Nr. 5 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 heeft op 14 maart 2012 overleg gevoerd met minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over:

• – de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 11 februari 2011 over de Eerste rapportage evaluatiecommissie Integrale bekostiging Zorg voor chronisch zieken (32 644, nr. 1);

• – de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 17 maart 2012 met antwoorden op vragen van de commissies inzake Rapport Afstemming in de zorg rond chronische aandoeningen; Terugblik 2010 (24 170, nr. 120);

• – de brief van de president van de Algemene Rekenkamer, S.J. Stuiveling, d.d. 17 februari 2012 met antwoorden van de Algemene Rekenkamer op vragen van de commissie Rijksuitgaven en Volksgezondheid, Welzijn en Sport inzake het rapport «Afstemming in de zorg rond chronische aandoeningen; Terugblik 2010» (24 170, nr. 118);

• – de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 22 maart 2011, lijst van vragen en antwoorden over directe toegang paramedische beroepen (29 247, nr. 142);

• – de brief van de president van de Algemene Rekenkamer, S.J. Stuiveling, d.d. 17 november 2011, met het Rapport Afstemming in de zorg rond chronische aandoeningen; Terugblik 2010 (24 170, nr. 111);

• – de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 13 december 2011, met de Aanbieding van en reactie op het rapport «Diabetes Care in the Netherlands: improving health and wealth» (22 894, nr. 306);

• – de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 14 februari 2012 met de Tweede Tussenrapportage van de Evaluatiecommissie integrale bekostiging van zorg voor chronisch zieken (32 644, nr. 4);

• – de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 14 februari 2012 met de stand van zaken van de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren voor de ketenzorg voor chronisch zieken (29 247, nr. 170).

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk verslag uit.

Voorzitter: Smeets

Griffier: Sjerp

Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. De aanpak van chronische zorg is cruciaal voor de houdbaarheid van ons zorgstelsel, want niet alleen hebben we te maken met steeds meer chronische zieken, de chronische zieken hebben ook vaak meer dan één chronische ziekte. We hebben dus een dubbele «chronisering» van zieken. Hoe beter we hun de zorg kunnen aanbieden, zowel inhoudelijk als organisatorisch, hoe beter de patiënt af is en, in het kielzog daarvan, ook ons stelsel. Patiënten hebben te maken met verschillende typen zorg op verschillende momenten: meestal eerstelijns, soms tweedelijns en vaak met meerdere zorgverleners tegelijk. Afstemming is daarom cruciaal en de ketenzorg die we daarvoor een paar jaar geleden hebben opgestart, kan daarop een antwoord zijn. Die komt traag op gang en dat verbaast ons niet, gezien de ingewikkeldheid van het geheel. Er zijn deelonderzoeken geweest en medio 2012 komt de evaluatie van de eerste drie jaar ketenzorg via integrale bekostiging, en dan kunnen we natuurlijk pas goed aangeven welke kant we op moeten gaan.

Ik zal bespreken waar we tegenaan lopen bij de tussenstand. Er is nu slechts voor een paar aandoeningen ketenzorg met integrale bekostiging mogelijk en wij maken ons zorgen over de trage ontwikkeling van zorgstandaards, want die zijn nodig om een goede omschrijving te krijgen. Er ligt volgens mij een Kamermotie waarin wordt gesteld dat zorgstandaards nodig zijn, en dat zijn ze ook, om af te stemmen. Het kan bijvoorbeeld zijn dat er binnen zo'n keten zorg nodig is die niet in het basispakket zit, maar die binnen de keten toch vergoed wordt. Ook de afstemming voor comorbiditeit moet gebeuren op grond van de zorgstandaards. Daarnaast zijn zorgstandaards een goed aangrijpingspunt voor zorgverzekeraars om op te contracteren. Wij begrijpen niet helemaal waarom de minister het niet op haar weg vindt liggen om zorgverzekeraars aan te spreken op dat contracteren. Waarom eigenlijk niet? En hoe worden patiënten betrokken bij de zorgstandaards? Kan de minister aangeven hoe voorkomen kan worden dat een patiënt met een lage zorgzwaarte wel en een patiënt met een hoge zorgzwaarte niet in een zorgprogramma wordt opgenomen?

Welke concrete stappen kunnen we nu zetten? Afstemming tussen zorgverleners is natuurlijk randvoorwaarde nummer één, al was het alleen maar om patiëntveiligheidsredenen. Ook voor de patiënt zelf zijn inefficiënte afspraken hinderlijk en vervelend. Als wij willen dat chronisch zieken ook gewoon aan het arbeidsproces deelnemen, moeten zij voor hun zorgvraag juist wel efficiënt worden geholpen. Er zijn goede voorbeelden in ons land van anderhalvelijnszorg en wij hopen dat juist in die situaties waarvan wij eerder hebben aangegeven dat er experimenten kunnen worden uitgevoerd, die experimenten ook met deze vorm van zorg en met deze chronisch zieken zullen worden gedaan.

Integrale bekostiging valt niet mee, omdat er te veel per discipline wordt geredeneerd, zegt de Rekenkamer. Wordt dat inmiddels opgepakt? Ook dit pleit weer voor een zorgstandaard. Graag een reactie hierop. Ons lijkt dat er een fikse rol voor de zorgverzekeraar ligt nu deze zowel voor de eerste als voor de tweede lijn risicodragend is geworden. Is dat al zichtbaar? En hoe zit het met de ontschotting tussen de eerste en de tweede lijn? De discussie over de overschrijdingen in de huisartsenzorg is hier natuurlijk niet los van te zien. We hebben al wel afspraken gemaakt in een bestuurlijk akkoord met de tweede lijn en die afspraken zijn ook nodig met de eerste lijn. De sector heeft ook last van een dubbele boekhouding, door zowel de integrale bekostiging als de verschillende beleidsregels. Samenwerking in de vorm van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten biedt kans op voorkoming van ongewenste doublures maar ook op administratieve lasten. Wij hechten aan het eindrapport van de evaluatie omdat we ook hierin knopen willen doorhakken. Wij realiseren ons dat we echt nog midden in het proces zitten: stuck in the middle. Wij zijn warm voorstander van ketenzorg en we zouden de minister dus willen vragen om aan alle kanten mogelijk te maken dat dit proces voortgang kan krijgen. Het is echt de enige manier om de zorg voor chronische patiënten te centreren.

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. Vandaag blikken we terug op de integrale bekostiging bij chronische aandoeningen. Op de agenda staan diverse rapporten en evaluaties. Laat mij vooropstellen dat de ChristenUnie altijd een groot voorstander is geweest van ketenzorg. Bij ketenzorg staan het verbeteren van de kwaliteit van zorg en het vergroten van de efficiëntie voorop, maar inmiddels weten we ook dat er een keerzijde zit aan ketenzorg. Want doordat alles is vastgelegd in standaarden en protocollen is er geen zorg op maat meer. Door protocollen blijven patiënten in beeld en dat is positief, maar niet elke patiënt hoeft even vaak gezien te worden. Zorg op maat blijft in onze ogen wenselijk en ik ben erg benieuwd of de minister ideeën heeft over het beter vormgeven daarvan. Ook mag het debat van vandaag niet losstaan van het debat over preventie. De toename van het aantal diabetespatiënten hangt voor een groot deel samen met leefstijl. Het klinkt als een cliché, maar voorkomen is beter dan genezen. Leefstijlinterventies zijn van groot belang.

Ik begin met de ketenzorg bij diabetes. Samenwerking komt steeds meer op gang, maar concrete onderhandelingen tussen financiers, hoofdcontractanten en subcontractanten verlopen veelal moeizaam. Blijkt hieruit dat er onvoldoende duidelijkheid is over de relatie tussen marktwerking en samenwerking en dat die wel eens frictie kan geven? De evaluatiecommissie constateert nog steeds een toename van de administratieve lasten en het naast elkaar bestaan van het nieuwe en het oude systeem van bekostiging. Hoe kan dit concreet worden aangepakt?

