Nr. 200 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 27 januari 2016 overleg gevoerd met Minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over:

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 30 juni 2015 over de stand van zaken rondom de invoering van integrale bekostiging en de nieuwe besturingsmodellen (Kamerstuk 29 248, nr. 285);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 30 juni 2015 over de aanbieding rapport van NautaDutilh N.V. over fase 1 van de schadebepaling van het Erasmus MC (Kamerstuk 25 268, nr. 120);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 30 juni 2015 over het verslag van een schriftelijk overleg over het Besluit inzake toezegging aan het Erasmus Medisch Centrum over de totstandkoming van een bijzondere kapitaallastenregeling ten behoeve van voorgenomen nieuwbouw bij dit academisch ziekenhuis (Kamerstuk 25 268, nr. 119);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 31 augustus 2015 over de aanbieding Tweede rapportage Substitutiemonitor Rapportage afsprakenmonitor juli 2015 (Kamerstuk 33 654, nr. 16);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 14 oktober 2015 over de bijstelling kaders vanwege substitutie (Kamerstuk 33 654, nr. 17);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 22 oktober 2015 over het verslag van een schriftelijk overleg over het Inspectierapport «continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen vanuit het ziekenhuis naar verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg en huisartsen niet gewaarborgd» (Kamerstuk 31 765, nr. 167);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 18 november 2015 over de Marktscan medisch specialistische zorg 2015 (Kamerstuk 29 248, nr. 290);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 17 november 2015 over het uit/in klappen Stand van zaken november 2015 over diverse onderwerpen op het gebied van zorg (Kamerstuk 29 515, nr. 371);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 16 december 2015 over de antwoorden op vragen commissie over het rapport fase 2 schadebepaling Erasmus MC (Kamerstuk 25 268, nr. 128);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 25 januari 2016 over het IGZ rapport «Het Resultaat Telt Ziekenhuizen 2014» (Kamerstuk 31 765, nr. 190);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 26 januari 2016 over de voortgangsbrief Curatieve zorg in krimpregio's (Kamerstuk 29 247, nr. 216).

Voorzitter: Lodders

Griffier: Teunissen

De heer Van Gerven (SP): Voorzitter. Het ziekenhuis in Woerden staat onder druk. Er dreigen daar allerlei voorzieningen te verdwijnen doordat er een groot nieuw ziekenhuis in Leidsche Rijn is neergezet, waarmee het ziekenhuis in Woerden gefuseerd is. Maar de patiënten willen daar helemaal niet heen. De bedden blijven leeg en de mensen blijven weg uit Leidsche Rijn, maar het ziekenhuis in Woerden gaat er wel aan kapot. Het ziekenhuis moet dicht en de mensen moeten gaan reizen, niet omdat de patiënten dat willen, maar om het ziekenhuis waar geen vraag naar is overeind te houden. Ik wil graag een reactie van de Minister op die ontwikkeling. Ik herinner mij nog dat Minister Schippers en ik in Hilversum samen optraden om het ziekenhuis daar overeind te houden. Wat is er sinds die tijd gebeurd? Toen maakte de Minister zich sterk voor Hilversum. Maakt zij zich nu ook sterk voor Woerden? Maakt zij zich ook sterk voor bijvoorbeeld Antoniushove in Leidschendam, waar de spoedeisende hulp dreigt te verdwijnen en de huisartsenpost weg dreigt te gaan? Moet de politiek niet ingrijpen om dergelijke ongewenste maatschappelijke ontwikkelingen te voorkomen?

Dit is onderdeel van een trend. Een aantal kleine ziekenhuizen staat zwaar onder druk. De financiële positie is op een of andere manier slecht. Ook de nacalculatie van 242 miljoen uit 2013 hangt nog boven de markt. De winst van de kleine ziekenhuizen is gedaald en de omzet is met 1,6% verminderd. Hoe komt dat? Ligt dat aan het stelsel? Ligt het aan de politiek? Ligt het aan het slechte management? Wat gaan wij doen om die trend te keren? Wat is de rol van de kapitaallasten in dezen? Ze spelen namelijk vooral bij kleine ziekenhuizen een relatief grote rol.

Overigens klopt dat niet helemaal, want ook bij Medisch Spectrum Twente (MST) hangen de kapitaallasten als een molensteen om de nek van het ziekenhuis. Hoe apprecieert de Minister dat Medisch Spectrum Twente in de problemen is gekomen doordat het uitging van een groei van 2,5%, terwijl dat nu mede door politieke afspraken 1% is geworden? Daardoor heeft het ziekenhuis grote problemen. Het gevolg is dat er 300 man of vrouw personeel uit moet, wat ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg.

De heer Van Gerven (SP): Er is gewoon afgesproken dat er maximaal 1% volumegroei mag zijn. Of dat gehaald wordt, zal moeten blijken. We moeten dat nog zien. Dit is een politieke afspraak tussen een aantal partijen, maar het is niet afgestemd op de feitelijke behoefte. Die zou bij het ene ziekenhuis namelijk groter kunnen zijn en bij het andere lager. Het betreft een fictief gemiddelde. Ik moet nog zien of dat gehaald wordt. Ik verwacht dat dit in de toekomst grote problemen zal geven. Wij hebben ook al discussie over de nacalculatie: hoeveel geld gaat de Minister terughalen? Misschien kan zij een tipje van de sluier oplichten.

Voorzitter. Ik werd ontzettend onaangenaam verrast door een reclame van Isala Klinieken en krijg graag een appreciatie van de Minister. Isala heeft een advertentie laten plaatsen met de tekst: «Heeft u een budgetpolis bij Zilveren Kruis (Achmea)? Dan kunt u vanaf 1 januari 2016 voor basiszorg niet zonder bijbetaling terecht in Bethesda in Hoogeveen en in het Scheper ziekenhuis in Emmen.» Dat zijn concurrenten van Isala. Vervolgens staat er: u kunt bij ons komen, want bij ons wordt wel alles vergoed. De een zijn dood is de ander zijn brood wordt hier wel erg letterlijk genomen. Is dit het stelsel dat wij willen? Vindt de Minister dat het zo goed is en dat hier ons premiegeld naartoe mag?

De universitaire medische centra (umc's) hebben hun zorgen geuit over het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars. De trend is dat alleen maar hoogcomplexe zorg wordt ingekocht, waardoor de basiszorg, die umc's voor hun onderwijskwaliteit moeten leveren, niet meer wordt ingekocht. Is de zaak in dezen niet doorgeschoten? Hoe kijkt de Minister aan tegen dat vraagstuk?

Mevrouw Bruins Slot (CDA): Voorzitter. De ziekenhuiszorg in Nederland is van hoog niveau. Het is belangrijk dat die zorg goed blijft en dat mensen overal in Nederland makkelijk naar een ziekenhuis kunnen en niet ver hoeven te reizen. Het CDA heeft de afgelopen jaren gehamerd op het behoud van goede zorg in krimpregio's. De Minister heeft hierin eindelijk een actievere rol genomen. Eerder heb ik met mevrouw Bouwmeester een motie ingediend die de Minister oproept om criteria te ontwikkelen voor de invulling van de zorgplicht, zodat de Minister kan ingrijpen als de zorgverzekeraar zijn zorgplicht niet goed invult. Zo heeft de Minister ook in Zeeland ingegrepen. In haar brief schrijft de Minister dat deze motie door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zal worden uitgevoerd. Dat is prima, maar wanneer krijgen wij van de Minister een brief waarin staat hoe de NZa bepaalt op welke gronden zij gaat ingrijpen? Verder zei de Minister in een eerder debat over de situatie in Zeeland dat zij daar zelf ingegrepen had, maar nu blijkt bij de uitwerking van deze motie dat de NZa eigenlijk degene is die ingrijpt. Hoe zit het precies met die rolverdeling?

Ik vraag ook aandacht voor de positie van kwetsbare ouderen. De overdracht van patiëntgegevens van kwetsbare ouderen die uit het ziekenhuis ontslagen worden, is nog steeds niet goed geregeld. De inspectie heeft daarover in 2015 een heel stevig rapport uitgebracht waarin stond dat het gewoon niet op orde was. Ook had de inspectie een deadline in dat rapport opgenomen: op 1 januari 2016 zou het allemaal wel in kannen en kruiken zijn. Uit het nieuwe rapport blijkt echter dat dit nog steeds niet het geval is. Welke mogelijkheden heeft de Minister om de ziekenhuizen hier zo snel mogelijk toe te dwingen? Je kunt kwetsbare ouderen namelijk niet in zo'n onvoordelige situatie laten verkeren. De patiëntgegevens zijn van groot belang om deze ouderen na het ontslag uit het ziekenhuis goede zorg te leveren. Het CDA vindt het ook van belang dat de wijkverpleegkundige in het ziekenhuis zo vroeg mogelijk op bezoek kan komen om de overgang van kwetsbare ouderen naar de thuissituatie of de situatie buiten het ziekenhuis zo goed mogelijk te organiseren. Helaas is nog steeds niet duidelijk waar dit precies uit betaald wordt. Kan de Minister daarin wat meer inzicht geven?

De afgelopen periode komen er veel geluiden van ziekenhuisbestuurders en medisch specialisten dat de invoering van de integrale bekostiging niet vlekkeloos verloopt. Wij hebben van de Minister inmiddels verschillende rapporten en scans met allerlei informatie gehad. Het CDA heeft eerder de zorg uitgesproken dat de invoering van medisch specialistische bedrijven tot spanning in de ziekenhuisorganisatie kan leiden. Op welke termijn verwacht de Minister dat deze problemen opgelost kunnen worden?

