gemakkelijk in te schatten, wanneer de Wcz in werking zal treden. De regering is van mening dat het wenselijk is de nieuwe taken en bevoegdheden op het gebied van de kwaliteit van de zorg zo spoedig mogelijk te regelen en de bestaande organisaties op dit gebied zo snel mogelijk duidelijkheid te geven over hun positie alsmede dat van hun personeel. Daarom is ervoor gekozen voor het geval de inwerkingtreding van het wetsvoorstel Wcz onverhoopt later mocht plaatsvinden, de regeling van de nieuwe taken en bevoegdheden van het NZi op het gebied van de kwaliteit van zorg zolang in de Zvw onder te brengen (Artikel VII). Indien zou blijken dat de parlementaire behandeling van voorliggend wetsvoorstel sneller kan gaan dan die van het wetsvoorstel Wcz, zullen aldus de taken en bevoegdheden van het NZi op het gebied van de kwaliteit van zorg eerst als onderdeel van de Zvw in werking kunnen treden. In Artikel VIII is met het oog op deze situatie voorzien in een aanscherping van het beginsel dat een zorgaanbieder verantwoorde zorg moet aanbieden (Kwaliteitswet zorginstelling). De wijzigingen voorgesteld in de Artikelen IX tot en met XIV komen inhoudelijk overeen met die in de Artikelen III tot en met VI met dien verstande dat de desbetreffende wetten worden gewijzigd vanuit de veronderstelling dat de Wcz nog niet in werking is getreden.

De wijzigingen voorgesteld in de Artikelen XV tot en met XXXIX betreffen een technische aanpassing van de daarin opgenomen wetten aan de nieuwe naam van het instituut. Deze wijzigingen kunnen in werking treden ongeacht de inwerkingtreding van het wetsvoorstel Wcz.

Het onderhavige wetsvoorstel heeft ook raakvlakken met het onlangs bij uw Kamer ingediende wetsvoorstel voorwaarden voor winstuitkering aanbieders medisch-specialistische zorg17. Het voornemen is in de loop van de parlementaire behandeling van dit wetsvoorstel te komen tot de noodzakelijke afstemming van de verschillende wetgevingstrajecten.

7. Gevolgen voor burgers, bedrijven en overheid

Deze paragraaf beschrijft de effecten van dit wetsvoorstel op de administratieve lasten van voor burgers, bedrijfsleven en overheid. Verwacht wordt dat de lasten zullen verminderen door bundeling van taken ten aanzien van kwaliteit van zorg in één organisatie, de uniformering van eisen aan het ontwikkelen van professionele standaarden door middel van het toetsingskader en het structureren van de informatieuitvraag over kwaliteit van zorg. Eerst wordt een kwalitatieve beschrijving gegeven, daarna volgt de kwantitatieve raming.

De (ervaren) administratieve lasten en toezichtslasten zullen voor de burger weinig veranderen. De zekerheid dat voor zijn behandeling of beperking heldere perspectieven op kwaliteit beschikbaar komen betekent dat duidelijk wordt wat hij aan goede zorg mag verwachten. Daarnaast zal deze informatie door het NZi ook op een toegankelijke, begrijpelijke en kwalitatief betere manier aan de burger beschikbaar worden gesteld. Afspraken over goede zorg en informatie over waar deze geleverd wordt, verminderen de zoekkosten van de burger en stellen hem in staat zijn rol als kiezende cliënt effectiever te spelen.

Het toetsingskader heeft wel belangrijke gevolgen voor zorgaanbieders. Deze gevolgen zijn verbonden met de invloed van het NZi op standaardisatie en integratie. In de tweede plaats met de invloed van het NZi op de proportionaliteit van de informatieuitvraag. In de derde plaats met het bundelen van de informatieuitvraag door de toezichthouder. En in de vierde plaats met het beperken van de wettelijk verplichte informatielevering tot de kwaliteitinformatie die nodig is voor toezicht en de keuzen door cliënten. Hieronder wordt nader ingegaan op deze gevolgen:

Standaardisatie en integratie

Het toetsingskader biedt een integraal kader voor de totstandkoming van afspraken over wat goede zorg is. Door bij de ontwikkeling van professionele standaarden ook indicatoren op te nemen wordt verwacht dat indicatoren beter aansluiten bij registraties van kwaliteitgegevens en het primaire proces van zorgaanbieders waardoor de administratieve lasten beperkt kunnen blijven.

