Nr. 4 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

Voorzitter: Venrooy-van Ark

Griffier: Sjerp

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. De kabinetsreactie op het KNMG-standpunt De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde is ronduit positief; positief over de gevolgde procedure en positief over het resultaat. De fractie van de ChristenUnie heeft echter vragen over dit standpunt van de KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst). In de beantwoording van de schriftelijke vragen stelt de minister: «Daarbij is het de professionele verantwoordelijkheid van de arts om de patiënt tijdig door te verwijzen wanneer hij of zij om principiële reden het verzoek niet wil inwilligen.» Het gaat hier om het verzoek om euthanasie en niet om normaal medisch handelen. Van een professionele verantwoordelijkheid om door te verwijzen kan toch geen sprake zijn? Als een arts niet doorverwijst, is hij dan een weigerarts? Is het medisch tuchtrecht dan op hem van toepassing? Voor een arts staat de zorgplicht bovenaan. Het zou voldoende moeten zijn om te stellen dat een arts goed dient te luisteren naar zijn patiënt. Mensen zullen zich ervan bewust moeten zijn dat de Euthanasiewet niet voorziet in rechten, maar enkel een strafuitsluitingsgrond biedt voor artsen. Graag een reactie.

De minister juicht het standpunt van de KNMG toe als een behulpzame verduidelijking. Mijn fractie, maar ook een groot aantal artsen die ik ken, zijn veel kritischer. Het gaat om een nadere interpretatie van de wet en lijden aan het leven lijkt als een soort extra officiële indicatie te worden gezien. Het lijkt ook wel alsof de KNMG zorgvuldigheidscriteria verwart met geldende criteria. Het gaat dus om interpretaties van de wet. Juist in dit geval is dan spreken over onjuiste interpretaties ook een interpretatie. Graag een reactie.

De ChristenUnie heeft ook zorgen over de toenemende werkdruk bij regionale toetsingscommissies. Vorig jaar was er een grote stijging in het aantal meldingen te zien. Ik heb gehoord dat er dit jaar al 17% meer meldingen zijn dan vorig jaar. Er liggen duizend dossiers te wachten. Dit zet een zorgvuldige toetsing zwaar onder druk. Wat gaat de minister hieraan doen?

De ChristenUnie heeft ook grote vragen bij het nieuws van kortgeleden dat er voor het eerst euthanasie is gepleegd op een zwaar dementerende patiënte. Ik heb het oordeel van de regionale toetsingscommissie in dit geval gelezen. Normaal gesproken verloopt het inroepen van advies van een tweede SCEN-arts via het SCEN-meldingsbureau. In dit geval is dat niet gebeurd en is rechtstreeks een arts benaderd. Leidt deze casus tot een nieuwe werkwijze? Als een huisarts wil instemmen met een ingewikkeld verzoek voor euthanasie bij een dementerende, moet hij naar SCEN-arts Constance de Vries vragen die zich zo positief in de media heeft uitgelaten over euthanasie bij een dementerende en dan is de kans groot dat het wel goed komt. Terwijl ik dit uitspreek, zie ik ook zomaar voor me hoe de door de NVVE (Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde) voorgestelde euthanasiebrigades kunnen gaan werken. Juridisch gezien allemaal heel erg dubieus. De Euthanasiewet stelt de aanwezigheid van een behandelrelatie met de arts niet expliciet als eis, maar zonder zo'n relatie kan een arts nauwelijks in staat worden geacht om een zorgvuldige afweging te maken. Voor zover je de term «weigerarts» al in de mond wilt nemen, is wel duidelijk hoe artsen onder druk gezet kunnen worden. Dit mag natuurlijk niet gebeuren. De ChristenUnie vindt het ook niet wenselijk dat op internet te vinden is wat het standpunt is van een SCEN-arts aangaande euthanasiegevallen die hebben plaatsgevonden.

Dit euthanasiegeval roept ook de vraag op bij mijn fractie wie de toetsingscommissies toetst. De laatste tijd heeft na het oordeel van een toetsingscommissie zelden nader onderzoek plaatsgevonden en zijn er weinig verdere maatregelen genomen. De commissie Gelijke Behandeling en andere soortgelijke commissies zijn altijd toetsbaar, alleen euthanasiecommissies zijn dat bij positieve beschikkingen per definitie niet. Een toetsingscommissie moet ook toetsbaar zijn. Graag een reactie.

Ik vraag de minister ook om het oordeel van het Openbaar Ministerie over het oordeel van de regionale toetsingscommissie over het recente geval van euthanasie bij een vrouw met vergevorderde dementie, waar ik zojuist al over sprak. Ik besef dat dit niet gebruikelijk is. De wet voorziet hier niet in, maar er is eigenlijk sprake van een gat in de wet op het moment dat omstanders of andere betrokkenen of deskundigen reden hebben om te vermoeden dat de gang van zaken in strijd met het oordeel van de toetsingscommissies niet zorgvuldig was.

Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. Euthanasie is een onderwerp dat van ons allemaal de grootst mogelijke zorgvuldigheid vraagt. Het is zeer ingrijpend wanneer mensen menen te moeten kiezen voor een vrijwillig levenseinde. In het hele traject voordat iemand uiteindelijk tot zo'n stap komt, is de communicatie tussen arts en patiënt heel belangrijk. Het standpunt van de KNMG is wat dat betreft heel duidelijk. Een arts moet elk verzoek om euthanasie serieus nemen. Dat staat of valt met de communicatie, maar daar kom ik straks op terug. De KNMG stelt ook dat lijden zonder enige medische grondslag buiten het domein van de geneeskunde valt. Er moet sprake zijn van een medische grondslag die ondraaglijk en uitzichtloos lijden veroorzaakt. De vraag is dan wel of artsen zich vrij kunnen voelen om aan de hand van dit standpunt terughoudend in te gaan op euthanasieverzoeken. Voelen zij zich tegelijkertijd ook verantwoordelijk om met patiënt en familie voortdurend en heel lang naar mogelijke alternatieven te zoeken? Zij staan voor een groot dilemma en voelen zich soms enorm eenzaam. Een doodswens bij een ernstig depressieve patiënt is wellicht te voorkomen door eerst de depressie te behandelen. De arts moet dus kunnen beoordelen of de doodswens onderdeel kan zijn van een bepaald ziektebeeld. Dat maakt de positie van de arts lastig. Heel belangrijk hierbij is dat er een integrale relatie is tussen arts en patiënt. Wij zijn te spreken over het uitgangspunt dat de KNMG in dit verband formuleerde.

In de winter werden wij verrast door het voornemen van de NVVE om een kliniek voor vrijwillig levenseinde op te richten. Recent is dit omgezet in ambulante teams, maar de werkwijze is dezelfde. Wij plaatsen grote vraagtekens bij de wenselijkheid hiervan, juist vanwege de langdurige intensieve relatie tussen arts en patiënt gedurende het gehele traject van het verloop van een ernstige ziekte. Daar past zo'n kliniek of zo'n team heel slecht in. Samen kunnen arts en patiënt kijken naar alle mogelijke alternatieven. Wij vragen ons af of de Euthanasiewet wel volledig tot haar recht komt als iemand in zo'n kliniek is opgenomen of als dat team al bij hem thuis is. Is er dan nog een weg terug? Wordt wel voortdurend de weg bewandeld van het nagaan van al die alternatieven? Bij complexe euthanasieverzoeken, zoals ernstig psychiatrisch lijden of dementie, plaatsen wij helemaal grote vraagtekens bij een oplossing in de vorm van een kliniek of een team. De minister schrijft in haar brief van februari dat het nog niet duidelijk is of dit allemaal binnen de wet past. Kan zij daar nu wel opheldering over geven?

Mevrouw Smilde (CDA): Dan zal ik nog een korte vraag aan de minister stellen. Voldoet de richtlijn van de KNMG aan de specifieke situatie van bijvoorbeeld psychiatrische patiënten? Worden nu ook richtlijnen opgesteld voor patiënten met dementie? Mevrouw Wiegman refereerde al aan het proces dat er is geweest.

Wij maken ons wel zorgen over de meldingen bij de regionale toetsingscommissies. Wat is de oorzaak van de stijging? Hoe gaat de minister daarmee om?

In de koppelingswet staan ontzettend veel zaken waarvan wij hebben gelezen dat er voldoende kennis over is, behalve bij de burgers. Het is dan ook goed om de communicatie met de burgers te verbeteren. Wij hebben ook gelezen, als wij kijken naar de vignetten die werden voorgelegd, dat de praktijk van de kennis over euthanasie en alles wat ermee samenhangt, nog geen gelijke tred houdt met de gang van zaken in de praktijk.

