Nr. 4 ADVIES RAAD VAN STATE EN NADER RAPPORT 1

Aanleiding voor het wetsvoorstel vormt de twijfel of het wettelijk kader inzake de rechten van cliënten nog wel toereikend is tegen de achtergrond van recente wetswijzigingen zoals de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Met deze wetswijzigingen is een stelsel van vraaggestuurde zorg binnen een gereguleerde marktgeoriënteerde context in gang gezet. De toelichting gaat nader in op de vraag of de cliënt zijn rol als partij in dit krachtenveld wel voldoende kan spelen en of hij de zorg kan krijgen die hij wenst en invloed kan uitoefenen op de kwaliteit van de zorg. Met andere woorden: is het geldende wettelijke kader inzake de rechten van de cliënt nog toereikend?

Op basis van de huidige wetgeving zijn de rechten van cliënten veelal geformuleerd als verplichtingen van de individuele hulpverlener dan wel als verplichtingen van de zorgaanbieder.2 Om de rechtspositie van de cliënt te versterken, is er op aangedrongen de rechten van cliënten als zodanig te formuleren, zo stelt de toelichting.3 Dit heeft er toe geleid dat de verplichtingen van de zorgaanbieder in het wetsvoorstel zijn herschreven en zijn geformuleerd als rechten van de cliënt, met als «kop» in artikel 2, eerste lid, dat zorgaanbieders verplicht zijn ervoor zorg te dragen dat de zorg voldoet aan hetgeen waarop de cliënt recht heeft. Beoogd wordt hiermee ook bij te dragen aan een «paradigmashift». De toelichting stelt dat zorgaanbieders en beleidsmakers de zorg moeten inrichten vanuit het perspectief van de cliënt en vanuit dat perspectief daaraan vorm moeten geven.4

De toelichting bij het wetsvoorstel signaleert een aantal knelpunten bij en tekortkomingen in de rechten van cliënten. Gedacht moet worden aan versnipperde regelgeving, gebrek aan informatie, een niet effectieve klachtenregeling en de beperkte invloed van cliëntenraden.

Op basis van deze knelpunten dienen de inhoud, de toegankelijkheid, de overzichtelijkheid en de handhaving van de rechten van cliënten en verplichtingen van zorgaanbieders te worden verbeterd en uitgebreid. Genoemde knelpunten zijn, aldus de toelichting, van zodanige aard dat herformulering van de rechten van cliënten op haar plaats is en dat genoemde lacunes en onvolkomenheden moeten worden opgeheven.5

De Raad wijst in dit verband op het rapport Staat van de Gezondheidszorg 2006 van de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ), waaruit een ander beeld naar voren komt.6 De Inspectie komt tot de conclusie dat de patiëntenrechten in Nederland juridisch goed zijn geborgd. In het algemeen hebben patiënten voldoende formele mogelijkheden om hun rechten te realiseren. De inspectie vindt het wel noodzakelijk dat instellingen en beroepsbeoefenaren de praktische toepassing van de patiëntenwetgeving verbeteren.

De inspectie ziet een aantal knelpunten die vanuit het perspectief van de patiënt vragen om een snelle en adequate aanpak, zoals de gebrekkige afstemming bij de ketenzorg7 en het niet optimaal functioneren van het klachtrecht.

Deze zijn, aldus het inspectierapport, echter niet zonder meer op te lossen met wetgeving. De inspectie ziet dan ook geen noodzaak voor ingrijpende herziening van de op patiënten betrekking hebbende wetgeving. De tekortkomingen vinden hun oorzaak in de organisatie van de zorg en voor een belangrijk deel ook in de communicatie en de voorlichting.

Ook de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) komt in zijn advies van 2006 tot een soortgelijk oordeel: de rechtspositie van de individuele patiënt is over het algemeen goed geregeld, maar er is een aantal tekortkomingen. Dit betreft het recht op vergelijkende keuze-informatie, dat onvoldoende is geborgd (de WMG is op dit punt ontoereikend) en verder de ontoegankelijkheid van de patiëntenrechten. Zo is het moeilijk te achterhalen wat een patiënt in een concrete situatie van een zorgaanbieder mag verwachten.

Een aanpak door middel van nieuwe, alomvattende wetgeving is volgens de RVZ niet de oplossing, onder meer omdat gedetailleerde regelgeving verstarrend kan werken. De RVZ stelt voor bestaande wetgeving aan te passen en de toegankelijkheid van de patiëntenrechten te verhogen door het instellen van een kennis- en adviescentrum.

In een advies uit 2008 concludeert de RVZ dat patiënten moeten worden gestimuleerd tot een actieve betrokkenheid en eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van hun behandeling. Daartoe moeten niet zozeer nieuwe juridische en financiële instrumenten worden ingezet, maar moeten beschikbare instrumenten beter worden benut en moeten patiënten door middel van goede communicatie worden aangesproken op hun gedrag en verantwoordelijkheid.8

Wetgeving is niet de oplossing om de bestaande rechten van cliënten te versterken. Voorlichting over cliëntenrechten, over de bevoegdheden van cliëntenraden, over het klachtrecht en stimulering van het gebruik daarvan liggen meer voor de hand dan een wetsvoorstel zoals thans voorligt.

De Raad leidt uit beide rapportages af, dat er in het belang van de cliënten in de gezondheidszorg aanleiding is voor maatregelen gericht op het verbeteren van de mogelijkheden om feitelijk gebruik te maken van bestaande rechten van cliënten. Deze maatregelen liggen in de sfeer van betere informatie en communicatie en in de organisatie van de zorg binnen de zorginstellingen.

Het voorstel – met zijn ver strekkende herschikking van wetgeving – sluit daarentegen niet aan op de gesignaleerde knelpunten in de dagelijkse uitoefening van cliëntenrechten. In die zin is de Raad van oordeel dat de noodzaak van dit voorstel niet dragend is gemotiveerd. De Raad adviseert het voorstel nader te bezien.

De IGZ en de RVZ benadrukten in hun rapporten uit 2006 weliswaar vooral de noodzaak van een betere toepassing van bestaande wetgeving, maar uit vele onderzoeken blijkt dat er, naast problemen met betrekking tot het gebruik van bestaande mogelijkheden, ook problemen zijn in de regelgeving met betrekking tot rechten en plichten van cliënten en zorgaanbieders.

Zo droegen de IGZ en de RVZ in de rapporten uit 2006 ook wettelijke tekortkomingen aan in de rechtspositie van de cliënt. De RVZ gaf aan dat het recht op vergelijkende keuze-informatie, dat de Raad terecht als een kernrecht aanmerkt, onvoldoende is geborgd. Voor die borging is wetgeving noodzakelijk. De RVZ gaf ook aan dat in bepaalde gevallen alleen een volledig beeld van de rechtspositie van de cliënt verkregen kan worden door diverse wettelijke regelingen in samenhang met elkaar te bezien.

De IGZ wees in haar rapport uit 2006 ook op gebrekkige afstemming bij ketenzorg en op de voor cliënten vaak onbevredigende klachtenprocedures. De IGZ wees op onvoldoende beschikbaarheid van keuze-informatie. Het programma «Zichtbare Zorg» levert een grote bijdrage aan het tot stand komen van deze informatie, maar een wettelijk recht van cliënten op deze informatie is een logische en stimulerende vervolgstap.

Rapporten van de RVZ en de IGZ uit 2009 focussen op de verantwoordelijkheid van het bestuur van een zorginstelling voor de kwaliteit van de zorg. Er is alle aanleiding om het bestuur wettelijke instrumenten te geven om deze verantwoordelijkheid ook waar te kunnen maken.

Ook voor uitbreiding en verduidelijking van de reikwijdte van de bepalingen inzake de behandelingsovereenkomst in het Burgerlijk Wetboek (BW/WGBO), onder andere wat betreft het recht op informatie over incidenten en in bepaalde gevallen het recht voor nabestaanden op inzage in het dossier van de overledene, is wetgeving noodzakelijk.

Tot slot was er aanleiding cliënten en cliëntenorganisaties te voorzien van instrumenten om gemakkelijker de naleving van de cliëntenrechten af te dwingen, de medezeggenschap door middel van cliëntenraden te versterken en de financiering van cliëntenraden beter te regelen.

Wij zijn van mening dat voor de bedoelde verbeteringen in de rechtspositie van de cliënt niet kan worden volstaan met het aanbrengen van wijzigingen in de verschillende wetten. Met een dergelijke aanpak worden naar ons oordeel de fundamentele knelpunten, zeker wat betreft de gebrekkige toegankelijkheid en inzichtelijkheid en het gebrek aan afstemming tussen de ingevolge de verschillende wetten op zorgaanbieders rustende verplichtingen en de rechten van cliënten, niet afdoende opgelost. Het naast elkaar handhaven van een aantal wetten waarin op de zorgaanbieder rustende verplichtingen zijn geregeld, zou het ook lastig maken om de versterking en duidelijke adressering van de verantwoordelijkheden van zorgaanbieders voor de kwaliteit van de zorg goed te regelen.

Daar komt bij dat één cliëntenrechtenwet voor de zorg de gewenste paradigmashift tot uitdrukking brengt: de zorg en de regelgeving daaromtrent worden ingericht vanuit het perspectief van de cliënt. Dit wetsvoorstel creëert rechten voor de cliënt in zijn relatie met de zorgaanbieder. Deze rechten zijn gebundeld in één wetsvoorstel, zoals er ook wetten zijn voor de relatie tussen de verzekerde en de verzekeraar (Zvw, AWBZ) en voor de relatie tussen de verzekeraar en de zorgaanbieder (Wmg).