Het toetsingskader toetst onder meer op de onderlinge consistentie van standaarden en indicatoren. Zo zullen bijvoorbeeld verschillen in definities of berekeningswijzen van kwaliteitgegevens kunnen worden verminderd. Daarmee wordt een belangrijke bron van ervaren administratieve lasten beperkt. Vooral zorgaanbieders die in concernverband in verschillende sectoren werken of die ketenzorg aanbieden maar ook verzekeraars die met verschillende sectoren te maken hebben, zullen de baten zien van consistente beschrijvingen van goede zorg en eenduidigheid van definities.

Proportionaliteit van de informatieuitvraag

De afgelopen jaren is door de veldpartijen gewerkt aan het transparant maken van kwaliteitsverschillen. Er leeft echter een breed gedeeld gevoel dat veel indicatoren onvoldoende kwaliteitsverschillen meten en voor kwaliteitsverbetering, zorginkoop en keuze informatie een te lage gebruikswaarde hebben. Het toetsingskader van het NZi zal methodologische eisen bevatten die ervoor zorgen dat bij het ontwikkelen van indicatoren gekeken moet worden naar onder meer het onderscheidend vermogen, de gebruikswaarde (doeltreffendheid) van de indicatoren en de vraag in hoeverre de baten van de indicatoren (keuze- en toezichtinformatie) opwegen tegen de lasten voor de zorgaanbieder. De verwachting is dat een vermindering van de administratieve lasten tot stand komt omdat door het toetsingskader een selectieve, doch effectievere set van indicatoren wordt ontwikkeld.

Samenvoegen van informatieuitvraag

Naast de gegevensuitvraag op basis van de toezichtsindicatoren die de IGZ hanteert, worden er sinds 2007 kwaliteitsindicatoren uitgevraagd op basis van het programma Zichtbare Zorg. Deze kennen andere definities. Door te zorgen dat indicatoren voor toezichtinformatie en de indicatoren voor kwaliteitsinformatie beide onderdeel worden van de professionele standaard en in het register worden opgenomen, wordt deze doublure grotendeels opgeheven.

Beperken van de wettelijk verplichte informatieuitvraag

De overheid zal gebruik maken van de data die geleverd worden op basis van de geregistreerde professionele standaarden en kwaliteitsindicatoren en niet eigenstandig een andere collectieve uitvraag over die indicatoren organiseren.

Dit wetsvoorstel heeft drie gevolgen voor de overheid. In de eerste plaats worden vijf verschillende en zelfstandige organisaties geïntegreerd in een bestaande organisatie. De bestuurlijke complexiteit wordt daarmee verminderd. Daarnaast kunnen professionele standaarden (op termijn) als basis dienen voor prestatiebeschrijvingen en beslissingen over pakketbeheer. Door de eenduidige afspraken in de professionele standaard neemt de consistentie in beleid toe. Ten slotte zal het werk voor de toezichthouder worden verminderd naar mate het veld de beschikking krijgt over meer professionele standaarden en betrouwbare uitkomstmetingen. In diezelfde mate zullen partijen in het veld kunnen sturen op en met deze gegevens.

Tezamen leidt dit wetsvoorstel tot een verheldering van de organisatiestructuur en een daling van administratieve lasten. Deze afname zal minimaal circa 14, 3 miljoen euro omvatten en maximaal circa 18.7 miljoen euro18. De belangrijkste variabele in dat verschil is breedte van de definitie van keuze-informatie (met of zonder zorginhoudelijke uitkomstenindicatoren) en de mate waarin uitkomstindicatoren die iets zeggen over uitkomsten van zorg aansluiten bij de bedrijfeigen informatie van zorgaanbieders. Het streven is die aansluiting zoveel als mogelijk te laten plaatsvinden.

8. Financiële aspecten

9. Consultatie

10. Europeesrechtelijk kader

11. Inwerkingtreding

B. ARTIKELSGEWIJS

De nieuwe tenaamstelling van het CVZ leidt tot de aanpassing van een groot aantal wetten waarin verwezen wordt naar het College (voor) zorgverzekeringen (Artikelen XV tot en met XXXIX).