Mevrouw Klijnsma (PvdA): Voorzitter. Het is goed dat we weer over euthanasie praten, want je ziet dat mensen meer en meer over hun levenseinde durven nadenken. Het taboe dat decennialang aan de orde was in ons land, is doorbroken aan het eind van de vorige eeuw. Dat is ook goed. De euthanasiewetgeving is een zorgvuldige wetgeving. Wij hebben dat ook gehoord in de hoorzitting in het voorjaar. Iedereen die er ook maar iets mee te maken heeft, onderkent dat. Ook in het buitenland volgt men ons op de voet en zijn wij trendsettend.

Ik heb groot respect voor de artsen die met de euthanasievraag te maken krijgen. Ik heb ook groot respect voor de NVVE die goede informatie geeft over euthanasie. Ik was vrijdag in Dwingeloo, waar 80 mensen uit heel Drenthe in een klein zaaltje bijeen kwamen om over euthanasie te praten. Wij zaten daar met een huisarts, een SCEN-arts, een predikant. Het was een heel zinderend en ook heel warm debat. Dat vind ik ook de essentie van dit overleg vanmiddag. Het gaat erom dat wij binnen de wetgeving van nu kijken hoe wij ermee kunnen omgaan. De artsen die binnen de wetgeving kijken naar de criteria, doen dat ook heel zorgvuldig. Ik kreeg van de SCEN-arts te Dwingeloo een boekje mee dat net is uitgekomen. Als je ziet hoe artsen daarmee op pad kunnen, is dat een heel goede ruggensteun. Kortheidshalve, als de verruiming van de criteria binnen de wet blijft, is dat natuurlijk uitstekend. Dan praat je bijvoorbeeld over een levenseindekliniek of over ambulante hulpverlening. Dan zou je ook kunnen spreken over een verwijsplicht voor artsen die om welke reden dan ook zelf de euthanasie niet willen uitvoeren. Ik stel mij voor dat wij later in het debat hierop kunnen terugkomen. De Partij van de Arbeid is er echter niet op tegen.

Het is natuurlijk ook heel wezenlijk om te bekijken wat het KOPPEL-onderzoek heeft opgeleverd. Het KOPPEL-onderzoek geeft aan dat de informatie aan de medici goed is, dat de medici er goed mee uit de voeten kunnen en dat zij de informatie ook voldoende kennen. De informatie aan de burgers laat echter nog te wensen over. Het is dus echt zaak om die informatie te verbeteren. Hoe ziet de minister dat voor zich? Ik weet dat een evaluatieonderzoek aan de orde is, dat ZonMw onder de hoede heeft en waarvan wij de resultaten volgend voorjaar tegemoet kunnen zien. Het zou heel plezierig zijn als de minister in de tussentijd misschien samen met de NVVE nog eens nauwgezet kan bekijken hoe de informatie aan de burgers verder gestalte zou kunnen krijgen.

De twee vorige sprekers zijn ook al ingegaan op de regionale toetsingscommissies. Er is nu echt een grote achterstand. Ik vind dat je medici niet op die manier in de steek kunt laten. Als een arts euthanasie heeft moeten plegen – hoe verdrietig ook, want het is voor een arts ook heftig – wil hij graag snel weten of hij een strafrechtelijke vervolging tegemoet moet zien. De toetsingscommissie moet dus heel snel en heel zorgvuldig haar werk kunnen doen. De capaciteit doet er dus zeer toe. Ik overweeg een motie in te dienen als de minister ons daarin niet voldoende tegemoetkomt.

Tot slot. Ieder mens sterft en dat is dus eigenlijk ook heel mooi. Toen ik nog wethouder was, heb ik wel eens voor een volle zaal met wat oudere mensen gezegd dat het ook heel mooi sociaaldemocratisch is, want het maakt geen mallemoer uit of je rijk bent of arm, want ieder mens sterft. Maak dus dat levenseinde zo draaglijk mogelijk en probeer met de mensen mee te denken in dat levenseinde. Dat levenseinde naakt voor ons allemaal op enig moment en daar gaat het tenslotte om. Ik ben er trots op dat wij het in dit land op zo'n warme en beschaafde manier weten te doen.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Voorzitter. Ik spreek allereerst mijn grote waardering uit voor het KOPPEL-onderzoek dat de regering op verzoek van de Kamer heeft laten uitvoeren. In dit onderzoek staan heel belangrijke resultaten. Daaruit blijkt dat er niet alleen onder de bevolking een heel groot draagvlak is voor de euthanasiewet, maar dat ook onder de betrokken professionals de wet in meerderheid positief wordt beoordeeld. 48% van de artsen zegt reserves te voelen bij euthanasie, maar slecht 7% van hen en 14% van de verpleegkundigen zegt gewetensbezwaren te hebben. 20% van de patiënten heeft geen vertrouwen in de manier waarop hun arts met een euthanasieverzoek zal omgaan. Dat vind ik een zorgwekkend feit, omdat in de euthanasiewet de vertrouwensrelatie tussen patiënt en arts juist een voorwaarde is. Hier ligt dus een belangrijke opdracht voor de beroepsgroep om dit vertrouwen te winnen.

Artsen geven in het KOPPEL-onderzoek ook aan, strenger te zijn bij het beoordelen van een euthanasieverzoek dan de wet van hen vraagt. Naast de wettelijke criteria zijn voor artsen de timing van het verzoek, de invoelbaarheid voor henzelf en de relatie met de patiënt van grote waarde. Zij zeggen in het KOPPEL-onderzoek dat zij op deze punten een positief gevoel moeten hebben, alvorens zij een euthanasieverzoek, dus een verzoek om hulp, van een patiënt serieus nemen. Is dit de definitie van goed hulpverlenerschap? Dat vraag ik aan artsen, maar ik vraag het ook aan de minister. Ik vind van niet. Het is de verantwoordelijkheid van de professional, van de dokter, als hij twijfels heeft over de vertrouwensrelatie met zijn patiënt, om dat tijdig bespreekbaar te maken, want er kunnen voor patiënten heel belangrijke oordelen van de dokter van afhangen.

In september bracht de KNMG het standpunt De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde uit. Eerder had de KNMG al de handreiking Tijdig praten over overlijden uitgebracht. Dokters signaleren dus hun onvermogen bij zorg rondom het levenseinde. Zij proberen er verandering in te brengen. Dit proces gaat tergend langzaam, maar ik beoordeel het wel positief, mits de KNMG er actief voor zorgt dat deze standpunten geen papieren tijgers worden. Is de minister bereid om met de beroepsgroep streefcijfers af te spreken over de bekendheid en de toepassing van de richtlijnen door artsen? Tenslotte gaat dit gewoon over goed hulpverlenerschap. Daar hebben wij ook een wet voor gemaakt.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Mensen hebben nooit het recht om een behandeling op te eisen. Zij hebben het recht om een behandeling te vragen. Zij hebben ook het recht om euthanasie te vragen en dan mag een arts daarop positief oordelen.

Afgelopen maand werd bekend dat euthanasie bij een wilsonbekwame demente vrouw als zorgvuldig is beoordeeld door de toetsingscommissie. Eerder heb ik al eens in een algemeen overleg gezegd dat euthanasie toegepast mag worden, als het zorgvuldig is beoordeeld, op mensen met alzheimer die nog niet wilsonbekwaam zijn. Ik heb dat altijd als zeer pijnlijk ervaren omdat de euthanasiewet niet bedoeld is om willens en wetens het leven van iemand nodeloos te bekorten om aldus te voorkomen dat hij op een later moment geen aanspraak meer kan maken op euthanasie. De uitspraak van de regionale toetsingscommissie is goed nieuws voor de mensen die graag zo lang mogelijk van het leven willen genieten, maar die op het moment dat hun lijden uitzichtloos en ondraaglijk is geworden aan hun leven een einde willen maken.

Uitspraken van de toetsingscommissies zijn essentieel voor de ontwikkeling van de euthanasiepraktijk, juist omdat die zo sterk in ontwikkeling is. Deze uitspraken geven artsen houvast bij een voor hen vaak moeilijk besluit om mee te werken aan een euthanasieverzoek. Het is namelijk nooit makkelijk voor een arts om dat te doen.

De database met uitspraken behoort openbaar te zijn, maar is momenteel onvolledig. Die moet zo snel mogelijk zo snel mogelijk actueel worden, juist omdat de praktijk zo in ontwikkeling is. Richtinggevende uitspraken moeten daarbij de hoogste prioriteit krijgen. Ik krijg graag een reactie van de minister hierop en ook op de achterstanden bij het beoordelen door de regionale toetsingscommissies van euthanasiegevallen. In 2007 moest een arts 28 dagen wachten op een oordeel, nu gemiddeld 63 dagen. Ik vrees dat met het oplopen van de wachttijd de artsen in toenemende mate afwachtend zullen worden bij het verlenen van hulp. In de wet staat een maximumwachttijd. Ik wil dat de minister erop toeziet dat deze ook gehaald wordt.

Mevrouw Voortman (GroenLinks): Voorzitter. Ik wil eerst een misverstand uit de weg ruimen. Wij zijn niet voor een recht op euthanasie, maar voor een recht op doorverwijzen en informatie en daarmee ook voor een plicht voor artsen om daaraan te voldoen. Het is jammer dat de VVD daar omheen draait.

