Nr. 6 VERSLAG

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1, belast met het voorbereidend onderzoek van voorliggend wetsvoorstel, heeft de eer als volgt verslag uit te brengen van haar bevindingen.

Onder het voorbehoud dat de in het verslag opgenomen vragen en opmerkingen afdoende door de regering worden beantwoord acht de commissie de openbare behandeling van het wetsvoorstel voldoende voorbereid.

Op de eerste plaats zijn de leden van de PvdA-fractie van mening dat er met deze wetswijziging geen decisieve stappen richting invoering van prestatiebekostiging in de curatieve zorg worden genomen. Het voorliggend wetsvoorstel geeft enkel de mogelijkheid tot het schaduwdraaien met Dbc’s Op weg naar Transparantie (DOT’s) naast de diagnose behandelingcombinatie (dbc’s) systematiek met behoud van functionele budgettering voorstelt. De minister heeft dit toegezegd tijdens een algemeen overleg met de Kamercommissie. Is het waar dat het wetsvoorstel enkel de mogelijkheid geeft tot DOT schaduwdraaien zodat de nieuwe productstructuur gemonitord en doorontwikkeld kan worden?

Genoemde leden stemden in met het DOT schaduwdraaien, zij hopen dat deze nieuwe productstructuur op termijn kan bijdragen aan een betere registratie- en declaratiesystematiek en een verminderde administratieve lasten. De Kamer en de minister hebben meerdere malen uitgesproken dat de DOT systematiek in 2011 gemonitord en verder ontwikkeld wordt. Hoe wordt deze monitoring vormgegeven, en op welke momenten ontvangt de Kamer een tussen- en een eindrapportage over het functioneren en verder ontwikkelen van DOT? Wanneer moet uiterlijk een beslissing worden genomen over het al dan niet invoeren van de DOT systematiek als enige registratie- en declaratiesystematiek?

De Raad van State signaleert nog enkele grote knelpunten die moeten worden opgelost voordat tot invoering van prestatiebekostiging kan worden overgegaan. Zo stelt zij dat er meer zekerheid moet worden gecreëerd over de DOT structuur en de samenhang met de afbouw van ex post calculaties, de kapitaallastenproblematiek, de zelfstandige behandelcentra en de medisch specialisten. In hoeverre geeft de regering meer zekerheid ten aanzien van deze onderwerpen met deze wetswijziging, of heeft zij dit in de achterliggende kabinetsperiode al gedaan? Is de regering van mening dat de zekerheid rond de belangrijkste knelpunten voor het functioneren van het stelsel als geheel, indien deze wetswijziging zou worden aangenomen, gegeven is?

De leden van de SP-fractie constateren dat de voorgestelde wetswijziging voortvloeit uit de grote problemen om de kosten in de zorg te beheersen door de invoering van de dbc-financiering en het loslaten van de lumpsum financiering van de specialisten. Verdere deregulering en liberalisering achten zij derhalve riskant en ongewenst. Dit is in lijn met de opmerkingen van de Raad van State die stelt dat als er geen deugdelijke financieringsstructuur is overheidsbemoeienis nodig is. (zie ook bladzijde 9 memorie van toelichting).

Aangezien verdere invoering van de marktwerking in de ziekenhuiszorg door de Kamer is geblokkeerd achten deze leden de tijd rijp voor herbezinning op de dbc-financiering en de toekomstige DOT-financiering. Deze systematiek blijft zeer bureaucratisch en ingewikkeld en gebaseerd op het stukloonprincipe. Een principe dat in de zorg mutatis mutandis aanleiding geeft tot onnodige omzetvergroting. De leden van de SP-fractie willen voorstellen een onderzoek te starten naar een gemoderniseerde vorm van budgetfinanciering. De budgetten die daarbij toebedeeld worden moeten een weerspiegeling vormen van de geleverde zorg aan de hand van een beperkt aantal parameters waarbij adherentie en de zorgintensiteit van de behandeling van patiënten deel uitmaken. Daarbij valt te denken aan een systematiek vergelijkbaar met de toedeling van middelen aan gemeenten in het kader van de Wet werk en bijstand (Wwb). Daarbij ademt het totale ziekenhuisbudget mee met het werkelijk aantal geholpen patiënten, de totale landelijke behoefte aan ziekenhuiszorg. Als randvoorwaarde dient naast kwaliteitsnormen ook aan de Treeknormen inzake de wachtlijsten te worden voldaan door de ziekenhuizen. In een dergelijk stelsel zitten doelmatigheidsprikkels omdat ziekenhuizen die beter georganiseerd zijn op deze manier een financieel voordeel behalen waarmee extra in de geboden zorg kan worden geïnvesteerd. De regering wordt gevraagd dit voorstel van de leden van de SP-fractie over te nemen, graag een reactie op dit punt.