Artikel I

Onderdeel A

In artikel 1 van de Wcz worden twee instrumenten omschreven die wezenlijk zijn voor het realiseren van een grotere transparantie en een duidelijk kwaliteitskader in de zorg, namelijk de begrippen «professionele standaard» en «kwaliteitsindicator» (onderdelen m en n). Daarnaast wordt een omschrijving opgenomen van het NZi en de Adviescommissie Kwaliteit.

onderdelen m en n

De verschillende instrumenten behoeven niet altijd allemaal deel uit te maken van een professionele standaard. Dit is afhankelijk van de zorgaandoening of het zorgproces dat beschreven wordt in de professionele standaard.

Een professionele standaard is te beschouwen als een norm waarbij de zorgaanbieder in het specifieke geval steeds de afweging moet maken of de standaard zorgverlening moet worden geboden dan wel in het belang van de cliënt afwijking noodzakelijk is. Indien in het belang van de gezondheid van de cliënt afwijking van de professionele standaard noodzakelijk is, is de zorgaanbieder daartoe gehouden.

onderdeel o

Omdat in Hoofdstuk 6a van de Wcz taken en bevoegdheden op het gebied van de kwaliteit van de zorg worden opgedragen aan het NZi vindt in onderdeel o een verwijzing plaats naar de Zvw waar in Hoofdstuk 6 dit instituut nader geregeld is. Daarbij wordt aangesloten bij artikel 58, derde lid, van laatstgenoemde wet waar is voorzien in de mogelijkheid het instituut bij of krachtens andere wet met taken te belasten.

onderdeel p

Omdat in het voorgestelde Hoofdstuk 6a veelvuldig wordt verwezen naar de Adviescommissie Kwaliteit, bedoeld in artikel 47d, is deze adviescommissie in artikel 1 gedefinieerd.

Onderdeel B

Op grond van artikel 5 heeft de cliënt jegens de zorgaanbieder recht op goede zorg waarbij de zorgverlener handelt in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hem geldende professionele standaard. Deze verplichting wordt voor de zorgverlener in dit wetsvoorstel verduidelijkt, omdat daaronder ook wordt gerekend de professionele standaard die is opgenomen in het openbaar register van het NZi. Deze professionele standaard heeft het NZi immers erkend als een adequate beschrijving van de kwaliteit van een specifiek zorgproces. Daarbij moet worden opgemerkt dat in het geval nog geen professionele standaard is ingeschreven een zorgaanbieder ook rekening dient houden met (concept-)standaarden die bijvoorbeeld al ver in de (ontwikkelings)procedure zijn of best-practices die algemeen erkend zijn maar (nog) niet zijn neergelegd in een professionele standaard. Ook moet bedacht worden dat reeds ingeschreven standaarden regelmatig onderhouden moeten worden en bijvoorbeeld moeten worden aangepast aan de actuele (technische) ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Deze aspecten kunnen meewegen in de feitelijke zorgverlening.

Onderdeel C

Artikel 44

tweede lid

De reikwijdte van artikel 44 en 45 Wcz heeft betrekking op de maatschappelijke verantwoording. Zorgaanbieders leveren jaarlijks verantwoordingsinformatie aan in de vorm van een kwaliteitsverslag, een jaarverslag, een jaarrekening.

De verplichting van zorgaanbieders tot het leveren van informatie met betrekking tot de kwaliteit van verleende zorg ten behoeve van het recht van de cliënt een keuze te kunnen maken tussen verschillende zorgaanbieders en het kunnen uitoefenen van toezicht door de ambtenaren van het Staatstoezicht op de volksgezondheid wordt nader geregeld in artikel 47c Wcz.

Onderdeel D

Artikel 45

Ten behoeve van de onderlinge vergelijkbaarheid van de informatie van aanbieders voor informatie die op grond van artikel 44 wordt gevraagd, wordt uitsluitend gebruik gemaakt van een daartoe opgesteld format. De IGZ is op grond van artikel 58 Wcz belast met het toezicht op de naleving.