Dan mijn bijdrage. Wanneer mensen te maken hebben met ondraaglijk en uitzichtloos lijden is het niet humaan om ze daarmee te laten zitten. GroenLinks vindt dan ook dat mensen onder die omstandigheden moeten kunnen kiezen voor euthanasie. Zelfs met optimale zorg, aandacht en pijnbestrijding kunnen sommige mensen naar hun eigen beleving geen menswaardig staan meer leiden. Euthanasie is een medische behandeling, maar geen gewone medische behandeling. Daarom is het goed om in een aparte wet extra eisen te stellen aan artsen die hiermee te maken krijgen. In de huidige situatie zijn artsen die euthanasie uitvoeren, in principe strafbaar tenzij zij zich aan de medische regels houden. GroenLinks wil dit graag omdraaien. Artsen zijn pas strafbaar nadat is gebleken dat zij zich niet aan de regels hebben gehouden, zoals de consultatie van een onafhankelijke en gespecialiseerde arts. Euthanasie moet daarom wat GroenLinks betreft uit het strafrecht. De voorwaarden met betrekking tot zorgvuldigheid, zoals wij die nu kennen, blijven dus. Als die niet worden nageleefd, komt wat ons betreft pas strafbaarheid in beeld. Nu kan ook na een positief oordeel van een toetsingscommissie alsnog tot vervolging worden overgegaan. Dat is eigenlijk een heel rare zaak. Wij stellen voor om de mogelijkheden te onderzoeken om euthanasie uit het Wetboek van Strafrecht te halen op de manier die GroenLinks naar voren heeft gebracht. Ik hoor graag van mijn collega's hoe zij daarover denken.

Mevrouw Voortman (GroenLinks): Voorzitter, ik denk dat we hier niet uit gaan komen en dat is misschien ook niet zo verwonderlijk.

Over het algemeen zijn artsen goed op de hoogte van de reikwijdte van de euthanasiewet. Wij begrijpen dat het al dan niet instemmen met een verzoek tot euthanasie een lastige afweging is. Wanneer een arts niet wil of kan meewerken, komt echter het recht op zelfbeschikking van de patiënt in het geding. Het wetsvoorstel dat wij met D66 in voorbereiding hebben, regelt dat artsen een wettelijke doorverwijsplicht en informatieplicht krijgen. Nu laat een arts soms in het midden of hij wil meewerken aan een eventueel euthanasieverzoek of is hij niet duidelijk over zijn overwegingen wanneer hij een verzoek niet wil inwilligen. Wij willen dat artsen tijdig en goed onderbouwd aangeven dat zij niet meewerken aan een verzoek. Dat maakt wat ons betreft deel uit van zorgvuldigheid en van goede zorgplicht.

Het voorstel van de NVVE voor een levenseindekliniek of voor mobiele teams is vooral een reactie op de terughoudendheid bij artsen. De NVVE zegt dat de huidige wetgeving er niet voor aangepast behoeft te worden en dat de zorgvuldigheid van de procedures in acht genomen wordt. Wat dat betreft zijn wij ook niet direct voor een wettelijk verbod hierop. Wij denken echter wel dat de echte oplossing is het doorbreken van die terughoudendheid en het vroegtijdig doorverwijzen. Op die manier kom je ook het best tegemoet aan de behandelrelatie tussen arts en patiënt.

De kennis bij artsen over euthanasie is goed, maar onder burgers is deze kennis veel minder. Dat leidt ook tot misverstanden en verwachtingen die niet waargemaakt kunnen worden. De minister stelt in een reactie op de levenseindekliniek dat ze voorstander is van een maatschappelijk debat. Wat ons betreft moet zij het hierbij niet laten, maar dat debat ook faciliteren. Dit onderwerp is te belangrijk om te laten liggen. Van een VVD-minister mag je verwachten dat zij Nederland liberaler wil maken. Dat vereist ook hierin een heel actieve rol.

Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. Voor D66 is het zelfbeschikkingsrecht van mensen een groot goed. Daarom blijven wij kritisch kijken naar de dagelijkse praktijk van de euthanasiewet. De mogelijkheid van een zelfgekozen levenseinde vraagt om een voortdurende en zorgvuldige afweging tussen de belangen van patiënten en artsen. In die onderlinge verstandhouding proberen wij binnen de grenzen van de wet voor problemen oplossingen te vinden. Dat bleek onlangs opnieuw toen de toetsingscommissie een melding van euthanasie bij een vrouw met dementie in een vergevorderd stadium accepteerde. Ook de artsenvereniging KNMG benadrukt dat de euthanasiewet meer ruimte biedt dan artsen vaak denken. De nieuwe richtlijn van de artsen stelt ook dat de artsen ieder euthanasieverzoek serieus moeten nemen. Daar is de D66 het van harte mee eens. Ieder mens moet zelf kunnen beslissen over zijn of haar levenseinde. Dat betekent natuurlijk niet dat een arts altijd euthanasie moet uitvoeren, maar wel dat artsen de verantwoordelijkheid hebben ervoor te zorgen dat ieder verzoek serieus wordt getoetst. Dat gebeurt nu niet altijd. De oprichting van levenseindeklinieken illustreert dit.

D66 vindt dat artsen niet alleen een morele, maar ook een wettelijke verplichting hebben goede zorg te leveren. Wij vinden daarom dat artsen tijdig kenbaar moeten maken of zij principiële bezwaren hebben tegen het uitvoeren van euthanasie. Zo ja, dan moet een arts vanuit die zorgplicht de patiënt begeleiden naar een arts die een mogelijk euthanasieverzoek wel wil toetsen. Het gaat hier dus met nadruk om het toetsen van het euthanasieverzoek. Het belangrijke KOPPEL-onderzoek beschrijft bijvoorbeeld een arts met principiële bezwaren die binnen het gezondheidscentrum waar hij werkt, op zoek gaat naar een andere arts. Dit soort dingen gebeurt nu te weinig. De kwetsbaarheid van de patiënt in de laatste fase van zijn of haar leven, rechtvaardigt wat ons betreft de aanpassing van de wet.

Mevrouw Dijkstra (D66): Ik ken het standpunt van de KNMG. Dat neemt niet weg dat wij toch nog te vaak zien dat patiënten hun neus stoten bij een euthanasieverzoek. Wij zien ook dat de uitvoering en toepassing van richtlijnen van de KNMG niet afdwingbaar zijn. Wij kiezen bij deze wettelijke aanpassing echt de kant van de patiënt. In een fase van het leven waarin de patiënt misschien wel de allerbelangrijkste beslissing in zijn leven en ook de laatste beslissing in zijn leven neemt, dient de patiënt zeer serieus te worden genomen. De patiënt mag dan niet met een kluitje in het riet gestuurd worden, maar moet altijd worden gezien door een arts die dit ook serieus wenst te nemen. In die zin verschillen de heer Van der Staaij en ik van mening.

Een ander punt van zorg bij de uitvoering van de euthanasiewet is de zorgvuldige toetsing door de regionale toetsingscommissies. Het aantal meldingen van euthanasie stijgt de afgelopen jaren snel. In 2009 is het aantal meldingen met 13% gestegen. Nu lijkt het aantal te stijgen met 17%. Dat betekent honderden extra meldingen die om een zorgvuldige en snelle toetsing vragen. De gemiddelde beoordelingstijd is gestegen tot 37 dagen, maar er zijn uitschieters tot acht of negen maanden. Dat is een veel te lange tijd voor artsen om in onzekerheid te zitten. Nu blijkt dat ondersteunende krachten bij het CBG verdwijnen. Wat is er over van de toegezegde capaciteit? Wat doet de minister om de wachttijden voor artsen te beperken? Is zij bereid om te investeren in extra capaciteit van de toetsingscommissies?

D66 staat voor het recht van ieder individu om zelf te kunnen beschikken over het levenseinde. Tijdens de begrotingsbehandeling heb ik er al voor gepleit dat de niet-reanimeerpenning voor iedereen beschikbaar is, zonder dat men lid hoeft te zijn van een organisatie. In de uitzending van EenVandaag van 29 november bleek nogmaals hoe nodig een heldere wilsverklaring is in het geval van calamiteiten. Uit het KOPPEL-onderzoek blijkt dat mensen veel waarde hechten aan zo’n wilsverklaring. Toch heeft slechts 7% die. De ondervragers zijn unaniem van mening dat de arts een schriftelijke wilsverklaring moet opvolgen. De helft van de artsen en verpleegkundigen denkt echter dat een schriftelijke behandelweigering slechts een verzoek is in plaats van een voorschrift. Voor artsen blijkt de wilsverklaring bovendien niet altijd helder. Wil de minister daarom bekijken hoe wij de praktijk rond het opstellen en uitvoeren van de wilsverklaring kunnen verbeteren?

