Nr. 74 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 26 maart 2014 overleg gevoerd met minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over ziekenhuiszorg en de behandelingsstop voor patiënten met genderdysforie.

(De volledige agenda is opgenomen aan het einde van het verslag.)

Voorzitter: Rutte

Griffier: Teunissen

De voorzitter: Dames en heren, welkom bij het algemeen overleg over ziekenhuiszorg. Op verzoek van mevrouw Dijkstra is aan de agenda van dit algemeen overleg toegevoegd het onderwerp behandelingsstop voor patiënten met genderdysforie. De spreektijd per fractie is zes minuten. Aangezien de voorzitter van de commissie en zijn vaste vervanger hier niet aanwezig kunnen zijn, fungeer ik vandaag als voorzitter. Ik hoop dat u het met mij aandurft vandaag als voorzitter. Mocht het helemaal uit de hand lopen, dan zal de griffier ongetwijfeld ingrijpen.

Dan geef ik nu allereerst het woord aan mevrouw Dijkstra van D66.

Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. De Nederlandse ziekenhuiszorg scoort internationaal hoog. De minister vliegt dan ook terecht naar India en China om onze zorg te promoten. De zorg is een mooi exportproduct waar we trots op mogen zijn. Om die export te stimuleren nam de Kamer mijn motie aan voor een exporttop zorg. Ik hoor straks graag van de minister hoe het met de uitvoering van die motie staat.

We moeten ook constateren dat er nog een aantal zaken misgaan in ziekenhuisland. Ik begin met de transgenderpatiëntenstop bij het VUmc. Deze kwestie sleept zich nu al drie maanden voort. Voor transgenders die na een jarenlange worsteling eindelijk uit de kast komen, wordt de deur keihard dichtgeslagen. Zo'n 200 mensen hebben al nul op het rekest gekregen. Zelfs de wachtlijst blijft voor hen gesloten. Daarmee is het recht op zorg in het geding, want alternatieve zorg is niet voorhanden. D66 wil daarom dat de minister de NZa opdraagt binnen twee weken het onderzoek naar de zorgplicht af te ronden. Ik vraag de minister of zij de NZa hiervoor een aanwijzing wil geven. De minister noemt Gent als alternatieve mogelijkheid voor transgenderzorg, maar dat ziekenhuis zegt geen overeenkomst te hebben met Nederlandse verzekeraars en geeft tevens aan zelf wachtlijsten te hebben. Ik hoor heel graag van de minister hoe dit zit.

Naast deze stop zien we dat de wachtlijsten al jaren een probleem zijn. Door de toenemende sociale acceptatie blijft het aantal aanmeldingen stijgen. Wil de minister daarom met patiënten, verzekeraars en ziekenhuizen, in navolging van het deltaplan, een convenant afsluiten voor een toekomstbestendige transgenderzorg?

Mevrouw Dijkstra (D66): We gaan inderdaad zien of we daar op dezelfde manier naar kijken.

Een ander onderwerp dat de nodige onrust veroorzaakt, zijn de regioplannen van de zorgverzekeraars voor het concentreren van de spoedeisende zorg. Voor D66 is het concentreren van complexe spoedzorg een kans om kwaliteit te verbeteren. Concentratie van traumazorg voor bijvoorbeeld verkeersslachtoffers leverde in de regio Utrecht 16% minder overleden patiënten op. We moeten hier natuurlijk wel zorgvuldig mee omgaan. De regioplannen moeten landelijk goed op elkaar aansluiten en basiszorg moet dichtbij beschikbaar blijven. In het regeerakkoord van VVD en PvdA stond dat de minister met de zorgverzekeraars een convenant acute zorg zou afsluiten. Ik zou graag willen weten hoe het daarmee staat.

D66 wil dat de huidige onrust verdwijnt en dat we stappen vooruit gaan zetten. Ik vraag de minister ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars met ziekenhuizen, huisartsenposten, patiënten en artsen landelijk om de tafel gaan om snel tot een optimale verdeling te komen. Ook vraag ik haar om een duidelijke deadline te stellen. We moeten vooral geen vertraging hebben.

Dat concentratie van zorg loont, zien we in het IGZ-rapport Het resultaat telt particuliere klinieken. Daaruit blijkt dat de operatiesterfte na kankerchirurgie met 25% is afgenomen door de concentratie van zorg. Bij een aantal weinig voorkomende kankersoorten, zoals schildklierkanker, is nog veel winst mogelijk. Die kan bereikt worden door het aantal opererende ziekenhuizen te concentreren en door strengere kwaliteitsnormen in te voeren voor het minimumaantal operaties dat een chirurg uitvoert. Ik vraag de minister om de concentratie van deze kankerzorg te bevorderen door het Kwaliteitsinstituut te vragen om de verdere ontwikkeling van kwaliteitsnormen en registraties in de kankerzorg een impuls te geven.

Verder heb ik vandaag een déjà vu, want opnieuw dreigen accountants de jaarrekeningen van de ziekenhuizen af te keuren. Dat kan leiden tot grote financieringsproblemen. Ik zal er nu verder niet heel erg over uitweiden, maar ik wil wel graag van de minister weten hoe zij ervoor gaat zorgen dat we volgend jaar hier niet weer met hetzelfde probleem geconfronteerd worden en hoe ze daarbij de verantwoordingsnormen denkt te gaan vereenvoudigen.

Mevrouw Dijkstra (D66): Ik hoor graag de antwoorden van de minister over deze situatie. Ik kan mij niet anders voorstellen dan dat ook zij de zorgelijke kant hiervan inziet. Ik ben dus heel benieuwd naar haar antwoord.

Ik ga door met e-health. Er zijn barrières voor het inzetten van e-health bij hulpmiddelen. Ik noem een voorbeeld. Via telemonitoring kunnen cardiologen sneller problemen bij pacemakers vaststellen. Bovendien is het voor de patiënt gemakkelijker als hij niet voortdurend naar het ziekenhuis hoeft. Toch passen ziekenhuizen bij nog geen 10% van de patiënten in dit geval telemonitoring toe. Het probleem bij deze vormen van e-health blijkt de DOT-financiering te zijn. Wil de minister in het innovatieplan dat ze heeft toegezegd, dit knelpunt in beeld brengen en is zij bereid om met een oplossing voor dit probleem te komen?

Dan de patiënten. Er liggen nog veel kansen voor ziekenhuizen en onderzoekers om patiënten veel beter te betrekken bij hun behandelingen en bij het bepalen welke onderzoeken en welke vormen van onderzoeken worden gedaan. Het Rathenau Instituut heeft daar mooie dingen over geschreven. Ik vraag de minister om met de ziekenhuizen te kijken hoe patiëntenervaringen beter kunnen worden meegenomen. Vindt zij het ook niet nuttig dat iemand van bijvoorbeeld de raad van bestuur hiervoor standaard verantwoordelijk wordt gemaakt?

We spreken hier regelmatig over het vergroten van het kostenbewustzijn bij artsen en patiënten. Toch hebben patiënten nog nauwelijks zicht op de prijs van de ziekenhuisbehandelingen, terwijl ziekenhuizen hier wel toe verplicht zijn. Wat gaat de minister hieraan doen en hoe staat het met de toezegging dat iedereen in 2014 een zorgrekening ontvangt?

In oktober stelde ik mondelinge vragen over de lange wachtlijsten voor onder anderen reuma- en revalidatiepatiënten. Uit de NZa-marktscan blijkt dat er nog steeds een probleem is met wachtlijsten en reistijden. De minister heeft die scan naar de Kamer gestuurd, maar ik heb daarbij niet de oplossing gevonden. Dus ik hoor graag wat zij op dit punt nu gaat doen.

Mevrouw Bruins Slot (CDA): Voorzitter. Het CDA vindt goede toegankelijke en bereikbare ziekenhuizen letterlijk en figuurlijk van levensbelang. In elke streek en regio moet er ten minste een basisziekenhuis zijn. Een patiënt moet kunnen rekenen op acute en planbare zorg. Bereikbaarheid van die zorg is wat het CDA betreft ook onderdeel van kwaliteit. Vooral in krimpgebieden is dit een belangrijk punt, zoals in de regio's Groningen, Drenthe, Overijssel en Zeeland. Uit de NZa-marktscan medisch specialistische zorg blijkt dat er te lange wachttijden zijn voor revalidatiegeneeskunde, pijnbestrijding en op nog vier andere gebieden. Dit betekent dat de ouderen in krimpgebieden vaak meer dan een uur extra moeten reizen om revalidatiezorg te krijgen, terwijl ze vaak meerdere keren per maand die zorg nodig hebben. Als je dan bedenkt dat dit gebeurt in gebieden waar bussen vaak minimaal rijden door dorpen en plattelandstreken, dan vinden we dat als CDA niet maatschappelijk verantwoord. Het CDA vindt dat juist deze regio's hier op achterstand staan qua bereikbaarheid en wachttijd. Is de minister dit eens met het CDA en wil zij in overleg met de zorgverzekeraars gaan voor een stappenplan om de te lange wachttijden in juist deze gebieden en daarmee ook de reistijden met prioriteit terug te dringen? Daarmee geef ik eigenlijk een concrete invulling aan het voorstel dat mevrouw Voortman van GroenLinks zo-even deed.