Uit recent onderzoek van Achmea blijkt hoe explosief de kosten van diabeteszorg zijn gestegen. Ook groeide het aantal diabetespatiënten. Integrale zorg wordt gezien als de beste zorg voor patiënten met diabetes. Onderzoek naar het effect van integrale bekostiging heeft aangetoond dat de kwaliteit sinds 1998 flink omhoog is gegaan. De zorg voor diabetespatiënten is enorm uitgebreid. We gingen echter niet alleen voor verbetering van de kwaliteit, maar ook voor doelmatigheidswinst. Dit is tot nu toe niet aantoonbaar gelukt, want doelmatigheid zou moeten blijken uit substitutie van de dure tweedelijnszorg naar de goedkopere eerstelijnszorg. Wat mijn fractie betreft, moeten we daar dit jaar echt grote stappen in kunnen zetten. De oorzaak van deze kostenstijgingen ligt voor een groot deel in allerlei weeffouten, die inmiddels naar boven zijn gehaald. Denk aan dubbele bekostiging van losse verrichtingen in de eerste lijn. Denk aan dubbele dbc's tussen de eerste en de tweede lijn. Denk aan prikkels voor risicoselectie. Ook gaat 25% tot 50% van het ketentarief op aan overhead en administratie. Deze weeffouten moeten echt verdwijnen. Wat gaat de minister hieraan doen? Hierbij is wel regie nodig, want achter elke weeffout zit wel een of ander deelbelang van een betrokkene in de ketenzorg.

Ik heb nog een paar opmerkingen over het rapport van Novo Nordisk. Ik wil vandaag één aanbeveling uit het rapport van Novo Nordisk benadrukken, namelijk: betrek werkgevers, UWV en deelnemende zorgpartijen bij diabeteszorg. Ik hoorde het verhaal van een patiënt die erg gevoelig is voor het krijgen van hypo's en toch door zijn werkgever als chauffeur wordt ingezet voor leerlingenvervoer. Niet handig. Hetzelfde geldt voor het draaien van nachtdiensten. De minister geeft aan dat zij zich samen met het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid inzet voor de versterking van de relatie tussen arbeid, gezondheid en zorg. Er wordt ook aandacht geschonken aan specifieke doelgroepen, zoals chronisch zieken. Ik hoor graag van de minister welke concrete ambities zij heeft.

Er is een actieprogramma chronische longziekten. Ik onderstreep de doelen die zijn geformuleerd in dit actieprogramma, te weten minder opnamedagen in het ziekenhuis, minder verloren werkdagen, meer rendement en kwaliteit van leven van patiënten, minder kinderen onder de achttien jaar die beginnen met roken en minder doden door astma en COPD. Is de minister bereid om dit actieprogramma samen met Long Alliantie Nederland uit te voeren?

Vandaag hebben we het over chronische aandoeningen die een plek hebben gekregen in de ketenzorg en de zorgstandaarden. Het is schrijnend dat intussen bij andere chronisch ziekten de samenhang in zorg afneemt als gevolg van bezuinigingen. Denk aan reumapatiënten, die vanaf 1 januari hun fysiotherapie niet meer vergoed krijgen. In totaal verwacht 82% van de respondenten in een onderzoek van het Reumafonds de eigen kosten dit jaar niet te kunnen betalen, omdat de aanvullende verzekering minder behandelingen vergoedt en omdat de premie simpelweg te hoog is. Ik hoor dus graag van de minister hoe zij zich ook voor de zorg voor deze chronisch zieken gaat inzetten.

De heer Mulder (VVD): Voorzitter. We spreken vandaag over een belangrijk onderwerp. Er zijn 4,5 miljoen mensen met een chronische ziekte en de inschatting is dat deze groep de komende decennia alleen maar groter zal worden, net als de groep van mensen met meer dan één chronische ziekte. We hebben nu de tweede tussenrapportage gekregen. Daar staat goed nieuws in: er is blijkbaar meer eenheid in de behandeling en er zijn prikkels tot samenwerking. Er staat echter ook minder goed nieuws in. Patiënten ervaren nog geen integrale ketenzorg. Achmea zegt dat de kosten met wel 50% zijn gestegen door de ketenbekostiging. Ook is er een gebrek aan transparantie. Het is niet duidelijk wat er precies wordt geleverd aan de patiënt voor de betaalde zorg. De voorzitter van de evaluatiecommissie zei laatst in een interview dat het nog ontbreekt aan wetenschappelijke onderbouwing. En in deze tussenrapportage staat dat er nog weinig zicht is op de totale effecten van integrale bekostiging. We wachten af wat er medio dit jaar nog komt.

Is de kernvraag niet of de invalshoek van ketenbekostiging wel goed is? We spreken immers over de bekostiging van een ziekte en eigenlijk willen we niet een ziekte bekostigen maar de kwaliteit van leven van de patiënt. Het gaat dus niet om de behandeling van de ziekte op zichzelf, maar om de zieke. Moeten we dan niet – hiermee loop ik misschien vooruit op de definitieve rapportage – komen tot een andere ordening van patiënten. Ik geef een voorzet. We zouden vier groepen kunnen onderscheiden: de eerste groep bestaat uit gezonde mensen die niet of bijna niet naar een dokter gaan. De tweede groep bestaat uit mensen die af en toe iets hebben, die behoefte hebben aan acute zorg. De derde groep omvat mensen met een chronische aandoening en de vierde groep bestaat uit mensen, vooral ouderen, die meerdere chronische aandoeningen hebben. Moet je niet nagaan wat voor deze specifieke groepen patiënten wenselijk is, dus welke behandeling en welk aanbod daarbij hoort en moet je niet vervolgens die bekostiging daarop afstemmen?

Voor de eerste groep mensen is het oké. Voor de tweede groep mensen die af en toe iets heeft, is de huisarts genoeg. De aandoening gaat vanzelf weg, de huisarts lost het probleem op of hij verwijst door. De derde groep patiënten heeft bijvoorbeeld COPD, diabetes of de ziekte van Parkinson. Voor die mensen moet je een maatwerkprogramma maken. Bas Bloem heeft een project, namelijk ParkinsonNet. Ik hoorde dat er sprake is van projectfinanciering, dus dat de bekostiging nog niet structureel is geregeld. Moeten we voor ParkinsonNet niet een op maat gesneden financiering regelen? De vierde groep bestaat uit mensen die gelijktijdig meerdere aandoeningen hebben en die vaak afhankelijk zijn van de huisarts, de verpleeghuisarts en misschien ook van de geriater. Daarop moeten we de bekostiging toespitsen en we moeten de belemmeringen wegnemen.

De minister zei laatst dat ze nog nadenkt over e-health. Op ParkinsonNet kan men bijvoorbeeld doen aan zelfmanagement en men kan gebruikmaken van de chatfunctie. De vraag is of er dan sprake is van zorg en of je daarvan niet vergoede zorg moet maken.

De heer Van der Veen (PvdA): Ik zit nog even bij te komen van dit huwelijk.

De aanleiding voor de ketenzorg was dat er is gezegd dat – ik ben zelf één van de initiatiefnemers geweest van de diabetesketen – ervoor gezorgd moet worden dat er meetbare doelen zijn, dat de uitkomsten gemeten kunnen worden en dat op basis daarvan de financiering wordt geregeld. Dat was simpelweg het uitgangspunt. Vervolgens moet je de hulpverleners zo gek zien te krijgen dat ze dat gaan doen. Je wilt ook dat het redelijk structureel gebeurt en dat niet van een meneer of een mevrouw afhankelijk is of het wel of niet gaat ontstaan. Hoorde ik de heer Mulder zeggen dat hij vindt dat dat principe moet worden losgelaten, dat hij vindt dat we het nu moeten laten afhangen van hulpverleners om al dan niet iets rond de ziekte te organiseren en dat we vervolgens moeten nagaan hoe we dat gaan betalen?

De heer Mulder (VVD): Als ik de ziekte van Parkinson of een andere aandoening had, dan zou ik eens rustig gaan googelen om te zien waar ik het beste terecht kan. Dat zou voor veel aandoeningen kunnen gelden. Ik zou dan heel blij zijn met allerlei kwaliteitsindicatoren – daarvan zou in de zorg veel meer gebruik moeten worden gemaakt – omdat ik dan kon kiezen. Zo zou ik dat dus doen. Ik hoop overigens dat de heer Van der Veen die aandoening niet heeft. Als die patiënt centraal staat, dan hoort daar eigenlijk ook een individueel behandelplan bij.

