Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 9 maart 2016
In deze brief informeer ik u over mijn voornemen om het wetsvoorstel Vergroten Investeringsmogelijkheden in de medisch-specialistische zorg met een novelle te wijzigen. De aanleiding hiervoor ligt enerzijds in de advisering van de Raad van State over het overheidstoezicht op vastgoedtransacties, en anderzijds mijn voornemen om nader onderzoek te doen naar de mogelijkheden om de gelijkgerichtheid in zorginstellingen in de medisch specialistische zorg verder te bevorderen, zoals beoogd bij de invoering van integrale bekostiging.
Toezicht op vastgoedtransacties
Op 1 juli 2014 heeft de Tweede Kamer het wetsvoorstel Vergroten Investeringsmogelijkheden in de medisch-specialistische zorg aangenomen. Bij de stemming is onder meer het amendement Bruins Slot (Kamerstuk 33 168, nr. 28) aangenomen. Dit amendement regelt dat artikel 18 van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) in gewijzigde vorm in stand blijft en dat de uitvoering ervan bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) wordt ondergebracht. Artikel 18 van de Wtzi regelt het toezicht op transacties met onroerend goed door zorginstellingen. Tijdens de schriftelijke en plenaire behandeling in de Eerste Kamer bleek dit amendement veel vragen op te roepen, waarbij werd gewezen op het ontbreken van voorlichting van de Raad van State. Naar aanleiding daarvan heb ik de Eerste Kamer verzocht de behandeling van het wetsvoorstel op te schorten teneinde de Raad van State om voorlichting te kunnen vragen over de voorgestelde wijziging van artikel 18 WTZi. Op 15 januari 2015 heb ik de Raad van State op grond van artikel 21a, eerste lid, van de Wet op de Raad van State om voorlichting verzocht. Dit verzoek treft u aan in de bijlage1.
Op 2 maart 2015 heeft de afdeling Advisering van de Raad van State mij haar reactie gestuurd2. De voorlichting van de Raad is dermate kritisch dat het wetsvoorstel wat betreft de wijziging van artikel 18 WTZi naar mijn mening niet ongewijzigd voortgezet kan worden. De kritiek van de Raad van State luidt dat het voorgestelde artikel 18 WTZI onvoldoende rechtszekerheid biedt met betrekking tot doel en toepassing. De maatregel is bovendien potentieel zeer verstrekkend, zodat de proportionaliteit in het geding is. Omdat zorginstellingen in het huidige stelsel zelf de risico's lopen ten aanzien van onroerende zaken, ziet de Raad van State niet in waarom specifiek voor de zorg extern toezicht op transacties met betrekking tot onroerende zaken, gerechtvaardigd en noodzakelijk is. Beperking van de vrijheid tot het sluiten van overeenkomsten ten aanzien van die zaken behoeft een bijzondere motivering. De voorgestelde bepaling staat volgens de Raad op gespannen voet met de Europeesrechtelijke vrijheden van kapitaal en van vestiging en ontbeert de ingevolge het EVRM verlangde waarborgen voor de regulering van het gebruik van eigendom. Ten slotte merkt de Raad op dat door de afschaffing van het bouwregime de grond aan het huidige artikel 18 WTZi is ontvallen en wijst de Raad op haar eerdere kritische adviezen over voorstellen voor een alternatieve wettelijke regeling.
De zienswijze van de Raad van State is in lijn met de kritiek van een aantal partijen in de Eerste Kamer. Deze kritiek is ook naar voren gebracht door brancheorganisaties GGZ Nederland, VGN, Actiz, NVZ en Revalidatie Nederland. Zij merkten allen op dat de terugkeer – ten opzichte van het oorspronkelijke wetsvoorstel – van de overheidsbemoeienis met vastgoedtransacties principieel in strijd is met de ingezette beweging om zorgaanbieders zelf verantwoordelijk te maken voor kapitaallasten. Zij betwijfelden of het maatschappelijk nut dat hiermee gediend wordt in proportie staat tot de te verwachten (administratieve) lasten. In het bijzonder werd ook bezwaarlijk geacht dat het amendement Bruins Slot een uitbreiding van het toezicht ten opzichte van het bestaande regime betreft: ook koop- en huurtransacties met onroerend goed zouden onder het toezicht vallen, waar dit tot op heden niet het geval is.