Dan kom ik te spreken over de jaarrekening van de ziekenhuizen. Het CDA maakt zich grote zorgen over de financiële positie van ziekenhuizen. Zij lijken schipbreuk te lijden door een financiële ijsberg. De Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants stelt dat accountants de jaarrekeningen van ziekenhuizen niet van een goedkeurende verklaring kunnen voorzien. Dit kan tot enorme extra uitgaven voor ziekenhuizen leiden. De minister heeft eerder in een brief gezegd dat het niet zo'n vaart zal lopen, maar het CDA denkt daar anders over. Ik heb drie concrete vragen voor de minister. Ten eerste: klopt het dat de lopende kredietovereenkomsten als gevolg van het uitblijven van een goedkeurende accountantsverklaring opzegbaar en opeisbaar worden en dat banken dus ook een rentetoeslag van meerdere procentpunten in rekening kunnen brengen? Daardoor moeten ziekenhuizen namelijk behoorlijk meer geld betalen. Ten tweede: welke gevolgen heeft dit voor de kredietverstrekkingen, de leningen van het Waarborgfonds voor de Zorgsector, waarbij de rijksoverheid garant staat? Hoe groot kan de financiële rekening dan voor de rijksoverheid worden? Ten derde: is de minister het met het CDA eens dat het misschien zinvol zou zijn dat de Nederlandse Zorgautoriteit uitsluitend nog vroegtijdig in het jaar de nieuwe declaratieregels zal gaan publiceren? Wij hebben het verhaal gehoord dat in februari de NZa nog een nieuwe invulling van de regels heeft gegeven met terugwerkende kracht over 2013. Hoe kun je dan van ziekenhuizen verwachten dat ze een zorgvuldige administratie hebben?

Acute zorg is een onderwerp dat ons hier allen bezighoudt. Het leveren van goede acute zorg aan patiënten is een van de meest wezenlijke taken van ziekenhuizen. Iedere Nederlander moet ingeval van nood snel en goed geholpen worden. Het CDA hoort van allerlei kanten dat zorgverzekeraars tegen heug en meug van ziekenhuizen een blauwdruk voor acute zorg doordrukken. In veel gemeenten is hierdoor ook ontrust ontstaan, bijvoorbeeld in Zoetermeer. De Autoriteit Consument & Markt heeft randvoorwaarden opgesteld waaronder zorgverzekeraars gezamenlijk spoedeisende zorg mogen inkopen. De huidige inkoopplannen acute zorg gaan verder dan alleen spoedeisende hulpzorg. Het gaat hierbij bijvoorbeeld ook over heupfracturen en acute geboortezorg en dat gaat het zorgprofiel van ziekenhuizen beïnvloeden. Past dit nog wel binnen de randvoorwaarden van de ACM? Is dit wellicht niet in strijd met de mededinging? De grootste zorgverzekeraar pakt nu deze plannen namelijk in elke regio op. Graag verneem ik hierop de reactie van de minister.

Ook maakt het CDA zich zorgen dat er kwaliteitsvermindering optreedt en dat de acute zorgvraag van de patiënt niet langer centraal staat. Wil de minister de uitkomsten van de desbetreffende overleggen monitoren en aan de Tweede Kamer sturen? Ik vind de suggestie van mevrouw Dijkstra op dit punt overigens ook een zinvolle.

Dan kom ik te spreken over de concentratie van zorg en in het bijzonder de transgenderzorg. Collega Dijkstra heeft al gewezen op de patiëntenstop die er sinds vier maanden is. Dit is toch een van de nadelen op het moment dat je, soms met goede redenen, zorg concentreert. Het verbaast mij ook dat de zorgverzekeraars samen met de ziekenhuizen de afgelopen vier maanden eigenlijk niet tot een goede oplossing gekomen zijn. Er is maar geen doorbraak in de onderhandelingen en dat verdient niet de schoonheidsprijs. We kunnen natuurlijk eisen dat over twee weken dat onderzoek van de NZa bekend is – dat vind ik ook heel nuttig – maar is het misschien ook niet tijd dat de NZa haar tanden laat zien en dat ze op basis van artikel 77 van de Wet marktordening gezondheidszorg een aanwijzing oplegt? Zijn er overigens nog andere gebieden waarbij we de zorg inmiddels zodanig geconcentreerd hebben dat er wachtlijsten ontstaan omdat er te weinig zorg is ingekocht, bijvoorbeeld bij de kinderoncologie?

Mevrouw Bruins Slot (CDA): Dan het punt van de schadeclaims. Ziekenhuizen kunnen failliet gaat. Het Ruwaard van Putten Ziekenhuis is daarvan helaas een voorbeeld. Patiënten komen in de kou te staan en dit blijkt ook als ze een schadeclaim willen indienen als gevolg van een medische misser. Het ziekenhuis bestaat niet meer en dus kan er ook geen schade meer worden vergoed. Het CDA vindt dat patiënten ook na een faillissement van een ziekenhuis recht hebben op een schadevergoeding als gevolg van een medische misser. Wat vindt de minister hiervan?

We hebben eerder al meerdere vragen gesteld over de geriatrische revalidatiezorg. De minister heeft gelukkig een advies hierover aan het College voor zorgverzekeringen gevraagd. Wanneer kunnen we dat advies verwachten zodat de huidige knelpunten kunnen worden opgelost?

De heer Van Veen (VVD): Voorzitter. Laat ik beginnen met de behandelingsstop voor patiënten met genderdysforie. We moeten blij zijn dat steeds meer mensen en vooral ook jongeren de stap durven te zetten en zich aanmelden voor deze ingrijpende behandeling. Klaarblijkelijk is het recht op zorg toch nog onvoldoende basis om zorg te leveren aan deze specifieke groep patiënten. Nederland moet voorop blijven lopen bij de acceptatie van de genderproblematiek en de mogelijkheden voor een sekse-operatie. Ik ben daarom zeer benieuwd hoe de NZa deze problematiek beoordeelt en wat het onderzoek dat vandaag is aangekondigd, gaat opleveren. Ik vraag langs deze weg de minister om, hoewel de NZa hierover gaat, toch druk uit te oefenen om het geschil over de bekostiging zo spoedig mogelijk te beëindigen. Als het aantal mensen dat zich meldt voor behandeling zo sterk groeit, vraag ik de minister of zij wil uitzoeken of de capaciteit wel voldoende is meegegroeid.

De komende tijd gaat er veel gebeuren rond de tarieven van ziekenhuizen. Wat is de stand van zaken rond de integrale tarieven en wat zijn de mogelijkheden om bij de inwerkingtreding van die integrale tarieven voor ziekenhuizen een directe, rechtstreekse, een-op-een contractuele relatie tussen de in een ziekenhuis werkzame specialist en de raad van bestuur te laten bestaan zonder tussenkomst van derden? In het kader van de patiëntveiligheid heb ik al vaker gepleit voor een betere positie van raden van bestuur. Door een directe contractuele relatie is de raad van bestuur in de gelegenheid om zijn eindverantwoordelijkheid te dragen waaronder die voor veiligheid, kwaliteit, bedrijfsvoering, inkoop en integriteit. Ook zou een directe relatie waarborgen dat de raad van bestuur doorzettingsmacht heeft om in te grijpen indien omstandigheden hierom vragen. Is de minister met mij van mening dat de invoering van de integrale tarieven een goed moment is om ook de relatie tussen raad van bestuur en specialist te regelen?

De heer Van Veen (VVD): We hebben het wetsvoorstel Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) in de Kamer behandeld en dat biedt wat mij betreft voldoende waarborgen om die stap te zetten. Het wetsvoorstel ligt nu nog bij de Eerste Kamer. Ik vind niet dat voordat dat wetsvoorstel in werking is getreden, we al met volgende ideeën moeten komen om het beter te maken. Ik wacht graag de invoering van die Wkkgz af. Ik heb er vertrouwen in dat die tot een betere positie van de patiënt leidt.