Onderdeel E

Artikel 47a

eerste lid

tweede lid

Het NZi stelt een beleidsregel vast, bevattende een toetsingskader waaraan te ontwikkelen professionele standaarden worden getoetst. Op basis van dit toetsingskader kan worden beoordeeld of door veldpartijen ontwikkelde professionele standaarden een verantwoorde beschrijving van de kwaliteit van een specifiek zorgproces bevatten en kunnen worden opgenomen in het openbaar register. De eisen hebben betrekking op de procedure, bijvoorbeeld; zijn alle elementen van het integrale zorgproces beschreven, voldoen de indicatoren aan de (methodologische) eisen en is de standaard consistent met andere standaarden of richtlijnen en is een professionele standaard in zorgvuldig overleg voorbereid met organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars, die eveneens met het in de standaard beschreven zorgproces van doen hebben. In het toetsingskader kunnen nadere (procedurele) voorschriften zijn opgenomen met betrekking tot het voor het draagvlak vereiste zorgvuldige overleg tussen veldpartijen. De eisen in het toetsingskader verduidelijken waaraan een professionele standaard zal moeten voldoen om inhoudelijk bij te kunnen dragen aan opeenvolgende stappen in de keten van productdefinitie, verzekerde aanspraken en transparantie. Het toetsingskader regelt als beleidsregel slechts de uitoefening van bevoegdheden door het NZi. De beleidsregel geldt als een beoordelingskader voor het NZi om standaarden te kunnen toetsen op het vereiste dat ze een verantwoorde beschrijving van de kwaliteit van een specifiek zorgproces bevatten en kunnen worden opgenomen in het openbaar register. Het toetsingskader is dan ook geen algemeen verbindend voorschrift waarbij verplichtingen worden opgelegd aan derden maar een beleidsregel waartegen overigens krachtens artikel 8:2 Awb geen bezwaar of beroep mogelijk is.

Vanwege het procedurele karakter van het toetsingskader zal de toets van het NZi slechts marginaal kunnen zijn (toetsing op proces). Het NZi kan constateren dat een professionele standaard niet aan de eisen van het toetsingskader voldoet. In dat geval valt de toetsing negatief uit en kan het NZi de standaard niet in het register bijschrijven.

Het bijschrijven van een professionele standaard door het NZi in het openbaar register geldt niet als een publiekrechtelijke rechtshandeling, maar als een feitelijke, privaatrechtelijke handeling en is dus niet aan te merken als een besluit in de zin van artikel 1:3 Awb omdat het bijschrijven niet is gericht op het tot stand brengen van extern rechtsgevolg in de verhouding tussen het bestuursorgaan en anderen. Tegen het bijschrijven dan wel het nalaten van bijschrijving door het NZi is dan ook geen bezwaar en beroep mogelijk op grond van de Awb. Het openbaar register beoogt immers alleen in het belang van de transparantie duidelijkheid te bieden welke veldnormen voor welke zorg op voordracht van organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars dan wel de Adviescommissie Kwaliteit door het NZi aan het toetsingskader positief zijn beoordeeld.

Artikel 47b

eerste en tweede lid

derde lid

Met deze procedure blijft het veld op inhoud betrokken bij de ontwikkeling en vaststelling van de professionele standaard, ook als het NZi het initiatief of de regie heeft overgenomen. Het NZi neemt geen verantwoordelijkheid over van veldpartijen. Een in het openbaar register opgenomen professionele standaard die in opdracht van het NZi is opgesteld heeft dezelfde status als een ingeschreven professionele standaard die op eigen initiatief door veldpartijen is opgesteld. In beide gevallen is sprake van een veldnorm waarvan het NZi heeft geoordeeld dat deze kan worden beschouwd als een adequate beschrijving van de kwaliteit van een specifiek zorgproces.

Artikel 47c

eerste lid

tweede en derde lid

Zorgaanbieders zijn verplicht mee te werken aan de gevraagde rapportage op kwaliteitsindicatoren, die zijn opgenomen in het openbaar register zoals bedoeld in artikel 47a. In het licht van het publieke belang dat voldoende keuze- en toezichtinformatie beschikbaar is, is het nodig dat alle zorgaanbieders hieraan zullen meewerken. Een vrijwillige medewerking biedt het NZi onvoldoende solide basis om een betrouwbare en onderling vergelijkbare dataset te kunnen vormen. De leveringsplicht geldt voor zowel de indicatoren voor keuze-informatie als de indicatoren voor toezichtinformatie. Op basis van het derde lid van dit artikel wordt een instantie aangewezen waar gegevens moeten worden aangeleverd. Dit heeft tot gevolg dat de administratieve lasten ten aanzien van kwaliteitsinformatie zoveel mogelijk worden beperkt.