Een samenhangende wettelijke regeling van rechten en plichten sluit aan bij het streven naar meer samenhang in de zorg. Samenhang in de zorg, bijvoorbeeld tussen de eerste en de tweede lijn en tussen care en cure, is van groot belang voor de betrokken cliënten en voor de kwaliteit van de zorg. Meer centraal stellen van kwaliteit en samenhang zal de doelmatigheid verbeteren als gevolg van minder complicaties, minder overbehandeling en overdiagnostiek.

De bundeling en samenhangende presentatie en de onderlinge afstemming van de rechten en plichten in één wetsvoorstel bevordert de transparantie voor alle betrokkenen. Transparantie is een belangrijk middel om de kwaliteit van de zorg en de invloed van de cliënt te vergroten.

De toelichting stelt dat het gaat om «afdwingbare rechten», hetgeen betekenis heeft voor alle in het wetsvoorstel geformuleerde rechten, zoals het recht op goede zorg, op informatie en toestemming, op dossiervorming, op bescherming van de persoonlijke levenssfeer, op effectieve en laagdrempelige klachten- en geschillenbehandeling en op medezeggenschap.14

Allereerst wordt op deze wijze de – onjuiste – indruk gewekt dat de cliënt op dit moment deze rechten ontbeert. De Raad wijst er op dat het feit dat bepaalde rechten van cliënten een afgeleide zijn van de in de wetgeving neergelegde verplichtingen van de zorgaanbieder, zoals op dit moment het geval is, niets afdoet aan het karakter en het gewicht van die rechten. Zo vloeit het recht van de cliënt op goede zorg voort uit de op de zorgaanbieder rustende verplichtingen tot het leveren van goede zorg op basis van de WGBO, de Kwzi en de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet Big). Dit is een gebruikelijk juridisch mechanisme, dat aan de juridische kracht van het recht op goede zorg niet afdoet. Herformulering van een dergelijke bepaling is niet nodig voor en draagt niet bij aan de versterking van de rechtspositie van de cliënt.15

Verder is ook sprake van een recht van een cliënt in die gevallen waarin de aanspraak de organisatie van de zorgverlening door de zorgaanbieder raakt. Zo heeft de cliënt niet alleen het recht op goede zorg, maar ook het recht op een zodanige organisatie van de zorgverlening, dat die redelijkerwijs leidt tot goede zorg, evenals het recht op systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg door de zorgaanbieder. Het betreft hier vooral de als individueel recht geformuleerde verplichtingen die thans gelden op grond van de Kwzi, maar bijvoorbeeld ook het nieuw geformuleerde recht op een bepaalde vorm van klacht- en geschillenbehandeling.16

De verplichting om als instelling de zorgverlening kwalitatief en kwantitatief goed te organiseren, en de kwaliteit van die instelling te bewaken, te beheersen en te verbeteren is een plicht die de overheid van de instelling kan afdwingen en die tot gevolg heeft dat de cliënt zich verzekerd mag weten van adequate zorg. Zij kan er echter niet toe leiden dat de individuele cliënt een bepaalde door hem als noodzakelijk geachte organisatie van de kwaliteit kan afdwingen. Het recht op een zodanige organisatie van de zorgaanbieder dat goede zorg verleend kan worden, betreft immers de bedrijfsvoering van de instelling. Alle (potentiële) cliënten moeten er vanuit kunnen gaan dat de bedrijfsvoering van de zorgaanbieder op orde is. Een individueel afdwingbaar recht van de cliënt staat niet tegenover de verplichtingen die thans uit de Kwzi voortvloeien. Dat geldt bijvoorbeeld ook voor het recht op klacht- en geschillenbehandeling die voldoet aan de eisen van de wet (artikel 27) en het recht op medezeggenschap die aan de wettelijke eisen voldoet (artikel 32).

De naleving van dergelijke rechten kan niet worden verzekerd door individuele rechten, maar wordt afgedwongen via toezicht door de betrokken inspecties. De Raad is van oordeel dat ook in dit opzicht differentiatie van rechten nodig is.

De Algemene Rekenkamer (AR) concludeert in haar rapport «Implementatie Kwaliteitswet zorginstellingen» van juni 2009 dat de indicatoren en normen over wat moet worden verstaan onder verantwoorde zorg18 nog in ontwikkeling zijn en in veel gevallen nog niet beschikbaar (alleen voor ouderenzorg en gehandicaptenzorg). Ook in die sectoren waar dat al wel het geval is, zal validatie van de indicatoren en het inrichten van een betrouwbare informatievoorziening nog enige jaren vergen. Ervaringen in het buitenland wijzen ook in deze richting, aldus de AR. Verder is er veel discussie over de wenselijkheid en de haalbaarheid van absolute normen. De inmiddels ontwikkelde normen en indicatoren stellen over het algemeen geen kritische grens: er is geen objectieve definitie van welke zorg verantwoord is en welke niet. Het zijn vooral relatieve normen, aldus de AR.19

Het voorstel gaat er, mede tegen de achtergrond van de wens van de minister naar transparantie («zichtbare kwaliteit»), van uit dat er wel betrouwbare normen zijn die geobjectiveerd kunnen bepalen wanneer wel en wanneer geen sprake is van goede zorg. Zolang echter onduidelijk is wat de inhoud van het individuele, afdwingbare recht is, is ook niet duidelijk wanneer sprake is van schending van dat recht. Daarmee rijst nadrukkelijk de vraag wat de cliënt aan dergelijke rechten heeft. Er wordt wellicht meer gesuggereerd dan kan worden waargemaakt.

De Raad stelt vast dat het voorstel betrekking heeft op het verlenen van afdwingbare rechten aan cliënten op het brede terrein van zorg. De nu gekozen opzet heeft tot gevolg dat de relatie tussen cliënt en zorgaanbieder nodeloos onder druk kan komen te staan. Zij kan ook leiden tot verdergaande juridisering van de relatie tussen de zorgaanbieder en cliënt.

Het voorstel gaat ten onrechte voorbij aan belangrijke differentiaties in de relaties tussen cliënt en zorgaanbieder. Het is volgens de Raad van wezenlijk belang om differentiatie aan te brengen in de geformuleerde rechten van de cliënt. Het gaat naar het oordeel van de Raad om een aantal kernrechten van de cliënt te formuleren, zoals het recht op (keuze)informatie. De overige bestaande verplichtingen van de zorgaanbieder kunnen als verplichting geformuleerd blijven.

Differentiatie is ook nodig wanneer het gaat om aanspraken die zien op de bedrijfsvoering en die op indirecte wijze de individuele cliënt of diens positie raken. Naleving van aanspraken die aan alle (potentiële) cliënten toekomen, wordt verzekerd door toezicht, niet door het verlenen van individuele aanspraken.

Ook gaat het voorstel er vanuit dat duidelijk is wat onder «kwaliteit van zorg» verstaan moet worden, wordt geen acht geslagen op de gevolgen voor de positie van zorgverzekeraars en evenmin op de gevolgen ervan voor de noodzaak tot kostenbeheersing in de zorg.

Op grond van het vorenstaande is de Raad van oordeel dat een zo ingrijpende wetswijziging als wordt voorgesteld geen recht doet aan de noodzakelijke differentiatie in de onderscheiden rechten en plichten van cliënt en zorgaanbieder en aan hun onderlinge relatie. De Raad adviseert te volstaan met een beperkte aanpassing van de wetgeving en het wetsvoorstel in dit licht nader te bezien.

De Raad meent dat in de gekozen aanduidingen «cliënt» en «zorgaanbieder» het marktgerichte aspect van de relatie naar voren komt. Voor de cliënt in de zorg worden, al naar gelang de situatie, in de praktijk verschillende benamingen gebruikt. Die zijn niet zonder meer in andere situaties bruikbaar. Bij het formuleren van een wetsvoorstel viel niet te ontkomen aan de noodzaak een uniforme aanduiding te kiezen. Wij hebben daarbij, alles afwegende, gekozen voor de in onze ogen neutrale term «cliënt». Deze wordt ook thans reeds in enkele wetten op het terrein van de zorg gebruikt. Wij menen dat deze benaming, anders dan termen als «consument» of «zorgconsument», zeker niet het marktgerichte aspect van de relatie benadrukt.

Ook «zorgaanbieder» is in onze ogen een neutrale term. Het is een uniforme aanduiding van degene op wie de in deze wet neergelegde plichten rusten; dat kan een individuele zorgverlener zijn, die beroepsmatig zorg verleent, of een organisatie die bedrijfsmatig door anderen zorg doet verlenen. Voor zover het gaat om organisatorische verbanden die zorg doen verlenen, geven wij nadrukkelijk de voorkeur aan deze term ter aanduiding van degene die verantwoordelijk is voor de zorgverlening. De benaming verdient de voorkeur boven het thans in veel wetgeving op het zorgterrein voorkomende, maar soms in afwijkende betekenissen gebruikte begrip «instelling». Die term duidt immers eerder op het organisatorische verband dan op degene op wie de verplichtingen rusten. In de toelichting is de keuze nader verduidelijkt.

Onder punt 6 zal worden ingegaan op de door de Raad gememoreerde noodzaak onderscheid te blijven maken tussen de individuele zorgverlener en het collectief.

Met de Raad zijn wij van oordeel dat in de zorg sprake is van een relatie tussen ongelijke partijen als gevolg van de deskundigheid en professionaliteit van de zorgaanbieder in combinatie met de afhankelijkheid van de cliënt jegens de zorgaanbieder. Juist vanwege die ongelijke positie is het nodig om met een specifieke wet de rechtspositie van de cliënt te versterken. De Raad schat naar ons oordeel met zijn bedenkingen de betekenis van de gekozen opzet niet op de juiste waarde. Die betekenis ligt mede in de vergroting van de toegankelijkheid van de rechten, waarop door de RVZ is gewezen. Die grotere toegankelijkheid draagt zeker bij aan de versterking van de positie van de cliënt.