Het is van groot belang dat er in de toekomst een eenvoudig en rechtvaardig bekostigingssysteem komt, zodat ook kortingen kunnen worden voorkomen. Immers als de zorg zinnig en efficiënt wordt verleend en dit zichtbaar is zijn kortingen niet opportuun. Kortingen worden juist daar ook opgelegd waar getwijfeld wordt aan de zinvolheid van de hoeveelheid geboden zorg en de wijze waarop de zorg wordt geboden.

De leden van de PvdA-fractie constateren dat de verschillende registratiesystemen leiden tot grote onduidelijkheid over de reële hoogte van de zorgkosten. Dit ziet men terug in de rechtszaken die de medisch specialisten en de ziekenhuizen aanspannen. Deze leden zien hier een grote taak voor het ministerie van VWS. Hoe betrouwbaar is het huidige en toekomstige registratiesysteem eigenlijk? Door middel van welke stappen kan gekomen worden tot een registratiesysteem dat de daadwerkelijke cijfers niet pas drie jaar na dato kan publiceren?

Het nieuwe bekostigingssysteem van de medisch specialisten gaat uit van een specialistenbudget wat het ziekenhuis in overleg met de specialisten kan verdelen. Op het moment dat de declaratie-inkomsten de medisch specialisten dit budget overstijgen, moet het overschot in het Zorgverzekeringsfonds worden gestort. Genoemde leden willen zeker weten dat dit alleen geldt voor het overschot aan inkomsten op basis van de honorariumcomponent. De extra inkomsten op basis van de ziekenhuiscomponent door het hogere volume mogen door het ziekenhuis toch wel worden ingezet om de bedrijfsvoeringkosten te dekken?

Deze leden begrijpen dat er een specialistenbudget moet komen om de stijgende zorgkosten te kunnen temperen. Maar wat gebeurt er na het boekjaar met het overschot op het specialistenbudget dat in Zorgverzekeringsfonds is gestort? Als dit overschot regulier «mee blijft tellen» voor het BKZ, stijgen de zorgkosten macro met hetzelfde tempo als in voorgaande jaren. Het specialistenbudget overschrijdt weliswaar niet, maar deze overschrijding wordt nu in het Zorgverzekeringsfonds gestort. Daarbij vragen zij aan de regering of het juist is dat er met het nieuwe model inderdaad een kostenbeheersinginstrument wordt toegevoegd, maar geen volumebeheersinginstrument? Kunnen de medisch specialisten in het A- en B-segment nog steeds zelf hun volume vaststellen, ook naar boven?

De leden van de PVV-fractie vragen, gezien het geringe draagvlak voor dit beheersmodel onder de medisch specialisten, welke alternatieven de regering heeft onderzocht? Wat waren de afwegingen om tot het huidige voorstel te komen? Waar komt de regie over de besteding van het budget te liggen? Is het verstandig om dit bij een frequent wisselend ziekenhuisbestuur te leggen? Waarom is het alternatieve model van de Orde van Medisch Specialisten niet overgenomen, een budget voor de specialisten per ziekenhuis, beheerd door de specialisten zelf? Graag een reactie van de regering op dit punt.

Voorts vragen genoemde leden of hier niet te lichtzinnig een stelselwijziging ingevoerd wordt door een demissionaire regering. Deze leden denken dat het doel om te komen tot een beheerste kostenontwikkeling al bereikt wordt door de tariefkortingen en dat een stelselwijziging moet worden overgelaten aan een volgende regering. Graag een reactie op dit punt.

Macrobudgettaire beheersing van de medisch specialistische zorg is een essentieel onderdeel van de wetswijziging. De aanhoudende overschrijdingen vragen om een adequaat antwoord. De leden van de CDA-fractie steunen de keuze van de regering om het ziekenhuis eindverantwoordelijk te maken voor de omzet en voor de onderhandelingen met de zorgverzekeraar. Zij menen dat er sprake is van een onduidelijke en soms hybride verantwoordelijkheidsverdeling, nu zowel medische specialisten als ziekenhuizen contracten afsluiten met de zorgverzekeraars.