Voorzitter, ten slotte. Voor D66 staat zelfbeschikking voorop, juist bij zo’n gevoelig onderwerp als het einde van het leven.

Mevrouw Gerbrands (PVV): Voorzitter. Het aantal meldingen van euthanasie is in 2010 gestegen en dat is niet verrassend. Wij zien immers elk jaar een stijging. Wel opvallend vindt mijn fractie de regionale verschillen. De minister heeft aangegeven dat bij de evaluatie in 2012 gekeken wordt naar de oorzaken van de stijging. Zullen hierbij ook de regionale verschillen onderzocht worden?

Hoe zorgt de minister ervoor dat de personele bezetting bij de regionale toetsingscommissies meestijgt? De tijd tussen de melding en het oordeel loopt namelijk op en houdt de artsen onnodig in spanning. Dat komt de werkwijze rond dit thema niet ten goede.

Het KOPPEL-onderzoek wijst uit dat het kennisniveau over de euthanasiewet bij de professionals goed is. De media en de KNMG berichten dat de kennis onvoldoende is. De KNMG heeft zelfs een standpunt uitgebracht als handvat voor artsen om vraagstukken te verduidelijken. Wat is het nu? Is het kennisniveau goed of is het kennisniveau niet goed? Kan de minister daarover een uitspraak doen?

Juist omdat zowel bij professionals als bij burgers onvoldoende kennis over de mogelijkheden binnen de euthanasiewet aanwezig is, spreken wij nu over de oprichting van een levenseindekliniek. Wij gaan ervan uit dat de werkwijze van zo’n kliniek binnen de huidige wetgeving past. In die zin zien wij een meerwaarde van de kliniek vooral in het feit dat daar gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen gaan werken, waardoor eventuele belemmeringen niet meer zullen optreden. Wij vinden echter wel dat zo’n kliniek eigenlijk niet nodig zou moeten zijn omdat gewoon gehandeld moet worden binnen de wettelijke mogelijkheden.

De eventuele bereidheid van de huisarts om euthanasie uit te voeren en de onkunde bij artsen over wat wel en niet onder de huidige wetgeving is toegestaan, blijft een probleem. De woordvoerders van GroenLinks, de VVD en D66 hebben al veelvuldig gesproken over een zorgplicht. Die onderschrijf ik, maar ik heb geen van de drie partijen gehoord over de verantwoordelijkheid van de patiënt zelf. Die hoort hier ook thuis. Als een patiënt een behandelrelatie aangaat met een arts, moet hij ook zelf het gesprek aangaan en vragen of een arts daartoe bereid is.

Wij waren wel enigszins verrast door de plannen van de NVVE (Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde) om de ambulante teams te vervangen. Wij willen niemand de wens ontzeggen om thuis te sterven, maar wij plaatsen hierbij toch wel kritische kanttekeningen. Welke verwachtingen worden hierdoor gewekt? Ik hoop niet dat het een simpel telefoontje zal zijn. Welke vorm krijgt het dan wel? Kan behalve de patiënt bijvoorbeeld ook de familie het ambulante team verzoeken om langs te komen? De NVVE had dit plan beter eerst concreet kunnen uitwerken in plaats van het zo ongenuanceerd in de media te gooien. Ik hoor hier en daar al gelach, maar mij bereiken ook berichten als «hoe kunnen ze dat nu doen» en «wordt het: klaar met leven, bel 117». Voor sommige mensen kan het heel prettig zijn om te weten dat de mogelijkheid er is, maar andere mensen boezemt het ook angst in. Ik vind dat wij dat serieus moeten nemen, zonder direct de ambulante teams af te schieten. Ik wil weten hoe dit concreet wordt uitgewerkt.

Wij zijn blij met het door de KNMG uitgebrachte standpunt inzake de rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde. Dat laat zien dat er mogelijkheden voor euthanasie zijn voor dementerenden en mensen die ondraaglijk lijden door een stapeling van ouderdomsklachten. Ook wordt gewezen op de plicht van de arts om tijdig te verwijzen, indien hij of zij zelf niet wil ingaan op een euthanasieverzoek. Ook hier geldt natuurlijk weer de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt.

Dit alles zal er waarschijnlijk toe leiden dat volgend jaar het aantal meldingen opnieuw gestegen is, zonder verschuiving of oprekking van de euthanasiewet, maar juist door alle ruimte te benutten die de wet biedt.

De heer Van Gerven (SP): Voorzitter. Euthanasie is zwaar, zowel voor de patiënt, de familie en nabestaanden als de arts en andere hulpverleners. Het heeft namelijk iets tegennatuurlijks. Wij leven immers niet om te sterven, maar sterven hoort bij het leven. Het is goed dat mensen die uitzichtloos en ondraaglijk lijden, kunnen kiezen voor een menswaardig einde. Daarbij hebben patiënten echter geen recht op euthanasie en hulp bij zelfdoding en artsen geen plicht om hulp bij zelfdoding te verlenen. Artsen mogen dit onder bepaalde voorwaarden wel. Zij hebben wel de beroepsplicht om mensen op weg naar een menswaardig einde te helpen. Dat is een belangrijke constatering.

Nu, een kleine tien jaar na de inwerkingtreding van de euthanasiewet, zien wij een verdere toename van het aantal meldingen van euthanasie, al moeten wij ons realiseren dat het aantal beperkt is in relatie tot het aantal mensen dat overlijdt. Het ligt in de orde van 2%. Uit het laatste onderzoek van ZonMw blijkt dat artsen buitengewoon zorgvuldig omgaan met het euthanasievraagstuk. Het is goed om dat te constateren. Dat doet de SP deugd. Men weet dat de SP in het verleden tegen de euthanasiewet heeft gestemd, omdat zij bang was voor hoe het in de praktijk zou uitpakken. Ik ben blij dat wij kunnen constateren dat de praktijk rust biedt. Er zijn echter ook geluiden dat een derde van de mensen niet goed wordt geholpen. Dat zijn de cijfers van de NVVE. Dat is een contrast. Ik wil een reactie van de minister op beide «praktijkervaringen». Hoe ziet de minister dit?

Uit het onderzoek van ZonMw blijkt dat artsen onvoldoende op de hoogte zijn van de wettelijke mogelijkheden bij euthanasie bij psychiatrische aandoeningen en beginnende dementie. Ik heb net al een interruptiedebatje met de VVD-woordvoerder gehad. Ik hoor graag van de minister hoe zij het ziet. Op welk moment in het dementiële proces kan euthanasie aan de orde zijn? Hoe duidt zij het genoemde praktijkvoorbeeld?

Ons bereikte een goed jaar geleden een bericht via een blad uit het oosten van het land dat psychiatrische instellingen de deur openzetten om patiënten de gelegenheid te geven om zich te suïcideren. Het was een dramatisch verhaal en gebaseerd op richtlijnen van de psychiatrische artsen. Zou dit mogelijk zijn? Het is weersproken, maar dit weerspiegelt wel het grote probleem in de praktijk. In 2008 waren er 520 verzoeken om euthanasie bij psychiatrische patiënten, die nauwelijks gehonoreerd zijn. Ik spreek geen waardeoordeel uit of dit te veel of te weinig is, maar ik schets wel het grote probleem. Kennelijk zijn wij niet in staat om voldoende hulp te bieden zodat die patiënten een menswaardig leven hebben. Hoe kijkt de minister tegen dat vraagstuk aan? Welke verbetermogelijkheden kunnen daar worden gerealiseerd? Kan er ook sprake zijn van een capaciteitsvraagstuk? Zijn er misschien te weinig hulpverleners om dat vraagstuk te tackelen?

Dan de vergoeding van euthanatica, het middel thiopental en spierrelaxantia. Vallen deze onder de verzekering en worden die in alle gevallen vergoed, of zijn zij voor eigen rekening?

Het standpunt van de KNMG vinden wij een positieve ontwikkeling. Laat ik er kort over zijn, anderen hebben er ook al het nodige over gezegd.

Wij moeten ook stilstaan bij het initiatief van de NVVE. De SP heeft hier grote bezwaren tegen, die van tweeërlei aard zijn.

De heer Van der Staaij (SGP): Voorzitter. Euthanasie is een indringend thema, omdat juist ook ernstige aftakeling van het lichaam en heel erg lijden iedereen voor heel indringende vragen stelt. Hoe je er verder ook ethisch mee omgaat en welke keuzes je ook maakt, dat is iets gemeenschappelijks. Juist die aftakeling en dat ernstige lijden zijn voor heel veel mensen een moeilijk te aanvaarden proces.

Euthanasie, actieve levensbeëindiging, gaat naar de mening van de SGP in tegen de geboden plicht tot bescherming van het leven. Wij vonden en vinden dat een brug te ver. Wij vinden dus ook de geldende euthanasiewet veel te ruim.