De bevoegdheid van de NZa toezicht uit te oefenen op de naleving van deze verplichting is geregeld in de Wmg (Artikel IV van dit wetsvoorstel).

Artikel 47d

Artikel 47e

De Adviescommissie kwaliteit kan specifieke deskundigheid uit het veld inschakelen indien dat voor de ontwikkeling van een professionele standaard wenselijk is. De Adviescommissie Kwaliteit heeft geen taak bij de advisering inzake aard, inhoud en omvang van verzekerde prestaties. Dat blijft voorbehouden aan de ACP. Tussen de ACP en de Adviescommissie Kwaliteit is een functionele scheiding aangebracht om interferentie van taken te voorkomen (artikel 47d, zesde lid).

Artikel II

Onderdelen A tot en met N, P tot en met W

Door de uitbreiding van het takenpakket van het CVZ met taken op het gebied van de kwaliteit van zorg en vernieuwing van beroepen en opleidingen is het noodzakelijk de naam van het huidige instituut te wijzigen. Met de naam »Nederlands Zorginstituut» wordt recht gedaan aan het nieuwe werkterrein van het instituut. De gewijzigde tenaamstelling noodzaakt tot het aanpassen van vele artikelen in de Zorgverzekeringswet.

Onderdeel O

De verbinding met de overige taken van het NZi is gelegen in het feit dat de innovatie van beroepen en opleidingen zich afspelen in een dynamiek van het bevorderen van kwaliteit, transparantie en doelmatigheid van de zorg op de lange termijn. Beroepen en opleidingen en de innovatie daarvan spelen daarin een eigen rol.

Onderdelen S en U

De verplichting van het NZi om een werkprogramma op te stellen zal daarnaast betrekking hebben op de nieuwe taak op het gebied van innovatie van beroepen en opleidingen. In het werkprogramma zal in een afzonderlijk onderdeel aandacht worden besteed aan de voornemens van het NZi op het dit gebied.

Artikel III

Afdeling 5 van Titel 7 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (de wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst) regelt welke rechten en plichten cliënt en zorgaanbieder hebben in het kader van een geneeskundige behandelingsovereenkomst. Op grond van artikel 453 van Boek 7 BW moet de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de voor hem geldende professionele standaard. Onder deze verplichting wordt in lijn met de voorgestelde wijziging van artikel 5 Wcz ook een professionele standaard begrepen die is opgenomen in het openbaar register van het NZi. Van deze professionele standaard heeft het NZi immers erkend een adequate beschrijving te zijn van de kwaliteit van een specifiek zorgproces. Daarbij geldt ook hier dat onder omstandigheden een zorgverlener ook rekening dient houden met standaarden die bijvoorbeeld al ver in de (ontwikkelings-)procedure zijn of best-practices die algemeen erkend zijn maar (nog) niet zijn neergelegd in een professionele standaard.

Artikel IV

Onderdeel B

Het toezicht op de naleving van artikel 47c, tweede lid, van de Wcz (en van het identieke voorschrift in de Zvw voor de periode dat de Wcz nog niet in werking is getreden), wordt opgedragen aan de NZa (artikel 16, onderdeel g, Wmg). Het verdient voorkeur om één van beide toezichthouders aan te wijzen als primair bevoegde toezichthouder die overgaat tot handhaving. De voorkeur gaat in dit verband uit naar de NZa als eerste partij, omdat de handhaving van de naleving van de leveringsverplichting een indicatie is voor de wijze van de bedrijfsvoering door de betrokken zorgaanbieder, hetgeen op grond van artikel 47 Wcz ook al onder het toezicht van de NZa valt. Daarnaast sluit het aan bij de bestaande bevoegdheid van de NZa om op grond van artikel 38, zevende lid Wmg voorschriften te stellen. In een situatie waarin indicatoren nog ontbreken, geldt dat de NZa thans al bevoegd is om op grond van artikel 38, zevende lid, van de Wmg aan partijen nadere voorschriften te stellen aan de doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid van informatie in het kader van het toezicht dat zij uitoefent op de transparantie van de zorgsector. De voorwaarden borgen ook de tijdigheid dus actualiteit van de te leveren informatie. Op die wijze kan gewaarborgd worden dat essentiële informatie beschikbaar is om toezicht te kunnen houden.