Wij delen de observatie van de Raad onder punt c, waar hij er terecht op wijst dat het regelen van cliëntenrechten als afgeleide van in wetgeving neergelegde verplichtingen voor de zorgaanbieder niets afdoet aan het karakter en het gewicht van die rechten. Ten principale valt daarom ook niet in te zien waarom dat anders zou zijn indien, zoals in het wetsvoorstel, ervoor wordt gekozen zaken rechtstreeks als rechten voor de cliënt te formuleren. Te meer niet waar in het wetsvoorstel bovendien is voorzien in een algemene verplichting voor de zorgaanbieder om ervoor zorg te dragen dat de zorg voldoet aan hetgeen waar de cliënt ingevolge deze wet recht op heeft. Zowel het recht als die algemene verplichting leiden ertoe dat de zorgaanbieder de nodige stappen zal moeten zetten om ervoor te zorgen dat hij aan zijn verplichtingen kan voldoen als de cliënt zijn recht tot gelding wenst te brengen, De gekozen vormgeving geeft cliënten als afhankelijke partij in de zorg in onze ogen ook een beter inzicht in hun rechten dan in de huidige situatie, waarin de cliënt uit verplichtingen die op de zorgaanbieder zijn gelegd, moet afleiden welke rechten hij heeft. Als er al sprake zou zijn van onduidelijkheid omtrent de precieze inhoud en omvang van de verplichtingen van de zorgaanbieder, voortvloeiend uit de rechten van de cliënt, geven wij er de voorkeur aan de lasten daarvan niet bij de cliënt, maar bij de relatief sterke zorgaanbieder te leggen.

Wij nemen er goede nota van dat de Raad de voorkeur geeft aan vormgeving van de rechten van cliënten langs de weg van verplichtingen voor zorgaanbieders. Wij stellen echter vast dat er, ook in het advies van de Raad, geen zodanige bezwaren tegen de gekozen vormgeving bestaan dat de gemaakte keuze zou moeten worden herzien. Voor de handhaving van de naleving van de rechten van de cliënten en de verplichtingen die daar voor de zorgaanbieders uit voortvloeien, maakt het niet uit of de wet rechten voor cliënten dan wel verplichtingen voor zorgaanbieders formuleert.

Het advies van de Raad om differentiatie aan te brengen in de geformuleerde rechten van de cliënt heeft ons aanleiding gegeven de gemaakte keuzen nogmaals zorgvuldig na te lopen. Wij kiezen ervoor rechten te formuleren als het gaat om zaken die direct te maken hebben met de individuele relatie van de cliënt met een zorgaanbieder. Naleving van deze rechten, ongeacht de wijze waarop daaraan in de wet vorm is gegeven, zal de cliënt in een klachtenprocedure dan wel in een procedure bij de geschilleninstantie dan wel in een rechtsgeding voor de rechter zelf kunnen afdwingen (onverminderd de bevoegdheid van anderen, zoals de IGZ). Voor eisen die meer randvoorwaardelijk zijn voor een goede zorgverlening, zoals met betrekking tot de organisatie van de zorg, goed bestuur en maatschappelijke verantwoording, ligt bestuursrechtelijke handhaving door de IGZ meer voor de hand. Er kan geredelijk van uit worden gegaan dat een individuele cliënt niet licht behoefte zal gevoelen zelf in actie te komen om de naleving van dergelijke zaken af te dwingen, maar geheel uitgesloten is dat niet.

De herbezinning heeft ertoe geleid dat een tweetal bepalingen is geherformuleerd tot verplichtingen voor de zorgaanbieder. Dit betreft de bepalingen inzake een zodanige organisatie van de zorg dat een en ander leidt tot het verlenen van goede zorg en inzake systematische zorg voor de kwaliteit van de zorg. De nadere afweging heeft er ook toe geleid dat de bepaling inzake het geven van informatie over de rechtspositie, die in het verlengde van een ander informatierecht van de cliënt als verplichting voor de zorgaanbieder was geformuleerd, alsnog als recht is vormgegeven.

In het wetsvoorstel was ten aanzien van de verplichtingen voor zorgaanbieders uit de Wtzi al de keuze gemaakt deze niet als recht van de cliënt te formuleren. Ook wat een aantal verplichtingen uit de Kwaliteitswet betreft, zijn wij, zoals onder a aangegeven, naar aanleiding van het advies van de Raad teruggekeerd naar de oude situatie. Wij handhaven echter bewust de expliciete keuze dat iedere individuele cliënt het recht krijgt van de zorgaanbieder te verlangen dat deze een klachtenregeling en een geschillenregeling treft die aan de wettelijke eisen voldoet. Ook handhaven wij in dit wetsvoorstel de reeds in de Wmcz vervatte rechten van de cliënt om van de zorgaanbieder zonodig af te dwingen dat een medezeggenschapsregeling wordt getroffen en dat de zorgaanbieder zich aansluit bij een commissie van vertrouwenslieden. Wij hebben die bepaling overigens geherformuleerd, omdat deze ten onrechte betrekking had op de naleving van alle bepalingen inzake medezeggenschap. De oorspronkelijke formulering omvatte ook bepalingen die de toepassing van de medezeggenschapsregeling betreffen. In het wetsvoorstel blijft het aan de cliëntenraad en de IGZ voorbehouden de zorgaanbieder zonodig aan te spreken op de correcte naleving van de medezeggenschapsregeling.

Het wetsvoorstel formuleert reeds bestaande afdwingbare rechten nu ook expliciet als zodanig. Er wordt één afdwingbaar recht toegevoegd, namelijk het recht op een goede regeling inzake behandeling van klachten en aansluiting bij een geschilleninstantie.

Het recht op goede zorg is het meest belangrijke recht van de cliënt. Er is in het wetsvoorstel bewust gekozen voor de term «goede zorg», omdat die term, beter dan de term «verantwoorde zorg», tot uitdrukking brengt dat de zorgaanbieder niet kan volstaan met het leveren van zorg die niet slecht is. De norm benadrukt het belang van het leveren van goede zorg door de zorgaanbieder en versterkt daardoor de positie van de cliënt ten opzichte van de zorgaanbieder.

De inhoud en reikwijdte van de aanspraak op «goede zorg», welke de zorgaanbieder zal moeten leveren, impliceert net als het begrip «verantwoorde zorg» dat de zorg in elk geval moet voldoen aan de professionele standaard en ook overigens goed moet zijn. Net als het begrip «hulp van een goed hulpverlener» impliceert de norm dat zorg moet worden verleend zoals een redelijk bekwaam hulpverlener dat doet. De norm «goede zorg» is in dit wetsvoorstel overigens meer ingevuld dan «verantwoorde zorg» in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet big) en de Kwaliteitswet en «de zorg van een goed hulpverlener» uit de WGBO. Wij menen dan ook dat het wetsvoorstel de noodzakelijke duidelijkheid omtrent inhoud en reikwijdte van de aanspraak geeft.

Tegelijk is de formulering van artikel 5 van het wetsvoorstel niet statisch; de inhoud en reikwijdte van de aanspraak verandert met de zich in de praktijk ontwikkelende stand van de wetenschap en normen, eisen en ervaringen uit de kring van beroepsbeoefenaren zelf.

Formulering van een zeer concrete norm zou overigens niet goed mogelijk zijn en er mogelijk ook toe leiden dat zorgaanbieders zich tot een minimum zouden beperken.

Zoals aangegeven in de brief aan de Tweede Kamer van 9 november 200922, is het in de eerste plaats aan de veldpartijen om tot invulling van de open norm goede zorg te komen. Deze gekozen weg blijkt niet zonder resultaat. De betrokken veldpartijen in de cure zetten momenteel belangrijke stappen om te komen tot een eerste set veiligheidsnormen, zoals de organisatie van een invitational conference waar met diverse wetenschappelijke verenigingen gesproken wordt over dit traject. De ontwikkeling van deze veiligheidsnormen zal in de toekomst een continu proces blijven. De zorgverlening in de care is van andere aard dan de zorgverlening in de cure. In de care is de zorg meer gericht op kwaliteit van leven. Om die reden wordt in de care vooralsnog jaarlijks aan de hand van indicatoren de kwaliteit van zorg gemeten. Deze metingen richten zich onder andere op veiligheid, welzijn en voeding. Vaststellen van de norm zal op termijn een logische stap zijn. Voorts heeft de IGZ een voorstel voor veiligheidsnormen op het gebied van infectiepreventie, medicatieveiligheid, organisatie van de zorg en techniek gepresenteerd. Verder bestaan er tal van richtlijnen en standaarden voor de zorgverlening. De Regieraad Kwaliteit van zorg bevordert de totstandkoming en implementatie van richtlijnen en standaarden. De zorgaanbieder kan slechts gemotiveerd afwijken van deze veldnormen. De geschilleninstantie, de rechter en de IGZ gebruiken deze normen als toetsingskader bij de beoordeling van de naleving van de wet. De nadere invulling van het begrip goede zorg, maakt dus dat het recht op goede zorg door de cliënt en door de IGZ beter afdwingbaar is.

Dit wetsvoorstel maakt het mogelijk om normen voor goede zorg op een flexibele en daardoor slagvaardige wijze in te vullen. Indien het veld de norm «goede zorg» zelf niet voldoende invult, zal zonodig gebruik worden gemaakt van de mogelijkheid, die dit wetsvoorstel biedt, om de norm bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader te omschrijven.