Er werd zojuist gezegd dat Nederland trendsettend is en dat in het buitenland met enige jaloezie wordt gekeken naar de Nederlandse regels. Misschien is het goed om het in een iets ander perspectief te zetten. Het VN-Mensenrechtencomité heeft bijvoorbeeld keer op keer vragen aan Nederland gesteld hoe het zit met onze wetgeving. Wat is de stand van zaken? Ik heb begrepen dat bij de vormgeving van de wet internationaal een moeilijk te verteren punt uit mensenrechtelijk oogpunt is en blijft dat er uiteindelijk geen rechterlijke toetsing is voor zoiets ingrijpends als een besluit tot beëindiging van het leven. Graag een reactie op dit punt.

Wij zijn beducht – wij hebben dat in het verleden bij de behandeling van de wet al gezegd – voor een sluipende of openlijke oprekking van de normen. Waar eindigt het? Nu zeggen wij het voor deze categorie, maar hoe zit het dan met de wilsonbekwame patiënten? Is dat de volgende stap? Er moet nu een somatische oorzaak zijn. Wordt het later verbreed? Kortom, gaan wij niet stap voor stap steeds verder? Onlangs is er uitgebreid een kwestie in het nieuws geweest rond dementie. Is dat een nieuwe situatie ten opzichte van de wetsbehandeling die indertijd heeft plaatsgevonden? Is het een oprekking van de normen of is het een invulling van een bestaande wettelijke norm die kennelijk nog niet eerder tot een zaak heeft geleid? Waarom was dat dan het geval? Waarom heeft de praktijk zich dan zo ontwikkeld? Kan de minister daarin meer inzicht verschaffen?

Ik beklemtoon in dit verband graag dat wij ons altijd buitengewoon sterk maken voor een goede palliatieve zorg. Gelukkig leeft dat heel breed in deze Kamer. Over euthanasie denken wij verschillend, maar over een goede palliatieve zorg is er grote unanimiteit. Ik ben er ontzettend blij mee dat die niet alleen wordt gezien als iets van de anti-euthanasielobby, zoals in sommige andere landen het geval is, maar dat de intrinsieke waarde van een goede palliatieve zorg rondom het levenseinde breed wordt gedeeld en dat nooit vanwege gebrek aan goede palliatieve zorg naar euthanasie zou moeten worden verlangd. Dus ook nog het accent op een goede palliatieve zorg.

Euthanasie is geen recht voor de patiënt en geen plicht voor de arts. Ik benadruk dat. Het is niet normaal, maar iets buitengewoon uitzonderlijks. Terecht zegt ook de KNMG dat euthanasie een bijzondere, in principe strafbare handeling betreft en dus geen normale behandeling is binnen de geneeskunde. Ook al om die reden verzet de SGP zich tegen een doorverwijsplicht, zoals voorgesteld door GroenLinks en D66. Ik wil ook niet spreken over een morele doorverwijsplicht, want dat maakt euthanasie te veel een normale behandeling. Het feit dat euthanasie niet als een normale behandeling wordt gezien maar juist in de sleutel van het strafrecht staat, geeft aan dat sprake is van een botsing van plichten. Het staat voorop dat de normale zorgplicht van de arts is gericht op bescherming van het leven en niet op beëindiging.

Over de ambulante teams hebben wij een uitvoerige reactie van de minister gekregen. Ik zag krantenkoppen als «geen bezwaar tegen ambulante euthanasieteams». Is dit inderdaad de stellingname van de minister? Ik las in de beantwoording een wat andere formulering, namelijk dat niet bij voorbaat uitgesloten is dat de zorgvuldigheid van de wet ook kan worden geboden door ambulante teams. Daar zit dus wel wat licht tussen. Wat is de strekking van de boodschap die de minister over de ambulante teams naar voren wil brengen?

Minister Schippers: Voorzitter. Euthanasie en andere vraagstukken rond het levenseinde bieden veel stof voor maatschappelijke discussie. De wettelijke verankering van euthanasie in 2002 is dan ook voortgekomen uit een maatschappelijk debat en heeft een praktijk die zich gedurende decennia heeft ontwikkeld. De actuele maatschappelijke discussie spitst zich toe op thema's als voltooid leven of klaar met leven, maar ook op stoppen met eten en drinken en de rol van de arts hierbij. Ik vind het van belang dat dergelijke gevoelige en ingewikkelde onderwerpen uitvoerig maatschappelijk worden bediscussieerd en dat we meer helderheid krijgen over wat we verstaan onder bijvoorbeeld begrippen als «voltooid leven» of «klaar met leven». Maar dit is ook een thema waarover de overheid in gesprek moet blijven met de samenleving. We moeten voorkomen dat we ver op de troepen vooruitlopen of ver bij de troepen achterblijven.

Een belangrijke ontwikkeling is de significante stijging van het aantal meldingen van euthanasie. Wat de exacte oorzaken hiervan zijn, zal blijken uit de evaluatie van de euthanasiewet, waarvan de resultaten in het najaar van 2012 bekend worden. De stijging van meldingen heeft voor artsen tot gevolg gehad dat de doorlooptijd van beoordeling van zijn of haar melding door een regionale toetsingscommissie, aanzienlijk is gestegen. Ik vind dat heel erg onwenselijk – velen van u hebben hier ook aandacht voor gevraagd – want de meldingsbereidheid van artsen is groot. Die moeten we koesteren en stimuleren. Lang moeten wachten op uitsluitsel of de euthanasie die je als arts hebt uitgevoerd, als zorgvuldig wordt beoordeeld, is, op zijn zachtst gezegd, niet bevorderlijk. Wij hebben voor personeelsuitbreiding gezorgd en extra middelen toegekend. Daarnaast hebben de toetsingscommissies zelf hun werkwijze onder de loep genomen om te bekijken of het beoordelingsproces nog efficiënter kan worden ingericht.

Het aantal meldingen stijgt dus en mogelijk zien we de komende jaren een verder stijgende lijn. Daarom vind ik het echt noodzakelijk om snel, wat mij betreft in januari, de balans op te maken. Dan zal ik ook boter bij de vis doen. Dat betekent voor mij wel twee dingen: dat de commissies bekijken of het nog een slag efficiënter en beter kan, en dat de capaciteit wordt uitgebreid als dat nodig is.

Ik zal nu proberen, themagewijs te reageren op de gestelde vragen en opmerkingen.

Minister Schippers: De thema's zijn dementiecasus, ambulante euthanasieteams van de NVVE, verwijsplicht, informatievoorziening, inclusief de KNMG-richtlijn, reanimeerpenning, euthanasie uit het Wetboek van Strafrecht en welke middelen onder de zorgverzekering vallen.

Voorzitter. Voor de vraag of iets wel en niet mag in Nederland is het criterium of het binnen de wet valt. Verschillende leden hebben gevraagd naar de casus waarbij iemand wilsonbekwaam is. Het is moeilijk om hier één casus te bespreken. Of iemand helemaal of een beetje wilsonbekwaam is, kunnen wij hier ook niet beoordelen. De RTE's doen dat zeer grondig en zorgvuldig. Binnen de jurisprudentie van de wet geldt dat iemand die wilsbekwaam is en uitzicht heeft op wilsonbekwaamheid, daar een uitspraak over kan doen ten tijde van zijn wilsbekwaamheid. Natuurlijk moet de arts zich ervan vergewissen dat het ook daadwerkelijk de wens is van de patiënt en dat het daadwerkelijk het verzoek is van de patiënt. Het moet dus gebeuren conform de vastgelegde zorgvuldigheidseisen. Maar het is wel een heel ingewikkelde afweging voor de arts.

Ook het ziektebeeld van dementie, waarbij wilsbekwaamheid en het ervaren van het lijden veranderen gedurende de ziekte, maakt de beoordeling van de zorgvuldigheidseisen niet eenvoudig. Het is allereerst de taak van de arts om te bepalen of sprake is van een weloverwogen en vrijwillige keuze en van ondraaglijk en uitzichtloos lijden, en om zo nodig te exploreren, eventueel in overleg met specialisten ouderengeneeskunde of andere deskundigen, of er nog passende interventies of redelijke andere oplossingen zijn. Gevorderde dementie op basis van een eerder opgestelde euthanasieverklaring volstaat in principe, als aan alle zorgvuldigheidseisen van de euthanasiewet is voldaan. De regionale toetsingscommissies euthanasie toetsen vervolgens het handelen van de arts aan de euthanasiewet.

Heb ik een verklaring voor de toename euthanasiegevallen onder dementerenden? Uit de jaarverslagen van de regionale toetsingscommissies blijkt dat sinds 2006 het aantal gevallen van euthanasie bij dementie van 6 is gestegen tot 12 in 2009 en 25 in 2010. Deze toename zou het gevolg kunnen zijn van meer bekendheid bij zowel artsen als patiënten over de mogelijkheden van euthanasie bij dementie. Op dit moment wordt de euthanasiewet voor een tweede maal geëvalueerd. Hiervoor wordt bij het praktijkonderzoek specifiek gekeken naar de als ingewikkeld beschouwde verzoeken, zoals bij beginnende dementie en psychiatrische aandoeningen. De onderzoeksresultaten zullen in het najaar van 2012 bekend zijn en dan naar de Kamer gezonden worden.