De VVD heeft al vaker gevraagd naar de situatie van het onderhanden werk in ziekenhuizen. De huidige declaratiesystematiek maakt het zo goed als onmogelijk dat deelfacturen worden ingediend. Dit leidt tot veel onduidelijkheid bij accountants en banken. Een DOT of dbc kan langjarig zijn en kan starten vlak voor het einde van het jaar. Ik zou de minister willen vragen of er al vorderingen gemaakt zijn met het onderzoek om binnen de huidige declaratiesystematiek deelfacturen mogelijk te maken.

Bij verschillende werkbezoeken die ik gebracht heb aan ziekenhuizen heb ik steeds gevraagd naar het aantal patiënten dat een ziekenhuis bezoekt. Het antwoord is bijna overal hetzelfde. Er is sprake van verminderd ziekenhuisbezoek en dat is goed nieuws. Het is een teken dat mensen beter nadenken of een gang naar het ziekenhuis noodzakelijk is en een signaal dat de eerste lijn al bezig is om een betere selectie aan de poort toe te passen. Maar gaan we dit goede nieuws, een lagere omzet voor ziekenhuizen, nu terugzien in een hogere prijs voor het komend jaar of een relatief lager operationeel budget voor ziekenhuizen in de komende jaren? Hoe houdt de minister de vinger aan de pols en hoe zorgen we dat het gedrag van de patiënt verder wordt beloond?

Patiëntveiligheid blijft ondanks de bemoedigende resultaten die op sommige terreinen worden geboekt een prominent onderwerp voor de VVD. Het feit dat vier ziekenhuizen op dit moment ondanks alle inspanningen nog steeds niet over een VMS beschikken, is op z'n zachtst gezegd zorgwekkend. Twee van deze ziekenhuizen staan onder verscherpt toezicht van de inspectie, toezicht dat nodig is om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. Toen ik in de gelegenheid gesteld werd om de minister mondelinge vragen te stellen over het bericht dat ziekenhuizen weigerden hun sterftecijfers openbaar te maken, gaf de minister aan dat er een mogelijkheid is dat de NZa als toezichthouder een boete uitdeelt aan ziekenhuizen die dit weigeren of niet op tijd klaar hebben. Die vraag naar het kunnen opleggen van een boete blijft mij in relatie tot het VMS en het verscherpt toezicht bezighouden. Mijn vraag aan de minister is of er mogelijkheden zijn om de ziekenhuizen die onder het verscherpt toezicht staan voor het niet hebben van een VMS, ook voor de kosten van dit verscherpt toezicht te laten opdraaien. Ik verneem graag hoe zij hiertegen aankijkt.

Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Voorzitter. De kwaliteit van de Nederlandse zorg is hoog – Nederland staat ook hoog op allerlei Europese lijsten – maar voor de patiënt is er nog te weinig openbaar bekend over de zorg, terwijl wat wel bekend is, vaak niet begrijpelijk of niet vindbaar is voor een patiënt. Dat is niet goed voor de patiënt zelf maar ook niet voor de inkoop. Zoals het iBMG-onderzoek vandaag naar buiten bracht: zo kun je niet sturen op kwaliteit en kun je niet inkopen op kwaliteit, alleen de prijs staat centraal. En dit terwijl openheid over de resultaten van zorg juist de kwaliteit vergroot, want dan kun je van elkaar leren. Het vergroot de veiligheid omdat openheid fouten eerder aan het licht brengt waardoor kan worden ingegrepen. Bovendien vergroot het de betrokkenheid. Begrijpelijke en betekenisvolle informatie helpt een patiënt om een goed gesprek te hebben met zijn zorgverlener op basis van gelijkwaardige informatie. Dat is zowel voor de arts als voor de patiënt een goede zaak.

Dat brengt mij op de voordelen van een luistercultuur. Als er meer geluisterd wordt naar een patiënt wordt die beter geholpen. Het draagt bij aan de tevredenheid van de patiënt en de zorgverlener. Het levert betere zorg op en bovendien bespaart het nog eens heel veel.

Het Rathenau Instituut heeft vandaag een aantal aanbevelingen naar buiten gebracht, waardoor het belang van de patiënt en onder andere het luisteren naar de patiënt centraal kan komen staan. Wat vindt de minister van die suggesties en wil ze die samen met de ziekenhuizen gaan invullen? Wat vindt zij bijvoorbeeld van de suggestie dat er een ombudsman voor de patiënt moet komen? Of het nu gaat om openheid over bijvoorbeeld het sterftecijfer, de discussie over de Zorgatlas van de NPCF of zelfs inzage in het medisch dossier waar de Consumentenbond onderzoek naar deed, steeds slaat de angst toe of worden barricades opgeworpen om openheid tegen te gaan. Of er ontstaan discussies over de meetmethoden en de betrouwbaarheid van gegevens. Helaas leidt dit niet tot een betere manier van meten maar leidt dit wel tot het niet openbaar maken van gegevens over kwaliteit van zorg. Er is een cultuurverandering nodig, een verandering van een gesloten cultuur naar een open en luistercultuur. De regels en wetten die hiertoe zouden moeten aanzetten, zijn er al, maar nu de uitvoering en het toezicht nog. Hoe gaat de minister sturen op de noodzakelijke openheid en cultuurverandering? Op welke manier gaat de NZa zich inzetten om deze impasse te doorbreken?

Niet alle ziekenhuizen hebben de sterftecijfers openbaar gemaakt, hetgeen ze wel moeten doen. Ik wil graag weten welke consequenties dat heeft gehad en wat de NZa tot nu toe op dit punt heeft gedaan. Stuurt de NZa op kale cijferlijstjes of is er betekenisvolle informatie naar buiten gebracht? Aan dat laatste heeft iedereen namelijk echt iets.

Dan kom ik te spreken over de toegankelijkheid van de zorg. Of het nu gaat over de discussie over het sluiten van de spoedeisende hulp, over de aanrijtijden of over zorg in krimpgebieden, er is discussie en geen dialoog, terwijl het in het belang van de patiënt is dat een gesprek over deze onderwerpen via de kwaliteitslijnen wordt gevoerd met alle betrokkenen. Er zijn hierover afspraken gemaakt in het hoofdlijnenakkoord Zorg. Ook de handtekening van de minister staat daaronder. Ik vraag haar hoe zij gaat sturen op samenwerking en op overleg om te voorkomen dat er sprake is van een dictaat vanuit de zorgverzekeraars en om er voor te zorgen dat er een dialoog is die wordt gevoerd vanuit kwaliteitsoogpunt, want daar heeft de patiënt uiteindelijk pas was aan.

Mevrouw Bouwmeester (PvdA): De SP snijdt hier zeer terecht een kritisch punt aan. Ik heb gezegd dat kwaliteit wel te meten is maar dat je dat wel op een slimme manier moet doen. Zo moeten bijvoorbeeld ook de ervaringen van patiënten erbij betrokken worden. Het kan dus wel, maar er is heel veel angst voor openbaarheid. Wat ons betreft is die angst onterecht. Als je openheid geeft over informatie in context, neem je angst weg. Dan neem je mensen mee in wat er gebeurt en in het waarom ervan. Waarom is het sterftecijfer hoog of juist laag?

Dan het punt van de selectieve inkoop en artikel 13. Wij vinden artikel 13 goed, in die zin dat slechte of te dure zorg kan worden uitgesloten. We kennen allemaal de cowboys op de zorgmarkt die ervoor zorgen dat bijvoorbeeld kwetsbare mensen in de ggz een slechte behandeling krijgen terwijl we dat allemaal moeten betalen. Dus in die zin zijn we zeer voor artikel 13. Echter, zolang onderzoek op onderzoek aangeeft en zelfs ZN zegt dat er te weinig inzicht is in de kwaliteit van zorg, vraag ik mij af op basis waarvan de zorgverzekeraars gaan inkopen als ze nog meer macht krijgen via artikel 13. Die inkoop kan alleen als van tevoren duidelijk is wat de kwaliteit is, wat de prijs is en op welke criteria wordt gestuurd. U hebt dus gelijk dat artikel 13 pas goed in werking kan treden als er meer duidelijkheid is over de kwaliteit.

Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Dat laatste is zeker niet de bedoeling en dat zullen we dan ook altijd tegenhouden. Bij het publiceren van gegevens over kwaliteit gaat het niet om kale cijferlijstjes of nietszeggende oliebollenlijstjes. Het gaan dan over cijfers in een context, dus cijfers die betekenisvol zijn en die wat zeggen. Dus je doet het goed of je doet het niet goed. In het Ruwaard van Putten Ziekenhuis werden heel lange tijd de sterftecijfers niet openbaar gemaakt en toen ze eenmaal wel openbaar en inzichtelijk waren, bleken er een aantal dingen goed mis te zijn gegaan. Je kunt je de vraag stellen of er eerder was ingegrepen als die gegevens eerder openbaar waren gemaakt en of het daardoor anders had kunnen lopen. Dat geeft aan hoe belangrijk het is dat je gegevens naar buiten brengt in context. Ik kan het niet vaak genoeg zeggen: in context, want het moet veelzeggend zijn. Voor ons is de kern dat we opkomen voor mensen die nu te slechte of te dure zorg krijgen. Dat moet je gewoon uit kunnen sluiten. Dat kan nu niet maar dat moet straks wel, maar niet ongeclausuleerd. Het wordt niet een geste aan de zorgverzekeraars in de zin van: hier hebt u heel veel macht en doe ermee wat u wilt. Daar zijn sterke voorwaarden aan verbonden. Het moet open en transparant. Die discussie gaan we later nog voeren om te zorgen dat iedereen de juiste zorg krijgt en ook kan zien wat de kwaliteit van zorg is.

Verder kennen we het voorbeeld van de Zorgatlas. De NPCF heeft op een aantal gebieden gewezen waar goede zorg en waar minder goede zorg wordt geleverd. Dan weet je precies waar de minder goede hernia-operatie plaatsvindt, maar die informatie wordt voor ons geheim gehouden. Waarom? Omdat zorginstellingen en zorgverzekeraars met elkaar discussie hebben en de patiënt daarvan de dupe is. Dat kan dus niet zo zijn! Als ik een hernia-operatie nodig heb, vind ik het belangrijk te weten waar de kwaliteit zit.

Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Ik heb even gekeken welke ziekenhuizen sterftecijfers publiceren. Het Flevoziekenhuis in Almere doet het wat dat betreft heel goed. Ik heb ook ziekenhuizen gezien die gewoon sec een lijstje naar buiten brengen. Dat zegt mij echter helemaal niets. Daar heb ik als patiënt dus echt geen bal aan. Dan kan mevrouw Voortman wel zeggen dat de samenleving de context mag bedenken. Welnu, dan komen er allemaal gekke krantenkoppen. Daar hebben we ook niets aan. Waar we wel wat aan hebben, is nagaan wat zo'n cijfer zegt over bijvoorbeeld het aantal mensen dat in een bepaald ziekenhuis overlijdt. Was er bijvoorbeeld iets heel ergs in de omgeving van dat ziekenhuis aan de hand waardoor er daar meer mensen zijn overleden? Of zijn er andere oorzaken aan te wijzen? Het gaat erom dat je een patiënt goed informeert zodat hij iets met die informatie kan. Naderhand mag iedereen er van alles over vinden, maar ik heb wel graag dat we betekenisvolle informatie delen en dus geen kale cijferlijsten waar niemand wat aan heeft en waar bovendien verkeerde conclusies uit kunnen worden getrokken.

Dan kom ik op het punt van de transgenders. De toegang tot zorg is niet gegarandeerd voor transgenders. Er is een discussie tussen het VUmc en de zorgverzekeraars. De onafhankelijke scheidsrechter, de NZa, is al vier maanden aan het nadenken en het praten en intussen zijn de patiënten de dupe. Ik heb die patiënten en die behandelaren gesproken; ze zitten nu ook op de tribune. Wachtlijsten voor deze mensen leiden tot enorme persoonlijke drama's en daarom wil ik de volgende drie punten naar voren brengen. Ten eerste willen we per direct een eind maken aan de patiëntenstop. We willen een oplossing op de lange termijn en betere specialistische ggz-hulp voor mensen die heel lang moeten wachten. Die specialisatie is namelijk echt nog onvoldoende. Het komt er nu op aan. Is de NZa er om het belang van de patiënt te beschermen en gaat ze over tot handhaven of blijft ze nog langer praten en studeren? Wat is een toezichthouder dan nog waard? Hoe moeten we dan verder met de concentratie van zorg als er nu al niet wordt ingegrepen door een toezichthouder die in plaats daarvan nog veel meer tijd neemt om te onderzoeken en die allerlei persberichten naar buiten stuurt? De patiënten staan in de kou en de zorgplicht wordt niet nageleefd. Het stelsel is failliet als hier niet snel iets aan wordt gedaan.

Mijn laatste punt gaat over de jaarverslagen.

Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Ik ga het proberen. Het pakket is nu ja of nee. Dit terwijl artsen heel goed weten welke zorg iemand nodig heeft. De zorg is een relatie en is geen product. Volgens mij kan een arts met een patiënt heel goed bekijken welke zorg er nodig is. Dat moet leidend zijn. We moeten dus af van die zwart-witdiscussie. De relatie tussen arts en patiënt moet dus veel meer fluïde zijn in plaats van die zwart-witdiscussie die we in dit huis voeren. Het gaat dus om de samenwerking tussen arts en patiënt.

Dan de jaarverslagen. De PvdA heeft grote zorgen over de financiering en verantwoording over het uitgegeven zorggeld. De kwaliteit van zorg is te weinig meetbaar maar nu blijkt ook dat de uitgaven niet goed verantwoord worden. Zo is de rekening niet begrijpelijk en vooraf zijn de kosten voor de patiënt helemaal niet inzichtelijk. Wat gaat de minister daar op korte termijn aan doen? De accountants geven geen volledige goedkeuring aan de jaarverslagen. Wat is het antwoord van de minister richting die accountants? Het gaat hier om een noodkreet die grote financiële gevolgen kan hebben voor een ziekenhuis en daarmee voor de patiënt.

Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Ik ga snel afronden.

Vandaag kwam het bericht naar buiten dat zorgverzekeraar Achmea haar financiën niet goed heeft verantwoord. Wat vindt de minister daar nu van? De NZa handhaaft goed maar er zit wel een groot probleem achter. Het gaat om ons premiegeld. Wij willen dat goed verantwoord wordt wat er wordt gedaan op het gebied van kwaliteit en wat er wordt gedaan met het geld. In deze financieel ingewikkelde tijd is het zeer belangrijk dat te weten.

Het Rathenau Instituut is met een prachtig rapport naar buiten gekomen met als titel «Sterke verhalen uit het ziekenhuis». Dat laat zien wat voor moois en goeds er eigenlijk al in de zorg gebeurt als de zorgverlener en de patiënt elkaar vinden. Laten we die goede voorbeelden centraal stellen. Ik hoop dan ook dat de minister ermee aan de slag wil.

De heer Van Gerven (SP): Voorzitter. Ik wil maar meteen aan de minister vragen of zij in het kader van de discussie over de transgenderzorg bereid is om de behandeling voor secundaire geslachtskenmerken in het pakket op te nemen. Anders moeten we de Kamer bij motie hierover maar om een uitspraak vragen.

Het is juni 2012 en de minister zegt zich zorgen te maken over de schaalvergroting in de zorg. Mooie woorden die zo uit mijn mond hadden kunnen komen, maar woorden zijn niets waard als de daden het tegenovergestelde bewerkstelligen. Fusies tussen ziekenhuizen hebben we gezien en de minister liet het Ruwaard van Putten Ziekenhuis gewoon kapotgaan ten faveure van het marktaandeel van het Maasstad Ziekenhuis. En het gaat maar door. We zien het nu gebeuren in de spoedeisende zorg. Spoedeisendehulpposten worden gesloten of uitgekleed. Er is overal onrust. En wat doet de minister? Die blijft op haar handen zitten. Dat werpt bij mij de vraag op waarom zij niets doet. Als je je zorgen maakt over de schaalvergroting, dan grijp je toch in? Niets van dat alles! Sterker, de elf regioplannen die zijn opgesteld door zorgverzekeraars worden achter gesloten deuren gehouden. Op verzoek van de SP om ze openbaar te maken, hoorden we een keihard njet. Openbaarheid, laat staan publiek debat, dat is niet gewenst. Tenminste, dat geldt voor degene die zijn oren laat hangen naar de zorgverzekeraars die pertinent weigeren om die plannen openbaar te maken. En de minister steunt dat. Zij vindt het prima dat zorgverzekeraars het maatschappelijk debat traineren. Wat is dat voor minister? Vindt de minister spoedzorg niet van publiek belang en waarom weigert ook zij die plannen openbaar te maken of om tegen de zorgverzekeraars te zeggen: maak ze openbaar? Daar waar de plannen toch zijn uitgelekt, is er onmiddellijk beroering. Bijvoorbeeld in Noord-Holland waar verzekeraars het in hun hoofd halen om te zeggen dat in Den Helder de spoedeisende hulp of de ic wel weg kan. Hoe kan dat? Wat is dat? Ik noem verder Weert waar het door een actie van de mensen aldaar kennelijk weer van de baan is. Actie geslaagd dus. Maar we zijn er nog niet. In Groningen protesteren negen ziekenhuizen tegen het uitkleden van de spoedzorg. Ze lieten zelfs een tegenrapport opstellen waarin ze aantonen dat door de plannen de zorg in het noorden eerder verslechtert dan verbetert. Wat vindt de minister van dat rapport? En de zorgverzekeraars gaan hun gang maar. Ze laten zich niets gelegen liggen aan de publieke belangen, want ze willen besparen. Dat wordt ook geconcludeerd in het rapport «De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg» uit 2012, in die zin dat daarin het tegenovergestelde wordt aangetoond, namelijk dat schaalvergroting in het verleden juist vaak tot hogere kosten heeft geleid. Onze conclusie is dat daar waar in de discussie over concentratie van zorg vaak het belang van kwaliteitswinst wordt onderstreept, in de praktijk het vooral gaat om organisatorische belangen en de belangen van medisch specialisten die centraal staan. Dat is allemaal precies wat er nu gebeurt met de spoedeisende zorg. Iedereen roept «stop deze onzalige plannen, het is een slecht en niet valide idee van de zorgverzekeraars», maar die plannen gaan gewoon door. Herkent de minister dat? Is het niet veel verstandiger om de ziekenhuiszorg weer te plannen via een publiek gecontroleerde overheid? Moeten we niet gewoon komen tot een nationaal netwerk ziekenhuizen net zoals het nationaal netwerk dat we voor de natuur kennen?

Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Voorzitter, wat zit uw haar goed vandaag!

Ik hoor de heer Van Gerven met betrekking tot de spoedzorg zeggen dat we eigenlijk weer terug moeten naar de situatie van vroeger. Ik ben het zeer met hem eens dat de plannen over spoedzorg tot stand moeten komen langs de kwaliteitslijn en de dialoog, maar kent hij ook de onderzoeken die aangeven dat soms opschaling voor de patiënt qua kwaliteit veel belangrijker is dan dat elke stad zijn eigen spoedzorg heeft? Is kwaliteit dan niet belangrijker?

De heer Van Gerven (SP): Iedereen wil de beste zorg. Iedereen wil goede kwaliteit. Daarover geen discussie. Het kwaliteitsargument wordt echter bewust misbruikt om ziekenhuizen kapot te maken. Neem het LangeLand Ziekenhuis in Zoetermeer. Wie haalt het potverdorie in zijn hoofd om te zeggen dat daar de spoedeisende hulp moet verdwijnen? Dat is nergens op gebaseerd. Dat is niet gebaseerd op een valide kwaliteitsrapport. Daar zitten strategische belangen of welke belangen dan ook achter. Bijvoorbeeld slokdarmkankeroperaties die heel erg ingewikkeld zijn, moeten wel geconcentreerd worden maar niet de basisziekenhuiszorg. Dat wordt steeds met elkaar vermengd. Weet men wat het gevolg is als een spoedeisende eerste hulp wordt gesloten, als een ic verdwijnt of als de klinische verloskunde verdwijnt? Dan krijg je een domino-effect. Dan verwordt het tot een sterfhuisconstructie in een ziekenhuis. En dat moeten we niet willen. De centrale vraag is wie daar de regie op moet voeren. Dat zijn wat de SP betreft niet de private zorgverzekeraars met winstoogmerk, maar dat is iets wat we gewoon publiek moeten organiseren en borgen.

Ik was gebleven bij het nationaal netwerk ziekenhuizen dat er volgens ons moet komen. Dan kunnen we de spoedzorg plannen op basis van kwaliteit en gewenste bereikbaarheid en niet op basis van vier monopolisten. Laatstgenoemden maken nu namelijk de dienst uit. We hebben geen zicht op hun overwegingen aangezien die niet openbaar worden gemaakt.

Dan de chaos bij ziekenhuizen wat betreft de jaarrekeningen. 80% denkt dat bij het uitblijven van een goedkeurende verklaring van de accountant, de financiering minder goed rondkomt. Men komt dan in grote problemen. Vorig jaar beloofde de minister beterschap. Toen schreef ze over de chaos van 2012 en gaf ze aan dat ze om het proces voor de jaarrekening 2013 soepel te laten verlopen, gedurende de rest van het jaar in gesprek zou blijven met de betrokken partijen. Welnu, het resultaat is schijnbaar niet erg groot. Dat constateert ook de Nederlandse Beroepsvereniging van Accountants in Alert 31. Eindconclusie: de onzekerheden zijn eerder toegenomen dan afgenomen ten opzichte van 2012. Zij zeggen dan ook: zo kunnen we geen goedkeurende accountantsverklaring afgeven. Moet de minister zich dan niet achter de oren krabben? Moeten we niet constateren dat zijzelf de chaos heeft veroorzaakt? Kan zij uitsluiten dat door deze chaos niet ziekenhuizen in de problemen zullen komen of zullen omvallen ten gevolge van de chaos? Het is namelijk zonneklaar: als je geen goedkeurende accountantsverklaring krijgt, gaat de teller lopen. Dan gaan de banken de rente verhogen.

Mevrouw Voortman (GroenLinks): Voorzitter. Mensen die zorg nodig hebben, hebben per definitie een afhankelijkheidsrelatie met de organisatie die de zorg levert. Gezien de zorg die de laatste jaren steeds meer op marktwerking is gebaseerd, moet de overheid mensen wel in staat stellen om zorginstanties, waaronder ziekenhuizen, te controleren. Mensen hebben wat GroenLinks betreft recht op meer informatie over prijzen en kwaliteit. Ik diende daarom twee weken geleden een initiatiefnota in met voorstellen om dit recht beter te verankeren.

De verschillen tussen de prijzen die ziekenhuizen vragen voor eenzelfde behandeling zijn schrikbarend. Zorgvisie bracht maandag naar buiten dat je voor een nierdialyse in het AMC € 3.512 kwijt bent terwijl je in het Ikazia Ziekenhuis maar € 201 betaalt. Het gaat hier natuurlijk om een extreem voorbeeld, maar uit het onderzoek van watkostdezorg.nl blijkt dat bij de 100 meest voorkomende dbc's prijsverschillen tussen ziekenhuizen bestaan van vaak honderden euro's. Voor patiënten zijn zulke prijsverschillen vaak niet van tevoren inzichtelijk. Ziekenhuizen vermelden niet altijd de prijzen van dbc's op hun website en als ze het al doen, is het vaak slecht vindbaar. Het actief vooraf informeren van patiënten over de prijs van de behandeling die ze bij het ziekenhuis zullen ondergaan, gebeurt al helemaal zelden. Patiënten komen er meestal pas achter wat hun behandeling heeft gekost wanneer ze de rekening van hun zorgverzekeraar gepresenteerd krijgen die het eigen risico overstijgt.

In de Wet marktordening gezondheidszorg is geregeld dat zorgaanbieders verplicht zijn om hun prijzen tijdig bekend te maken aan patiënten. Hoe kijkt de minister aan tegen de naleving van deze informatieplicht voor ziekenhuizen? Is zij van mening dat het toezicht van de NZa voldoende is? Wat gaat de minister in brede zin ondernemen om voor patiënten inzichtelijker te maken wat de prijsverschillen tussen ziekenhuizen zijn? Graag een reactie.

GroenLinks is van mening dat de patiënten een gewogen keuze moeten kunnen maken tussen ziekenhuizen op basis van kwaliteitsverschillen. Ook op dit gebied is er echter vaak nog weinig van transparantie te merken. Door middel van eigen onderzoek ontdekte de NPCF recentelijk dat er bijvoorbeeld grote verschillen bestaan in de kwaliteit van rugherniabehandelingen.

In haar brief van 29 januari 2014 schrijft de minister te gaan afdwingen dat ziekenhuizen hun sterftecijfers publiceren. Dat is natuurlijk goed nieuws, maar de kwaliteit van een ziekenhuis bepaal je niet alleen op basis van sterftecijfers. De minister geeft in genoemde brief aan dat haar beleid erop is gericht transparantie over prestaties in de zorg te vergroten. Betekent dit dat zij ziekenhuizen ook zal verplichten om statistieken met betrekking tot wachttijden, patiënttevredenheid, genezing en complicaties na behandelingen openbaar te maken? Graag krijg ik een toelichting van de minister op dit punt.