De regering stelt voor het normatieve uurtarief en de bijbehorende normtijden los te laten als basis voor het honorarium van medische specialisten en te vervangen door afspraken tussen ziekenhuis en medische specialisten. In de memorie van toelichting wordt aangegeven dat er behoefte is aan een gefaseerd tijdsbestedingonderzoek dat eens in de zoveel tijd alle dbc’s en daarmee de dbc-tarieven herijkt. Genoemde leden vragen of zo’n onderzoek in gang wordt gezet en wat de relatie is tussen een dergelijk onderzoek en het loslaten van de normtijden.

Wat zijn de gevolgen van de voorstellen tot gezamenlijke afspraken tussen ziekenhuis en medische specialisten voor hun onderlinge verhouding? Hoe kan worden voorkomen dat de Raad van Bestuur zich met de inhoud van de zorg bemoeit en bijvoorbeeld vanuit budgettaire overwegingen aanwijzingen geeft welke medicijnen wel of niet voorgeschreven mogen worden? Kan de regering uiteenzetten hoe deze afspraken tot stand zijn gekomen? Gaan specialismen elk apart onderhandelen met de Raad van Bestuur of doet de staf van de medisch specialisten dat namens alle specialismen, die daarna onderling weer afspraken maken over onderlinge omzetten? Zijn hier in het land al ervaringen mee? Kan de regering ingaan op de consequenties van beide opties voor het level playing field tussen de verschillende specialismen? Blijft de mogelijkheid bestaan dat ziekenhuis en zorgverzekeraar per specialisme kunnen onderhandelen?

Tot slot, de leden van de CDA fractie delen de mening van de regering dat de voorgestelde regeling geldt voor alle medische specialisten en ook voor de zelfstandige behandelcentra.

Met betrekking tot de macrobudgettaire beheersbaarheid stellen de leden van de SP-fractie dat het totale zorgbudget een afspiegeling moet zijn van de werkelijke behoefte aan zorg en niet gebaseerd op financieel boekhoudkundige afwegingen. Zowel de kwaliteit als de toegang tot de zorg moet geborgd blijven.

Met betrekking tot de inkomenspolitiek voor medisch specialisten pleiten deze leden voor de invoering van het loondienstprincipe voor specialisten. Financieel eigenbelang bij behandelingen wordt zo uitgebannen, en daarmee wordt een einde gemaakt aan de discussie of de specialist of bepaalde groepen van specialisten niet teveel verdienen. Daarbij achten genoemde leden het tevens van belang dat de inkomensverschillen tussen specialisten niet te groot zijn en dat variabele beloning, «bonus» geneeskunde, beperkt blijft. Variabele beloning kan de beroepseer bedreigen en goede samenwerking tussen specialisten frustreren. De maximale beloning van specialisten dient het salaris van de minister-president niet te boven te gaan. Deze leden kunnen zich als het gaat om de hoogte van de salarissen goed vinden in de voorstellen zoals deze in 2006 zijn gedaan door de meerderheid van de leden van de commissie Korthals-Altes die voor specialisten een salaris vergelijkbaar met de raadsheer van een gerechtshof (119.00 euro per jaar in 2006) redelijk achtte. Vanwege de explosie van de inkomens van vrij gevestigde specialisten achten deze leden overheidsregulering hier noodzakelijk. Zij achten het ook verstandig de zelfstandige behandelcentra (zbc’s) onder het beheersingsinstrumentarium te brengen.

De leden van de CDA-fractie steunen het voorstel om het declaratieverkeer tussen de samenwerkende zorgaanbieders te wijzigen waarbij alleen de ziekenhuizen voortaan contracten afsluiten met zorgverzekeraars en declareren. Medische specialisten zijn bang dat dit betekent dat ze de facto in loondienst komen. Is die vrees terecht? Temeer daar de memorie van toelichting vermeldt (blz. 19) dat mede door de zaak Craenen/Orde en de daaruit voortvloeiende wettelijke mogelijkheid tot wijziging van het declaratiestelsel ook het fiscaal ondernemerschap ter discussie kan komen te staan. «Het is aan de Belastingdienst om van geval tot geval te beoordelen of er sprake is van fiscaal ondernemerschap». Genoemde leden nodigen de regering uit op deze vraag in te gaan.