Voor veel vormen van zorg houdt men zich in Nederland keurig aan de wachttijden en worden de Treeknormen niet overschreven. Opvallend is wel dat de termijnen voor oogheelkunde, allergologie en maag-, darm- en leverziekten langer zijn dan wettelijk mag. In het rapport van de Nederlandse Zorgautoriteit staat een heel mooi plaatje. Daaruit blijkt dat de reistijden en de bijbehorende wachttijden voor allergologie in Groningen en het noorden van het land hartstikke lang zijn. De Minister schreef dat de NZa in gesprek zou gaan met de zorgverzekeraars om deze wachttijden te laten verdwijnen. Die belofte heeft zij ergens halverwege vorig jaar gedaan. Welke afspraken zijn er nu precies gemaakt?

Van het St. Anna Ziekenhuis in Geldrop zijn 5.600 patiëntbestanden 33 dagen lang toegankelijk geweest voor onbevoegden; de heer Van Gerven had het daar ook al over. Het lek is gedicht doordat Meldpunt! van MAX erop wees. Medische gegevens mogen nooit en te nimmer op straat liggen. De manier waarop dit gegaan is, is knulligheid ten top! Wat doet de Autoriteit Persoonsgegevens hieraan? Hoeveel ziekenhuizen lopen eenzelfde risico?

Ik kom tot een afronding en heb nog een vraag die ook in het kader van de ziekenhuiszorg gesteld kan worden. Er is sprake van een griepepidemie. Ik krijg de eerste geluiden dat behoorlijk veel kwetsbare ouderen weer in het ziekenhuis worden opgenomen omdat op deze variant vaak een longontsteking volgt. Klopt dat? Is voldoende bekend wanneer mensen zich bij hun huisarts moeten melden, als zij die variant hebben?

De heer Rutte (VVD): Dat geeft weer een buitengewoon goed gevoel, zoals ook de kwaliteit van de medisch specialistische zorg in Nederland nog steeds een heel goed gevoel geeft. Ik ben onder de indruk van de professionaliteit in de tweedelijnszorg en van de drive om steeds verder te professionaliseren. Een bekend voorbeeld, dat ik vaker genoemd heb, is het traject Meetbaar Beter. Dat is ooit begonnen door enthousiaste cardiologen in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Inmiddels is het uitgerold in alle cardiologische centra in Nederland. Iedere dag opnieuw wordt er zo voor gezorgd dat de zorg voor de patiënt steeds beter wordt. Indrukwekkend!

Tegelijkertijd steunt de VVD van harte het streven om meer te sturen op substitutie. Medisch specialistische zorg is hartstikke goed voor die persoon die gespecialiseerde zorg nodig heeft, maar de zorg die bij en rondom de huisarts kan worden geleverd in de eerstelijns- en anderhalvelijnszorg, moet ook daadwerkelijk daar geleverd worden. Wij zien wel getallen waaruit blijkt dat het de goede kant op gaat, maar ik hoor in gesprekken met ondernemende huisartsenpraktijken nog te vaak dat de zorgverzekeraars zeggen dat ze best die extra zorg mogen leveren, maar dat ze er als huisartsen dan zelf voor moeten zorgen dat het ziekenhuis die zorg niet meer levert. Dat kan een huisarts nauwelijks voor elkaar krijgen. Het is essentieel dat een verzekeraar de regie over substitutie neemt en dus de huisarts in staat stelt om de zorg te leveren, maar vervolgens ook de durf heeft om die zorg niet meer in een ziekenhuis in te kopen, ook als partijen vervolgens gaan roepen dat dit een schande is omdat het ziekenhuis daardoor krimpt. Het is echter ook een maatschappelijke wens dat we in ziekenhuizen alleen die zorg leveren die nodig is. Mijn analyse – maar ik hoor graag hoe de Minister hierover denkt – is dat verzekeraars om dit te faciliteren veel vaker meerjarige contracten zullen moeten aanbieden aan ziekenhuizen. Je kunt namelijk niet in één jaar de stap zetten van zorg wel leveren naar zorg niet leveren; dan gaat je bedrijfsvoering onderuit. Als verzekeraars meerjarige afspraken met ziekenhuizen en met huisartsen maken, moet de ambitie op het gebied van substitutie toch fors omhoog kunnen.

Is de Minister in dat kader ook bereid om nog eens naar de mogelijkheden van een zelfstandige betaaltitel voor de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn te kijken? Ik ben onlangs in Velp geweest, waar dat met experimenteergelden al gerealiseerd is. De resultaten daar zijn behoorlijk indrukwekkend. In een zeer sterk vergrijzende bevolking met een hoge complexeziektenlast kunnen patiënten daar veel langer thuis gehouden worden. Als ze al naar het ziekenhuis gebracht worden, gaan ze eerst langs een geriater. Zo wordt in goede afstemming voorkomen dat kwetsbare patiënten keer op keer worden blootgesteld aan hooggespecialiseerde zorg waar ze eigenlijk niet meer vreselijk veel aan hebben. Vandaar mijn verzoek om naar de zelfstandige betaaltitel te kijken.

De heer Rutte (VVD): Ik zal antwoorden terwijl ik doorga met mijn betoog; ik denk dat dat kan. Een van de instrumenten waaraan de VVD denkt, is het volgende voorbeeld dat mij via zorgverzekeraars bereikt heeft. Op sommige plekken in Nederland is er behoorlijke concurrentie tussen ziekenhuizen. De zorgverzekeraars zeggen: als wij daar inkopen op goede kwaliteit of als wij daar zorgen voor substitutie, krijgen wij dat voor elkaar en kunnen wij goede afspraken maken. Er zijn ook regio's waar ziekenhuizen bijna een monopolie hebben. Als verzekeraars daar afspreken dat ze aan substitutie gaan doen, dat ziekenhuizen die zorg niet meer leveren maar dat die naar de eerste lijn gaat, dan zeggen de ziekenhuizen: akkoord, maar dan verhogen wij gewoon de prijs voor wat wij nog wel doen, want wij moeten de begroting nou eenmaal rond krijgen. Is de Minister bereid om op die plekken waar dominantie van één ziekenhuis kan zijn, de NZa te vragen om eventueel te gaan werken met maximumprijzen om ervoor te zorgen dat substitutie wel degelijk kan plaatsvinden en niet direct wordt weggesmeerd in hogere prijzen? Volgens mij is dat een van de maatregelen die de Minister via de NZa zou kunnen nemen om ervoor te zorgen dat verzekeraars substitutie ook echt er hand kunnen nemen, zodat het maatschappelijk goed landt.

Dat raakt aan mijn laatste punt. Onlangs heb ik in het AO Kwaliteit loont een punt gemaakt van eventuele afspraken tussen ziekenhuizen onderling gedurende de contracteerronde. Daar zou de Autoriteit Consument & Markt naar kijken. Ik ben benieuwd of de ACM dat onderzoek met verve ter hand heeft genomen.

De heer Van Gerven (SP): Ik meende zowaar wat socialistische tendensen te bespeuren bij collega Rutte. Het wordt nog wat!

Ik heb in mijn betoog gezegd dat kleine ziekenhuizen in Nederland het moeilijk hebben. Een op de vijf ziekenhuizen zit in de problemen, zo blijkt uit de BDO-benchmark. Hoe ziet de heer Rutte dat? Wat is volgens hem de oplossing om die ziekenhuizen overeind te houden, in het kader van de maatschappelijke waarde die zo'n ziekenhuis in een bepaalde regio vervult?

De heer Rutte (VVD): Ik ben sociaal zeer bevlogen, maar ik ben niet gauw een socialist. Die twee dingen hoeven namelijk niet bij elkaar te horen. Sterker nog, als liberaal denk ik daar heel anders over, maar de heer Van Gerven zal daarover ook weer zijn ideeën hebben.

De VVD ziet een ziekenhuis niet als een regionale instelling die de overheid in elke regio moet garanderen. De VVD vindt wel dat medisch specialistische zorg van voldoende kwaliteit voor iedereen op een bereisbare afstand aanwezig moet zijn. Wij gaan uit van de zorg. Dat betekent in de praktijk dat sommige kleine ziekenhuizen een cruciale functie in de regio vervullen, omdat de zorg daar in het kader van de zorgplicht in de benen moet blijven. Op die plekken heeft de verzekeraar een bijzondere verplichting om ervoor te zorgen dat die zorg geleverd kan blijven worden. Dat zien we in de praktijk gebeuren, op plaatsen waar dit gevoelig is. Dat staat los van het feit dat ieder ziekenhuis uitdagingen in de eigen bedrijfsvoering kan hebben.

Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Voorzitter. De zorg in ziekenhuizen verandert en verbetert met de dag. Daar mogen we heel trots op zijn. Deze ontwikkelingen vragen echter wel om een andere organisatie en financiering van de zorg. Dat geldt in brede zin, maar ook specifiek voor ziekenhuizen. Het aantal ligdagen neemt af, slimme interventies maken ingrijpende behandelingen overbodig en in toenemende mate is sprake van netwerkzorg buiten het ziekenhuis. Dit zorgsysteem is gericht op de bekostiging van het bestaande aanbod in het ziekenhuis. Elke innovatie die leidt tot minder zorg in het ziekenhuis, levert meteen een financieel probleem op en een perverse prikkel tot het vullen van bedden. Dit leidt tot maximale zorg in plaats van optimale zorg en het blokkeert innovatie en substitutie. Daarom zijn een visie en een plan van aanpak nodig voor het ziekenhuislandschap in 2025. Waar staan wij dan? Hoe zorgen wij ervoor dat wij een aanbod hebben dat aansluit bij de nieuwe zorgvraag? Wij willen daarin terugzien welke oplossing er is voor het vastgoed dat moet worden afgeschreven, aangezien het aantal ziekenhuisbedden volgens de prognose zal dalen. Waar is nieuwbouw en uitbreiding nodig, gezien deze prognose? Hoe wordt daarop gestuurd? Wat vindt de Minister van het idee om substitutie te stimuleren door die te belonen shared savings die naar eigen inzicht kunnen worden ingezet voor kwetsbare mensen die extra aandacht en zorg nodig hebben?

Patiëntenfederatie NPCF doet de oproep om het overdragen van kwetsbare ouderen na opname uit een ziekenhuis te verbeteren. Wij ondersteunen deze oproep. Hoe gaat de Minister hierop sturen? Neemt zij de suggestie van de ANBO over om de positie van de mantelzorger te verduidelijken en te versterken? Wij hebben er bij de begrotingsbehandeling al op gewezen dat er voldoende opvang moet zijn voor kwetsbare mensen en ouderen die uit het ziekenhuis komen, maar niet meteen naar huis gaan. Er is vaak geen plek. De Minister heeft toegezegd dat zij daarnaar zou gaan kijken. Wat is de stand van zaken? Wat is er gedaan om de zogeheten verkeerdebeddenproblematiek tegen te gaan?

Ik kom nu op de patiënt. Er zijn heel goede voorbeelden van ziekenhuizen die zorg en dienstverlening organiseren vanuit het patiëntbelang. Ze zeggen niet alleen dat de patiënt centraal staat, maar stellen de patiënt daadwerkelijk centraal. Denk aan voeding à la carte, omdat mensen daardoor beter eten en sneller aansterken, aan een persoonlijk gezondheidsdossier, zodat je als patiënt in realtime inzage hebt in je eigen dossier, wat de betrokkenheid vergroot. Denk ook aan de mogelijkheid om online afspraken maken, waardoor je meer regie hebt over het moment waarop je naar de dokter kunt, en aan patiëntgericht informeren via beeld in plaats van lappen tekst op folders. Het zijn heel mooie, goede innovaties, die uitgaan van de vraag van de patiënt. Het zijn echter nog uitzonderingen. Het is geen algemene werkwijze. Hoe gaat de Minister hierop sturen? Gebleken is dat het niet vanzelf gaat, dat andere belangen dan dit patiëntbelang centraal staan in het ziekenhuis. Wie komt er op voor de patiënt? Zorgverzekeraars doen het namelijk ook niet. En wat is de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars in dezen?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft de ontwikkeling van het medisch specialistisch bedrijf (msb) «de Fyra van de zorg» genoemd. Marcel Daniëls heeft gezegd dat de ontwikkeling van het medisch specialistisch bedrijf ten koste van de kwaliteit is gegaan; het ging over de positie en het inkomen van dokters, niet over samenwerken, afstemmen en betere zorg in het ziekenhuis. Hoe ziet de Minister de toekomst voor zich? Gaan we ons nu richten op kwaliteit en liefst ook de loondienst van artsen? Of blijft deze soap rondom het inkomen gaande?

De kwaliteitsinfo laat helaas nog te wensen over. Nog steeds is voor patiënten onduidelijk naar welk ziekenhuis zij het beste kunnen gaan als zij zorg nodig hebben. Ik heb zelf onlangs bedacht dat ik eens wilde uitzoeken in welk ziekenhuis je het beste kunt bevallen, maar ik kon het niet vinden, ondanks de bakken aan beschikbare data. Gelukkig was er een private mevrouw die dit heeft uitgezocht. Zij heeft een boek geschreven, De power patiënt, en kon mij dit vertellen. Dat is hartstikke mooi, maar het is natuurlijk gek dat niemand in de reguliere zorg mij dat kan vertellen, ondanks navraag, en dat die informatie er op particulier initiatief wel komt. Waar wel cijfers bekend zijn, bijvoorbeeld over het aantal behandelingen in een ziekenhuis, worden ze verdraaid omdat patiënten anders misschien weg zouden kunnen lopen, zo was onlangs te lezen in een rapport van de IGZ. Wat is het oordeel van de Minister hierover? Wie komt er op voor de patiënt?

Mevrouw Klever (PVV): Voorzitter. De ziekenhuiszorg wordt elk jaar complexer. We zitten opgescheept met een voor patiënten volkomen ondoorzichtig declaratiesysteem, de DOT (dbc's Op weg naar Transparantie), een systeem dat ondanks deze naam helemaal niet transparant is. Neem een consult van ongeveer tien minuten bij een kinderarts in een ziekenhuis, zonder aanvullende onderzoeken. Het duurt een jaar voordat hiervan een rekening opduikt! Hierbij maak ik even de kanttekening dat de verkorting van de doorlooptijd van 365 naar 120 dagen het systeem eerder complexer dan simpeler heeft gemaakt, zo complex dat hiervoor opnieuw een expertgroep moest worden opgericht; maar dat terzijde. Het bedrag op de rekening is dan een zogenaamd gemiddelde van alle consulten, waarbij alle mogelijke extra's zijn opgenomen. Welke extra's dit zijn, kan niemand in het ziekenhuis uitleggen, maar het bedrag van € 327 is wel marktconform. Waarom een consult bij een kinderarts in België dan maar € 50 kost, is mijn fractie een raadsel. Als wij hier in Nederland zo veel meer moeten betalen, maak dan duidelijk waar die extra kosten in zitten! Ik wil dit gewoon eens tot op de cent uitgelegd krijgen. Kan de Minister daarvoor zorgen?

Met de nieuwe samenwerkingsmodellen tussen specialisten en ziekenhuizen wordt het nog ingewikkelder. De quickscan laat zien dat nu dermate complexe organisatiestructuren zijn ontstaan dat ze een risico voor de bestuurbaarheid van het ziekenhuis kunnen vormen. Hoe kunnen wij dit laten gebeuren? Het afgelopen jaar heerste in ziekenhuizen een ongekend verziekte werksfeer. Chirurgen hadden ruzie in het LUMC. Op de kno-afdeling van UMC Utrecht heerst een angstcultuur. ZorgSaam zat met conflicten tussen anesthesiologen. Het Catharina Ziekenhuis zat met de dermatologenkwestie. Stuk voor stuk zijn dat voor patiënten zeer bedreigende situaties. Ik vind het teleurstellend dat er zo weinig animo is om over te stappen naar loondienst en dat financiële motieven bij de specialisten blijkbaar leidend zijn. Kwaliteit en patiëntveiligheid raken zo steeds verder achterop.

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen ziet nog een ander risico voor de bestuurbaarheid van ziekenhuizen: de doorstroom van de bestuurders stagneert doordat zij te weinig verdienen. Zesmaal modaal is niet genoeg. Blijkbaar halen deze bestuurders hun voldoening niet uit hun maatschappelijke inzet en goede zorg voor de medemens, maar uit de stortingen op hun bankrekening. Het is daarom een grote schande dat de eerste uitzondering op de WNT2, de wet die het bezoldigingsmaximum uit de Wet normering topinkomens verlaagt, is toegekend aan de bestuursvoorzitter van UMC Utrecht. Zij mag het maximale inkomen overschrijden. Terwijl overal banen in de zorg verdwijnen, bezuinigingen doorgevoerd worden en spoedeisendehulpposten worden gesloten, weet de top zich weer te verrijken. Hoeveel uitzonderingen gaan er nog volgen? Hoeveel zin heeft een wet als er gelijk al van afgeweken wordt? De PVV-fractie vindt dit volkomen ongeloofwaardig en eist strikte handhaving van de WNT2. Graag een reactie!

in 2014 waren er minder klinische opnames bij de umc's en topklinische ziekenhuizen, zo blijkt uit het rapport van de Logistieke Barometer Nederlandse Gezondheidszorg van Ernst & Young. Dat lijkt misschien gunstig, want het kan duiden op een verschuiving naar de eerstelijnszorg, maar het aantal klinische ligdagen nam toe. Is dat om de vermindering van het aantal opnames te compenseren? Worden patiënten daarom langer vastgehouden in het ziekenhuis? Of komt het doordat patiënten niet kunnen uitstromen omdat er geen thuiszorg geregeld is? De Minister zal het toch met mij eens zijn dat dit hoe dan ook geen gunstige ontwikkeling is. Hetzelfde zien wij bij de polikliniekbezoeken. Het aantal patiënten op de poliklinieken neemt af, maar het aantal herhaalbezoeken neemt toe. Gebeurt dat om de daling van het aantal patiënten op te vangen? Laten ze patiënten daarom nog een keer ter controle terugkomen, omdat elk consult tenslotte weer € 327 in het laatje brengt? Wat vindt de Minister van deze ontwikkeling? Wat is de reactie van de Minister op het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, waaruit blijkt dat ziekenhuizen meer operaties melden dan ze uitvoeren? Is dat gesjoemel om een bepaalde volumenorm te halen? Dan is dat opnieuw bewijs dat niet de kwaliteit en de patiëntveiligheid vooropstaan, maar de eigen bankrekening.