Dat er sprake is van een dynamische norm, doet niet af aan het feit dat de wettelijke norm uit de aard der zaak gehaald moet worden; het gaat om een resultaatsverplichting. Het resultaat moet zijn dat goede zorg is verleend. Dat is iets anders dan een verplichting om de behandeling succesvol te doen zijn. Voorkomen moet worden dat de indruk ontstaat dat zorgverleners in strijd met de wet zouden handelen louter vanwege het feit dat de behandeling niet tot algeheel herstel van een ziekte heeft geleid. De zorgaanbieder zal zich met al zijn vermogen en overeenkomstig de algemeen aanvaarde norm moeten inzetten. Als hij dat doet, levert hij goede zorg.

Onder g gaan wij in op goede zorg in relatie tot de financiële middelen. Voor zover bij het bepalen van de aanspraken op zorg in het kader van de sociale ziektekostenverzekering met het oog op de beheersing van de kosten beperkingen zijn gesteld, staan die beperkingen er niet aan in de weg dat de zorgaanbieder aan de cliënt die dat wenst en die de kosten daarvan zelf draagt, buiten dat kader meer zorg verleent.

Zoals onder a reeds is vermeld, hebben de opmerkingen van de Raad aanleiding gegeven tot het herformuleren van de in het voorgelegde wetsvoorstel als rechten vormgegeven bepalingen die vooral de organisatie van de zorgverlening raken (zodanige organisatie van de zorg dat een en ander leidt tot het verlenen van goede zorg en systematische zorg voor de kwaliteit van de zorg). Deze zijn nu opnieuw als verplichtingen voor zorgaanbieders geformuleerd. Onder b is aangegeven waarom dat niet is gebeurd voor de bepalingen inzake een klachten- en geschillenregeling en een medezeggenschapsregeling.

De Raad zij toegegeven dat het niet erg waarschijnlijk is, dat individuele cliënten de naleving daarvan zullen kunnen of willen afdwingen. Wij delen echter niet het oordeel van de Raad dat de naleving niet met dergelijke acties of door middel van een groepsactie zou kunnen worden verzekerd.

Het wetsvoorstel kent wel degelijk een belangrijke verplichting voor de cliënt (in artikel 6). Hij moet de zorgaanbieder naar beste weten de inlichtingen en medewerking geven die deze redelijkerwijs nodig heeft voor het kunnen verlenen van goede zorg. Uiteraard is daarbij van belang wat redelijkerwijs, mede gegeven zijn aandoening of andere problematiek, van een cliënt verwacht kan worden. Deze bepaling is overgenomen uit het BW (artikel 7:452).

Wij zien in het licht van de met het wetsvoorstel beoogde versterking van de positie van de cliënt en de bijzondere aard van de zorgrelatie geen aanleiding nog andere verplichtingen voor de cliënt op te nemen. Debatten georganiseerd door de RVZ over de grenzen aan de (afdwingbaarheid van) eigen verantwoordelijkheid voor cliënten en grenzen aan de dienstverlening door zorgaanbieders, hebben niet geleid tot voorstellen voor aanpassingen van de wet. Ook zonder expliciete wettelijke verplichting in dit wetsvoorstel, mag de zorgaanbieder van de cliënt verwachten dat deze de algemeen geldende omgangsvormen in acht neemt en de zorgaanbieder en voor deze werkzame personen met respect tegemoet treedt. Dergelijke zaken lenen zich ook niet goed voor het opleggen van een wettelijke verplichting.

Het wetsvoorstel voorziet niet in expliciete sancties voor het geval de cliënt niet de vereiste medewerking geeft. Dat een gebrek aan medewerking gezondheidsrisico's met zich brengt en tot gevolg kan hebben dat de zorgaanbieder bij onvoldoende medewerking niet dan wel niet naar behoren zijn verplichtingen kan nakomen en daarom niet dan wel verminderd aansprakelijk kan worden gehouden, moet voldoende stimulans zijn om mee te werken. Als de cliënt onvoldoende medewerking geeft, kan de zorgaanbieder mogelijk zijn verplichtingen ook niet (geheel) waarmaken. In dat geval zal hij de cliënt daarop moeten wijzen en kan hij in het uiterste geval op grond van artikel 18 de zorgverlening beëindigen; de zorgaanbieder moet dan wel al het mogelijke doen om te bewerkstelligen dat een andere zorgaanbieder de zorgverlening overneemt. Een gebrek aan medewerking bij de cliënt zal mogelijkerwijs tot gevolg hebben dat de zorgaanbieder zich met succes verweert tegen acties van de cliënt om hem aan te spreken op de kwaliteit van de zorg.

De Raad meent verder dat verwacht had mogen worden dat in de gewenste paradigmashift ook de zorgverzekeraars zouden zijn betrokken met uitgewerkte bepalingen van de cliëntenrechten jegens hen. In dit verband moet er allereerst op worden gewezen dat de paradigmashift, wat de verhouding verzekerde-verzekeraar betreft, centraal stond in de operatie die heeft geleid tot de totstandkoming van de Zvw. Met die wet is nadrukkelijk voorzien in grotere mogelijkheden voor de burger om bij een verzekeraar naar eigen keuze een zorgverzekering te kiezen die zo goed mogelijk aansluit bij zijn wensen, en is ook mogelijk gemaakt dat burgers desgewenst regelmatig een andere verzekeraar en een andere zorgverzekering kiezen. Daarbij zijn de rechten van de verzekerde nadrukkelijk en uitgebreid aan de orde geweest, onder andere wat betreft de in artikel 28 van de Zvw vervatte verplichting voor de zorgverzekeraar om te waarborgen dat de verzekerden een redelijke mate van invloed hebben op het beleid en de in artikel 114 van die wet opgenomen verplichting om ervoor te zorgen dat verzekerden geschillen over de uitvoering van de zorgverzekering kunnen voorleggen aan een onafhankelijke instantie. De recente evaluatie van de Zvw heeft geen aanleiding gegeven tot aanpassing van de wet op deze punten.

Overwogen is, mede in verband met de suggesties die eerder waren gedaan om alle bepalingen die voor cliënten van belang zijn, samen te brengen in één Zorgconsumentenwet, of het mogelijk en zinvol zou zijn bepalingen van de Zvw over te brengen naar dit wetsvoorstel. Daarvan is evenwel afgezien vanwege de samenhang van de desbetreffende bepalingen met de overige bepalingen van de Zvw.

De WGBO regelt welke rechten en plichten cliënt en zorgaanbieder hebben in het kader van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Voor zover niet het geneeskundige behandelen van cliënten voorop staat, maar het verzorgen en begeleiden, bestaat er op dit moment onduidelijkheid of de WGBO van toepassing is, aldus de toelichting. Verder is er discussie over de vraag hoe de relatie tussen cliënt en zorgaanbieder juridisch geduid moet worden ingeval van een naturaverzekering. Uit de evaluatie van de WGBO in 2000 blijkt dat de afstemming van de WGBO met andere wetten lacunes vertoont.23

Hoewel verbeteringen zouden kunnen worden gerealiseerd door de bestaande wetten aan te passen, is er vanuit wetgevingsoptiek de voorkeur aan gegeven alle regelingen in één wet bijeen te brengen. De nieuwe wet leidt tot grotere samenhang in en transparantie van wetgeving, hetgeen de inzichtelijkheid voor de cliënt bevordert, aldus de toelichting.24

Met het wetsvoorstel komen de Kwzi, de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz), en de Wet medezeggenschap cliënten zorgsector (Wmcz) te vervallen. Van de Wtzi wordt een gedeelte overgenomen; het onderdeel dat betrekking heeft op het behoud van vermogen van zorginstellingen wordt echter in een afzonderlijk wetsvoorstel ondergebracht. De Wet Big blijft gehandhaafd; slechts enkele artikelen komen te vervallen. Wat de WGBO betreft gaat een groot aantal artikelen, maar niet alle over in de nieuwe wet.25

In meer algemene zin is de Raad van oordeel dat de «winst» betrekkelijk is. Er blijven immers diverse wettelijke regelingen naast elkaar bestaan.

De rechten van cliënten vloeien rechtstreeks voort uit het wetsvoorstel. De wet bevat dwingendrechtelijke bepalingen die in acht genomen moeten worden in alle verhoudingen die bestreken worden door het wetsvoorstel, aldus de toelichting.26

Daarmee wordt de bestaande vorm van een bijzondere overeenkomst tussen hulpverlener en cliënt losgelaten en moet worden voldaan aan rechtstreeks uit de wet voortvloeiende verplichtingen.

De Raad merkt allereerst op dat ook onder het wetsvoorstel de relatie zorgaanbieder – cliënt normaal gesproken het karakter van een overeenkomst zal behouden. De bestaande rechten uit de behandelingsovereenkomst blijven dan ook onverkort van toepassing, zoals uit de toelichting kan worden opgemaakt.27 De vraag kan gesteld worden waarom het regelen van de patiëntenrechten in alle zorgrelaties niet gerealiseerd zou kunnen worden door aanpassing van de WGBO.

Voorts blijft in die gevallen dat het gaat om een overeenkomst, naast de mogelijkheid van klachtbehandeling en geschillenbeslechting de weg naar de civiele rechter open om nakoming van zijn recht te vorderen.26 Zo worden de publiekrechtelijk geformuleerde normen via een omweg opnieuw binnen een privaatrechtelijk kader geplaatst. Deze constructie bevordert niet de eenvoud en inzichtelijkheid. Ook anderszins kunnen afstemmingsproblemen ontstaan.29

Tegen deze achtergrond is de toegevoegde waarde van het wetsvoorstel niet direct duidelijk.