Wat zijn de gevolgen van de voorstellen voor het betalen van goodwill? Vooral de gevolgen voor pas begonnen medische specialisten die om de goodwill te betalen een langjarige lening zijn aangegaan.

De zorgautoriteit krijgt de bevoegdheid om in incidentele gevallen aan een zorgaanbieder met aanmerkelijke marktmacht de verplichting op te leggen ruimte te laten voor andere zorgaanbieders. Genoemde leden vragen de regering om aan de hand van voorbeelden uiteen te zetten wanneer hiervan sprake kan zijn en wat deze verplichting betekent voor de keuzevrijheid van de verzekerde.

Wordt door de wetswijziging ook de discrepantie rechtgetrokken, tussen de verschillende specialisten, waarvan ondersteunende specialismen royaal profiteerden? Zo ja, hoe?

De beschikbaarheidbijdrage is een noodzakelijk instrument om te borgen dat zorg die niet aan individuele patiënt of zorgverzekeraar zijn toe te rekenen toch betaald kan worden. De leden van de CDA-fractie zijn met de regering van mening dat deze bijdrage gepast en noodzakelijk is in voorkomende gevallen. Ook kunnen zij zich vinden in de voorwaarden waaronder de beschikbaarheidbijdrage uitgekeerd wordt. Wel vragen zij de regering wat het criterium inhoudt van vormen van zorg waarbij het toerekenen naar tarieven alle met de prestatie gemoeide kosten naar voor die prestatie in rekening te brengen kosten, zou leiden tot tarieven die de marktverhoudingen verstoren. Wat wordt hiermee bedoeld en kan de regering dit aan de hand van voorbeelden toelichten? Een al te royale bijdrage kan ook de marktverhoudingen verstoren, zo stelt de regering in de memorie van toelichting. Genoemde leden vragen dan ook hoe de bijdrage precies wordt vastgesteld.

Op grond van de algemene uitgangspunten en de uitvoeringstoets van de zorgautoriteit kan een nadere lijst van functies worden opgesteld, waarvoor de beschikbaarheidtoets zou gelden. Gaat het dan om een limitatieve opsomming? Wat betekent deze wetswijziging voor kleine, perifere ziekenhuizen? Kunnen zij een spoedeisende eerste hulp open houden en zo voldoen aan de 45-minutengrens?

De leden van de CDA-fractie vragen een toelichting naar het voorstel om spoedeisende eerste hulp, traumazorg en brandwondenzorg deels via een beschikbaarheidbijdrage te bekostigen. Wat valt hierbij onder declarabele zorgprestaties en wat wordt via de beschikbaarheidbijdrage bekostigd? Hoe wordt dat bepaald?

De regering stelt voor de vormen van zorg die in aanmerking komen voor de beschikbaarheidbijdrage aan te wijzen via een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB), die ook de nadere motivering van de aanwijzing van de vormen van zorg bevat. Genoemde leden gaan ervan uit dat deze AMvB voorgehangen wordt op grond van artikel 8 WMG.

De leden van de CDA-fractie delen de mening van de regering dat een vorm van inkomstenbegrenzing wenselijk is om budgetoverschrijdingen te redresseren, zowel op macro- als op microniveau. Zij hebben een aantal vragen. De zorgautoriteit wordt bevoegd een algemeen geldende regel te stellen voor alle zorgaanbieders of een aanwijzing te geven aan een individuele zorgaanbieder bij een eventuele overschrijding van de vastgestelde grens. Kan het gebeuren dat een individuele zorgaanbieder via een generieke maatregel meebetaalt aan de overschrijding bij een andere zorgaanbieder? Een verwijtbare overschrijding van de grens is beboetbaar, zo lezen deze leden. Wanneer is een overschrijding verwijtbaar, waaruit bestaat de boete en wie legt deze op?

Het huidige macrobudgettaire proces wordt aangevuld met het nieuwe instrument begrenzing waarbij de minister voor de begroting van het jaar t+1 in het jaar t al een aanwijzig kan geven om te zorgen dat voor de desbetreffende vorm van zorg het macrobudget niet wordt overschreden. Genoemde leden vragen of de minister dat elk jaar doet en op grond van welke aanleiding deze stap wordt genomen. Kunnen de systeemprikkels nog optimaal werken wanneer voor een bepaalde vorm van zorg al een aanwijzing is gegeven voor macrobudgettaire compensatie-instrumentarium.