Het rapport van de Algemene Rekenkamer hinkt ook nog steeds op twee gedachten. Aan de ene kant begint de Algemene Rekenkamer over afstemming en aan de andere kant wil zij de patiënt er beter bij betrekken. In dat rapport wordt dus ook nog niet de stap gezet naar het centraal stellen van de patiënt. Achmea zegt dat de zorg duurder is geworden. Hij werkt met een gemiddelde, ook in de laatste rapportage. Je kunt wel gemiddelde kosten hebben, maar dan heb je ook een gemiddelde patiënt. Misschien zijn er patiëntengroepen die wel degelijk overduidelijk baat hebben bij ketenzorg en misschien is er een groep die daarbij geen baat heeft. Er zou naar aanleiding van die evaluatie en wellicht ook naar aanleiding van die analyse van Achmea een verdiepingsslag moeten worden gemaakt. Dan is die analyse van Achmea dat alles duurder wordt misschien wel de laatste stuiptrekking van een systeem dat is gebaseerd op een ziekte en dus niet op een zieke. Kan de minister een reactie geven op het overgaan op een model waarin de patiënt centraal wordt gesteld en waarin de zieke wordt bekostigd in plaats van de ziekte.

Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. De D66-fractie is een groot voorstander van ketenzorg waarmee we zorg rondom patiënten organiseren. Daarvoor is nodig dat huisartsen, wijkverpleegkundigen en specialisten samenwerken. Het is dan funest als we zorgverleners uit verschillende potjes betalen. Daarom steunen we de integrale bekostiging voor chronisch zieke patiënten. Die integrale bekostiging moet immers leiden tot een hogere kwaliteit van zorg voor de patiënt. We moeten de zorg kunnen blijven betalen. Daar willen we natuurlijk, net als iedereen, naartoe.

Dit soort hervormingen gaat niet vanzelf, dat blijkt wel. De evaluatiecommissie die de integrale bekostiging van zorgnetwerken voor diabetes, COPD en hartfalen onderzoekt, constateert enerzijds dat we goed op weg zijn. Huisartsen en specialisten werken steeds meer samen. Zorgverzekeraars pakken hun rol op en contracteren op grotere schaal. Diabeteszorg en de ketenzorg voor COPD en hartfalen nemen toe. Anderzijds zijn er heel belangrijke zaken die nog niet goed verlopen. Het ontbreekt aan transparantie over de kwaliteit van zorg en de patiënten ervaren vaak nog te weinig de voordelen van integrale zorg. Daarover stel ik dan ook een aantal vragen aan de minister.

Een belangrijk aandachtspunt is het verbeteren van die transparantie. Daarop heeft de D66-fractie natuurlijk vanaf het begin gehamerd. Zorgverzekeraars aarzelen nu over de inkoop van ketenzorg, omdat ze niet voldoende zicht hebben op de kwaliteit van de geleverde zorg. Kwaliteitsindicatoren zijn nodig, maar die komen nauwelijks van de grond. Daarom hebben collega Voortman en ik in december een motie ingediend om die ontwikkeling te versnellen. Kwaliteitsindicatoren worden gebaseerd op zorgstandaarden. Mevrouw Smilde had het er ook al over. Nu blijkt dat er al een jaar lang geen nieuwe standaarden zijn ontwikkeld. Wat ons betreft is zeer zorgelijk dat het veld te langzaam vooruitgang boekt. Is de minister dat met mij eens?

De minister verwacht veel van het kwaliteitsinstituut. Ze noemt het in haar brief naar aanleiding van de tweede evaluatie nog een keer, maar op korte termijn biedt dat natuurlijk geen oplossing. Zo'n tussenevaluatie is er ook om na te gaan waar je nu echt op moet acteren. Ik zou graag weten met welke concrete acties de minister de druk op het veld wil verhogen en of zij ook bereid is om dwingend op te treden.

De patiënt ervaart nog te weinig de voordelen van integrale zorg en daar gaat het juist om. Het doel van zorgnetwerken is dat de patiënt in het middelpunt staat, maar de helft van de chronische patiënten heeft geen individueel zorgplan en het zelfmanagement komt onvoldoende van de grond. Zou de minister dan toch streefcijfers voor invoering van zorgplannen willen formuleren? Wil ze bevorderen dat patiënten actiever bij de zorgprogramma's worden betrokken?

Het netwerk van Bas Bloem werd alweer genoemd. Ik zou willen wijzen op MijnZorgnet waarin ook heel duidelijk de samenwerking met de patiënt in de ketenzorg een belangrijke rol speelt. De evaluatiecommissie wijst op goede voorbeelden in het buitenland, maar in Nederland zijn er ook goede voorbeelden te geven. Hoe gaat de minister ervoor zorgen dat dergelijke initiatieven structureel worden gefinancierd en uitgebreid?

Als we de zorg echt rondom en met de patiënt willen organiseren, dan moeten we versnippering tegengaan. Geneesmiddelen en fysiotherapie vallen nu nog niet onder de ketenfinanciering. Dat is dus een probleem. Graag hoor ik van de minister hoe zij daar tegenaan kijkt.

De minister gaat experimenten starten met populatiegebonden bekostiging. Ik hoorde de heer Mulder hierover net al een beetje uitweiden en zeggen dat we misschien wel op een andere manier naar die ketens moeten kijken. Die experimenten zijn prima, maar de huidige evaluatie leert ons wel dat ongelooflijk belangrijk is dat we heel gedegen evaluatiecriteria vastleggen en dat we de tijd nemen om te monitoren. Ik zou heel graag van de minister horen hoe zij daar tegenaan kijkt en hoe zij dat in het tijdpad ziet, ook als het gaat over het onderwerp waar we het vandaag over hebben. Wanneer gaan we definitief beslissen?

Het invoeren van ketenzorg gaat met horten en stoten. Successen worden echter ook zichtbaar. Huisartsen melden dat door ketenzorg een op de drie diabetespatiënten het gewicht en het cholesterolgehalte beter onder controle heeft en een onderzoek toont aan dat diabetespatiënten in een zorgnetwerk gemiddeld 40% minder zorgkosten genereren. Ik heb het nu dus duidelijk over een ander onderzoek dan dat wat net werd genoemd. Dat zijn bemoedigende cijfers. De D66-fractie roept de minister op om voortvarend door te gaan op de ingeslagen weg met de kanttekeningen die ik heb gemaakt.

De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Laat ik met een persoonlijke opmerking beginnen. Ik heb net al in een interruptie aangegeven dat ik in mijn vorige functie samen met anderen heel druk bezig ben geweest met het ontwikkelen van ketenzorg voor diabetes. Het idee was, aan payful performance te doen. Dat houdt in dat je meer betaalt krijgt naarmate je beter presteert. Dat was toen het uitgangspunt. Toen het vorige kabinet die ketenzorg verder aan de orde stelde, hebben wij er op basis van mijn ervaring voor gewaarschuwd om niet te snel alles overhoop te halen en niet te veel tegelijkertijd te doen omdat het een ingewikkeld traject is. Ik denk dat we een aantal dingen te snel hebben gewild. Dat is het eerste punt.

Het tweede punt is dat het doel was om die ketensamenwerking van de grond te krijgen en dat de bekostiging te veel een middel is geworden. We hebben te veel geprobeerd om alle mogelijke marktelementen in te bouwen waardoor het idee van payful performance, dat in wezen simpel is – de heer Mulder noemt het anders, maar in feite is het payful performance – steeds meer is weggevallen. Dat komt ook omdat uiteraard alle mogelijke belangengroepen in zo'n keten zitten. Zij hebben allemaal hun eigen eisen en belangen. Naar mijn idee is een deel van de waarde van de ketensamenwerking overvleugeld door de wijze waarop er bekostigd moet worden. We vinden dat ook terug in de verhalen van de evaluatiecommissie. Op zichzelf ben ik het met anderen eens, ook met mensen buiten deze Kamer, dat die evaluatie wat aan de vroege kant komt. Eigenlijk is het op een aantal belangrijk punten een redelijk vernietigend verhaal van de evaluatiecommissie. Zij zegt, en Achmea geeft dat ook aan, dat die kosten alleen maar heel fors toenemen. De vraag is wat het betekent dat de evaluatiecommissie binnen de termijn geen goed oordeel kan vormen over het al dan niet laten vervallen van die overgangsregeling. Graag wil ik ook een reactie van de minister op de cijfers van Achmea.

De comorbiditeit is eerder aan de orde geweest. Mensen met meerdere aandoeningen lopen tegen problemen aan doordat die ketens nieuwe schotten opwerpen. Ze moeten shoppen tussen de verschillende ketens. Niet alles zit in het basispakket. Anderen hebben dat al opgemerkt. Denk bijvoorbeeld aan fysiotherapie. De vraag is hoe je daar uitkomt. Dat is van begin af aan een probleem geweest. Wat doe je met de onderdelen in de aanvullende verzekering? Als je het verhaal van de NPCF leest, dan zie je dat de patiënt die integrale zorg niet ervaart, dat hij er gevoelsmatig in ieder geval geen beeld bij heeft. Dan ben je toch wel erg slecht bezig, als je juist vindt dat het om de patiënten gaat en dat zij als het ware ook de katalysator zouden moeten zijn in deze ontwikkeling. Hoe krijgen we voor elkaar dat die patiënten die integrale zorg meer ervaren? Dat zou al aardig zijn. En hoe krijgen we voor elkaar dat die patiënten zelf ook druk uitoefenen om die ketenzorg te laten ontstaan?