Bij het inrichten van het wetsvoorstel moesten vooralsnog pragmatische keuzen worden gemaakt, waarmee verdere integratie van wettelijke regels inzake de relatie cliënt – zorgaanbieder evenwel niet ten principale achter de horizon is verdwenen. Hierna gaan wij in op een aantal – soms nog in een voorbereidende fase verkerende – wettelijke regelingen waarvoor dat het geval is.

De keuze om een afzonderlijk wetsvoorstel inzake het behoud van vermogen van zorginstellingen voor te bereiden, dat overigens een uitbreiding betreft ten opzichte van de mogelijkheden die de Wtzi biedt om vermogen in de zorg te behouden, was ingegeven door de wens om die uitbreiding op zeer korte termijn en dus voorafgaand aan de invoering van onderhavige wet te realiseren. Het lag in de bedoeling die wet in een latere fase, nadat zij zou zijn aanvaard, in deze wet op te nemen. Omdat thans nog onduidelijk is of en op welke termjjn die wetgeving tot stand zal komen, is met onderhavig wetsvoorstel alsnog voorzien in handhaving van de norm van artikel 18 van de Wtzi, dat betrekking heeft op het behoud van vermogen van zorginstellingen.

Voorgenomen wetgeving inzake onder andere verdergaande eisen met betrekking tot goed bestuur, continuïteit van zorg, winstverbod en fusies, kan tot verdere uitbouw van onderhavig wetsvoorstel leiden.

Ook ten aanzien van de in voorbereiding zijnde wetgeving inzake de elektronische informatieuitwisseling in de zorg32 bestaat het voornemen deze te zijner tijd in onderhavige wet op te nemen.

Wat de Wet big betreft, zal een beslissing omtrent de definitieve onderbrenging van de bepalingen van die wet worden genomen, nadat de wijzigingen van die wet inzake het tuchtprocesrecht hun beslag zullen hebben gekregen.

De Raad stelt terecht vast dat de rechten van de cliënten rechtstreeks voortvloeien uit het wetsvoorstel en dat daarmee de bestaande vorm van een bijzondere overeenkomst tussen hulpverlener en cliënt als bron van rechten en plichten in die relatie wordt losgelaten. Het wetsvoorstel doet niet meer dan rechtstreeks op wetsniveau te bepalen door welke regels de relatie tussen de zorgaanbieder en de cliënt wordt beheerst.

Daarbij past de nuancering dat het wetsvoorstel het aangaan van een overeenkomst (opdracht of anderszins) niet onmogelijk maakt en niet treedt in de bevoegdheid om ter zake van de zorg een overeenkomst aan te gaan met de zorgaanbieder of anderen die in zijn organisatie werkzaam zijn. Omdat de rechten van de cliënten rechtstreeks voortvloeien uit het wetsvoorstel en de cliënten zich rechtstreeks daarop kunnen beroepen, leidt het wetsvoorstel ertoe dat voor het tot gelding brengen van de cliëntenrechten jegens de zorgaanbieder niet langer expliciet een beroep behoeft te worden gedaan op de inhoud van een overeenkomst.

Het verschil is dat de relatie werknemer – werkgever en de relatie huurder – verhuurder niet goed denkbaar zijn zonder onderliggende overeenkomst tussen partijen. In de zorg zijn tal van situaties denkbaar waarin zorg wordt verleend zonder dat tussen de zorgaanbieder of de hulpverlener en de cliënt een behandelingsovereenkomst is gesloten.

Het merendeel van de zorg als bedoeld in de Zvw of de AWBZ wordt verleend op basis van een aanspraak op zorg in natura. De zorgverzekeraar sluit ten behoeve van zijn verzekerden overeenkomsten met zorgaanbieders inzake de verlening namens hem van zorg aan die verzekerden. Er is immers een recht van de cliënt jegens zijn zorgverzekeraar op levering van de zorg. De cliënt ontvangt de zorg in een dergelijke situatie in juridisch opzicht van de zorgverzekeraar en treedt derhalve niet op als opdrachtgever van de zorgaanbieder of de hulpverlener. Dat hij bij het tot gelding brengen van zijn recht op levering van zorg jegens de zorgverzekeraar veelal kan kiezen uit meerdere zorgaanbieders die voor de zorgverzekeraar de zorg verlenen, leidt er als zodanig niet toe dat er alsnog een overeenkomst tot stand komt tussen de cliënt en de zorgaanbieder of de hulpverlener. In die gevallen zijn thans op de voet van artikel 7:464 BW de bepalingen van de WGBO van overeenkomstige toepassing, indien sprake is van een geneeskundige behandeling.

De keuze om de rechten van de cliënt, anders dan die van de werknemer of huurder, niet langer te regelen in het kader van een bijzondere overeenkomst, sluit beter aan bij de feitelijke situatie. De rechten van de cliënt vloeien daarmee nu rechtstreeks uit de wet voort. De «omweg» van overeenkomstige toepasselijkheid van de rechten op grond van artikel 7:464 BW voor situaties waarin er geen geneeskundige behandelingsovereenkomst bestaat, is daarmee niet langer nodig. Dit leidt overigens materieel niet tot een andere situatie dan die thans geldt op grond van artikel 7:464 BW.

De gedachte van de Raad dat ook onder het wetsvoorstel de relatie zorgaanbieder – cliënt normaal gesproken het karakter van overeenkomst zal behouden, behoeft op grond van het voorgaande dan ook nuancering. Ook in de toekomst zullen situaties waarin cliënten zorg ontvangen op grond van een aanspraak op zorg in natura en situaties waarin cliënten zelf overeenkomsten sluiten om zorg in te kopen, naast elkaar blijven bestaan. In beide situaties hebben de cliënten dezelfde rechten.

Naar aanleiding van de opmerking van de Raad van State over artikel 4, eerste lid, onder c, is de formulering zodanig aangepast dat geen onduidelijkheid meer kan bestaan over het feit dat voor een cliënt in de leeftijd van twaalf tot zestien jaar geldt dat de bedoelde verplichtingen tevens nagekomen moeten worden jegens degene die het gezag over hem uitoefent, zodat ook diens toestemming is vereist.

Ten aanzien van artikel 4 merkt de Raad verder op dat onduidelijkheid bestaat over de vraag of personen van zestien tot achttien jaar uitsluitend blijven vallen onder de WGBO, omdat artikel 4 niet voorziet in vertegenwoordiging van deze personen.

Artikel 4 van het wetsvoorstel stelt regels met betrekking tot betrokkenheid van de wettelijke vertegenwoordigers bij het geldend maken van rechten jegens de zorgaanbieder door of voor bepaalde groepen van jeugdigen en wilsonbekwamen voor wie de wetgever die betrokkenheid noodzakelijk acht. Dat in dat artikel voor wilsbekwame minderjarigen van zestien tot achttien jaar, anders dan voor minderjarigen van jongere leeftijd, niet is voorzien in een specifieke regeling van betrokkenheid van wettelijke vertegenwoordigers bij het geldend maken van rechten, betekent dat de zorgaanbieder zijn verplichtingen uitsluitend jegens de zestien- of zeventienjarige behoeft na te komen en dat de wettelijke vertegenwoordigers (ouders of voogd) hier dus geen rol vervullen. Wij menen derhalve dat van onduidelijkheid in deze geen sprake is. Wij hebben de toelichting op dit punt aangevuld.

Wel is het zo dat niet is voorzien in een bekwaamheid voor minderjarigen om zelfstandig andere overeenkomsten tot het verkrijgen van zorg dan een geneeskundige behandelingsovereenkomst aan te gaan. Daaraan bestaat evenwel geen behoefte nu artikel 4 van dit wetsvoorstel geen betrokkenheid van vertegenwoordigers eist voor minderjarigen vanaf zestien jaar voor wat betreft de nakoming door zorgaanbieders van hun verplichtingen, terwijl het naar verwachting niet of zelden zal voorkomen dat de wettelijke vertegenwoordigers van deze oudere minderjarigen gebruik zullen maken van hun bevoegdheid tot vernietiging van een zonder hun toestemming gesloten overeenkomst tot het verkrijgen van andere zorg dan waar de WGBO op ziet.

De Raad concludeert dat het wetsvoorstel de bestaande verdelingen niet opheft en dat de gemaakte keuze leidt tot nieuwe onoverzichtelijkheid.

In het voorgaande is aangegeven dat het in de bedoeling ligt in de toekomst te komen tot verdere integratie van bepalingen in het wetsvoorstel. De conclusie van de Raad dat de keuze leidt tot nieuwe onoverzichtelijkheid wordt daarom niet gedeeld.

De Raad merkt in de eerste plaats op dat het klachtrecht, zoals dat in Nederland tot ontwikkeling is gekomen, met hoofdstuk 9 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) als exponent, betrekking heeft op gedragingen, en dient tot verkrijging van een oordeel over de behoorlijkheid ervan. Aan onderzoek en beoordeling door een externe, onafhankelijke instantie van klachtbehandeling gaat in de regel een procedure van interne klachtbehandeling vooraf. Het aldus vormgegeven klachtrecht omvat niet een beroep op de rechter, of een instantie die bindend adviseert als voorportaal voor de rechter.

In het wetsvoorstel zijn het klachtrecht dat ziet op gedragingen en de naleving van de uit de wet voortvloeiende verplichtingen door de zorgaanbieder in één interne en externe procedure gecombineerd. Dit wekt verwarring, mede omdat de procedureregels zoals voorgesteld betrekking hebben op klachten over gedragingen en niet op geschillen over de naleving van de wet. Zo zullen voor die geschillen bijvoorbeeld bewijsrechtelijke regels moeten gelden die nu niet zijn bepaald. De Raad acht de voorgestelde combinatie ongewenst.