Leidt de casus van euthanasie op een zwaar dementerende vrouw tot een nieuwe werkwijze, aangezien hier rechtstreeks een arts is benaderd? Dat vraagt mevrouw Wiegman. Van een nieuwe werkwijze is geenszins sprake. Volgens de euthanasiewet moet een onafhankelijk arts nagaan of voldaan wordt aan de zorgvuldigheidseisen. De behandelend arts kan een andere arts benaderen. Het gaat erom dat er sprake is van onafhankelijkheid. Dat is cruciaal. Het rechtstreeks benaderen van een arts door een patiënt is natuurlijk gebruikelijk in de gezondheidszorg. Daar is dus niets nieuws aan.

De heer Van Gerven vraagt op welk moment ik euthanasie bij een dementerend persoon geoorloofd vind. Dit is toegestaan als voldaan is aan de zorgvuldigheidseisen uit de wet. De toetsingscommissies beoordelen of aan deze eisen is voldaan.

De heer Van der Staaij vraagt of wij niet steeds een stapje verder gaan en eigenlijk kruipend de euthanasiewet steeds verruimen. De betreffende euthanasiemelding was geen oprekking van de wet. De toetsingscommissies hebben geoordeeld dat voldaan is aan de zorgvuldigheidscriteria. Het is niet zo dat één RTE zich hierover gebogen heeft: alle RTE's hebben zich hierover gebogen. In de genoemde casus is volgens die commissies zorgvuldig gehandeld.

Mevrouw Wiegman vraagt of lijden aan het leven als extra officiële indicatie gezien mag worden. Er zijn geen indicaties voor euthanasie. Een verzoek van een patiënt ligt ten grondslag aan het proces waarin arts en patiënt het verzoek onderzoeken. De KNMG geeft in haar standpunt een nadere invulling van de zorgvuldigheidscriteria binnen de reikwijdte van de wet en binnen het toetsingskader dat de toetsingscommissies hanteren. De ondraaglijkheid en de uitzichtloosheid van het lijden zijn de criteria waarover het hierbij gaat.

Minister Schippers: U vraagt of er te weinig hulpverleners voor psychiatrische patiënten zijn. Dat is een belangrijke vraag. Wij moeten ervoor zorgen dat in Nederland goede zorg verleend wordt. Het is echter heel denkbaar en invoelbaar dat ondanks goede zorg, patiënten, waar ze ook aan lijden, toch de wil hebben voor een zelfgekozen levenseinde. Ik vind het heel lastig en eigenlijk ook oneigenlijk om dat aan elkaar te koppelen. Wij moeten ervoor zorgen dat we goede zorg hebben, maar ook een psychiatrisch patiënt kan op een gegeven moment over zichzelf beschikken. Het hangt er natuurlijk ook weer helemaal van af, want «een» psychiatrisch patiënt bestaat niet. Je kunt verschillende aandoeningen hebben. Wat wij in de wet geregeld hebben, is dat wij het zorgvuldig doen. Dat betekent dat je bij bepaalde patiënten bepaalde kennis nodig zult hebben en dat je die deskundigen ook moet consulteren. Je ziet dat ook gebeuren.

Ook voor euthanasie bij dementie zijn zorgvuldigheidseisen gesteld. Ook daarover is jurisprudentie gekomen over hoe het in de praktijk gaat. Daarbij gaat het natuurlijk ook om het feit dat iemand, met het vooruitzicht dat hij heeft, zelf moet persisteren in een wens, daar helder over moet zijn en dat goed moet vastleggen. Het is niet met een schaartje te knippen wanneer dat precies gebeurt. Uiteindelijk gaat het erom dat je aangeeft dat je een bepaald stadium niet wilt meemaken. Dat kunnen we niet in zijn algemeenheid hier in de wet opschrijven of bepalen.

Minister Schippers: Ik kan mij dat voorstellen. Ik kan mij ook voorstellen dat er misschien een verband is. Het zou ook niet kunnen. Ik denk dat het heel lastig is, juist bij deze patiënten, om dat precies te weten. Ik weet eigenlijk niet of wij daar onderzoek naar doen. Ik kijk even naar mijn ambtenaren. Het komt naar voren in de euthanasiewet. Ik herinner mij dat suïcides in psychiatrische instellingen ook onderzocht worden. Er wordt dus naar gekeken.

Bij dementie is er natuurlijk een arts/patiëntrelatie. Je bespreekt samen wat er gaat komen, welke wensen de patiënt heeft en hoe de arts daarover denkt. Binnen de eisen van de wet maak je op een gegeven moment afspraken over de vraag hoe het verder moet. Ik denk niet dat daar een algemeen format over te leggen is.

Minister Schippers: De levenseindekliniek en de ambulante teams. Mijn reactie op die punten is hetzelfde. Als het binnen de wet plaatsheeft – dat betekent: zorgvuldig handelen en voldoen aan de eisen van de wet – kan dat. Ik toets niet of een kliniek of een ambulant team zorgvuldig heeft gehandeld. Dat doet de regionale toetsingscommissie. Het hangt er dus van af hoe men er in de praktijk mee omgaat. In ieder geval zegt de wet niets over de locatie.

Bij meer complexe problematiek, zoals dementie en psychiatrie, is extra zorgvuldigheid geboden, in de zin dat geadviseerd wordt om extra expertise in te roepen, omdat diepgaander inzicht in de situatie van de patiënt en kennis van de achtergrond en ziektegeschiedenis cruciaal zijn voor een beoordeling van de zorgvuldigheidseisen. Het is echter niet bij voorbaat uitgesloten dat deze zorgvuldigheid ook kan worden geboden door ambulante teams of een kliniek. Wel is duidelijk dat het een zeer intensief en mogelijk zeer langdurig traject zou betreffen, waarin onderzocht wordt of levensbeëindiging op verzoek ingevolge de wettelijke zorgvuldigheidseisen aan de orde kan zijn.

Is er een weg terug voor een patiënt als hij in zo'n kliniek komt? Mevrouw Smilde sprak over een soort tunnelvisie. In een kliniek en als iemand zich meldt bij een ambulant team, moet altijd sprake zijn van een weloverwogen en vrijwillig verzoek. Als daar geen sprake meer van is, omdat iemand zich bedenkt om welke reden dan ook, is euthanasie uiteraard niet meer aan de orde. Juist de regionale toetsingscommissies moeten dus met hun onafhankelijke oordeel aangeven of het kan binnen de wet of niet. Op voorhand kun je niets zeggen over de zorgvuldigheid.

Welke vorm krijgt het NVVE-plan om ambulante teams toe te voegen? Hoe gaat dit concreet uitgewerkt worden? Dit vraagt mevrouw Gerbrands. De concrete invulling van dit plan, bijvoorbeeld over het voortraject, is mij onbekend. Uiteindelijk zullen de regionale toetsingscommissies toetsen of het kan. Het moet binnen de wet passen. De wet stelt heel strikte zorgvuldigheidseisen aan de wens van de patiënt, de consistentie van die wens et cetera.

Minister Schippers: De eigen beroepsgroep heeft het zo geformuleerd. Naar mijn informatie betreffen de zaken waar we het meest over horen, meestal niet artsen met gewetensbezwaren. Die zijn vaak vanaf het begin namelijk al heel helder en duidelijk. Het is vaak het grijze gebied waarin je niet weet of je het vertrouwen hebt en elkaar verstaat, en dat blijkt dan in de loop van de ontwikkelingen niet het geval. Het zijn heel moeilijke zaken om precies met een schaartje te kunnen knippen. Ik vind duidelijkheid, het in een vroeg stadium grondig met elkaar overleggen, het meest essentieel. ik ben dat helemaal met u eens.

Voorzitter. Er is gevraagd hoe ik de communicatie naar de burger wil verbeteren. Er is informatie over euthanasie beschikbaar via de rijksoverheidfolders en de websites van de KNMG en de NVVE. Daarnaast heeft de KNMG recentelijk de hand-out voor artsen verspreid waarover we het eerder hebben gehad. Regelmatig worden documenten uitgebracht. Het KOPPEL-onderzoek signaleert dat dit nog niet voldoende is. Dat geeft voor mij aanleiding om met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) nog eens te bespreken wat wij nog meer kunnen betekenen in de informatievoorziening aan patiënten. Ik zal de Kamer in de eerstvolgende brief die ik over dit onderwerp schrijf, informeren over de uitkomsten van dat gesprek.