De PVV-fractie verbaast zich over het rapport Discoursanalyse rechtmatige zorg. Dit rapport beschrijft de context waarin het debat over zorgfraude zich afspeelt. Waarom heeft het ministerie hiertoe opdracht gegeven? Wat wilt de Minister met het rapport bereiken? Het wekt bij mijn fractie sterk de indruk dat hiermee het thema zorgfraude ontkracht of afgezwakt moet worden. Dat kan toch niet de bedoeling zijn? Graag een reactie.

Minister Schippers: Voorzitter. De Nederlandse ziekenhuizen doen het goed. Er zijn de afgelopen jaren veel verbeteringen gerealiseerd in de resultaten en de kwaliteit. Het aantal overlijdensgevallen bij complexe operaties is bijvoorbeeld gedaald. De kwaliteit is inzichtelijker geworden. Het gaat moeizaam, want het is een heel ingewikkeld proces, maar het gaat wel gestaag. Men neemt snel innovaties over en doet meer voor minder geld. Ik sluit mij aan bij de woorden van mevrouw Bouwmeester: een ziekenhuis is geen doel, maar een middel. Ik vind het heel belangrijk dat ziekenhuizen meer en meer gaan samenwerken met de eerste lijn en bekijken waar de zorg het beste geleverd kan worden. Shared savings kunnen daaraan een enorme impuls geven, maar dat kan in het huidige systeem ook al. Je kunt nu al shared savings met elkaar afspreken. Dan is men veel beter gemotiveerd om de zorg op de juiste plaats te leveren, want kan er dan financieel iets aan overhouden in plaats van in te moeten leveren. Wij hebben ook het meekijkconsult ingevoerd. Er zijn de afgelopen jaren slagen gemaakt in de ketenzorg. Kortom, het gaat best goed.

Dat betekent echter niet dat we achterover kunnen leunen. Ik begrijp de oproep om rust in het veld te houden heel goed. Maar laat ik eerlijk zijn, ik moet wel informatie hebben op basis waarvan ik betere besluiten kan nemen. De dbc-verkorting heeft weliswaar een heleboel gedoe veroorzaakt omdat die weer een administratieve omslag inhield, maar tegelijkertijd is de Kamer met mij van mening – tenzij dat opeens veranderd is – dat we toch echt eerder dan t+2 of soms zelfs t+3 informatie moeten hebben op basis waarvan wij kunnen sturen. De dbc-verkorting was in het kader van de informatievoorziening dus onontbeerlijk. Wij zijn heel goed in innovatie. Wij hebben veel internationaal bekende artsen en wij hebben een systeem dat heel adaptief is voor innovaties. De afgelopen week heb ik echter weer geleerd dat wij het op het gebied van standaardisering helemaal niet goed doen in Nederland. Er zijn heel veel landen die dat veel beter doen. In Duitsland kan er door privacywetgeving heel veel niet, maar doordat de standaardisering daar veel groter is kan men daar juist veel beter onderzoek doen. Standaardisering is en blijft dus een aandachtspunt voor Nederland om verbeterslagen te maken.

Een aantal leden vroeg mijn mening over het medisch specialistisch bedrijf. Ik heb altijd aangegeven dat dit wat mij betreft een tijdelijk model is. Ik vind dat een participatiemodel en een loondienstmodellen de eindmodellen zijn waar wij naartoe moeten. De vergroting van het aantal investeringen in ziekenhuizen vind ik een belangrijk aandachtspunt. Ik heb daarover niet voor niets een wetsvoorstel gemaakt. De kapitaallasten voor ziekenhuizen zijn soms heel ingewikkeld. Hoe meer risico je loopt, hoe meer rente de bank vraagt. Dat is logisch. De bank is een private, op winst gerichte organisatie. Maar dan is het wel belangrijk dat ziekenhuizen hun eigen vermogen kunnen aansterken, dat het groter wordt, zodat ze een betere positie krijgen. Juist voor kleine ziekenhuizen is de vergroting van investeringsmogelijkheden dus cruciaal.

Tot slot wil ik in mijn inleiding iets zeggen over contractering. Wij hebben nergens opgeschreven dat er ieder jaar een circus rondom contractering moet ontstaan. Dat staat nergens in de wet. Toch doen wij het ieder jaar. Het is echt onbegrijpelijk waarom wij niet veel vaker langjarige contracteringen zien, waarbij ook oog is voor de transitie in de zorg die moet plaatsvinden. Een aantal leden heeft het over die aspecten gehad: meer naar de eerste lijn, substitutie, soms veel meer zorg in de wijken en zelfs thuis in plaats van in het ziekenhuisgebouw. Die transitie kun je veel beter maken met langjarige contracten. Het geeft ook meer rust en scheelt een heleboel administratief en ander gedoe. Juist op het gebied van contractering moeten wij dus slagen maken. Ik heb gisteren toevallig de verzekeraars, de patiënten en de aanbieders – ziekenhuizen, medisch specialisten, ggz – om de tafel gehad. Zij delen het beeld dat wij dit echt beter kunnen doen. Binnen drie weken hebben wij een vervolgvergadering.

Wij zijn echt bezig met oplossingsrichtingen: heldere tijdlijnen in het contracteringsproces, veel meer afspraken met elkaar maken, het bevorderen van meerjarige afspraken, het terugdringen van de administratieve lasten en het versnellen en verbeteren van financiële informatievoorziening. Dat is echt nog een belangrijk aandachtspunt, want als het ziekenhuis niet tijdig een offerte opstelt, kun je een verzekeraar weer niet kwalijk nemen dat hij geen contract sluit. Andersom zal een contract ook even op zich laten wachten als een verzekeraar met 10% krimp te maken krijgt. Waar mogelijk moeten wij rust in wet- en regelgeving krijgen, zodat men vroeger durft te contracteren omdat men weet dat er in de tussentijd niks verandert waar men rekening mee moet houden. Wel hebben wij met elkaar geconstateerd dat er dit jaar op heel veel plekken heel veel goed is gegaan. Dat haalt niet de media, maar is wel de constatering. Wij zouden veel meer moeten bekijken op welke belangrijke punten het goed ging, zodat wij daarvan kunnen leren. Binnenkort hebben wij een vervolgvergadering om te bekijken hoe wij hierin slagen kunnen maken.

De SP vroeg aandacht voor Woerden en andere kleine ziekenhuizen. Kan ik een reactie geven op de ontwikkeling? Enerzijds kun je mij vragen hoe het komt dat umc's geen simpele behandelingen meer kunnen doen; dat heeft de heer Van Gerven ook gedaan. Umc's moeten toch een totaalpakket bieden? Anderzijds kun je vragen hoe het dan in de regio moet. Het is logisch dat er minder overblijft voor de regio als je vindt dat een umc alles moet doen, terwijl simpele operaties veel beter dicht bij huis in de regio kunnen plaatsvinden. Daar kunnen artsen en hun teams ervaringen opdoen, zodat ze ook goed zijn in die simpele operaties. Het is dus van tweeën een: je hebt heel grote megacomplexen waarin je alles doet omdat je alles bij elkaar wilt, of je laat simpele operaties in de regio plaatsvinden omdat dat veel kosteneffectiever en kwalitatief ook nog eens beter is. Als je complexe zorg in de umc's concentreert, is de kwaliteit beter, maar dan betekent dat ook dat de ligduur daar langer is. Dat is logisch. Als je moeilijkere patiënten hebt, blijven ze langer liggen. Daar ligt een belangrijke connectie, die je in al die rapporten heel duidelijk terugziet. Dat is bewust beleid. Je krijgt minder behandelingen en minder mensen die zich aanmelden, maar de mensen die zich in de umc's aanmelden, zijn zieker en complexer en blijven langer liggen.

Ik vind het dus heel goed dat wij in de regio de behandelingen doen die wij daar moeten doen. Men is daar bezig om het veld te herformuleren. Daarbij vraagt men zich af of wel alles in het ziekenhuis moet plaatsvinden. Dat hoeft ook weer niet, want we hebben daar juist anderhalvelijnszorg en willen meer zorg substitueren van het regioziekenhuis naar de huisarts. Je ziet dus dat er in de zorg heel veel ontwikkelingen zijn. Ik vind het goed dat daarbij door de aanbieders zelf gestuurd wordt op reorganisatie, op een andere indeling van de zorg. Dat is ook de taak van de aanbieders. Zij moeten ervoor zorgen dat ze gezond en kwalitatief goed blijven. Het systeem geeft hun ook die taak. Als er samengewerkt wordt, als er besloten wordt tot een fusie of als er besloten wordt om dingen te verplaatsen of anders te organiseren, dan is dat een logisch gevolg van het gevoerde beleid.

Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Gedurende dit overleg kreeg ik een berichtje uit Hoogeveen, over mijn geboorteziekenhuis. Dat is overigens geen reden om specifiek voor dat ziekenhuis te lobbyen, maar er is daar in het buitengebied een hoop commotie over de intensive care, waaronder die in Hoogeveen. Ik heb vernomen dat de Minister daar iets heel goeds heeft gedaan. Zij heeft besloten om het zorginstituut op dat proces te zetten om te bekijken wat de belangen, de normen en de richtlijnen zijn. Gaat het daar om kwaliteit of niet? Wat is daar aan de hand? Dat vind ik een groot compliment waard, want wij hebben daar als Kamer om gevraagd.