Onderdelen D tot en met G en I

Besloten is om de handhavingsinstrumenten die de NZa in het kader van haar toezicht op de naleving van artikel 47c, tweede lid, Wcz heeft, telkens in één artikel onder te brengen. Daarbij wordt aangesloten bij de systematiek die ook is gevolgd bij het wetsvoorstel voorwaarden voor winstuitkering aanbieders medisch-specialistische zorg). Dat betekent dat een aanwijzing tot naleving van artikel 47c, tweede lid, in het nieuwe artikel 78a is opgenomen. Ingevolge dat artikel kan de NZa een aanwijzing geven dat een zorgaanbieder (alsnog) aan de transparantieverplichting voldoet. Artikel 79, tweede lid, Wmg regelt dat de NZa in haar aanwijzing de termijn bepaalt waarbinnen degene tot wie de aanwijzing zich richt daaraan moet voldoen. Dit geldt ook voor een aanwijzing als bedoeld in artikel 78a Wmg. Artikel 81a bevat de sancties die de NZa kan treffen indien de zorgaanbieder niet binnen de in de aanwijzing genoemde termijn aan de aanwijzing voldoet. De bevoegdheid tot het opleggen van een last onder dwangsom tot handhaving van artikel 47c, tweede lid, Wcz is in het nieuwe artikel 84a opgenomen. Bij een geconstateerde overtreding van artikel 47c, tweede lid, Wcz kan de NZa een bestuurlijke boete opleggen (artikel 90 Wmg). Voor de hoogte van de bestuurlijke boete en de bijkomende regels (tweede lid) is aangesloten bij hetgeen daarover in artikel 85 Wmg is geregeld.

Onderdeel J

Het ligt in de rede dat de NZa dwangsommen en boetes die zij van aanbieders van op grond van de AWBZ verzekerde zorg heeft ingevorderd in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) stort, terwijl zij van aanbieders van op grond van de Zvw verzekerde zorg ingevorderde bedragen in het Zorgverzekeringsfonds stort.

Artikel V

Overschrijding van artikel 47c, tweede lid, Wcz wordt aangemerkt als een economisch delict in de zin van de Wet op de economische delicten. Met betrekking tot overtredingen die strafbaar zijn gesteld in de Wet op de economische delicten, hebben opsporingsambtenaren de in deze wet genoemde bevoegdheden en kunnen de in deze wet opgenomen straffen en maatregelen worden opgelegd.

Artikel VI

De rechtsbescherming tegen beschikkingen van de NZa ingevolge zijn nieuwe toezichtstaak is geregeld in artikel 105 Wmg (beroep in één aanleg bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven) of, voor zover het gaat om een bestuurlijke boete (paragraaf 4 van hoofdstuk 6 Wmg) in artikel 106 Wmg (beroep bij de rechtbank Rotterdam en hoger beroep bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven). Nadat de Wet aanpassing bestuursprocesrecht (Kamerstukken II 2009/10, 32 450, nrs. 1–3 e.v.) in werking zal zijn getreden, zal dit zijn geregeld in de bij de artikelen 8:6 en 8:105 van de Algemene wet bestuursrecht horende Bevoegdheidsregeling bestuursrechtspraak. Over geschillen met betrekking tot de naleving van artikel 47c Wcz zal beroep in eerste aanleg bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven kunnen worden ingesteld (artikel 4 van hoofdstuk 2 van de Bevoegdheidsregeling bestuursrechtspraak.

Artikelen VII tot en met XIV

Artikelen XV tot en met XXXIX

De nieuwe tenaamstelling van het CVZ leidt tot de aanpassing van een groot aantal wetten waarin verwezen wordt naar het College (voor) zorgverzekeringen.

Artikelen XXXX tot en met XXXXIV

De wijzigingen voorgesteld in de Artikelen XXXX tot en met XXXXIV komen inhoudelijk overeen met die in de Artikelen I tot en met VI met dien verstande dat de desbetreffende wetten worden gewijzigd vanuit de veronderstelling dat het onderhavige wetsvoorstel eerder in werking is getreden dan het wetsvoorstel Wcz en de daarin gewijzigde wetten moeten worden aangepast in verband met de inwerkingtreding van de Wcz. Omdat de Wet toelating zorginstellingen en de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen bij inwerkingtreding van het wetsvoorstel Wcz komen te vervallen zijn deze wetten niet meer in het overgangsrecht opgenomen.

Artikelen XXXXV tot en met XXXXVIII

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E. I. Schippers