Over de administratieve lasten is het nodige gezegd. Mij lijkt dat we ons ook daarover de nodige zorgen kunnen maken.

De ontwikkeling van de zorgstandaarden – collega Wiegman heeft dat punt naar mijn idee ook al aangehaald – gaat ontzettend traag. Dat is al een paar jaar het geval en dat heeft ook te maken met het feit dat verschillende belangen een rol spelen. Hoe krijgen we dat beter voor elkaar?

Kortheidshalve sluit ik mij aan bij de opmerkingen van mevrouw Wiegman over de aanbeveling van Novo Nordisk en over de Long Alliantie Nederland.

Mijn verzoek is toch – ik meen dat Zorgverzekeraars Nederland daarop ook aandringt – om de verschillende vormen van de eerstelijnsfinanciering waarmee we bezig zijn, in samenhang met elkaar te bekijken en, terug te gaan naar het oorspronkelijke uitgangspunt dat toen ook gold voor de diabeteszorg: de patiënt. Probeer die payful performance of die outcome-financiering weer leidend te maken en probeer door die ketens heen de individuele belangen toch wat naar de achtergrond te schuiven, al zal dat ontzettend lastig zijn.

Ik wil niet dat je moet googelen om te zien waar ketenzorg aanwezig is en waar niet. Ik vind sowieso dat samenwerking tussen hulpverleners de standaard moet zijn. Dat kun je nog een keer bevorderen, maar ik pas ervoor om dat via Google te achterhalen. Ik vind dat je het in de zorg gewoon netjes moet regelen.

De heer Van der Veen (PvdA): Dit is een grappige reactie. Ik ben namelijk begonnen met de opmerking dat wij – ik doel dan op de organisatie waar ik toen werkte – één van de uitvinders zijn van de ketenzorg. Wij hebben dus zelf echt met de voeten in de klei gestaan om die ketenzorg van de grond te krijgen. Dat is misschien het verschil met iets alleen uit de boekjes halen. Je ziet dan hoe ingewikkeld het is. Ook heb ik aangegeven dat die voortgang te snel is gemaakt. Het gebeurde te snel in één keer. Dat speelde met name tijdens de vorige kabinetsperiode. Ik heb gezegd dat het middel, die bekostiging, een soort doel is geworden om die ketenzorg van de grond te krijgen. We zouden terug naar de oorsprong moeten gaan. Ik denk dat je die ketensamenwerking dan heel goed verder kunt bevorderen. Ik zeg nogmaals dat een aantal dingen dan wel iets anders gedaan zullen moeten worden. Daarover zijn hier ook de nodige opmerkingen gemaakt. Dat die ketensamenwerking voorop blijft staan, is voor mij echter heel helder.

Ik heb inderdaad opgemerkt dat dat eigenlijk normaal zou moeten zijn. Ja, ik vind dat hulpverleners normaal gesproken gewoon met elkaar moeten samenwerken in het belang van de patiënt.

De heer Van der Veen (PvdA): Voor ons ligt een tussenrapportage. Het echte verhaal moet dus nog komen. Dat hebben we allemaal gezegd. In deze tussenrapportage staan een aantal zaken die ons ernstig zorgen mogen baren. Ik heb daarover ook vragen gesteld aan de minister. In ieder geval hebben die zaken niet het gewenste effect. Dat wordt zeker duidelijk na het lezen van de inbreng van de NPCF. Daarover moet je je zorgen maken. Vervolgens is de vraag aan de orde hoe de minister daarmee verder gaat. Ik hoop dat we het antwoord op die vraag van de minister krijgen op het moment dat we die meer definitieve rapportage binnen hebben. Ik kan me namelijk niet voorstellen dat de minister gelukkig is met deze evaluatie.

Verder heb ik aangegeven dat we ervoor moeten oppassen dat we het kind met het badwater weggooien. We moeten dus wel op deze weg doorgaan.

Mevrouw Voortman (GroenLinks): Voorzitter. De doelen van ketenzorg zijn net al door verschillende mensen naar voren gebracht: een netwerk van hulpverleners rondom de patiënt, redeneren vanuit de wens van de patiënt. Er is al veel informatie, maar er moet nog heel veel komen. In ieder geval is duidelijk dat er nog veel te verbeteren valt, dat de doelen nog niet bereikt zijn en dat er negatieve bijeffecten zijn.

De beoogde voordelen van ketenzorg zijn onder andere: minder dubbelingen in onderzoek, hulpverleners die op de hoogte zijn, minder hulpverleners en hulpverleners die elkaar niet tegenspreken. Die doelen worden beoogd om de patiënt in staat te stellen, meer de eigen regie te kunnen voeren. Juist die hoofdpersoon, de patiënt, merkt er echter nog te weinig van. Hij merkt nog niet dat er sprake is van meer integrale zorgverlening of betere integrale zorgverlening. Daarbij komt dat de helft van het aantal mensen die in aanmerking komt voor integrale bekostiging, nog geen persoonlijk zorgplan heeft, terwijl dat nu juist een heel belangrijk aspect is. Ik zou graag van de minister horen wat zij ervan vindt, want via de integrale bekostiging wordt er wel betaald voor de toepassing van individuele zorgplannen. Dan is het toch heel raar dat dat nog niet goed geregeld is. Deelt de minister ons standpunt dat het goed zou zijn om hierover streefcijfers af te spreken, dus dat we ervoor zorgen dat die individuele zorgplannen er ook echt komen?

Hoe moeten we hiermee verder? De GroenLinks-fractie staat achter de doelen van integrale zorgbekostiging, dus zij wil ook doorgaan. We hebben een tijd geleden een algemeen overleg gehad waarin de minister heeft toegezegd dat ze die experimenten nog wil doen en dat ze niet wil wachten op de evaluatie hiervan. Tegelijkertijd moeten er echter ook echt stappen gezet worden. We moeten blijven monitoren en evalueren en niet achterover leunen. Daarvoor is van belang dat we ervoor zorgen dat niet alleen de financiering maar dat ook de zorg veel meer geïntegreerd geleverd wordt. Wat nu voorligt, is nog niet genoeg.

Ik heb al eerder aangegeven wat voor ons de doelen zijn. Om tot die doelstellingen te komen, hebben wij heel erg vanuit de patiënt geredeneerd. Wij hebben het idee dat er nu te veel geredeneerd wordt vanuit de financiering van de zorg en dat het veel meer op een procedurele manier geregeld is. Wij willen graag dat de patiënt echt centraal komt te staan. Ik heb net al een aantal dingen genoemd, onder andere die individuele zorgplannen. Dat is voor ons een belangrijk punt om ook die patiënt echt grip op de zaak te geven.

Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. Wie is gediend bij het beleid van integrale bekostiging van chronische ziekten? Dat is de vraag die ik in de voorbereiding centraal heb gesteld. Uit de evaluaties en uit het rapport van de Algemene Rekenkamer blijkt één ding duidelijk, namelijk dat de chronisch zieke patiënt hiermee in ieder geval niet gediend is. In de evaluatie staat ook duidelijk dat de patiënt een zeer beperkte rol heeft bij het vormgeven van de zorg. Sterker nog, hij is speelbal van de onderhandelingen tussen zorggroepen en zorgverzekeraars.

De tweede vraag is wie daarmee wel is gediend. Zijn de zorgverleners dat wellicht? Zij ervaren deze vorm van financiering niet als ketenzorg maar als geketende zorg. Zij worden geconfronteerd met ontzettend veel administratie en zij moeten de zorgverzekeraars er continu van overtuigen dat laatstgenoemden waar voor hun geld krijgen. Er zijn praktijkondersteuners die melden dat ze 40% van hun tijd kwijt zijn aan de bureaucratie. Daarmee is de efficiëntie wel degelijk uit het zicht verdwenen.

De belangen van de zorgverzekeraars zouden hiermee kunnen worden gediend. Zij zijn regelmatig de grote winnaars van onze stelselwijzigingen, maar ook zij zijn hierover helemaal niet tevreden. Enerzijds zijn zij dat niet omdat zij niet weten wat er bekostigd wordt en anderzijds omdat zij zien dat het heel erg lastig is om vanuit een pakket te denken in plaats van vanuit de patiënt.