Ik heb daar ook een vraag over. In hoeverre wordt er, los van richtlijnen en kwaliteit, goed geluisterd naar de stem van bewoners, patiënten en mantelzorgers? Wordt er in brede zin bekeken wat de gevolgen voor de mensen in het gebied zijn als de ic daar verdwijnt?

Minister Schippers: Meenemen in de manier van goed informeren? Ja. De richtlijn gaat echt over kwaliteit. Wij moeten kwaliteit als uitgangspunt nemen. Ook hier kan afstand onderdeel zijn van de kwaliteit; ik ben het eens met iedereen die dat inbrengt. Het Kwaliteitsinstituut moet met patiënten, verzekeraars en aanbieders met name uitgaan van de kwaliteit, waarvan afstand een onderdeel is. Vervolgens moeten mensen die dit direct betreft, hierin worden meegenomen. Ik zal dit nog eens extra inbrengen in dit proces.

De vragen over Antoniushove in Leidschendam en Woerden heb ik hiermee eigenlijk al beantwoord. De heer Van Gerven heeft ook nog specifiek aandacht gevraagd voor de nieuwbouw bij Medisch Spectrum Twente en voor het feit dat mensen daar hun baan verliezen. Het ziekenhuis neemt zijn eigen beslissingen. Ik kan niet garanderen dat wij de komende vijf jaar 1% groei hebben. Dat heb ik afgesproken tot 2017, maar de Minister die hier daarna zit, heeft zijn eigen beleid. Als ziekenhuis moet je dus zelf besluiten nemen. Besluiten ten aanzien van nieuwbouw zijn altijd langjarige besluiten die financieel goed in elkaar zitten. Natuurlijk is het een heel zure appel waar de 300 mensen die hun baan verliezen, doorheen moeten bijten. Overigens is er nog geen sprake van gedwongen ontslagen, maar het zou natuurlijk wel heel zuur zijn voor de betreffende werknemers. Wij hebben het in Nederland echter zo georganiseerd dat ziekenhuizen zelf over hun nieuwbouw beslissen en zelf de gevolgen daarvan dragen.

De heer Van Gerven vroeg verder wat ik van de reclamecampagne van Isala vind. Vorig jaar kwam in een aantal debatten naar voren dat de informatievoorziening aan mensen met een budgetpolis beter moest. Je kunt zeggen dat Isala heel helder aangeeft dat je daar terechtkunt met een bepaalde polis. Dat vind ik dus goed, want je kunt dat informatievoorziening noemen. Het is ook nog eens informatievoorziening die ergens toe leidt, want je weet zo waar je aan toe bent. De informatie moet wel kloppen. Daar ga ik echter niet over. Wij hebben toezichthouders die hierover gaan. Wij hebben in artikel 39 van de Wmg geregeld dat de informatie die je geeft, moet kloppen. Als deze informatie niet klopt, kun je daar natuurlijk melding van maken, maar als die wel klopt, zie ik dit als een vorm van informatievoorziening waartegen ik geen bezwaar heb.

Ik heb al antwoord gegeven op vragen over de umc's: ik vind de ingezette beweging heel goed. Ik zie ook niet in waarom je meer zou moeten betalen voor een duurdere behandeling in een umc terwijl die voor hetzelfde geld net zo goed in een regionaal ziekenhuis gedaan kan worden.

De heer Van Gerven sprak ook over de berichten over gedetineerden die medische dossiers scanklaar maken. Ik vind het onwenselijk dat dit gebeurt, maar dat lijkt mij een open deur. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de ziekenhuizen. Het is heel belangrijk dat ze bij het aangaan van een bewerkingsovereenkomst gedegen nagaan hoe feitelijk uitvoering wordt gegeven aan de voorbereidende werkzaamheden voor het scannen. Wie zijn daarbij betrokken? Ze moeten zich expliciet afvragen of gemaakte afspraken over beveiliging en geheimhouding echt kunnen worden waargemaakt door de bewerker. Ik ben degene die de regels maakt, maar niet degene die toezicht houdt. Dat doen de Autoriteit Persoonsgegevens en de IGZ. Zij zijn over dit incident geïnformeerd. Ik heb van de IGZ begrepen dat zij in haar reguliere toezichtbezoeken extra scherp zal letten op de wijze waarop bewerkingsovereenkomsten zijn gesloten met ziekenhuizen die zich nog in de transitie van papier naar digitaal bevinden. De IGZ zal ook alle ziekenhuizen een brief sturen om ze op hun verantwoordelijkheid te wijzen. De Autoriteit Persoonsgegevens doet geen mededeling over wat zij in onderzoek heeft, ook niet aan mij. Ik kan daarover dus ook geen mededelingen doen.

Minister Schippers: We hebben wet- en regelgeving, waaraan iedereen zich moet houden. Naar aanleiding van deze casus wijzen wij de ziekenhuizen er nog eens extra op wat ze in wet- en regelgeving moeten doen. Het is belangrijk dat je de uitstraling van de dingen die je hebt ook in ogenschouw neemt, want soms mogen dingen misschien wel, maar is het toch gelet op de uitstraling onwenselijk om dat toch te doen. De inspectie is heel voortvarend van start gegaan. Ze gaat in alle reguliere toezichtbezoeken hiervoor aandacht vragen. Daarbovenop komt er nog een brief. De Autoriteit Persoonsgegevens is primair aan zet om hier haar toezichthoudende rol te pakken. De autoriteit is daarover geïnformeerd.

Er is een vraag gesteld over kleine ziekenhuizen die onder druk zouden staan. Het signaal dat specifiek kleine ziekenhuizen meer onder druk staan is niet helemaal waar. Want er zijn ook kleine ziekenhuizen die het financieel erg goed doen. De NZa houdt de financiële continuïteit in de gaten. Zij besteedt hieraan aandacht in de Marktscan medisch-specialistische zorg. In de laatste marktscan is te zien dat de ziekenhuissector er in 2014 gemiddeld gezien beter voorstaat ten opzichte van eerdere jaren. De NZa meldt daarbij ook dat kleine instellingen binnen de medisch specialistische zorg gemiddeld niet slechter of beter presteren dan grotere.

Welke bedragen worden via nacalculatie teruggehaald? Ik ga ervan uit dat wordt gedoeld op de verrekening van omzetplafonds en aannemingssommen. Want het gaat niet om een macrobeheersinstrument (mbi). De NZa geeft in de marktscan aan dat er meer inzicht nodig is in de bedragen die zorgaanbieders en verzekeraars achteraf verrekenen. Als ze afspraken hebben gemaakt over aanneemsommen of omzetplafonds is er ook helder zicht op de prijsontwikkeling. De NZa onderzoekt momenteel hoe ze meer inzicht kan verkrijgen in contractafspraken en verrekeningen die plaatsvinden.

Minister Schippers: Als je naar de dbc's kijkt, zie je dat we op de spoedeisende hulp wat kleinere dbc's hebben gemaakt. Maar verder is het eigen risico allang op. Dus ook als je een herberekening in contracten uitvoert, zie je dat medisch-specialistische zorg zo duur is, dat je bij herberekeningen gewoon niet op de ondergrens uitkomt. Dat is wel relevant voor het ziekenhuis en de uiteindelijke gemiddelde prijs, maar we komen daarbij niet in de marge van de eigen risico's.

Wat doe ik aan een goede en tijdige overdracht van medische gegevens, inclusief medicatie en verpleegkundige zorg? Dit is echt een belangrijk onderdeel van de kwaliteitszorg, want overdrachtmomenten zijn kwetsbare momenten. Daarvoor moet veel aandacht zijn. Ik zie mijn rol als agenderend en stimulerend en de inspectie ziet toe op uitvoering binnen de gestelde termijnen van de gemaakte afspraken om het te verbeteren. Verder ziet de inspectie toe op de naleving van veldnormen. De IGZ vraagt het Kwaliteitsinstituut ook om normen op te stellen. Dit is echt al jaren een aandachtspunt van de IGZ en dat zal de komende jaren ook zo blijven.

Minister Schippers: Ik zou de grap kunnen maken dat ik niet meer de machtigste vrouw van Nederland ben, zodat het daaraan ligt dat ik het nu niet meer voor elkaar krijg, maar dat is flauw. Ik ben het volledig eens met mevrouw Bruins Slot. Niet voor niets heb ik dat praktijkteam opgericht, waarop ik nog nader in zal gaan. Daar zie je ook dat het beter kan. Ik wil alles doen om daarbij te helpen. Uiteindelijk treedt de toezichtautoriteit op. Zij heeft aangegeven, zich te bezinnen op scherpere maatregelen. Dat vind ik heel erg goed en dat is ook aan haar. Aan mij is het drempels zo veel mogelijk weg te nemen. We moeten hieraan prioriteit blijven geven en we moeten erbovenop blijven zitten. Ik ben niet degene die het doet, maar ik ben wel degene die de randvoorwaarden stelt.