De voorlichting van de Raad van State zend ik u hierbij toe. Gelet op de herhaalde bezwaren van de Raad van State over de poging vermogensbehoud in de zorg te borgen en de kritische inbreng van de leden van de Eerste Kamer, heb ik na ampele overweging besloten artikel 18 WTZi alsnog te schrappen. De overwegingen van de Raad van State komen overeen met het oorspronkelijke ingediende wetsvoorstel dat ook al uitging van het schrappen van dit artikel. Het is ook in lijn met het principe dat zorginstellingen zelfstandige risicodragende private organisaties zijn die zelf verantwoordelijk zijn voor bedrijfsmatige keuzes die worden gemaakt. Dat vraagt in de eerste plaats om verantwoorde en deskundige bestuurders en kritische en onafhankelijke interne toezichthouders die hun handelen in dienst stellen van het leveren van verantwoorden zorg. Met de in 2015 aan uw Kamer gepresenteerde agenda goed bestuur in de zorg ben ik samen met de brancheorganisaties en beroepsverenigingen bezig om binnen zorginstellingen betere checks en balances te organiseren. In de voortgangsrapportage goed bestuur ga ik nader in op stand van zaken van de diverse trajecten.
Ik zie deze maatregelen ook als het versterken van de borging van publieke belangen in de zorg.
Daarnaast zie ik voor verantwoorde vervreemding van vastgoed ook een belangrijke rol weggelegd voor financiers van zorginstellingen. Dit komt onder meer tot uiting in de clausule die banken veelal hebben opgenomen bij de hypotheekverstrekking die bepaalt dat zij goedkeuring dienen te verlenen aan de verkoop. Daarnaast is in het geval van geborgde leningen goedkeuring van het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) nodig.
Voor zover er al aanleiding zou zijn om deze generieke waarborgen aan te vullen met wettelijke voorschriften voor extern toezicht op transacties met betrekking tot onroerende zaken, is nu meermalen gebleken dat dit op fundamentele bezwaren stuit. Ten principale komen de bezwaren erop neer dat dergelijke voorschriften niet meer passen bij de eigen verantwoordelijkheid die zorginstellingen in het huidige zorgstelsel voor hun vastgoed hebben.
Bevorderen gelijkgerichtheid bestuur ziekenhuizen
Per 1 januari 2015 is in de medisch specialistische zorg integrale bekostiging ingevoerd. Eén van de doelen die ik daarmee wilde bereiken was het bevorderen van gelijkgerichtheid binnen ziekenhuizen. De achterliggende reden is dat besturen van ziekenhuizen hun eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg ook kunnen waarmaken.
Naast het bestaande loondienstmodel hebben de ziekenhuizen en medisch specialisten in de aanloop naar invoering van integrale bekostiging twee nieuwe besturings modellen ontwikkeld: het samenwerkingsmodel en het participatiemodel.
Veruit de meeste ziekenhuizen hebben het samenwerkingsmodel ingevoerd. Zoals blijkt uit het rapport van TIAS School for Business dat u onlangs heeft ontvangen, kent dit model risico’s voor het borgen van gelijkgerichtheid en bestuurbaarheid van het ziekenhuis, bijvoorbeeld waar het gaat om het (rechtstreeks) aanspreken van individuele specialisten door het bestuur.
Met het Wetsvoorstel vergroten van de investeringsmogelijkheden wordt aan een belangrijke randvoorwaarde voor het participatiemodel voldaan. Om daarnaast de risico’s te onder vangen die in zijn huidige vorm kleven aan het samenwerkingsmodel, ga ik onderzoeken in hoeverre aanvullende stimulansen denkbaar zijn om gelijkgerichtheid binnen het ziekenhuis te bevorderen.
Vervolgstappen
De komende periode gebruik ik voor nadere studie naar de mogelijkheden van aanvullende stimulansen gericht op het vergroten van voornoemde gelijkgerichtheid. In de door mij toegezegde stand van zakenbrief integrale bekostiging, die ik dit voorjaar aan uw Kamer zal sturen, ga ik hier nader op in, en zal ik tevens schetsen welke andere mogelijkheden ik zie om de doorontwikkeling naar het participatiemodel te ondersteunen. Wanneer de studie naar de mogelijkheden van aanvullende stimulansen is afgerond, zal ik bij de Tweede Kamer een novelle indienen om het wetsvoorstel Vergroten investeringsmogelijkheden medisch specialistische zorg te wijzigen op het onderdeel vastgoedtransacties, en, indien de nadere studie daartoe aanleiding geeft, op het gebied van het bevorderen van gelijkgerichtheid.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E.I. Schippers