We hebben het over ketenzorg en integrale bekostiging. Dat is eigenlijk iets anders dan het samenwerken tussen zorgverleners – ketenzorg, dat willen we allemaal – en de verschillende vormen van zorgverlening voor één patiënt zo veel mogelijk als één pakket financieren om daarop te concurreren. Ja, en daar gaat het mis. Want als je de patiënt centraal wilt stellen, dan kun je niet van één patiënt een pakket maken. Een diabetespatiënt van 70 jaar kun je het volledige diabetespakket geven met de zelfredzaamheiddoelen, maar dat is natuurlijk voor iemand van 42 jaar veel meer van belang. Dat zien we in de praktijk ook gebeuren, wat volgens mij niet goed is. Niemand in deze Kamer is tegen samenwerking, in het belang van de patiënt, maar de gedachte dat zorgverleners alleen gaan samenwerken wanneer ze financieel geprikkeld worden, zoals in 2006 het idee was, is een grote denkfout, en daarbij ook een grote belediging.

Tegen iedereen die vandaag zegt dat het nog niet genoeg is, en dat we stuck in the middle zitten, zou ik willen zeggen: laten we afstappen van het wijkzustercomplex. We vonden het nodig om in het verleden in de AWBZ alles op te knippen, want het was niet efficiënt en te duur om een wijkverpleegkundige te laten douchen. Wat was het gevolg? De patiënt niet meer centraal, duurdere zorg, veel meer mensen over de vloer. We deden onderzoek, en er kwam uit: hé, een wijkzuster is veel prettiger voor de patiënt, en ook nog eens goedkoper. Samenwerken zit in de genen van mensen die werken in de zorg. Beloon ze daarvoor, door het basispakket goed te financieren. Op dit moment zien we dat daar waar het goed geregeld is, ingrepen in het basispakket leiden tot bureaucratie en verwarring. Gisteren was er een interessant debat op BNR, waar onder anderen ook de hier vaker genoemde Bas Bloem van ParkinsonNet aan meedeed, maar ook Jos de Bok. Hij zei: zet het vertrouwen in de professional centraal. Volgens mij moeten we dat gaan doen. Zeg niet: hij of zij gaat pas werken als er een vette worst voor de neus wordt gehangen, nee, geef de professional de ruimte om samen te werken. Haal die NMa weg uit de zorg, maar stop ook met de integrale bekostiging. Die leidt namelijk niet tot het doel wat we voor ogen hadden. Geef de huisarts een goede bekostiging voor al zijn patiënten, maak dat in zorgstandaarden wordt afgesproken dat er een goede overdracht plaatsvindt, en vergoed vervolgens de zorg die iemand krijgt gewoon bij de andere eerste lijn, of bij een specialist. Als je dat doet, dan wordt ketenzorg vanzelf van onderop mogelijk gemaakt. Kijk naar ParkinsonNet: daar was geen integrale bekostiging voor nodig. Als we dat stimuleren, dan wordt het beter voor de patiënt en beter voor de zorgprofessional, en beter voor ons aller portemonnee.

Minister Schippers: Voorzitter. Het feit dat het aantal chronisch zieken fors toeneemt en dat mensen steeds jonger chronisch ziek worden, is ongeveer mijn samenvatting van de eerste paar pagina's. Mijn voorganger is destijds gestart met een zogenaamd programmatische aanpak van chronische ziekten, een integrale benadering van de problematiek van de chronische ziekten. De vraagkant, dat wil zeggen de behoeften van de patiënt, staat daarbij centraal. De aanpak zet in op multidisciplinaire zorgverlening, ofwel ketenzorg. Dat vormde ook de start van de ontwikkelingen van zorgstandaarden voor chronische aandoeningen. Daarbij is toen gekozen voor een andere bekostigingsvariant, namelijk het integrale ketentarief. Dat is niet verplicht, wel als mogelijkheid. Dat beleid kent een langetermijnperspectief. De Evaluatiecommissie integrale bekostiging heeft al aangegeven dat veel effecten, bijvoorbeeld op kosten en kwaliteit, pas op langere termijn zichtbaar worden. De commissie onderzoekt de effecten van integrale bekostiging van ketenzorg bij diabetes, vasculair risicomanagement (VRM) en COPD. De periode 2010 tot en met 2012 wordt als een overgangsperiode gezien, wat inhoudt dat de zorg zowel via een integraal tarief als via een koptarief kan worden bekostigd. De evaluatiecommissie probeert ook de effecten van de bekostiging via het koptarief in kaart te brengen, zodat deze twee varianten beter met elkaar vergeleken kunnen worden. Er zijn inmiddels twee tussenrapportages van de evaluatiecommissie verschenen. Daarin zowel positieve resultaten als verbeterpunten. Positief is dat op een aantal randvoorwaarden voor de invoering van de integrale bekostiging vorderingen zijn gemaakt. Wat de randvoorwaarden betreft, gaat het onder andere om de totstandkoming van de zorgstandaarden, de contractering door de zorgverzekeraars en de mate waarin de beoogde zorgprocessen op gang komen.

Van de drie integraal bekostigde aandoeningen zijn zorgstandaarden beschikbaar. Diabetes wordt op grote schaal gecontracteerd. De contractering van COPD en VRM is toegenomen ten opzichte van 2010, maar blijft nog achter bij diabetes. Er wordt gewerkt aan een oplossing van ICT-problemen. De samenwerking tussen de eerste lijn en specialisten komt meer op gang, en zorggroepen en zorgverleners rapporteren op onderdelen positieve bevindingen over de kwaliteit van zorg.

Maar er zijn ook aandachtspunten, wat een eufemisme is voor zaken waarmee het nog niet zo goed gaat. De moeizame onderhandelingen tussen de financiers, de hoofdcontractanten en de sub-contractanten en de transparantie die verder moet worden verbeterd, zijn daar voorbeelden van. Het punt van dit AO is, zeg ik maar meteen eerlijk, dat ik geen inhoudelijk oordeel ga geven, totdat ik het eindrapport heb gekregen. Dat verwacht ik in juni. De commissie verzamelt alle gegevens van verzekeraars, ook die van Achmea, dat hier eerder ter sprake is gekomen, aanbieders en patiënten, om conclusies te kunnen trekken. De verwachting is dat in de eindevaluatie op basis van RIVM-cijfers voor het eerst echt iets kan worden gezegd over de uitkomsten van zorg. Ik ontvang in juni, als ik die eindevaluatie krijg, ook de adviezen van de NZa over de bekostiging van huisartsenzorg en integrale zorg. Ik ben niet van plan om te gaan afwachten. Wat ik wel wil, is eerst de evaluatie en het NZa-advies, die nu juist kijken naar de bekostiging: hoe kun je dat slim doen, wat hebben wij geleerd en hoe kan het beter? Als ik die voor de zomer heb, kan ik in de zomer een pakketje aan maatregelen nemen op basis van al deze grondige onderzoeken en adviezen. Dan kan ik de Kamer dat voorleggen, waarna we daarover kunnen spreken. Ik moet wel zeggen dat ik het werk dat door de zorgprofessionals is gedaan op het gebied van de chronische zorg zeer waardeer. Er zijn ontzettend veel activiteiten opgestart: een bonte verzameling van ketens die zijn opgestart, standaarden die zijn ontwikkeld en actieplannen die zijn ingezet. Ik noem het Programma disease management chronische zieken van ZonMw, dat loopt, en het Landelijk actieprogramma zelfmanagement, waarin zeven ziektebeelden zijn bekeken. Op 24 april krijgen wij daarvan de resultaten. Verder noem ik de ontwikkeling van casemanagement. Samen met de staatssecretaris ben ik bezig met het Deltaplan dementie.

Het is echt nodig dat er verschillende dingen worden opgestart, om vooruit te komen. Dat is één van de redenen waarom experimenten zo belangrijk zijn, zodat je kunt zien wat wel of niet werkt. Natuurlijk moet je dat goed monitoren, en moet je dat vervolgens een plaats geven.

Ik vind de ontwikkeling van een zorgplan als uitgangspunt op basis waarvan afspraken kunnen worden gemaakt tussen patiënten en zorgverleners, ontzettend belangrijk. Aan het zorgplan wordt hard gewerkt, onder andere door de NPCF. In het zorgplan kan zorg op maat worden geleverd. In het zorgplan wordt afgesproken wat je met welke ondersteuning kunt bereiken, welk zelfmanagement je kunt doen en wat je verwacht van je zorghulpverleners, en andersom. Ik denk dat we na de evaluatie en alle adviezen reflectie nodig zullen hebben, en bestendiging van wat goed gaat. Verder moeten we altijd ruimte blijven bieden aan nieuwe ontwikkelingen en nieuwe starts.