De Raad adviseert in het licht van het vorenstaande een afzonderlijke procedure in te richten voor de behandeling van klachten die betrekking hebben op gedragingen van de zorgaanbieder, met inbegrip van een externe klachtbehandeling analoog aan hoofdstuk 9 van de Awb. Voorts adviseert hij een afzonderlijke procedure in het wetsvoorstel op te nemen voor de afhandeling van geschillen over de naleving van de uit de wet voortvloeiende verplichtingen.

De Raad adviseert het wetsvoorstel op deze punten aan te passen. Dit geldt ook voor de klachtenregeling, zoals deze op dezelfde wijze is opgenomen in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).37

Het wetsvoorstel bepaalt dat een klacht uiterlijk binnen zes weken moet worden afgehandeld door de zorgaanbieder.38 De toelichting vermeldt dat de termijn van zes weken ingaat na het indienen van een schriftelijke klacht.39 Het wetsvoorstel regelt niet op welke wijze een klacht kan worden ingediend, zodat onduidelijk is wanneer de beslistermijn aanvangt.

De Raad acht het, in het kader van rechtszekerheid, wenselijk dat het wetsvoorstel bepaalt wanneer de beslistermijn voor de zorgaanbieder aanvangt. Voorts is de Raad van oordeel dat de voorgestelde termijn van zes weken onredelijk kort is voor de afhandeling van een klacht, gelet op de tijd die nodig is voor onderzoek en afdoening, terwijl de mogelijkheid tot afwijken ontbreekt.40 Een zorgvuldige klachtenprocedure impliceert dat de zorgaanbieder in staat wordt gesteld te reageren op de klacht en dat de cliënt en de zorgaanbieder over wie wordt geklaagd worden gehoord.

De Raad adviseert derhalve te voorzien in een redelijke beslistermijn. Dit geldt ook voor de overeenkomstige termijn in artikel 57b van de Wet kinderopvang.41

De Raad adviseert het wetsvoorstel op deze punten aan te passen.

Niet alleen voor de door het bestuursrecht beheerste verhouding tussen overheid en burger zijn in het verleden klachtrechtregels vastgesteld. Dat is ook het geval voor een aantal door het burgerlijk recht beheerste relaties tussen private partijen, zoals in de zorg, waarbij overigens niet alleen de behoorlijkheid, maar ook de rechtmatigheid van gedragingen aan de orde kan worden gesteld. In beide gevallen vormen gedragingen het onderwerp van een klacht.

Het begrip gedraging is breed en omvat op zich zowel bejegeningszaken, waarvoor een gang naar de rechter veelal een brug te ver is, als het niet naleven van afspraken of wettelijke verplichtingen.

Voor de klachtenbehandeling bij de overheid is nadrukkelijk bepaald dat gedragingen waarover door middel van een specifieke bestuursrechtelijke procedure bezwaar of beroep kan worden ingesteld, niet in onderzoek worden genomen. Dat gegeven dwingt naar onze mening niet tot de conclusie dat bij de klachtenbehandeling in de private relatie tussen zorgaanbieder en cliënt een scheiding moet worden aangebracht tussen het niet naleven van afspraken of wettelijke verplichtingen en bejegeningsklachten. Het verschil tussen een gedraging die wegens strijd met een bestaande verplichting onrechtmatig is, en een gedraging die anderszins onbehoorlijk is, is veelal eerder gradueel dan principieel. Bovendien zijn er tal van situaties denkbaar waarin beide aspecten in een klacht gecombineerd zijn.

Klachtrecht is ook voor de relaties tussen private partijen, zoals in de zorg, van grote betekenis, in aanvulling op de mogelijkheid om zaken aan het oordeel van de rechter te onderwerpen. Degene die wordt geconfronteerd met gedragingen waarmee hij niet zonder meer genoegen wenst te nemen, heeft aldus de beschikking over een eenvoudige, toegankelijke, snelle en goedkope mogelijkheid om dat aan de orde te stellen en genoegdoening te verkrijgen. Dat geldt voor bejegeningszaken waarin voor betrokkene een procedure bij de rechter minder opportuun is, omdat er geen sprake is van op geld waardeerbare schade. Het geldt evenzeer voor schendingen van rechten of verplichtingen in gevallen waarin betrokkene om hem moverende redenen afziet van een procedure bij de rechter.

Niet valt in te zien waarom het voor cliënten verwarrend zou zijn als zij met beide soorten klachten terecht kunnen bij dezelfde interne klachtenfunctionaris bij de zorgaanbieder. Juist de verplichte aanwezigheid van deze functionaris zal er voor zorgen dat onduidelijkheden bij de cliënt over de afhandeling van zijn klacht, wat daarvan ook de aard moge zijn, worden weggenomen. Daarenboven is van belang dat bij het verlenen van zorg de wijze van bejegening een belangrijk element van goede zorg is.

Ook met betrekking tot de geschilleninstantie delen wij de vrees van de Raad voor verwarring niet. Indien de cliënt niet tevreden is met de wijze waarop een klacht over bejegening door de zorgaanbieder is afgehandeld, ontstaat er een situatie die veel lijkt op de situatie waarin de zorgaanbieder wettelijke verplichtingen jegens de cliënt niet of niet correct heeft nageleefd. In beide gevallen wenst de cliënt daarover een bindend oordeel van een onafhankelijke derde te verkrijgen. Dat dit bindende oordeel uiteen kan lopen van «ongegrond» tot «gegrond» en dat daaraan al dan niet een door de zorgaanbieder op te volgen bindende beslissing inzake het treffen van een maatregel of het betalen van een vergoeding kan zijn gekoppeld, maakt de zaken voor de cliënt niet onoverzichtelijk. Of de geschilleninstantie voor de behandeling van verschillende soorten klachten verschillende procedure- en bewijsregels zal vaststellen, of de behandeling van verschillende klachten zal onderbrengen in verschillende kamers van de instantie met een samenstelling waarin andere disciplines en deskundigheden zijn vertegenwoordigd, staat nog niet vast. Wij laten dit over aan de geschilleninstantie zelf. Deze regels zullen uiteraard door de geschilleninstantie voor de cliënt op toegankelijke wijze beschikbaar moeten worden gesteld.

Wij zijn, gelet op het voorgaande, van oordeel dat er geen reden is het advies van de Raad voor het inrichten van twee afzonderlijke procedures te volgen.

Artikel 33 van het wetsvoorstel bepaalt dat de zorgaanbieder een regeling treft voor de medezeggenschap van de cliënten aan wie hij zorg verleent. Bij de inrichting van deze regeling wordt rekening gehouden met de aard van de zorg en de categorieën van cliënten waaraan zorg wordt verleend.42 De toelichting vermeldt dat in het wetsvoorstel geen onderscheid wordt gemaakt tussen medezeggenschap in de curatieve zorg («cure») en de langdurige zorg die gepaard gaat met verblijf («care»). Cliëntraden en zorgaanbieders krijgen de kans om samen een structuur op maat te maken, aldus de toelichting.43

De Raad wijst er op dat het wetsvoorstel verschillende dwingendrechtelijke bepalingen bevat voor de medezeggenschap van cliënten. Alle cliëntenraden krijgen dezelfde bevoegdheden, waarbij geen rekening wordt gehouden met de aard van de zorg en de categorieën van cliënten aan wie zorg wordt verleend. Zo moet iedere cliëntenraad kunnen adviseren over elk voorgenomen besluit dat betrekking heeft op het beleid ten aanzien van de zorg of op de maatregelen en regelingen van algemene aard die voor cliënten van belang zijn.44 Voorts krijgen alle cliëntenraden voor een groot aantal onderwerpen in feite instemmingsrechten die ook punten betreffen waar een ondernemingsraad geen instemmingsrechten heeft.45 De Raad is er niet van overtuigd dat het wetsvoorstel voldoende tegemoet komt aan het uitgangspunt zoals neergelegd in artikel 33, tweede lid, van het wetsvoorstel, dat bij de inrichting van de medezeggenschap rekening wordt gehouden met de aard van de zorg en de categorieën van cliënten aan wie zorg wordt verleend. In het bijzonder omdat het wetsvoorstel alleen maatwerk mogelijk maakt in het kader van de structuur van de cliëntenraad en niet wat betreft de bevoegdheden van de cliëntenraad.

De Raad adviseert bij de dwingendrechtelijke bepalingen voor de medezeggenschap van cliënten te voorzien in de mogelijkheid om rekening te houden met de aard van de zorg en de categorieën van cliënten aan wie zorg wordt verleend.