Mevrouw Van Miltenburg vraagt of ik met de beroepsgroep streefcijfers wil afspreken over goed hulpverlenerschap. Het uitgangspunt van het KNMG-standpunt is de professionele verantwoordelijkheid van de arts. De KNMG tracht op verschillende manieren de kennis over goed hulpverlenerschap in dit kader te vergroten. Zo worden expertbijeenkomsten in het land georganiseerd om de richtlijn verder onder de aandacht te brengen en de reikwijdte nader toe te lichten. Ik vind het dus te vroeg om te zeggen: er gebeurt zo weinig dat we streefcijfers moeten stellen. Dan moet je eerst gaan meten wat het is en dan weer wat het is geworden.

Hoe wil ik het maatschappelijke debat faciliteren? Mevrouw Voortman vraagt dat. Dat maatschappelijk debat vindt plaats en wordt door verschillende partijen op verschillende momenten gestimuleerd. Als de NVVE met een nieuw idee komt, staat het in kranten en wordt het volgens mij tot aan de huiskamertafel – althans, dat hoop ik dan – bediscussieerd. Dat is goed, want dan raken mensen meer bekend met het onderwerp. Daarnaast faciliteer ik het maatschappelijk debat op verschillende manieren. Zo is er recent nog een debatreeks georganiseerd in de Rode Hoed, onder meer over euthanasie, in het kader van het ZonMw-programma Ethiek en Gezondheid. Ik wil benadrukken dat partijen zelf vanuit hun motivatie allerlei debatten entameren. Ik weet ook dat politieke partijen vaak actief zijn in dit soort debatten.

Mevrouw Gerbrands en de heer Van Gerven vragen of het kennisniveau van artsen nu wel of niet goed is. Je kunt dat namelijk op verschillende manieren interpreteren. Het is misschien een beetje een politiek antwoord, maar de kennis van artsen is behoorlijk goed, maar moet beter.

Minister Schippers: We moeten eerst het gesprek met het NCPF en de ouderenbonden voeren. Laat ik zeggen: vóór 1 april.

De heer Van Gerven vroeg naar de euthanatica. Ik heb al eerder een toezegging gedaan dat die inderdaad worden opgenomen. Ik was dat eerlijk gezegd ook vergeten, maar naast mij zitten mensen die dat precies voor mij bijhouden!

Mevrouw Voortman vroeg of de euthanasiewet niet uit het Wetboek van Strafrecht kan. Zij zei, maar corrigeerde dit later weer, dat in de praktijk alleen bij een niet-positief oordeel van een RTE een melding doorgegeven wordt aan het Openbaar Ministerie. Het is nog nooit gebeurd dat het OM zich bezig heeft gehouden met een geval van euthanasie waarover een RTE positief heeft geoordeeld. Dat is ook de kern van de wet. Daarom hebben wij de toetsingscommissies ook. Ik zie dus eerlijk gezegd niet waarom wij daartoe zouden moeten overgaan.

Het VN-Mensenrechtencomité heeft zich uitgesproken over de Nederlandse euthanasiepraktijk. Wat is de stand van zaken? De kern van waar zij op aanslaan, is dat er geen rechterlijke toetsing vooraf plaatsheeft. De reactie van Nederland op vragen van het VN-Mensenrechtencomité is in augustus van dit jaar uitgegaan. Hierin is de procedure zoals we die in de wet hebben geregeld, nog eens uiteengezet, vooral ook om te beargumenteren dat onze toetsing achteraf, in combinatie met een tweede onafhankelijke arts, een goede borging is van de zorgvuldigheid van de procedure.

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. Dank voor de reactie van de minister.

De minister zegt dat het OM kan toetsen, maar als een toetsingscommissie meent zorgvuldig te handelen, is dat per definitie niet toetsbaar, want het OM krijgt er dan helemaal geen weet van. De toetsingscommissies zijn juist ook ingesteld om de gang naar de rechter te voorkomen. Ik vraag de minister om een heldere brief waarin zij juridisch uiteenzet wat de rol van het OM is of kan zijn.

Ik ben het helemaal eens met de minister dat het belangrijk is dat tijdig een gesprek plaatsvindt tussen arts en patiënt. Dat moeten we onderstrepen. Ik vraag de minister, voortaan niet meer te benadrukken dat het gaat om de professionele verantwoordelijkheid van de arts om door te verwijzen, want dit legt juist onnodig druk op die relatie.

Het proces efficiënter inrichten als het gaat om werkdruk bij toetsingscommissies; hoe? Standaardformulieren? Dat lijkt me toch haaks staan op de grondige en zorgvuldige werkwijze die van de commissies wordt verwacht. Ik heb begrepen dat externen zijn ingehuurd, maar dat die weer weggestuurd zijn, omdat dit kabinet zichzelf een maximumpercentage heeft opgelegd voor het inhuren van externen.

Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. Dank voor de beantwoording van de minister.

Ik ben begonnen met de noodzaak van communicatie tussen arts en patiënt. Dat is de rode draad: een goede relatie tussen arts en patiënt in alle opzichten, met duidelijkheid aan beide kanten.

Ik dank de minister voor haar toezegging dat we aan de slag gaan met de regionale toetsingscommissies.

Dan over de ambulante teams: het kan misschien binnen de wet, maar niet alles wat kan, is ook meteen gewenst. Wij blijven het een ongewenste ontwikkeling vinden, omdat het haaks kan staan op een zorgvuldig en langdurig traject, op de vraag of er nog een weg terug is. Kennelijk zullen we moeten afwachten hoe dat in de praktijk gaat, maar wij geven in ieder geval al aan wat onze positie is.

Wij zijn het erg eens met de minister over de verwijsplicht. Die helpt een arts namelijk niet in zijn dilemma. Een arts moet zich altijd vrij voelen om vanuit zijn professionaliteit aan te geven of iets binnen de zorgvuldigheidseisen valt. Dat is wat mij betreft onverenigbaar met een verwijsplicht.

Mevrouw Klijnsma (PvdA): Voorzitter. Ik dank de minister voor haar heldere beantwoording.

Een ding is inderdaad zo klaar als een klontje: het gaat om de communicatie tussen arts en patiënt. Dat wisten we natuurlijk wel, maar dat geeft ons gewoon weer de heilige plicht om dat verder te brengen. Wij hebben daar wel degelijk een verantwoordelijk in. Wij zullen het in ieder geval van onze kant doen en ik hoop dat de minister dat ook blijft doen.

Ik ben blij dat de minister heeft toegezegd dat zij in januari de balans gaat opmaken rond de regionale toetsingscommissies en het tekort aan capaciteit aldaar, waarbij zij kijkt naar de efficiency en naar extra capaciteit. Ik beraad mij er nog even op of er nog iets aanvullends moet geschieden, maar dat kan ik ook in het door mevrouw Wiegman aangekondigde VAO vragen.

Tot slot constateer ik dat de basis onder onze euthanasiewetgeving vanmiddag beduidend is verbreed, omdat ook de SP heeft aangegeven dat, nu de euthanasiewetgeving een tijd van kracht is, men «de lol» ervan inziet.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Voorzitter. Ik dank de minister voor haar toezeggingen, met name de toezegging over de mogelijke uitbreiding van de capaciteit bij de RTE's. Zij heeft niets meer gezegd in antwoord op mijn vraag over het up to date brengen van de database. Ik neem aan dat dit onder de toezeggingen valt.

Ik heb geen behoefte aan een brief over de rol van het Openbaar Ministerie bij het beoordelen van de regionale toetsingscommissies in euthanasiegevallen. De wet is daar volkomen helder over.

Ik heb wel nog een vraag in de aanloop naar het debat dat wij gaan hebben over vrijwillig levenseinde. Daarin staat vooral de vraag centraal of mensen die geen medische grondslag hebben en die dus geen beroep kunnen doen op euthanasie, recht hebben op hulp bij zelfdoding. Daarbij worden heel veel beelden de wereld ingesmeten als zou er een heel grote groep ouderen zijn die geen medische problemen hebben, maar wel een einde aan hun leven willen maken. Ik heb geprobeerd om daar een wetenschappelijke grondslag voor te vinden. Ik heb ontdekt dat wij veel cijfers hebben over suïcide en de achtergronden daarvan, maar alleen onder de beroepsbevolking in dit land, en doorgaans gaat het hierbij juist niet over de beroepsbevolking. Ik vraag de minister dus, ervoor te zorgen dat wij niet over ideeën en gevoelens praten in dit belangwekkende debat, maar dat wij feiten en cijfers hebben om die te staven. Het KOPPEL-onderzoek heeft aangetoond hoe belangrijk dat kan zijn.

Mevrouw Voortman (GroenLinks): Voorzitter. De minister geeft aan dat zij niets voelt voor een verwijs- en informatieplicht. Zij zegt terecht dat er veel grijze gevallen zijn. Daar zit volgens mij juist het probleem. Hoe moet je daarmee omgaan? Ik denk dat je in zo'n geval niet kunt zeggen «jammer dan». Maar wat dan? Als de minister zegt niets te zien in een verwijs- en informatieplicht, moet zij ook een antwoord formuleren op wat je in dergelijke gevallen dan wel moet doen. Dat zou een heel goede bijdrage kunnen zijn aan het maatschappelijk debat over dit belangrijke onderwerp. Er komt een evaluatie van de wet aan. Nu is het natuurlijk niet zo dat als die wet eenmaal geëvalueerd is, de boel weer voor vijf jaar stil ligt – je weet nooit wat tussentijdse verkiezingen of andere politieke ontwikkelingen kunnen brengen – maar dat spreekt voor zich.