Verder is het belangrijk dat wij hiervoor een breed draagvlak hebben. Momenteel vindt er ontzettend goed overleg plaats over deze agenda met de hele eerste lijn, inclusief de LHV. Ik noem in dit verband het Pact van Garderen, een ontzettend mooie bijdrage waarop je verder moet bouwen om deze weg – we zijn het allemaal eens over het doel, niet over de weg ernaartoe – verder te bewandelen.

Wat was de gedachte achter de ketenzorg? Die gedachte was gewoon goed. Men ging immers uit van de zorgvraag en van de patiënt centraal: de patiënt draagt zelf bij aan het succes. Dat we uitgaan van maatwerk in de zorg, en dat we veel meer multidisciplinair willen werken, dat dat kan in de keten, dat het ons draait om meer kwaliteit, dat de patiënt actief wordt betrokken, wat wil de patiënt bereiken aan kwaliteit van zorg, leven en arbeid? Dat verschilt per patiënt. De bekostiging moet geschikt zijn voor maatwerk. De bekostiging moet dus ook door schotten heen zijn, dus integraal. Ik denk ook dat we de nieuwe experimenten straks voor vervolgstappen kunnen gebruiken. Maar voor de echte conclusie wacht ik toch echt even alle stukken af die ik nog krijg. Maar de insteek is volgens mij goed, en gaat ook uit van de patiënt, en niet van de ziekte.

De samenhang van de bekostiging in de eerste lijn, pay for performance. Ik heb op 28 november de NZa advies gevraagd over bekostiging van de huisartsenzorg en de integrale bekostiging. Op 15 februari heb ik advies gevraagd over de mogelijkheden en belemmeringen binnen de huidige bekostiging van de eerste en tweede lijn voor de invulling van zorg op de juiste plek en substitutie. Ik heb de NZa ook gevraagd de voorlopige uitkomsten van de Evaluatiecommissie integrale bekostiging chronisch zieken bij die uitvoeringstoetsen te betrekken. Die adviezen krijg ik dus voor de zomer.

Een belangrijke uitdaging is dat je geen losstaande prikkels van bovenaf op de zorgprofessional moet afschieten. Dat moet wel aansluiten bij de intrinsieke motivatie die een zorgverlener heeft om zijn patiënt beter te maken. Dat is het uitgangspunt. Je moet ook kijken dat belemmeringen worden weggenomen.

Minister Schippers: Ik heb de NZa om advies gevraagd, op basis van alles wat er ligt. Ik heb niet expliciet gevraagd of ze het rapport van de Algemene Rekenkamer meenemen. Maar ze nemen natuurlijk wel alles mee wat hier al naar gekeken heeft. Ik ga er dus van uit dat ik een goed onderbouwd advies krijg, waarom zij voor bepaalde varianten kiezen.

Ik denk dat dit zich heel goed leent om in verschillende varianten te doen. Ik ben wel afhankelijk van wat ik aangeboden krijg, maar ik denk dat hier echt wel kansen liggen. Ik zal de Kamer informeren over het uiteindelijke pakket.

Ik denk dat het een illusie is dat we schotloos kunnen werken. Je zet immers altijd ergens een schot, al is het maar tussen zorg en arbeid. Je hebt altijd ergens een grens waarbinnen je financiert. We hebben een Budgettair Kader Zorg (BKZ). Daarbinnen hebben we allerlei verschillende sectoren. Dat BKZ wordt in de praktijk als kader gehanteerd. We zien dat ook in de eerste en de tweede lijn. Maar het neemt niet weg dat we op dit moment ook tussen de kaders kunnen schuiven. Dat moeten we wel onderbouwen, zodat je de desbetreffende veldpartijen erbij moet betrekken. We zitten niet voor niets rond de tafel met ziekenhuizen waarmee ik het hoofdlijnenakkoord heb gesloten, waarin staat dat er geschoven kan worden, en de eerste lijn en verzekeraars, om te kijken of er initiatieven zijn waarbij we daadwerkelijk die schuif kunnen maken.

Het zorgplan wordt nu ontwikkeld, en dat vind ik ongelooflijk belangrijk. Ik vind het eigenlijk gewoon het startpunt: als we dat uit het oog verliezen, dan denk ik dat we de weg kwijtraken. Dat is nu uitontwikkeld, het concept is klaar, en dat wordt in de praktijk uitgeprobeerd. Er worden afspraken gemaakt over het gebruik door aanbieders en patiëntenorganisaties. De laatsten zijn zoals gezegd intensief betrokken. De heer Van der Veen zei terecht: je moet het ook laten beklijven. Het zorgplan vink je niet even af, dat is echt een andere manier van werken. Laten we dat gewoon degelijk en deugdelijk introduceren, zodat het daadwerkelijk een belangrijke plek krijgt in wat we eigenlijk willen met die ketenzorg.

Minister Schippers: Het is een misvatting dat we dan naar de overheid gaan kijken om te zien wanneer we waar staan. Dat zorgplan, dat is nu juist de basis waarop hulpverlener en patiënt met elkaar omgaan. Daar ligt de verantwoordelijkheid. Ik wil op het zorgplan «drukken», zonder dat overigens met streefcijfers van bovenaf te regelen. Ik ben het wat dat betreft met de heer Van der Veen eens: dit kun je niet van bovenaf afkondigen. Dit is een andere manier van werken die we allemaal willen, maar die wel zijn tijd nodig heeft om van de grond te komen. We moeten er wel scherp op zijn dat het ook daadwerkelijk van de grond komt.

Ik heb de Kamer per brief geïnformeerd over de indicatoren diabetes, die binnenkort worden gepubliceerd. Deze zijn uitgevraagd over 2010. Voor COPD zal de set over het verslagjaar 2011 voor het eerst worden uitgevraagd. Het is ontzettend belangrijk dat de kwaliteit zichtbaar en transparant is voor de keuze die de patiënt uiteindelijk moet maken, maar ook voor de zorginkoop. Zichtbare zorg, en straks het kwaliteitsinstituut, zullen de indicatoren vaststellen die verbonden zijn aan zorgstandaarden, richtlijnen of andere professionele standaarden. De sector moet zelf afspraken maken over ICT-systemen en de wijze van aanlevering van de data die je nodig hebt.

Ten aanzien van zorgstandaarden en het coördinatieplatform: het is nodig dat samenwerking tussen partijen in de buurt verbetert, en dat de kwaliteit van zorg zich ook blijft verbeteren. Zorgstandaarden en richtlijnen kunnen daarbij behulpzaam zijn. Standaarden worden door aanbieders en patiënten samen ontwikkeld en onderhouden. Het coördinatieplatform zorgstandaarden zal per 2013 opgaan in het kwaliteitsinstituut, dat daarbij ondersteuning biedt. Door het toepassen van zorgstandaarden en richtlijnen kunnen partijen op een professionele manier met elkaar samenwerken ten behoeve van integrale en goede zorg. De zorgverzekeraars kunnen op basis daarvan weer inkopen.

Waarom gaat de ontwikkeling van zorgstandaarden traag? Een zorgstandaard stelt de norm voor goede zorg bij een chronische aandoening, en beschrijft de zorg vanuit het perspectief van de patiënt dwars door de schotten heen. Je krijgt daarmee een interactief proces tussen patiëntenorganisaties en aanbieders om dat te ontwikkelen. Het Coördinatieplatform zorgstandaarden, en straks het kwaliteitsinstituut, moeten daar natuurlijk bij adviseren. Daar moet ontzettend veel werk voor worden gedaan: ontwikkeling van een richtinggevend kader voor zorgstandaarden en een individueel zorgplan, en het ontwikkelen van een concept door samenwerkende partijen, een autorisatietraject, het is gewoon heel veel wat daar gebeurt. Ik vind dat er wel veel gebeurd is, en ook in een behoorlijk tempo. Diabetes, VRM, COPD, astma en obesitas zijn operationeel. In ontwikkeling zijn twaalf nieuwe zorgstandaarden, waaronder CVA, dementie, depressie, kanker. In verkenning zijn artrose, hersenletsel, hartfalen. Het is dus niet zo dat er niets gebeurt; er gebeurt ontzettend veel. Zonder de inbreng van patiënten kunnen geen zorgstandaarden worden ontwikkeld. Dat is evident. Bij een norm voor goede chronische zorg zit immers al een patiëntenperspectief. Bij elk initiatief voor een zorgstandaard is ten minste één patiëntenorganisatie betrokken. Zij hebben een belangrijke rol in het mede bepalen van de inhoud. Van elke zorgstandaard wordt in principe door de patiëntenorganisatie een patiëntenversie gemaakt. Ook de NPCF is nauw betrokken.