Dan kom ik op het punt van de behandelingsstop voor genderdysforie bij het VUmc. Transgenders vormen maar een klein onderdeel van onze samenleving. Volgens het Sociaal en Cultureel Planbureau gaat het om ongeveer 48.000 mensen, maar hun strijd voor een goed leven is vaak zeer zwaar. Ik ben recentelijk een kijkje gaan nemen op de transgenderafdeling van het VUmc. Ik heb daar onder anderen gesproken met een transgenderman en zijn partner. Ik was geraakt door wat zijn partner mij vertelde. Voor het behandelingstraject was het een schuw en teruggetrokken persoon die weinig naar buiten durfde en altijd een capuchon over zijn hoofd had. Nu, een flink eind onderweg in de behandeling bij het VUmc, is het een vrolijke en spontane man geworden die nota bene met andere mensen, mensen die hij pas had leren kennen in gesprek durfde te gaan over zijn behandeling en over hoe hij die ervaart. Ik heb ook gekeken naar de kosten van de behandeling. Het gaat dan om enkele miljoenen per jaar. Het VUmc zegt te weinig geld te krijgen van zorgverzekeraars om de stijgende vraag naar transgenderbehandelingen aan te kunnen, maar waarom de zorgverzekeraars niet over de brug komen blijft vooralsnog gissen. Ik zou graag de bevestiging van de minister krijgen dat behandeling van genderdysforie medisch noodzakelijke zorg is waar mensen recht op hebben, zodat daar geen twijfel over kan bestaan. Ik zeg er maar meteen bij dat dit wat ons betreft ook geldt voor de vergoeding van de behandelingen inzake de secundaire geslachtskenmerken.

Ik ben teleurgesteld in de afwachtende houding van de minister als het gaat om het opheffen van de behandelstop. In de door mij verzochte brief antwoordt zij in verschillende toonaarden dat zij er niets mee te maken heeft en dat zij niet kan ingrijpen. Maar het gaat hier wel om zeer kwetsbare mensen die echt deze zorg nodig hebben. Behandeling van genderdysforie is tijdens de puberteit optimaal, zowel voor het lichaam als voor de geestelijke gezondheid. Uitstel kan dus zeer vervelende gevolgen hebben die een leven lang doorwerken. Ik wil daarom graag meer van de minister dan vrijblijvende antwoorden en het afschuiven van verantwoordelijkheid. Gaat zij haar NZa aansporen om op zeer korte termijn te rapporteren over de mate waarin zorgverzekeraars hun zorgplicht nakomen? Wil zij om de tafel gaan zitten met patiënten, zorgverzekeraars en ziekenhuizen om in navolging van het Deltaplan Genderzorg tot een nieuw convenant te komen om transgenderzorg voor de korte en de lange termijn in Nederland te borgen? Het kan toch niet zo zijn dat transgenders in Nederland dat progressief koploper in de wereld is op dit soort thema's, zouden moeten uitwijken naar andere landen?

Er zitten veel transgenders te wachten op zorg. Volgens een inmiddels verouderde telling zou het gaan om 174 mensen. GroenLinks wil de zorgverzekeraars nog een korte tijd de tijd geven om er uit te komen met het VUmc, maar sluiten ze binnen deze periode geen akkoord, dan eisen we dat de minister opdracht geeft aan de NZa om haar handhavingsinstrumenten snel in te zetten.

Mevrouw Bruins Slot (CDA): Prima. Ik onthoud mij nu overigens maar van het maken van een compliment.

Het is een terecht punt dat de zorgaanbieders vooraf inzichtelijk moeten maken hoeveel een behandeling kost. Dat is al prachtig in de wet neergelegd. Mevrouw Voortman vroeg de minister hoe dit gehandhaafd gaat worden. Er zijn hiervoor drie mogelijkheden. Er is een aanwijzingsbevoegdheid, er is een bestuursdwang of een last onder dwangsom en er is een bestuurlijke boete die kan oplopen tot € 500.000. Waarnaar gaat de voorkeur van mevrouw Voortman uit? Dat is namelijk het instrumentarium dat in de wet staat.

Mevrouw Klever (PVV): Voorzitter. Ons zorgstelsel dreigt te ontsporen. Door de ingewikkelde dbc- en DOT-financiering lopen er straks meer accountants dan witte jassen in een ziekenhuis rond. Er gaat veel tijd verloren met het invullen van indicatorenlijsten waarvan het onduidelijk is wat daar vervolgens mee gebeurt. Intussen wordt er tot aan de keukentafel gesproken over de zorgkosten, maar als je na een bezoek aan het ziekenhuis om de rekening vraagt, kan niemand die overleggen omdat men niet weet wat een behandeling kost. Dit laatste overkwam een Belg die in Rotterdam een bezoek bracht aan de polikliniek. Hij vroeg een factuur om die bij zijn zorgverzekeraar in België te kunnen declareren, zoals in dat land gebruikelijk is. Het zal duidelijk zijn: hij kreeg de factuur niet. Dit brengt mij op de eerste vraag aan de minister. Onverzekerden worden geacht de rekening zelf te voldoen, maar wat als het ziekenhuis geen rekening kan overhandigen, zoals in het zojuist genoemde voorbeeld?

Met de selectieve inkoop van de zorgverzekeraar zal het steeds meer voorkomen dat je als patiënt onverzekerde zorg afneemt omdat de zorgverzekeraar geen contract heeft met juist die ene zorgaanbieder. Het lijkt mij niet meer dan logisch dat een zorgverlener een factuur kan produceren voor geleverde zorg. Net zo logisch is het dat zorgverleners van tevoren inzicht in de prijzen geven, zodat je als patiënt nog wat te kiezen hebt. Is de minister het met mij eens dat dit kostenoverzicht er zo snel mogelijk moet komen en, zo ja, kan zij hiervoor een datum noemen?

Transparantie in de kosten omvat nog veel meer aspecten. Als patiënt wil je natuurlijk ook van tevoren weten of je een gedeelte van de rekening zelf moet betalen of dat dit ten koste gaat van het eigen risico of dat er een maximum aan de vergoeding zit. Achteraf wil de patiënt een begrijpelijke rekening. Daar vraagt de hele Kamer al heel lang om. Hoe staat het daar nu mee? Hoe begrijpelijk is de rekening inmiddels? Wanneer wordt deze wettelijk verplicht? Kan de minister toezeggen dat dit voor 1 juni 2014 ook daadwerkelijk gerealiseerd gaat worden?

Het zijn nog maar plannen, maar ook bij de spoedeisende zorgvisie van de zorgverzekeraars zie ik ontsporing opdoemen. Wat is er mis met de spoedeisende hulp in Nederland? Is de kwaliteit soms te laag? Als dat zo is, zou ik zeggen: neem daar dan maatregelen voor, zoals onlangs het Deventer Ziekenhuis heeft gedaan door ook 's nachts gespecialiseerde artsen in te zetten. Of zijn de kosten te hoog? Zet dan een huisarts aan de poort zodat zo'n 60% van de patiëntenstroom tegen huisartsentarief behandeld kan worden. Dat concentratie van complexe spoedeisende zorg in sommige gevallen noodzakelijk is voor de kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de patiënt begrijpen we. Dat moeten we dan ook vooral doen, maar dat betekent niet dat we de gewone spoedeisende zorg moeten inkrimpen. Laten we die vooral behouden en laten we stoppen met het oprekken, herberekenen en misbruiken van de wettelijke eis van 45 minuten voor het sluiten van spoedeisendehulpposten. Sluiting kan wat mijn fractie betreft alleen als de kwaliteit in het geding is. Ik vraag de minister om zo snel mogelijk een rapport te laten opstellen over de kwaliteit van de spoedeisendehulpposten in ons land. Spoedeisende hulp valt onder de verantwoordelijkheid van de overheid. We kunnen dat niet overlaten aan private partijen.

Van concentratie kom ik op fusie. Vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen zijn groter dan wat uit het oogpunt van kosten optimaal zou zijn en toch blijven ze maar fuseren. Geen enkel wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat een fusie de kwaliteit verbetert, terwijl wel is aangetoond dat fusies leiden tot prijsstijging, beperkte keuzevrijheid en machtsvorming. We hebben ons diverse keren uitgesproken tegen fusies. Dankzij de Kamer is er ook een fusietoets ingevoerd en is er een meldingsplicht, maar dat is blijkbaar niet genoeg. Deze ontsporing dendert voort. Moet het toezicht op fusies niet verder aangescherpt worden met uitdrukkelijk oog voor de kwaliteit van zorg? Klopt het dat de meldingsplicht omzeild kan worden omdat deze alleen geldt voor zorgaanbieders? Holdings en stichtingen vallen hierbuiten. Is dit een maas in de wet? Kan de minister hierop reageren? Wat vindt zij van de aankondiging van de Rabobank om zorgfusies te gaan blokkeren?