Ik wil een misverstand uit de weg ruimen: ik heb niet in Zeeland ingegrepen op basis van wet- en regelgeving. Ik ben naar Zeeland gegaan omdat er in dat gebied te weinig voor elkaar werd gekregen om de basisvoorzieningen op niveau te houden en de transitie te maken die nodig was. Daarom ben ik het gesprek aangegaan met Zeeland. We hebben bekeken hoe we de transitie beter kunnen invullen. Er is mij ook gevraagd of ik een aantal dingen wil doen in Drenthe, Zuid-Limburg en Groningen. Ik ga in de komende maanden naar die regio's toe om te zien of ik kan helpen eventuele blokkades weg te nemen, zodat dingen gebeuren die moeten gebeuren. Men hoeft niet op mij te wachten, want je kunt ook zelf met elkaar rond de tafel gaan zitten om naar oplossingen te zoeken. Ook in Zeeland zijn de problemen nog niet opgelost. Eeke van der Veen is momenteel de trekker van dit project; daar is nog heel wat werk aan de winkel. We moeten hier bovenop zitten. Als het organiseren van een netwerkbijeenkomst in de regio daarbij helpt, dan doe ik dat heel graag. Ik zal daar in verschillende regio's bij aanwezig zijn of blijven.

Wie heeft nou eigenlijk welke rol? Niet voor niets heb ik de verzekeraars er als eerste bijgehaald, want zij kopen in. Zij kunnen ervoor zorgen dat de medisch-specialistische zorg bij dat regioziekenhuis wordt ingekocht, zodat dat overeind blijft. Regioziekenhuizen kunnen enorm goed medisch-specialistische zorg leveren. Ze doen kwalitatief helemaal niet onder voor anderen. Dat is van groot belang, ook omdat de medisch-specialistische zorg weer kan samenwerken met de eerste lijn. In Zeeland is een prachtig anderhalvelijnscentrum opgericht, waarin heel veel gebeurt voor ouderen als schakel tussen de verschillende zorgvormen. Naar aanleiding van een motie heb ik de NZa gevraagd of ze de zorg kan invullen. Verzekeraars hebben een zorgplicht, maar wanneer voldoen ze daar niet aan? Daarmee gaat de NZa aan de slag. Ik heb de NZa gevraagd, dat technisch in te vullen.

Hoe kijk ik aan tegen het msb? Ik zie dat als een tussenmodel. Dat neemt niet weg dat ook in tussenmodellen een maximale inspanning plaats moet vinden om de gelijkgerichtheid, de basis van al mijn acties, en een goede governance te waarborgen. Een goed ziekenhuis moet goed zijn aan te sturen. Het onderzoek is daar niet negatief over, maar het ziet wel kans voor verbeteringen, die moeten worden doorgevoerd. Daar moeten de Patiëntenfederatie NPCF en de NVZ hard aan werken. In het ene ziekenhuis gaat dat beter dan in het andere ziekenhuis. Dat moet vol plaatshebben. Hoe zie ik de toekomst? Ik vind het loondienstmodel een heel mooi model, dat zeker gelijkgericht is. Ik zie dat ook in het participatiemodel. Twee zielen in één hart vind ik geen duurzaam model. Dat is geen geheim, want ik heb dat van het begin af aan aangegeven. Als overgang is het ook niet verkeerd, maar we moeten wel door blijven gaan om dit door te laten groeien naar loondienst of participatie. Het msb is absoluut geen excuus om een ziekenhuis niet goed aan te sturen. Dat zie je omdat het in heel veel plaatsen in Nederland erg goed gaat met dit model. Het is echt een kwestie van cultuur. Je kunt wel allerlei modellen ergens op zetten, maar dat is het allerbelangrijkste.

Wat de animo voor loondienst betreft, hebben we weleens laten uitrekenen wat het kost om iedereen in loondienst te laten gaan. Daarbij gaat het om 2 miljard. We hebben Pauline Meurs gevraagd onderzoek te doen naar de verschillende modellen. Daar kwam geen beter model uit. Het is allemaal niet zo digitaal als soms wordt voorgesteld. Maar gelijkgerichtheid is cruciaal, wil je een organisatie goed aan kunnen sturen.

De NZa heb ik gevraagd, criteria op te stellen waaraan is te toetsen of aan de zorgplicht is voldaan. Ik verwacht in de tweede helft van het jaar daarover meer informatie te krijgen van de NZa.

Voor een aantal specialismen zijn de wachttijden in 2015 gestegen. Dat zit hem met name in het aanbod van de concrete specialiteit, wat dus heel erg moeilijk is op te lossen. Dat betekent dat van een patiënt soms extra reistijd moet worden gevraagd om binnen de Treeknorm geholpen te worden. De NZa zet een onderzoek op dat wat dieper gaat dan de jaarlijkse analyse in de marktscan. Na deze analyse zal ze conclusies trekken over de zorgplicht van verzekeraars, met name over de vraag of zij daaraan voldoen.

Wat doet de Autoriteit Persoonsgegevens aan het datalek in Geldrop en welke risico's zijn er bij andere ziekenhuizen? De Autoriteit Persoonsgegevens is hierover geïnformeerd en zal beoordelen of ze stappen zal zetten en, zo ja, welke. Ik heb hierover geen uitsluitsel van de autoriteit gekregen. Mij is niet bekend, bij welke ziekenhuizen vergelijkbare problemen spelen. De IGZ heeft mij laten weten dat zij de NVZ en de NFU zal wijzen op de verantwoordelijkheid die instellingen hebben in het veilig omgaan met patiënteninformatie, zeker als er digitalisering plaatsvindt.

Zou het niet beter zijn als de wijkverpleegkundige eerder in het ziekenhuis actief is en, zo ja, hoe betalen we dat dan? We zien daarvan heel mooie voorbeelden. De wijkverpleegkundige moet dat natuurlijk goed met het ziekenhuis regelen, maar dan is die zorg ook daadwerkelijk te declareren onder wijkverpleegkundige prestaties, omdat het niet uitmaakt waar ze geleverd wordt, thuis of in het ziekenhuis.

Weten mensen wanneer ze naar de huisarts moeten? Als mensen zich zorgen maken over een mogelijke griepaanval, raad ik mensen aan om thuisarts.nl of de site van het RIVM te raadplegen. Daarop staat informatie over kenmerken van de griep, wanneer iemand contact op moet nemen met de huisarts. De meeste grieppatiënten herstellen binnen een tot drie weken. Risicogroepen worden uitgenodigd voor een griepprik, waarbij ook informatie ontvangen wordt over wat te doen bij bepaalde verschijnselen.

Administratieve lasten zijn een aandachtspunt voor dit jaar, waarvan ik verwacht dat we daarover vaak zullen komen te spreken. Daarvoor vragen wij echt aandacht. Standaardisatie is daarbij in meerdere opzichten heel belangrijk. We hebben een aantal trajecten in gang gezet. Overbodige regels waarvan het doel achterhaald is, worden geschrapt. Valide regels moeten zo eenvoudig mogelijk worden gemaakt en er moet slimmer worden samengewerkt. Bij nieuwe regels moet goed worden gekeken of ze in verhouding staan tot de toename van de regeldruk. We hebben het hier regelmatig gehad over de huisartsen, want we volgen eenzelfde traject in de eerste lijn. Het is van groot belang dat verzekeraars met ziekenhuizen en ggz-instellingen kijken wat er wordt gevraagd en of dat zinnig is. Ik hoor voorbeelden waarvan ik zeg: dit moeten we gewoon niet willen. Nogmaals, dat is een aandachtspunt, waarvoor ik in het overleg over de contractering ook aandacht heb gevraagd. De verzekeraars hebben aangegeven die handschoen zeker op te zullen pakken. Maar the devil is in the detail en the proof of the eating is in the pudding.

Substitutie is geen taak van de huisarts. Dat kan de huisarts echt niet doen. Er loopt een substitutiemonitor en er is een hoofdlijnenakkoord. Daarbij speelt de zorgverzekeraar een cruciale rol, want die doet de inkoop.

De heer Rutte vroeg of we de specialist ouderengeneeskunde geen zelfstandige rol in de eerstelijnszorg kunnen geven. De werkwijze in Velp spreekt aan. Het Zorginstituut Nederland brengt naar verwachting in oktober 2016 advies uit over de overheveling van de specialist ouderengeneeskunde naar de Zvw. Ik zal het instituut daarbij vragen, ook aandacht te besteden aan de positie van de specialist ouderengeneeskunde in de eerstelijn.

Minister Schippers: Ja.

Ik kom toe aan de monopoliepositie van ziekenhuizen die de prijs verhogen als het volume kleiner wordt. Als een ziekenhuis beschikt over aanmerkelijke marktmacht, hebben we toezichthouders die daadwerkelijk een verplichting kunnen opleggen om te contracteren of maximumtarieven aan te houden. Ik hoef daar dus niets voor te veranderen, want dat hebben we in de wet al geregeld. Als ik hierover klachten hoor, zeg ik altijd: meld ze bij de toezichthouder. Want je kunt daar onderling over mopperen, maar als je dat niet bij de toezichthouder meldt, kan die ook geen onderzoek doen naar aanmerkelijke marktmacht. Deze geluiden, die ik vaker hoor, moeten daadwerkelijk gemeld worden bij de toezichthouder. Dan hoef ik daar niets voor te veranderen, want die toezichthouder heeft echt alles al in zijn gereedschapskistje om in te grijpen. Dat doet de ACM nooit, maar ze krijgt ook geen meldingen.

Ik kom toe aan de ondervoeding en de suggestie van de ANBO op dit punt. De borging van best practices door inventarisatie van de voedingsconcepten die de Stuurgroep ondervoeding op dit moment uitvoert, is belangrijk. Het veld zit hier echt op te wachten, want het geeft inzicht in hoe men dit beter aan kan pakken. De komende jaren wordt ingezet op een transmurale verbinding, zowel in aanloop naar als na de operatie om ondervoeding bij ouderen tegen te gaan. Voordat je opereert, is het van groot belang dat een oudere goed eet, zodat een operatie beter kan worden aangegaan en er beter kan worden hersteld. We zijn bezig met een pilot op dit punt, getiteld «beter in, beter uit». Dat doen we in het kader van het Programma aanpak verspilling in de zorg.