De Algemene Rekenkamer stelt dat er te veel per discipline wordt geredeneerd. Mevrouw Smilde vroeg wat we daarmee doen. Wij pakken dit op. Alle inzet is gericht op het realiseren van integrale zorg, onder anderen vanuit kwaliteit omschrijven wat er moet gebeuren in de zorgstandaard en modules, en niet wie dat gaat uitvoeren. Het gaat echt om het wat, en om functioneel omschreven zorg. Wie die zorg gaat leveren, dat wordt bepaald in het multidisciplinaire team. De medische regie zal daarbij bij de huisarts liggen.

Hoe voorkomen we dat patiënten met een lage zorgzwaarte wel en met een hoge zorgzwaarte niet in het zorgprogramma worden opgenomen?

Minister Schippers: Dit is een ontwikkeltraject. Ik begrijp natuurlijk dat er kritiek is, ook op de financiering. We doen niet voor niets een evaluatietraject, waarin alles wordt meegenomen. Er moet zeker worden gekeken naar administratieve lasten, want als 40% van de tijd van hulpverleners daaraan opgaat, dan span je het paard achter de wagen. Dat is zo, alleen moet je het zien als een ontwikkeling, waarbij je stapjes zet. Soms gaan die stapjes sneller. Over de snelheid van totstandkoming van de standaarden kunnen we eigenlijk heel tevreden zijn. Bij andere dingen gaat het wat minder snel.

Mevrouw Smilde vroeg hoe we voorkomen dat de lagere zorgzwaarte wel wordt meegenomen, en de hogere niet. Mij zijn geen signalen bekend dat er regio's zijn waar dit gebeurt. Het is wel iets waarop we alert moeten zijn. Ook de evaluatiecommissie, en de inspectie zullen daar alert op zijn. Als ze er zijn, zullen ze daar op handelen. Zorgstandaarden bevatten ook preventie, farmacie en andere componenten die nog niet worden gecontracteerd, of die niet in het pakket zitten. Kijk, de zorgstandaarden beschrijven in hoofdlijnen wat goede zorg is voor mensen met een bepaalde chronische ziekte. Die worden ontwikkeld door zorgverleners en patiënten samen. Niet alles wat onder een zorgstandaard valt – je omschrijft immers gewoon wat goede zorg is – hoeft onder het pakket te vallen. Van sommige zaken vindt de overheid dat die voor eigen rekening kunnen komen. Dat is één reden waarom niet alle onderdelen onder het ketencontract vallen. Een andere reden is dat de tijd nog niet rijp wordt geacht om bepaalde zaken onderdeel van integrale contractering te laten zijn. Een voorbeeld daarvan is farmacie: daar gaat men over op vrije prijzen. De inkoop is specialistisch terrein, en daarvoor heb je echt schaalgrootte nodig, wil je dat goed kunnen doen.

Wat de inbreng van patiënten betreft, heb ik net al een aantal zaken aangegeven waarvoor geldt dat die inbreng daarvan onderdeel is, en zonder die inbreng niet mogelijk is. Maar ook bij het opstellen van het individueel zorgplan, onder regie van de huisarts, is dat cruciaal. Een zorgplan zonder patiënten lijkt me tamelijk ridicuul. Als wij ketenzorg willen vanuit de doelstellingen die we allemaal omarmen, dan moet iedereen daarin zijn eigen rol spelen en daarbij betrokken zijn. Zonder dat gaat het gewoon niet lukken.

Bij de contractering zijn er grote onderlinge verschillen tussen de aanbieders en de verzekeraars in de verschillende regio's. Mevrouw Wiegman vroeg daarnaar. Ik zie dat voor een deel als gevolg van de overgangssituatie. Ten eerste moet iedereen eraan wennen, aangezien er op een nieuwe manier wordt gefinancierd en wordt gewerkt. Er is ten tweede vaak onvoldoende transparantie in de overheadkosten die de zorggroepen in rekening brengen, richting verzekeraars en het uiteenlopen van offertes tussen zorggroepen. Ook worden verschillen in professionaliteit tussen zorggroepen gerapporteerd, wat de inkoop van zorg met een uniforme goede kwaliteit bemoeilijkt. Ik neem aan dat dit ook een opstartpunt is: dat zijn kinderziektes. Er is ook wel sprake van verschil in beleidsvisie tussen verzekeraars over hoe zij de bereikbaarheid, kwaliteit en veiligheid voor verzekerden willen realiseren. Uiteindelijk moet het wel zo zijn dat zorgverzekeraars rekening houden met de uitvoerbaarheid van hun contracteerbeleid voor zorgaanbieders.

Mevrouw Smilde vroeg, waarom ik het niet logisch vind om zorgverzekeraars aan te spreken op de contractering voor comorbiditeit. Zorgverzekeraars maken afspraken met aanbieders, en die zullen voor het kwaliteitskader gebruik maken van de beschikbare zorgstandaarden en -richtlijnen. Zo doen we dat in Nederland. Voor comorbiditeit wordt nu een kwaliteitskader ontwikkeld door het Coördinatieplatform zorgstandaarden. Verzekeraars worden daarbij betrokken, en hechten veel belang aan de totstandkoming daarvan. Zodra dat operationeel is, zal het kwaliteitskader volgens de principes van het kwaliteitsinstituut en onder toezicht van de inspectie worden toegepast. Ik spreek partijen daar niet op aan. Op een gegeven moment is er een richtlijn, die standaard wordt, en dan wordt daarop toegezien door de inspectie. Zorgstandaarden zijn ook niet iets wat je zelf contracteert. Ze dienen wel als kwaliteitsbasis voor te contracteren lokale zorgprogramma's, ze stellen de norm voor goede chronische zorg, maar that's it. Is het zichtbaar dat verzekeraars risicodragend zijn geworden voor zowel de eerste- als de tweedelijnszorg? Ik zou natuurlijk heel graag daarop met ja willen antwoorden, maar het is nog te vroeg om dat te kunnen bepalen.

Mevrouw Wiegman vroeg of ik het Actieprogramma Longalliantie wil steunen. Ik heb met de Longalliantie gesproken. Het is een goede zaak om een actieprogramma voor de aanpak van longziekten op te stellen; ik ben daar een groot voorstander van. Door goede samenwerking tussen patiënten, aanbieders en verzekeraars kun je vernieuwingen krijgen die ten bate komen van iedereen. Het programma zal meerdere thema's inhouden, zoals preventie en integrale zorg. Ik vind het een goed voorbeeld van waar het veld zijn eigen verantwoordelijkheid neemt. Ik zie mijn rol vooral in het wegnemen van belemmeringen voor innovaties, en het verbinden met andere zorgvraagstukken. Ik heb met de initiatiefnemers afgesproken dat zij hun voornemens bespreken met mijn ambtenaren, en dat we dan kijken naar de resultaten, en wat daarop verder moet gebeuren.

Mevrouw Leijten zei: geef zorgprofessionals de ruimte. Zij refereerde daarbij aan de heren Bloem en De Blok. Ik was gisteren toevallig ook bij dat debat, dat nog even doorging nadat de uitzending was afgelopen. Wat natuurlijk wel heel mooi is, is dat beide heren een prachtig programma hebben opgezet, waarmee patiënten ongelooflijk blij zijn, in het huidige systeem. Ze hebben daarvoor dus de ruimte gevonden. Toen verzekeraars en aanbieders zeiden dat ze nog wat instrumenten nodig hebben en dat er nog wat belemmeringen zijn, heb ik gezegd: je moet het op een gegeven moment gewoon doen. Op een gegeven moment moet je zeggen: het is nog niet af, maar ik heb gewoon een goed idee waarmee ik aan de slag ga. Dat hebben deze twee mensen natuurlijk wel gedaan. Zij hebben iets prachtigs neergezet. Ik vind dan ook dat je dit soort dingen de ruimte moet geven. Als daar belemmeringen zijn, vind ik het wel belangrijk dat we daar heel goed naar kijken. Maar het is dus wel mogelijk om dat in het huidige systeem op te zetten. Ik vind het wel een misvatting te denken dat het over de hele linie spontaan tot stand komt, want dat zien we gewoon niet gebeuren. Als ze opstaan, moet je zorgen dat ze de ruimte krijgen en dat ze het kunnen regelen. Maar in die gebieden waar het niet gebeurt, moeten we wel wat doen om ook dingen tot stand te krijgen die zorg verbeteren en de patiënt centraal zetten. Dit zijn natuurlijk zaken waarbij patiënten enorm betrokken zijn, en waar enorm kan worden gestuurd.