Ik ben blij met de reactie van de minister op het punt van de ambulante teams. Zij benadrukt het belang van zorgvuldigheid en van de vraag uit de praktijk. Het is goed dat in ieder geval duidelijk is dat er geen Kamermeerderheid is die dat gaat belemmeren.

Ik merk dat de minister en ik elkaar niet gaan vinden op het punt van het Wetboek van Strafrecht. Mijn probleem daarmee is dat een arts die zijn zorgplicht wil vervullen, tegelijkertijd iets doet wat in principe strafbaar is. Dat staat op gespannen voet met elkaar. Euthanasie uit het Wetboek van Strafrecht halen, die omdraaiing, kan een cruciaal verschil maken. Ik zie echter dat wij elkaar daar op dit moment niet in zullen vinden.

Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. Ik dank de minister voor de heldere beantwoording.

Ik heb zelf in gesprekken over euthanasie weleens gezegd dat ik het een ongelooflijk moeilijk onderwerp vind. Daar kreeg ik als reactie op: het is ook maar goed dat het zo ingewikkeld is. Dat is vandaag ook weer gebleken. Tegelijkertijd proberen we in dit heel ingewikkelde onderwerp wel een beetje helderheid te krijgen.

Ik vind het belangrijk dat de minister heeft gezegd dat zij in januari komt met haar standpunt over de mogelijke uitbreiding van de capaciteit van de toetsingscommissies.

Het is goed dat de minister zegt dat er na beoordeling van het effect van het KNMG-standpunt over de professionele plicht tot doorverwijzen, ruimte is voor aanpassing.

Ik ben blij met de aangekondigde brief over de verbetering van de praktijk rond de wilsverklaring.

Ook wat mij betreft is communicatie cruciaal. Daarmee gaat het vaak fout. Ik sluit mij aan bij de vragen van mevrouw Voortman. Hoe denkt de minister juist op dat terrein nog iets te kunnen doen op punten waarover er nog onduidelijkheid heerst?

Mevrouw Gerbrands (PVV): Voorzitter. Ik dank de minister voor de beantwoording en de diverse toezeggingen.

Ik denk dat we met z'n allen kunnen concluderen dat alles staat of valt met communicatie. We zouden niet spreken over een levenseindekliniek en ambulante teams als het allemaal liep zoals zou moeten. Dan hadden we het ook niet gehad over een verwijsplicht. Er gaat gewerkt worden aan verbetering van de communicatie. Dat lijkt me goed, maar ik wil wel nog even een lans breken voor alle artsen, want euthanasie is niet even een prikje dat je aan een patiënt geeft. We moeten beseffen – ik weet dat uit persoonlijke ervaring – dat het niet iets is wat je zomaar even doet. We moeten daar oog voor blijven houden als we praten over dit onderwerp.

De heer Van Gerven (SP): Voorzitter. Ik heb in mijn eerste termijn gezegd dat het de SP deugd doet dat uit de praktijk blijkt dat het met de euthanasiewet en de gevolgen daarvan niet uit de hand is gelopen. De SP zette daar bij de invoering van de wet vraagtekens bij, met name vanwege het feit dat het uit het juridische traject werd gehaald en het OM op afstand werd geplaatst. Dat heb ik in eerste termijn benadrukt. Dat is toch iets anders dan wat de woordvoerder van de Partij van de Arbeid wil doen geloven, namelijk dat wij ineens in het kamp van de voorstanders van euthanasie terecht zijn gekomen. Het gaat erom dat we alles op alles zetten voor een menswaardig uiteinde. Daarbij is euthanasie slechts een ultimum remedium en wat ons betreft moeten we daar uiterst, uiterst terughoudend mee omgaan. Het moet niet een soort glijdende schaal worden waarbij het steeds meer vanzelfsprekend wordt. Dat wil ik toch benadrukken.

Ik verzoek de minister of zij bij de evaluatie toch nog eens het vraagstuk dat ik heb opgeworpen rond de psychiatrie en suïcide, wil neerleggen bij ZonMw.

De heer Van der Staaij (SGP): Alleen is mij niet duidelijk waar dit nu precies een reactie op was, want de discussie ging niet over de vraag of het recht op zelfbeschikking gemakkelijk of moeilijk is. Het is meer het punt dat ook in het KNMG-standpunt naar voren komt, dat door maatschappelijke druk inzake het recht op zelfbeschikking ook druk kan komen te staan op de visie om euthanasie anders dan als een uiterste middel te zien. Dat is het punt dat ik wilde maken.

Wij vinden het belangrijk dat het bij de toetsing van euthanasie in de praktijk niet komt tot een stilzwijgende versoepeling van de criteria. We zullen daar bij de evaluatie op terugkomen.

Op het punt van de verwijsplicht zoeken we inderdaad de kern van de professionaliteit in goede communicatie en moeten we oppassen dat niet gaandeweg de druk op artsen wordt opgevoerd.

Tot slot wil ik op het punt van de ambulante teams beklemtonen dat dit op geen enkele wijze mag leiden tot een ondergraving van de wettelijke zorgvuldigheidscriteria. Klopt het dat er nogal wat vraagtekens gezet zijn bij de ambulante teams, net zoals bij de eerdere plannen over de levenseindekliniek? Wordt daar wel altijd recht gedaan aan de voorwaarden, juist in die constellatie?

Minister Schippers: Voorzitter. Communicatie is heel belangrijk.

Blijkbaar kan ik het moeilijk over het voetlicht krijgen dat het OM zelf dingen kan opvragen. Het kan op basis van het jaarverslag, dat gewoon gepubliceerd wordt, zelf besluiten dat het iets wil onderzoeken. Mevrouw Wiegman wil dat ik dit in een brief uiteenzet. Ik schrijf toch een brief. Daarin zal ik ook uiteenzetten hoe we het geregeld hebben ten aanzien van het OM.

Het is zo dat wij de druk van de RTE's moeten verlichten, omdat de wachttijd onwenselijk lang is. Dat doen wij zorgvuldig. Ik wil wel benadrukken dat het nu niet onzorgvuldig gaat. Het gaat nu ook zorgvuldig, alleen duurt het lang.

Mevrouw Smilde stelt dat het ambulante team een ongewenste ontwikkeling is. Ik denk dat de mensen die het idee bedacht hebben, ook liever hadden gewild dat er geen noodzaak toe bestond. Ik zeg tegelijkertijd tegen de heer Van der Staaij dat er natuurlijk aan alle zorgvuldigheidseisen die de wet stelt, moet worden voldaan.

Mevrouw Van Miltenburg zegt dat de database up to date moet worden gebracht. Dat hangt samen met het capaciteitstekort. Ik neem dat meteen mee bij de analyse van de RTE's.

Zij vraagt om een onderzoek naar feiten en cijfers onder de niet-beroepsbevolking. In Amsterdam is men bezig met het onderzoek Longitudinal Aging Study Amsterdam. Het is een onderzoek dat twintig jaar loopt en waar tussentijds resultaten van worden gemeld. Het is expliciet voor 65-plussers. Ik laat het de Kamer weten wanneer wij weer een tussentijds resultaat hebben.

Ik steun het KNMG-standpunt over de verwijsplicht.

Ik ben het met mevrouw Gerbrands eens. Het laatste wat zij zei, vond ik recht doen aan het debat dat wij hebben gevoerd. Ik vind juist dat alle deelnemers aan het debat vandaag zich heel bewust zijn van hoe zwaar de last is voor een arts en voor iedere betrokkene bij dit soort vraagstukken. Ik vind het juist heel prettig dat wij elkaars integriteit waarderen. Die is er en die klinkt in het debat vandaag ook door.

In de evaluatie, zeg ik tegen de heer Van Gerven, wordt aandacht besteed aan ingewikkelde gevallen, waaronder psychiatrische patiënten. Hij wordt dus op zijn wenken bediend.

Deel ik mevrouw Voortmans standpunt dat artsen een informatieplicht hebben? Ja, dat staat in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Die informatieplicht hebben zij dus wettelijk.

De voorzitter: Dank u wel. Ik probeer even de afspraken te inventariseren. De evaluatie komt in het najaar 2012 klaar, er komt voor 1 april nog een brief naar de Kamer en er is een VAO aangekondigd.

Mevrouw Klijnsma heeft nog een aanvullende vraag.

De voorzitter: Prima. Er wordt een VAO aangevraagd in de plenaire zaal.

Ik dank de Kamerleden, de minister en haar ambtenaren en het publiek op de publieke tribune voor hun aanwezigheid.