Ingevolge het wetsvoorstel mag een zorgaanbieder over een aantal onderwerpen geen besluit nemen dat afwijkt van het advies dat is uitgebracht door de cliëntenraad.47 Indien de zorgaanbieder het gewenste besluit niettemin wil doorzetten, kan hij een beroep doen op een commissie van vertrouwenslieden.48 Deze commissie doet bindende uitspraken en geeft toestemming om het besluit te nemen indien het advies van de cliëntenraad onredelijk is of de zorgaanbieder zwaarwegende redenen heeft om het voorgenomen besluit te nemen.49

In de huidige Wmcz geldt als uitgangspunt dat de zorgaanbieder kan afwijken van het advies van de cliëntenraad, tenzij de commissie van vertrouwenslieden oordeelt dat de zorgaanbieder in redelijkheid niet tot zijn voornemen heeft kunnen komen.50 Hierdoor verandert de positie van de cliëntenraad ten opzichte van de zorgaanbieder aanzienlijk. De cliëntenraad krijgt voor een groot aantal onderwerpen in feite een instemmingsrecht in plaats van het huidige verzwaard adviesrecht.51 Dit betreft onder andere besluiten over fusie, overdracht van zeggenschap, een ingrijpende verbouwing, het algemene beleid ter zake van kwaliteit, veiligheid en hygiëne, voedingsaangelegenheden van algemene aard en recreatiemogelijkheden of ontspanningsmogelijkheden voor cliënten.47 In de praktijk zal het niet of nauwelijks meer mogelijk zijn voor de zorgaanbieder om af te wijken van het advies van de cliëntenraad in verband met de verzwaarde toetsingscriteria voor de commissie van vertrouwenslieden. Dit zal belangrijke gevolgen hebben voor het bestuur en de bedrijfsvoering van een zorginstelling. In dit verband blijkt onvoldoende uit het wetsvoorstel waarom deze wijziging van de positie van de cliëntenraad noodzakelijk is. Dit klemt te meer daar uit de toelichting blijkt dat de cliëntenraden thans zeer beperkt gebruik maken van de juridische mogelijkheden die de Wmcz hun biedt.53

De Raad adviseert de instemmingsrechten te heroverwegen en uitsluitend voor zover nodig te voorzien in een verzwaard adviesrecht voor cliëntraden voor die onderwerpen die rechtstreeks op de positie van de cliënt zelf betrekking hebben. Dit geldt ook voor het instemmingsrecht zoals dit met dit wetsvoorstel gaat gelden voor de Wmo.54

Op grond van het wetsvoorstel krijgt de cliëntenraad over bepaalde onderwerpen instemmingsrechten, waar een ondernemingsraad die niet heeft. Artikel 25 van de Wet op de ondernemingsraden (hierna: Wor) bepaalt dat de ondernemingsraad een «regulier» adviesrecht heeft over een voorgenomen fusie, de overdracht van zeggenschap en een wijziging van de plaats waar de onderneming haar werkzaamheden uitoefent.55 De zorgaanbieder kan onder opgave van redenen afwijken van het advies van de ondernemingsraad over hiervoor genoemde onderwerpen.56 Het wetsvoorstel bepaalt dat de cliëntenraad een instemmingsrecht verkrijgt over een fusie, de overdracht van zeggenschap en de verhuizing van een zorgaanbieder.57 Afwijking van het advies van de cliëntenraad over deze onderwerpen is alleen mogelijk indien de commissie van vertrouwenslieden bepaalt dat het advies van de cliëntenraad onredelijk is of dat de zorgaanbieder zwaarwegende redenen heeft om het voorgenomen besluit te nemen.

De Raad merkt op dat niet wordt gemotiveerd waarom de cliëntenraad een zwaarder adviesrecht krijgt voor bepaalde onderwerpen dan de ondernemingsraad op grond van de Wor. De Raad is van oordeel dat de belangen waarop de ondernemingsraad en de cliëntenraad zich richten weliswaar naar aard verschillen, maar geen aanleiding geven tot verschillen in bevoegdheid als hiervoor aangeduid.

De Raad adviseert het wetsvoorstel in het licht van het vorenstaande aan te passen.

Ingevolge het wetsvoorstel treft de zorgaanbieder voorzieningen die op grond van de regeling noodzakelijk zijn voor de benoeming van de leden van de cliëntenraad.58 Ondanks de waarborgen voor een regeling van de medezeggenschap, is het denkbaar dat in een instelling in de praktijk gedurende kortere of langere tijd feitelijk geen cliëntenraad functioneert wegens het ontbreken van het in de regeling vastgestelde aantal leden, aldus de toelichting.59 Het wetsvoorstel legt in een dergelijke situatie de verplichting op aan de zorgaanbieder om periodiek alles te doen wat noodzakelijk is om te komen tot een functionerende cliëntenraad. De Raad wijst er op dat het in de praktijk moeilijk blijkt om geschikte kandidaten te vinden voor een goede samenstelling van de cliëntenraden. Dit heeft deels te maken met het grote verloop van cliënten in de instelling en deels met de grote «emotionele afstand» tussen cliënt en instelling. Daarnaast vereist het lidmaatschap van een cliëntenraad veel capaciteiten van de raadsleden en gaat het vaak om een flinke tijdsinvestering.60 De Raad is van oordeel dat voornoemde problemen niet kleiner worden in het licht van dit wetsvoorstel, te meer daar cliëntenraden verstrekkende bevoegdheden krijgen omdat het adviesrecht aanzienlijk wordt uitgebreid en de cliëntenraden feitelijk een instemmingsrecht krijgen.

De Raad adviseert in de toelichting aandacht te schenken aan de uitvoerbaarheid van artikel 33 van het wetsvoorstel in het licht van de problematiek om geschikte kandidaten te vinden voor een goede samenstelling van de cliëntenraden.

Naar aanleiding van de opmerkingen van de Raad hebben wij in het instemmingsrecht enige nuanceringen aangebracht. Ook van de kant van organisaties van cliëntenraden en zorgaanbieders is op wijziging aangedrongen. Gezamenlijk (met uitzondering van de organisaties in de gehandicaptensector) hebben zij voorstellen gedaan in het kader van een breder pakket aan suggesties met betrekking tot medezeggenschap. Naar aanleiding daarvan en naar aanleiding van het advies van de Raad hebben we het meer algemeen geformuleerde instemmingsrecht bij bouw toegespitst op instemmingsrecht bij:

• – het langetermijnhuisvestingsplan voor accommodaties waar cliënten in de regel langdurig verblijven;

• – het programma van eisen en inrichting bij renovatie, nieuwbouw en verhuizing;

• – het sociaal plan voor bewoners bij renovatie, nieuwbouw en verhuizing;

• – de adviesprocedure bij renovatie, nieuwbouw en verhuizing.

Voorts is voorzien in adviesrecht bij het algemeen huisvestingsbeleid voor locaties waar zorg wordt verleend.

Het instemmingsrecht bij fusies hebben wij vervangen door een instemmingsrecht op de procedure die wordt gevolgd bij besluitvorming over fusies en een adviesrecht bij de fusie zelf. Het instemmingsrecht bij de profielschets voor leden van het bestuur en het toezichthoudend orgaan is vervangen door een adviesrecht, in combinatie met het recht op een bindende voordracht door de cliëntenraad voor een lid van het toezichthoudend orgaan.

Deze nuanceringen van het instemmingsrecht van cliëntenraden vergroten de invloed van cliëntenraden in een vroeg stadium van de besluitvorming en zorgen dat bestuurders van zorgaanbieders beter met de adviezen rekening kunnen houden, gedurende het proces van besluitvorming.

De Raad adviseert in de toelichting aandacht te schenken aan de uitvoerbaarheid van de bepalingen met betrekking tot medezeggenschap in het licht van de problematiek om geschikte kandidaten te vinden voor een goede samenstelling van de cliëntenraden.

De Raad vraagt er terecht aandacht voor dat het zorgaanbieders niet altijd lukt om cliëntenraden te installeren. Er is niet altijd voldoende animo. De onderwerpen waarop medezeggenschap wordt gegeven, lopen uiteen van concrete zaken die de cliënten direct raken, tot abstracte, strategische beslissingen binnen complexe organisaties. Niet iedereen zal over alle onderwerpen willen of kunnen meepraten. In het wetsvoorstel krijgt de zorgaanbieder daarom, in vergelijking tot de Wmcz, meer ruimte om een medezeggenschapsregeling op maat te maken. De zorgaanbieder kan er voor kiezen naast of in plaats van een «centrale» cliëntenraad ook voor te onderscheiden onderdelen van de instelling een «decentrale» cliëntenraad» in te stellen. De bevoegdheidsverdeling en de samenstelling van de centrale en decentrale raden kan worden aangepast op de interesses en competenties die nodig zijn voor de onderwerpen die aan de desbetreffende raad wordt voorgelegd. Ook is voorzien in een oplossing als het een zorgaanbieder niet lukt om een cliëntenraad samen te stellen, omdat er onvoldoende animo is. In dat geval moet de zorgaanbieder periodiek eens in de twee jaar opnieuw proberen om een cliëntenraad in te stellen. Wij hebben de toelichting op dit punt aangevuld.

Onder de term zorgaanbieder valt zowel de individuele zorgverlener die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als het bedrijfsmatige verband van zorgverleners of de rechtspersoon. Dit heeft tot gevolg dat de uit de rechten van de cliënt af te leiden plichten tegelijk op de individuele zorgaanbieder als op het collectief rusten, zonder dat in de toepassing duidelijk is hoe de onderlinge verhouding van beiden is wanneer beiden op hun verplichtingen worden aangesproken. Voorts leidt dit ertoe dat waar nu rechten op bijv. inzage in het elektronisch dossier slechts toekomen aan de individuele zorgverlener deze straks ook moeten toekomen aan het verband van zorgverleners, gelet op de op hen rustende verplichtingen.

Gezien het voorgaande is de Raad van oordeel dat voor alle rechten van de cliënt, zoals opgenomen in het wetsvoorstel, vastgesteld dient te worden of de daaruit voortvloeiende verplichtingen zowel op de individuele zorgverlener als op het verband van zorgverleners dient te rusten. De Raad adviseert dit na te gaan en het wetsvoorstel aan te passen.