Minister Schippers: Ik kom daar op.

De heer Mulder vroeg, hoe we succesvolle innovaties kunnen verankeren en borgen. ParkinsonNet heeft inderdaad op een projectsubsidie gedraaid. Dat is een mooie manier om te kijken of een innovatie meerwaarde heeft, en of het succesvol is. Daarna, als dat allemaal positief kan worden beantwoord, dan moet je structurele opschaling krijgen doordat verzekeraars het ook daadwerkelijk gaan inkopen. Dat is bij ParkinsonNet gebeurd. Via de inkoop kunnen zorgverzekeraars dat dan financieren. Waar er belemmeringen zijn voor zorginkoop van innovaties moeten die weggenomen worden. Met de NZa en het CVZ pleeg ik overleg over de beleidsregels. Wat vandaag een innovatie is, moet morgen reguliere zorg zijn. Dan moeten we meer ruimte hebben, en niet stilstaan voor nieuwe innovaties. De eerste cases liepen via de beleidsregels voor innovatie. Hierna is een structurele bekostiging door een nieuwe beleidsregel mogelijk gemaakt. Dat zie je bij de zorg voor diabetes: er komt een beleidsregel innovatie binnen, die succesvol is, waarna wordt overgestapt naar een nieuwe financiering, als het geen innovatieve zorg meer is. Een ander voorbeeld is de basis-ggz. Op verschillende plaatsen wordt die ggz innovatief en samenhangend aangeboden, met e-mental health en in de buurt. Dat gaat nu nog via de beleidsregel innovatie. Als het succesvol is, moeten we dat weer borgen door dat structureel te financieren, door een nieuwe beleidsregel. Het is nog geen automatische gang – daarin heeft de heer Mulder gelijk – en dat geven wij ook mee in onze gesprekken met de NZa. Je moet ervoor zorgen dat je niet alleen in programma's blijft hangen.

Mij is gevraagd om een reactie op de noodkreet van de reumapatiëntenvereniging over de gevolgen van de pakketbezuinigingen. Dit waren geen bezuinigingen waarvan wijzelf hebben gezegd, los van adviezen, dat dit eruit moest. Wij hebben niet als politiek zelf bedacht dat dit onvoldoende onderbouwd was. Nee, het CVZ heeft onderzoek gedaan, en dat heeft ons geadviseerd het uit het pakket te doen, omdat blijkt dat langdurige fysio en oefentherapie bij een aantal aandoeningen, waaronder chronische reuma, niet bewezen effectief is. Uit het CVZ-advies volgt ook dat toegankelijkheid van de wel bewezen effectieve vormen van kort durende fysio en oefentherapie niet in het geding is. Ik heb dus gewoon het advies van het CVZ gevolgd. Het CVZ blijft overigens de ontwikkelingen rond de toegankelijkheid wel volgen. Er is een serieus signaal gekomen vanuit het meldpunt fysiotherapie van het Reumafonds. De Reumabond geeft aan dat de pakketmaatregelen een forse toename van kosten hebben opgeleverd voor mensen met een reumatische aandoening. Als het niet helpt, wat het CVZ zegt, zou het ook niet tot een kostenstijging moeten leiden voor mensen zelf. Als het niet helpt, moet je het gewoon niet nemen. In het bericht van het Reumafonds van vanmorgen staat dat 13% van de respondenten die geen onbeperkte aanvullende verzekering hebben, zijn geweigerd door zorgverzekeraars. Blijkbaar is er behoefte aan een onbeperkt aantal behandelingen, ook al is de effectiviteit hiervan niet aangetoond. Ik heb hierover verschillende schriftelijke vragen gesteld, en in de antwoorden daarop heb ik dit aangegeven.

Wat is mijn reactie op de aanbevelingen van Novo Nordisk, waarbij met name aandacht werd besteed aan aanbeveling 2? Een van de belangrijkste opbrengsten van betere diabeteszorg is volgens het rapport de toename van de productiviteit. Ik onderschrijf die opvatting. De aandacht van bedrijven en organisaties is traditioneel gericht op het beperken van verzuim. Daarbij gaat de meeste aandacht naar problemen met het bewegingsapparaat, en verstoring van de psyche. Het is belangrijk dat ook diabetes en andere chronische aandoeningen meer aandacht krijgen in bedrijven en organisaties, omdat een tijdige onderkenning en goede zorg, arbeidsparticipatie en productiviteit zullen verhogen. Samen met het ministerie van SZW zet ik in op versterking van de relatie tussen arbeid, gezondheid en zorg. We zijn bezig met een Actieplan gezond bedrijf.

Wat doen we nog meer in dit kader? Er is een quickscan samenwerking bedrijfsartsen en eerste lijn gemaakt, en ook één tussen bedrijfsartsen en verloskundigen. Verder loopt er een onderzoek van de module arbeid in de zorgstandaarden. Het Actieplan gezond bedrijf ontvangt de Kamer voor de zomer. Er zijn knelpunten in de arbo-curatieve samenwerking, en die worden in het Actieplan meegenomen.

Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. Diabeteszorg is organisch begonnen, en daarna proberen we dat in een bredere context te zetten. Ik hoop dat de experimenten op die manier bij ons binnenkomen, en van onderaf kunnen worden geregeld. Maar als we het willen gaan regelen, dan lopen we tegen belemmeringen aan, ook hierbij. Dan is het aan de Kamer om daarmee wat te doen.

Het evaluatierapport komt in juni, evenals de uitvoeringstoets NZa. Ik ga ervan uit dat het kabinet die twee rapporten in elkaar vlecht.

Minister Schippers: Voorzitter. Ik kan mevrouw Smilde geruststellen: ik kom inderdaad na de zomer met een pakketje met voorstellen naar de Tweede Kamer. Mevrouw Wiegman vroeg of ik de aandachtspunten van de Tweede Kamer mee kan nemen, waarbij zij met name overhead en administratieve lasten noemde. Dat zijn ook aandachtspunten in de evaluatie, waaraan ik veel hecht. Over de Longalliantie: deze heeft aangegeven in mei een heel eind te zijn met het ontwerp. Ik weet niet precies wat dat inhoudt. Als het af is, kan ik de Kamer daarover berichten, maar ik kan nog niet aangeven wanneer dat precies zal zijn.

Ik heb het CVZ-advies gevolgd, en ik zal alert zijn op de ontwikkelingen. Het CVZ doet dat ook. Punt is wel dat Bewezen effectief een belangrijk criterium is voor het pakket. Als we dat loslaten, hebben we een probleem. De heer Mulder wees erop dat het altijd zo lang duurt om de beleidsregels aan te passen. Hij vroeg of dat niet sneller kan. Ik zal dat in het overleg met de NZa en ZonMw meenemen als aandachtspunt. Het moet wel uitgekristalliseerd zijn, maar je moet er ook niet langer over doen dan noodzakelijk is. Mevrouw Dijkstra wees erop dat het kwaliteitsinstituut nog niet in functie is. Maar we hebben nu wel het Programma zichtbare zorg dat opgaat in het kwaliteitsinstituut, dat er tot die tijd bovenop zit. De heer Van der Veen vindt dat moet worden vastgehouden aan de ontwikkeling van het traject. Ik kan alleen maar zeggen dat ik het allemaal zo zorgvuldig doe, daarbij goed naar de adviezen en evaluatie-uitkomsten kijkend, dit alles op een praktische manier. Tegen mevrouw Leijten: ik hecht aan een sterke verantwoordelijkheids- en taakverdeling. Als ik de NZa om advies vraag, geeft de NZa mij dat ook. Ik heb gezegd welke doelstellingen ik gerealiseerd wil zien, maar ik ga hen niet voorrekenen welke kant het kwartje opvalt. Daarin laat ik de NZa vrij. De voorbeelden die vandaag over tafel zijn gegaan, zijn in het huidige stelsel ontstaan door ruimte voor innovatie. Dat is precies de ruimte die ik wil geven voor eventuele experimenten, zodat we daarvan kunnen leren met zijn allen. Daarvoor moeten we de tijd nemen.