Zorgbestuurders gaan nog steeds met een jaarsalaris naar huis waar een verpleegkundige gemiddeld vijftien jaar voor moet werken, terwijl die verpleegkundige aanspreekbaar is op het leveren van goede zorg maar die bestuurders niet. Wanneer wordt aan deze ontsporing een einde gemaakt?

Minister Schippers: Voorzitter. De ziekenhuiszorg is de afgelopen jaren aanzienlijk verbeterd en de sector heeft keihard gewerkt op diverse terreinen. We vragen tegelijkertijd ook heel veel van ziekenhuizen. De kwaliteit van de zorg is aanzienlijk verbeterd. Het landelijke patiëntveiligheidsprogramma heeft een daling van de vermijdbare sterfte van 50% veroorzaakt. Twee jaar geleden hadden we nog niet gedacht dat dit gehaald zou worden. Tegelijkertijd vragen wij aan de ziekenhuizen meer transparantie. De betaalbaarheid van de zorg is verbeterd. Via de afgesloten akkoorden zijn heel concrete afspraken gemaakt die de uitgaven drastisch terugdringen en tegelijkertijd vragen we ze dus meer zorg te leveren. We vragen dus meer voor minder. De toegankelijkheid van de zorg is verbeterd. De wachtlijsten die we onder de oude budgetsystematiek kenden, zijn zo goed als verdwenen. Er zijn vandaag een aantal specialismen genoemd waar het probleem nog hardnekkig is, maar we moeten het overallbeeld hierdoor niet verkeerd beoordelen.

Dit alles is gerealiseerd in een periode waarin een complexe transitie naar meer prestatiebekostiging is doorlopen. Ik wil de sector dan ook een groot compliment maken voor diens enorme inzet. En zoals het dan altijd gaat, geldt: bedankt voor alle diensten, maar wij willen graag nog meer van u. De komende jaren hebben we deze ziekenhuizen weer hard nodig om de ingezette verbeteringen verder te brengen. Over de herinrichting van de acute zorg is ook in het regeerakkoord een en ander opgeschreven. Betere en snellere informatievoorziening en veel meer transparantie. Ik noem het kostenbewustzijn bij verzekerden vergroten maar ook het door ziekenhuizen inzicht bieden in wat zij aanbieden op het gebied van kwaliteit en prijzen. Verder noem ik de continue aandacht en inspanning om kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid verder te verbeteren. Dus er is al heel veel verzet door ziekenhuizen, samen met verzekeraars en anderen, maar wij vragen ook nog een heel programma.

Vervolgens ga in op de verschillende vragen die zijn gesteld, te beginnen over de transgenderzorg. Mensen die een transgenderoperatie overwegen en nu bij het VUmc aankloppen worden niet meer toegelaten tot de wachtlijst. Dat is december vorig jaar bekendgemaakt door het VUmc. Dat dit bericht tot grote onrust leidt, begrijp ik heel goed. Als je na heel lang wikken en wegen en zoeken een besluit neemt over zo'n traject en het dan vervolgens niet mogelijk is, dan is dat echt ingrijpend en heel erg. Net als velen van u heb ik veel mensen gesproken die ofwel het traject hebben doorlopen ofwel nog in het traject zitten ofwel nog aan het traject moeten beginnen. Ik begrijp dus ook de zorgen van de transgenders en de zorgen van de Kamer. Mevrouw Voortman heeft aangegeven: de minister zegt «het is mijn probleem niet, laat maar waaien, het kan mij niets schelen». Welnu, ik vind dat wel een heel boude samenvatting, daar waar ik gezegd heb dat partijen er eerst samen uit moeten komen. Je kunt niet bij het minste of geringste de overheid vragen om het maar over te nemen. Ik heb de partijen opgeroepen om hier samen uit te komen. Het gaat om een kwetsbare groep, waarbij ik vind dat iedereen zijn verantwoordelijkheid moet nemen. Ik heb de Kamer eerder ook laten weten dat VUmc en verzekeraars nog in gesprek waren met elkaar. Dat was een maand geleden. Ik had ook echt gehoopt dat men er op zo'n precair onderwerp onderling uit zou komen. Dat is echter niet gebeurd. De deur voor nieuwe patiënten is letterlijk gesloten. Sterker nog, ze komen niet eens meer op een wachtlijst. Er is een aantal gegevens die we moeten onderkennen. Het eerste is dat het aanbod van patiënten flink is gestegen, ook internationaal. De oorzaken zijn onbekend maar ik denk dat wel een rol speelt dat het onderwerp transgender meer geaccepteerd is en in de samenleving beter bespreekbaar is geworden. Gelukkig, zeg ik erbij. De gesprekken hebben tot niets geleid. Nadat ik het bericht in december hoorde, heb ik de NZa gevraagd om de ontwikkelingen scherp te volgen en zo nodig ook maatregelen te treffen. Doordat de onderhandelingen vast zijn gelopen, heeft de NZa nu maatregelen genomen die een eerste stap zijn in het kader van de handhaving.

De zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Aan hen is een informatieverzoek gestuurd om aan te geven hoe zij op dit moment aan hun zorgplicht voor genderzorg voldoen, hoe ze hierover communiceren met hun verzekerden en hoe ze deze zorg in de toekomst kunnen borgen. Ze hebben tot 11 april de tijd om te reageren. De NZa heeft tegelijkertijd een informatieverzoek naar het VUmc gestuurd met de vraag inzicht te geven in de kosten, de opbrengsten en de verwachte patiëntenstromen. Het is namelijk opvallend dat het zo lijkt te zijn dat hoewel de hoeveelheid ter beschikking gestelde middelen aan het VUmc gelijk is aan die van vorig jaar, er helemaal geen zorg voor nieuwe patiënten geleverd kan worden. Daarnaast heeft de NZa een informatieverzoek aan het UMCG en het LUMC gestuurd om na te gaan in hoeverre zij een volwaardig alternatief zouden kunnen zijn voor het VUmc als aanbieder van genderzorg. Ook hierbij geldt dezelfde deadline. Partijen zijn op grond van de Wmg verplicht aan het verzoek te voldoen. De NZa zal op grond van de verkregen informatie beoordelen in hoeverre zorgverzekeraars daadwerkelijk reële alternatieven aanbieden waarmee ze aan hun zorgplicht kunnen voldoen. Mochten die onvoldoende zijn, bijvoorbeeld omdat de zorg niet helemaal beschikbaar is, dan kan de NZa de zorgverzekeraars individuele maatregelen opleggen, zoals een aanwijzing, last onder dwangsom of boete en publicatie daarvan. Eind april zal de NZa hierover beslissen. Op grond van de verstrekte informatie door het VUmc zal de NZa beoordelen in hoeverre de eisen aan de zorgverzekeraars gerechtvaardigd zijn. Mocht dat onvoldoende blijken, dan kan de NZa onderzoeken in hoeverre het VUmc misbruik maakt van zijn machtspositie. De doorlooptijd voor het opleggen van een spoedmaatregel verplichte contractering is acht tot twaalf weken. De NZa zal bij betrokken partijen aandringen op concrete, breed aanvaarde behandelnormen voor genderzorg op grond waarvan de zorgverzekeraars vervolgens hun zorgplicht verder kunnen invullen. De NZa heeft verder de vertegenwoordigers van transgenders gevraagd om haar desgewenst anoniem en vertrouwelijk te informeren over specifieke situaties waarbij transgenderzorg in de knel lijkt te komen. Op 15 april hebben we op het departement een gesprek met de betrokken partijen om van ieder hun versie van het verhaal te horen. Ik vind het een treurige situatie waarin we zijn beland. Het is opmerkelijk en droevig dat we het zo ver moeten laten komen dat de NZa die eerst iedereen achter de broek heeft gezeten, nu echt zulke officiële stappen qua handhaving moet gaan zetten en dat partijen er niet zelf zijn uitgekomen. Maar ja, als de partijen er niet zelf uitkomen, hebben we een toezichthouder die handhavend optreedt. Dat vind ik terecht.

De heer Van Gerven (SP): Mijn vraag was: meet de NZa nu met twee maten? Stort zij zich nu ineens op de transgenderzorg omdat er veel publiciteit en politieke druk is, terwijl zij de problemen op andere terreinen, waar de minister ook op wijst, relatief met minder prioriteit behandelt? Als dat zo is, is er iets mis met de werkwijze van de NZa, want die andere problemen moeten ook aangepakt worden.

Er is nu een mogelijke oplossing gevonden in Gent. Ik vind dat zelf geen goede oplossing. We moeten het in Nederland zelf kunnen oplossen. Bovendien heeft Gent ook wachtlijsten, zo heb ik de minister horen zeggen. Dus ik weet niet hoe dat dan precies geregeld is. Moet er dus toch niet een oplossing voor het transgendervraagstuk gezocht worden binnen Nederland?