Een ziekenhuis is niet voor iedereen de beste plek. Als je geen medisch-specialistische zorg nodig hebt, hoor je niet in een ziekenhuis. Maar soms wil je ouderen extra in de gaten houden om te zien of ze extra verzorging nodig hebben. We zien de

verkeerdebeddenproblematiek daadwerkelijk in ziekenhuizen. We willen situaties waar het goed gaat verbinden met situaties waar het niet goed gaat, zodat we kunnen leren van elkaar. We moeten daartoe wel nieuwe mogelijkheden creëren, onder andere op het gebied van financiering en logeerhuizen. Maar het gaat niet overal goed. Voor het reces heb ik de oprichting van een praktijkteam Zorg op de juiste plek aangekondigd, dat inmiddels van start is gegaan. Het heeft zelf geen bedden, het helpt om het probleem scherp te krijgen, oplossingsmogelijkheden in beeld te brengen en mensen zo nodig aan elkaar te koppelen. In Den Haag, Rotterdam en Amsterdam is het team begonnen en aangesloten bij de regiotafels om te zien welke expertise kan worden ingebracht ter versnelling bij het vinden van een oplossing. Het team is bereikbaar via juistezorgplek@minvws.nl. Binnenkort zullen we een telefoonnummer bekendmaken.

Over shared savings heb ik al gezegd dat substitutie al mogelijk is. Dit punt is al ingebed in onze financiering, te weten in segment 3, de beleidsregel innovatie. Hier en daar in het land gebeurt het al; men probeert er daar ervaring mee op te doen.

Wat vind ik ervan dat ziekenhuizen operaties melden die niet zijn uitgevoerd? Het gaat erom dat je juist geïnformeerd wordt. Deze situatie is door de inspectie geschetst in Het resultaat telt. Dit heeft overigens niets te maken met financiering. Het gaat niet om geld, maar om het pimpen van de eigen resultaten. Het totaal van de op een locatie uitgevoerde ingrepen wordt dan gemeld op alle samenwerkende locaties. Dat is niet goed. De inspectie heeft de betreffende ziekenhuizen hier al op aangesproken; ze is in gesprek met de wetenschappelijke verenigingen. Waarom kan ik wel private informatie vinden en geen publieke informatie? In het Jaar van de Transparantie zijn we daar hard mee bezig, zo hard dat het hier en daar zuchtend en steunend gaat. We houden de druk op de ketel, omdat we dat hebben beloofd aan de Kamer en alle betrokkenen. Voor de 30 meest voorkomende aandoeningen dient goede informatie beschikbaar te zijn. Als dat is afgerond, is het traject niet afgelopen, nee, dan zetten we dit traject gewoon door in een cyclus die doorloopt. Over een plan van aanpak 2025 waarin een oplossing voor vastgoed en nieuwbouw is opgenomen, merk ik op dat we dat anders hebben georganiseerd. Er wordt natuurlijk wel druk nagedacht over hoe je de transitie wilt doen. Daarin speelt een aantal zaken een belangrijke rol, zoals een meerjarencontract. Als je een transitie wilt, moet je langjarig aan iets kunnen werken en als je een meerjarencontract hebt waarin je met de eerste- en de tweede lijn afspraken maakt over verschuiving van zorg en andere zorg, dan hoeft dat niet op landelijk niveau te worden doorgevoerd. Dat is logisch, want we willen aansluiten bij de lokale situatie. Die dialoog vindt plaats op veel locaties in het land, zoals Zeeland. In veel regio's is dit proces in volle gang.

Mevrouw Klever vroeg mij, waarom een bestuurder van een umc meer kan verdienen dan een Minister. In de WNT zijn uitzonderingen opgenomen. Het kabinet beoordeelt op individuele basis of er aanleiding is om af te wijken van de algemene regels. Bij het UMC Utrecht hebben we gezien dat het tijdens de werving onmogelijk was om een medisch specialist van topniveau met voldoende bestuurlijke en wetenschappelijke ervaring te werven voor deze functie. Dat is aantoonbaar onmogelijk. Daarom heeft het kabinet dit uitzonderingsverzoek gehonoreerd.

Minister Schippers: Het is belangrijk dat je bij umc's ook medisch specialisten in het bestuur hebt. Het moeten niet alleen maar mensen zijn met economische of bestuurlijke kennis. In het UMC Utrecht wil je ook mensen hebben met een grote reputatie en met ervaring die hen geschikt maken voor die functie. Tijdens het hele opvolgingsproces is gebleken dat dat niet lukte. Omdat het onder de WNT1-norm wel lukte, is deze oplossing voorgedragen aan het kabinet, dat dit heeft geaccepteerd.

Mevrouw Klever stelde dat uit de barometer van Ernst & Young blijkt dat er sprake is van minder opnames in de umc's, maar ook van een langere ligduur. Dat past geheel in het plaatje dat ik schetste: de umc's doen de complexere, zwaardere gevallen, waardoor de ligduur toeneemt, juist omdat je met gemiddelden werkt en de minder complexe zaken in de regionale ziekenhuizen plaats moeten vinden, zodat die ook kunnen overleven. De zorg is daar net zo goed. Het is dan logisch dat meer complexe patiënten ook langer blijven liggen. Dit verbaast mij dus niets.

Hoe verhoudt het declaratiesysteem zich tot dat in België? Is het daar niet veel goedkoper? De curatieve zorg in Nederland scoort gemiddeld in Europa. Het is niet zo dat we veel duurder of veel goedkoper zijn. Wel zien we dat de DOT's een gemiddelde prijs hebben. Je betaalt dus ook voor allerlei zaken die je op dat moment niet zelf nodig hebt, maar die een gemiddelde prijs weergeven, omdat we dat enigszins inzichtelijk willen houden. We maken enorme vorderingen. Er is een nieuw dbc voor spoedeisende hulp. Als je daar kleine dingen hebt, betaal je niet het gemiddelde, maar een lager bedrag. We hebben de mijn-omgeving, waar de zorgverzekeraar informatie beschikbaar stelt over de nota. Daarin worden de zorgactiviteiten in begrijpelijke taal uiteengezet. Je kunt dat daardoor veel beter nagaan. België heeft een ander financieringssysteem. Ieder systeem heeft zijn plussen en minnen. Als je de totale kosten vergelijkt, komen we er op Europese schaal helemaal niet slecht uit.

Minister Schippers: Ik wil oppassen voor substitutie van eerste- naar tweedelijnszorg. Je moet wel de kosten verwerken die in een ziekenhuisorganisatie zitten. Maar ik heb wel voor SEH de mogelijkheid gecreëerd dat je minder betaalt als je met iets kleins komt. Wat ik ook heb doorgevoerd, is die lichte, middelzware en zware behandelingen. De heer Rutte was het daar niet mee eens. Waarom heb ik dat gedaan? Omdat het bij de lichte behandelingen gaat om je eigen risico, waardoor je er al iets van kunt gaan merken. Bij de zware behandelingen merk je daar helemaal niets van, of je nou een gemiddelde prijs hebt of niet. Daarom heb ik dat doorgevoerd. De een is daartegen, de ander voor. Je kunt wel tegen de patiënt zeggen: als je iets heel korts hebt gehad, val je in een lichtere categorie. Die driedeling heb ik mede ingevoerd naar aanleiding van discussies die we hier eerder hebben gehad.

Over de Discoursanalyse rechtmatige zorg en het belang van fraudebestrijding merk ik het volgende op. Fraudebestrijding is heel belangrijk, wat ook de reden is waarom wij die analyse hebben laten opstellen. Ik heb een aparte programmadirectie binnen het ministerie opgericht die zich bezighoudt met fraude, het fraudebestendig maken van regelgeving en het bestrijden van fraude. Die programmadirectie heeft een discoursanalyse uitgevoerd met als doel, met elkaar een open gesprek te voeren over dit thema en over de vraag, wanneer iets rechtmatig is of niet en wanneer sprake is van fraude. Het is heel belangrijk om dat gesprek te voeren. Want als we dat allemaal op een hoop gooien, komen we daar niet uit. Als we iedere keer als iemand een fout maakt, zeggen dat er sprake is van fraude, dan komen we er niet uit. Dan zetten we iemand weg als fraudeur, maar dan zegt zo iemand: Minister, het is een complex systeem, want u hebt op verzoek van mevrouw Klever licht, middelzwaar en zwaar doorgevoerd, wat de foutenkans vergroot, en als ik dan een fout maak, word ik weggezet als fraudeur. Dat moeten we niet doen. We moeten fraude als fraude en fouten als fouten betitelen. Uit de analyse blijkt er een genuanceerde ontwikkeling is naar meer open berichten. Dat soort analyses vind ik belangrijk. Als er fraude is, moeten we keihard optreden en als er fouten worden gemaakt door complexiteit moeten we ervoor zorgen dat het simpeler wordt.

De heer Van Gerven (SP): Voorzitter. Ik begin met de discussie over de rekening die patiënten in ziekenhuizen krijgen. Als we het eigen risico afschaffen, zijn we van al dat onzinnige geadministreer af.