Alle verplichtingen die uit dit wetsvoorstel voortvloeien, rusten op de zorgaanbieder. De zorgaanbieder is de rechtspersoon die bedrijfsmatig zorg verleent, dan wel de natuurlijke persoon die beroepsmatig zorg verleent als individuele zorgverlener of het samenwerkingsverband van personen die (beroeps- of bedrijfsmatig) zorg verlenen. Met de normadressaat «zorgaanbieder» beogen wij duidelijk aan te geven dat (het bestuur van) de rechtspersoon (dan wel het samenwerkingsverband) verantwoordelijk is voor en aanspreekbaar is op naleving van dit wetsvoorstel. Het is de verantwoordelijkheid van (het bestuur van) de rechtspersoon (of het samenwerkingsverband) om de individuele zorgverleners die bij de zorgverlening zijn betrokken, zodanig te instrueren of met hen zodanige contractuele afspraken te maken dat is gewaarborgd dat de wettelijke verplichtingen worden nagekomen.

Die verantwoordelijkheid is in artikel 2 van het wetsvoorstel versterkt door de expliciete verplichting om door een (schriftelijke) overeenkomst met de individuele zorgverlener ervoor te zorgen dat deze zich bij zijn werkzaamheden laat leiden door de op de zorgaanbieder rustende verplichtingen.

Dat de uit dit wetsvoorstel voortvloeiende verplichtingen zijn gelegd op de zorgaanbieder, laat onverlet dat daarnaast op grond van andere wettelijke bepalingen dan wel gesloten overeenkomsten vergelijkbare of nog andere verplichtingen jegens de cliënt kunnen rusten op de individuele zorgverlener. Als dat het geval is, is deze uiteraard op grond daarvan ook zelf gehouden aan die verplichtingen te voldoen.

Anders dan de Raad veronderstelt, is het naar onze mening niet zo dat de inzagerechten van de individuele zorgverlener in het (elektronisch) dossier van de cliënt met dit wetsvoorstel ook moeten toekomen aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder is wel verantwoordelijk voor de naleving van de wettelijke bepalingen inzake het dossier van de cliënt, maar dat betekent niet dat anderen dan de tot inzage gerechtigde individuele zorgverleners zonder expliciete wettelijke bepaling dienaangaande inzage zouden hebben in het dossier van een cliënt zonder toestemming van die cliënt.

Het wetsvoorstel beoogt de rechten van cliënten in de zorg vast te leggen, zoals ook uit de citeertitel blijkt. Het wetsvoorstel bevat tevens bepalingen over goed bestuur, het College sanering en het verbod op winstuitkering.61 Daar komt bij dat blijkens de toelichting het voornemen bestaat het wetsvoorstel nog uit te breiden met een aantal onderwerpen, zoals verdergaande eisen ten aanzien van goed bestuur, invloed lokale overheden, continuïteit, winst, maatschappelijke onderneming, fusies, verticale integratie en horizontaal en verticaal toezicht.62

De Raad is van oordeel dat deze onderwerpen geen rechtstreeks verband houden met de rechten van cliënten.

Voorts blijkt uit de brief «Ruimte en rekenschap voor zorg en onderneming» dat het kabinet geen ruimte wil geven aan een «commerciële zorginstelling», maar wil waarborgen dat de belangen van de kapitaalverstrekkers parallel lopen met de continuïteit en kwaliteit van de zorg. Deze overwegingen hebben er toe geleid dat een wetsvoorstel resultaatsafhankelijke vergoeding in de zorg wordt voorbereid, waarin voorwaarden voor de introductie van een zodanige vergoeding op privaat kapitaal in de curatieve zorg zullen worden geformuleerd.63

Het vorenstaande betekent dat het wetsvoorstel op dit onderdeel (in het bijzonder artikel 49) mogelijk aangepast zal gaan worden. De Raad behoudt zich voor hierover te oordelen, wanneer hierover meer duidelijkheid zal bestaan; bij ingrijpende aanpassing van het onderhavige wetsvoorstel dient dit opnieuw ter advisering te worden voorgelegd.

De artikelen 46 tot en met 57 regelen het «opnieuw instellen» van het College sanering. Dit college wordt gepositioneerd als nieuwe toezichthouder die ook toezicht gaat houden op het verbod van winstuitkeringen en op de bedrijfsvoering en financiële administratie van zorgaanbieders. Zijn naam sluit niet aan op de toegedachte taken.

De toelichting wijst er op dat deze toezichthoudende taken samenhangen met het streven weglekken van collectieve middelen uit de zorgsector tegen te gaan, maar motiveert de noodzaak van een nieuwe toezichthouder niet. Alle zorgaanbieders zijn immers ook onderworpen aan accountantscontrole. Een accountant kan geen controle verrichten indien de bedrijfsvoering en financiële administratie niet op orde zijn en zal dan ook geen goedkeurende verklaring bij de jaarrekening kunnen geven. Dit doet de vraag rijzen naar de toegevoegde waarde van deze toezichthoudende taak, naast die welke reeds door de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) worden uitgeoefend.

Voorts blijkt uit de brief «Ruimte en rekenschap voor zorg en onderneming» dat de ingezette ontwikkeling naar meer ruimte en verantwoordelijkheden voor aanbieders van zorg en ondersteuning alleen op een verantwoorde wijze kan worden voortgezet, indien gegarandeerd wordt dat deze ruimte daadwerkelijk ten goede komt aan de cliënt. Naast mogelijkheden voor belanghebbenden om in te grijpen, dient ook de overheid over instrumenten te beschikken ingeval publieke belangen in gevaar komen. Externe toezichthouders zoals de NMa, de NZa en de IGZ zien er op toe dat de gestelde grenzen niet worden overschreden. Zij hebben een aanvullende taak op het interne toezicht om in te grijpen als de publieke belangen in gevaar komen. Ook hebben zij tot taak daar waar dat kan zo duidelijk mogelijk aan te geven waar de grenzen liggen, aldus genoemde brief.64

Nu ook blijkens deze gedachtegang geen plaats wordt toegekend aan het College sanering, adviseert de Raad het opnieuw instellen van dit college te heroverwegen.

Deze onderwerpen houden inderdaad niet in alle opzichten direct verband met de relatie tussen de individuele cliënt en de zorgaanbieder. Dit wetsvoorstel regelt zoveel mogelijk aspecten van de relatie tussen cliënten en zorgaanbieders. Het wetsvoorstel bevat rechten voor de cliënt waar het gaat om de relatie tussen de individuele cliënt en de zorgaanbieder. Daarnaast bevat dit wetsvoorstel onderwerpen in de randvoorwaardelijke sfeer, zoals goed bestuur en maatschappelijke verantwoording, die noodzakelijk zijn om tot goede zorg voor de cliënt te kunnen komen. Deze onderwerpen zijn geformuleerd in termen van verplichtingen voor de zorgaanbieder. De door de Raad genoemde onderwerpen sluiten aan bij deze laatste categorie.

Intussen is besloten dat de elementen uit de brief over governance in de zorg65 die nog niet verwerkt waren in de versie van het wetsvoorstel, zoals dat is voorgelegd aan de Raad van State, zullen worden geregeld in een of meer separate wetsvoorstellen tot wijziging van onder andere de Wet cliëntenrechten zorg. Uiteraard wordt de Raad van State in de gelegenheid gesteld om over deze wetsvoorstellen te adviseren. Enkele elementen uit de brief over governance die nog niet verwerkt waren in het wetsvoorstel, zoals dat is voorgelegd aan de Raad van State, zijn alsnog in het wetsvoorstel opgenomen. Het betreft het voorschrift dat leden van het toezichthoudend orgaan natuurlijke personen moeten zijn en het van overeenkomstige toepassing verklaren van artikel 2:9 BW op leden van het toezichthoudend orgaan. Deze niet ingrijpende wijzigingen hangen zo nauw samen met hetgeen in dit wetsvoorstel wordt bepaald ten behoeve van de onafhankelijkheid en het functioneren van het toezichthoudend orgaan, dat deze wijzigingen alsnog in het voorliggende wetsvoorstel zijn verwerkt. Dat geldt ook voor enkele wijzigingen met betrekking tot de onafhankelijkheid en het functioneren van het toezichthoudend orgaan (zie hiervoor punt 11).

De opmerking van de Raad dat de naam van het College sanering niet passend meer is, onderschrijven wij. In de brieven over governance in de zorg67 is het College sanering een rol toegedacht bij het borgen van de continuïteit van de zorg. In een wetsvoorstel dat betrekking heeft op de continuïteit van zorg, zal ook aandacht worden besteed aan de naam van het college. Wij vinden het niet wenselijk om daarop vooruitlopend de naam van het college reeds te wijzigen. In dat wetsvoorstel zal ook aandacht worden besteed aan de verdeling van de taken tussen het college, de IGZ en de NZa.

Een en ander laat onverlet dat het onderhavige wetsvoorstel in afwachting daarvan zal moeten voorzien in het voortbestaan van het college.

Uit hoofdstuk 19 van de toelichting kan worden opgemaakt dat de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) niet is geraadpleegd. Dit verrast, omdat het wetsvoorstel ook de Wmo wijzigt, waarvan de uitvoering met name in handen van de gemeenten is gelegd.

Niet alleen is deze handelwijze niet in overeenstemming met de Code Interbestuurlijke verhoudingen, maar tevens kan dit betekenen dat de indruk wordt gewekt dat de VNG met het wetsvoorstel en de toelichting heeft ingestemd. Voor het onderdeel van het toezicht door de IGZ op de huishoudelijke hulp is dit niet het geval, zoals blijkt uit de brief van de VNG van 20 juli 2009.77

De Raad adviseert de VNG alsnog in de gelegenheid te stellen over het wetsvoorstel advies uit te brengen.

De Vice-President van de Raad van State,

H. D. Tjeenk Willink