De tweedeling in ziekenhuizen die thans plaatsvindt, wordt geconstateerd in een benchmark. De Minister zegt het macrobeheersinstrument niet te zullen gaan toepassen. Klopt dat? Gaat ze dat in 2013 nog toepassen? Er is namelijk nog discussie over de omzetplafonds van 242 miljoen. Is dat nou van de baan?

De Minister vindt loondienst prima voor specialisten, maar ook het participatiemodel. Kan zij dat nog eens toelichten? Bedoelt ze dat specialisten eigenaar zijn van het ziekenhuis en meedelen in de winst? Als het laatste het geval is, is dat dan wel gezond?

De Minister vindt de budgetpolisadvertentie van Isala normaal. De SP vindt dat abnormaal. Het mag dan wettelijk misschien zijn toegestaan, maar het deugt voor geen meter!

De heer Rutte (VVD): Voorzitter. Dank aan de Minister voor de stevige standpunten ten aanzien van het onderwerp substitutie en voor de heldere antwoorden. Het is echt ondenkbaar dat je bij een ondernemende huisarts de verplichting neerlegt om de substitutie vanuit het ziekenhuis vorm te geven. Daar ligt een grote taak voor verzekeraars. Verder is het heel goed dat de Minister aangeeft, dat onderwerp mee te nemen in de overleggen met ziekenhuizen, verzekeraars en patiënten. Het is namelijk een onvoorstelbaar belangrijk punt. Daar ligt de toekomst van onze zorg, met alles wat daarbij hoort, zoals de langjarige contracten. Dank dat dat op die manier wordt opgepakt. Ik zie uit naar de resultaten daarvan.

Verder is het goed om te horen dat het Zorginstituut Nederland in oktober een advies uitbrengt over de zelfstandige positie van de specialist ouderengeneeskunde. De VVD ziet daar heel veel in, zodat ze uitziet naar dat advies, dat hopelijk een positief oordeel inhoudt. Dat moeten we nog gaan bezien.

Er is nog een kleine vraag blijven liggen. Kan de Minister de stand van zaken geven met betrekking tot het onderzoek van de ACM naar eventuele afspraken in de contracteerperiode tussen ziekenhuizen? Wellicht kan ze daar nog niets over zeggen, aangezien het onderzoek loopt, maar wellicht weet ze er toch wel iets meer van. Dan hoor ik dat graag.

Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Voorzitter. Over de financiering van ziekenhuizen gaven we in eerste termijn al aan dat er een aantal systeemfouten is, waardoor er blokkades zijn voor substitutie en innovatie. De Minister gaf aan dat shared savings, meerjarencontracten en substitutie mogelijk zijn, zij het dat het in de praktijk nog stokt. De Minister zei heel terecht: we willen dat er regioplannen komen voor de toekomst. Wanneer wil de Minister dat die situatie is bereikt?

Veel dank voor de goede opzet van het praktijkteam dat zich onder andere gaat richten op de overdracht van ouderen. Wanneer ligt daar ongeveer een resultaat?

Mijn laatste vraag gaat over het msb. Als zelfs de IGZ daar heel kritisch over is, omdat het ten koste gaat van kwaliteit, dan is er wat aan de hand. De Minister gaf al aan dat ze liever een ander model heeft: loondienst of participatie. Je hebt een structuur nodig om de cultuur te kunnen veranderen. Wanneer is er een nieuw model?

Minister Schippers: Voorzitter. De heer Van Gerven wil het eigen risico afschaffen, dan is alles opgelost. Maar ik denk dat dat iets te simpel is. Want als er zorg geleverd wordt, wil je er toch ook voor betalen. Daar moet je toch iets voor bedenken. Ik weet dat de heer Van Gerven meer ziet in budgetfinanciering, maar die heeft ook zo haar nadelen. In de jaren negentig hebben we duidelijk gezien dat er wachtlijsten ontstonden en dat de juiste zorg niet op de juiste plek terechtkwam. Je kunt daar allerlei discussies aan koppelen, maar ik denk dat het te simpel is om te zeggen: als we het eigen risico afschaffen, hebben we alles opgelost.

Over de tweedeling in de ziekenhuizen vroeg de heer Van Gerven of ik het mbi nu wel of niet ga toepassen. Op basis van de meest recente cijfers van het Zorginstituut Nederland is de overschrijding-2013 afgenomen naar ongeveer 70 miljoen. Dat is exclusief transitiebedragen. Voor het jaar 2014 zijn de cijfers nog met onzekerheid omgeven, maar op basis van de huidige inzichten is wel een beperkte onderschrijding zichtbaar. Ik beslis pas over maatregelen nadat ik volgens afspraak overleg heb gevoerd met partijen binnen het bestuurlijk akkoord. Het mbi is en blijft een ultimum remedium: je kunt het toepassen, maar het hoeft niet. Voor het jaar 2013 neem ik die beslissing uiterlijk 1 mei aanstaande en voor het jaar 2014 is dat uiterlijk 31 december 2016.

Loondienst of participatiemodel? De omschrijving van de heer Van Gerven is grofweg juist.

De positie van kwetsbare ouderen baart mevrouw Bruins Slot zorgen. Dat geldt overigens niet alleen voor haar, maar voor velen. We zien dat bij de overdracht dingen beter moeten worden geregeld. De inspectie zit daar bovenop. Ze bepaalt zelf, welk instrument ze inzet. Zelf heb ik niet achterover geleund: ik heb een praktijkteam ingericht om te kijken, hoe we dit beter kunnen doen.

Over de financiering van de wijkverpleegkundige merk ik het volgende op. Als je kijkt hoe we dat hebben georganiseerd, zie je dat daarbij wordt uitgegaan van de zorg die geleverd wordt en niet van waar die zorg geleverd wordt. Er kan zelfstandig worden gedeclareerd. Maar je kunt als wijkverpleegkundige natuurlijk niet plompverloren een ziekenhuis binnenlopen. Je moet daarover daadwerkelijk afspraken maken met ziekenhuizen. Wijkverpleegkundigen en ziekenhuizen kunnen dat ook doen. Je ziet dat dat heel voorzichtig van start gaat, omdat het nog maar net bestaat. In de toekomst kunnen op dit gebied ontwikkelingen worden verwacht.

Hoe zit het met de contractering en de ACM? Daar heb ik van de ACM nog geen bericht van gekregen. Dat betekent wat mij betreft dat ze nog bezig zijn met onderzoek. Tijdens dat onderzoek worden nooit mededelingen gedaan over de stand van zaken. Ik wacht dus even af waarmee de ACM komt.

Ik vind het echt te makkelijk om te zeggen: er komen dingen niet tot stand, omdat de financiering is zoals ze is. Wat zie je in de praktijk? Daar zie je shared savings en lumpsumcontractering. Niemand hoeft het volgens een standaardmethode te doen; een verzekeraar kan dat op allerlei manieren doen. Nogmaals, ik vind het te makkelijk om te zeggen dat dingen niet tot stand komen door financiering. Dat kan wel, maar je moet het wel doen. Hier en daar gebeurt dat en hier en daar stokt dat; dat ben ik eens met mevrouw Bouwmeester. Het stokt om diverse redenen. Uit de lopende pilots blijkt dat daar een veelheid van oorzaken aan ten grondslag ligt. Het hangt ook af van de regio's. Ik heb niet gezegd dat ik voor iedere regio een plan wil, maar er zijn wel regio's waar plannen belangrijk zijn, omdat het krimpregio's zijn. Daar ontstaan steeds meer plannen. We weten natuurlijk dat er in Friesland al heel lang sprake is van planontwikkeling. Ik lever daaraan waar dat kan een bijdrage. De overdracht van ouderen laat ik niet over aan het veld, want we hebben een praktijkteam ingericht. Dat gaat echt actief kennis, ervaring en best practices inbrengen in de overleggen die momenteel plaatsvinden, vooral daar waar het niet goed gaat.

Over het msb merk ik op dat het niet zo is dat de IGZ heel kritisch is. De IGZ vindt de Fyra-vergelijking uit haar context getrokken. Dat is niet zo bedoeld. Er is ruimte zichtbaar voor verbetering. Die ruimte zit hem als allereerste in de cultuur. Cultuur is moeilijk te veranderen, maar waar de cultuur al goed was, gaat het ook goed met het msb. Maar waar de cultuur niet goed was, loopt het msb de grootste risico's. Het hangt dus meer samen met cultuur dan met de vorm. Het is dus niet zo dat het msb als organisatievorm verbeteringen tot stand brengt. Je ziet dat een slechte cultuur ook slecht blijft, terwijl een goede cultuur goed blijft. Ik vind zelf het msb een vluchtheuvel waar we de facilitering van het participatiemodel onvoldoende voor elkaar hebben. Ik kijk er helemaal niet van op dat die vluchtheuvel massaal is gekozen, maar ik vind dat geen eindstation. Ik ben er nu heel hard mee bezig om te kijken hoe je dat nou zou moeten doorontwikkelen. Daarover zijn we in gesprek met verschillende partijen. We beginnen intern, waarna we extern gaan praten. Zodra ik daar meer zicht op heb, zal ik richting de Kamer met voorstellen komen.

De voorzitter: De Minister heeft de volgende toezegging gedaan.

• – De NZA-monitor integrale tarieven zal eind februari aan de Kamer worden toegezonden.

De voorzitter: Dan komen ze naar de Kamer. Die toezegging wordt toegevoegd.

Er is geen behoefte aan een VAO.