Minister Schippers: Ik heb niet tegen de toezichthouder gezegd: geef mij eens een rapportage van je acties. Ik heb de toezichthouder gevraagd om er bovenop te zitten. De toezichthouder heeft mij aangegeven dat ze deze partijen de kans heeft willen geven er zelf uit te komen en dat ze zich ook goed heeft laten informeren. Ik weet niet hoe ze dat heeft gedaan en door wie dat is gebeurd. Dat vind ik een taak van haarzelf. Vervolgens heeft ze mij na die drie maanden aangegeven zelf handhavend te zullen optreden. Ik vind dat voor een toezichthouder niet zo'n raar patroon.

Over de secundaire geslachtskenmerken hebben wij al verschillende malen met elkaar gesproken. In 1998 zijn de cosmetische ingrepen op grond van ernstig geestelijk lijden, uit het pakket gehaald. Bijvoorbeeld borstvergroting was daar een onderdeel van. Zestien jaar geleden zijn die ingrepen uit het pakket gehaald omdat het onderscheid niet te maken was, omdat zo'n beetje alle patiënten door hun arts «onder ernstig geestelijk lijden» werden gesteld en daardoor een beroep deden op het basispakket en ze de kosten van de ingreep derhalve ook vergoed kregen. Als je het alsnog in het pakket zou willen onderbrengen, zou dat zodanig moeten gebeuren dat het voor iedereen in een gelijke situatie ook gelijk geldt. Zo zijn er vrouwen die totaal geen borstontwikkeling hebben en die daar geestelijk last van hebben. Ook voor deze vrouwen zit een borstimplantaat niet in het pakket. Hetzelfde geldt voor transgenders. Dat is dus één lijn. Als je dat wilt veranderen, dan moet dat ook één lijn zijn, hetgeen dan betekent dat je het voor iedereen doet. Dan krijg je dus weer met dezelfde zaken te maken op basis waarvan een van mijn voorgangers heeft gezegd: dat is uit de hand gelopen, dat werkt niet. We hebben het er overigens al verschillende malen over gehad. Het zou dus een aanspraak betekenen binnen het pakket. Het is dus niet zo dat de arts bepaalt wat de vergoeding is. Het zit in het pakket of niet en als je een indicatie hebt zou je er een beroep kunnen doen.

Van psychologische zorg voor transgenders is ggz-hulp een onderdeel. Voor onzekerheid over de behandelperspectieven in het VUmc of elders is de ggz-hulp overigens geen oplossing. Dat is een heel ander traject.

Minister Schippers: Verder heeft mevrouw Dijkstra gevraagd of ik het Kwaliteitsinstituut wil vragen om concentratie van oncologische zorg te bevorderen. Het Kwaliteitsinstituut werkt aan een jaaragenda met onderwerpen ten aanzien waarvan het kwaliteit en transparantie gaat bevorderen. Oncologie is een van de onderwerpen waar het Kwaliteitsinstituut als eerste mee aan de slag gaat.

Er zijn ziekenhuizen die onder verscherpt toezicht staan omdat ze geen VMS hebben. In dat kader is gevraagd of er een mogelijkheid is om in dit geval de kosten voor het onder verscherpt toezicht staan, te verhalen op de ziekenhuizen. Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis is op 12 juli 2013 onder verscherpt toezicht gesteld voor zes maanden. Intussen hebben we daar een groot aantal onaangekondigde bezoeken afgelegd. Ondanks dat er goede voortgang is geboekt met de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem, is er meer tijd nodig om tot borging van de resultaten te komen. Dat is de reden dat het verscherpt toezicht op 12 januari ondanks alle ingezette verbeteringen is verlengd met zes maanden. De inspectie toetst tussentijds of het ziekenhuis de gewenste resultaten heeft gerealiseerd. Als het in voldoende mate voldoet aan de accreditatie-eisen wordt de maatregel opgeheven. Het Medisch Spectrum Twente is op 19 november 2013 voor zes maanden onder verscherpt toezicht geplaatst. Reden was dat het niet voldeed aan de accreditatienorm voor het veiligheidsmanagementsysteem. De afgelopen periode heeft de inspectie meerdere onaangekondigde en aangekondigde bezoeken gebracht om te kunnen toetsen of het ziekenhuis de gewenste resultaten heeft gerealiseerd en of de maatregel kan worden opgeheven. Alle andere ziekenhuizen hebben tijdig de beschikking over een geaccrediteerd of gecertificeerd VMS. Het is tot nu toe niet gebruikelijk om de kosten van onder verscherpt toezicht plaatsen te verhalen op ziekenhuizen. Er is natuurlijk altijd een dilemma. Ziekenhuizen die onder verscherpt toezicht staan, zijn niet ziekenhuizen die alles goed op orde hebben. Als je die dus ook een boete gaat geven, moeten ze én de zaak op orde brengen wat geld kost, én een boete betalen. Aan de andere kant zien we dat bij de NVWA andere gedachten over toezicht bestaan. Ik noem als voorbeeld dat als men een toezichthouder op bezoek krijgt omdat men de vorige keer niet voldeed, men daarvoor moet betalen. Dus ik zal eens bekijken in hoeverre de ontwikkelingen bij de verschillende toezichthouders een beetje met elkaar in de pas lopen. Dan moet ik daar vervolgens ook nog een standpunt over innemen.

Hoe ga ik sturen op een cultuurverandering voor openheid in de zorg?

De heer Van Veen (VVD): Ik kan heel goed tellen, maar ik maak toch maar gebruik van deze gelegenheid.

Ik kijk vrij regelmatig op de site vmszorg.nl. Deze site is bijgewerkt tot 21 januari 2014. Uit die site blijkt dat vier ziekenhuizen geen VMS hebben. De minister hoeft het antwoord daarop niet nu te geven, maar ik wil wel graag dat zij toezegt te verklaren hoe het komt dat op die site melding wordt gemaakt van vier ziekenhuizen die geen VMS hebben, terwijl twee ziekenhuizen nu onder verscherpt toezicht staan.

Minister Schippers: Het zijn de ziekenhuizen zelf die deze zaak beheren, maar ik zal er eventjes achter aangaan.

Niets is zo moeilijk als het veranderen van een cultuur. Je kunt beter een wet veranderen. Al doen wij daar jaren over, dat gaat toch een stuk sneller dan het veranderen van een cultuur. Eigenlijk zitten we al jaren in een cultuurverandering. Als je met dokters, met verpleegkundigen in ziekenhuizen of met patiënten praat, dan blijkt dat openheid en inzichtelijk maken wat je doet en wat het kost, echt veel meer dan een paar jaar geleden worden geaccepteerd, gangbaar zijn en door iedereen worden nagestreefd. Zo'n tien jaar geleden wisten wij helemaal niets over kwaliteit. Wij wisten niet eens hoe duur iets was. Dat verklaart ook de enorm grote verschillen in dbc-prijzen. Wij komen echt uit een tijdperk waarin dat er niet toe deed. Je kreeg een budget en daar moest je het voor doen. Hoe duur een apart onderdeel was, was niet bekend, laat staan dat je daarop werd afgerekend.

Hetzelfde geldt in feite voor kwaliteit. Wij zijn met elkaar een traject ingegaan. Dat wordt niet alleen door mij gevolgd; mijn voorganger is daar al mee begonnen. Ik verwijs hierbij naar het Kwaliteitsinstituut, naar transparantie over kwaliteit en het beschikbaar hebben van informatie op een site. Gelukkig is het Kwaliteitsinstituut nu ook door de Eerste Kamer en kunnen we ook daadwerkelijk op de site van het Kwaliteitsinstituut veel meer transparantie bieden aan patiënten. Nu kan het daadwerkelijk full swing van start gaan. Ik denk dat dit traject tijd nodig heeft, maar dat wij wel echt op de goede weg zijn. De dokters die zeggen «je hoeft niet te weten wat iets kost en ook niet hoe goed ik ben», vormen echt een uitstervend ras. Ik ben daar wel positief over. Daar dragen wij allemaal ons steentje aan bij, de sector in de eerste plaats.

Welke maatregelen heeft de NZa aan ziekenhuizen opgelegd die nog geen sterftecijfer presenteren, en wat is daarvan het resultaat? De NZa heeft de afgelopen weken naar vijf ziekenhuizen een aanwijzing gestuurd. Vier van de vijf ziekenhuizen die een aanwijzing hebben gehad, hebben alles gepubliceerd. Met elf ziekenhuizen bespreekt de NZa een alternatief, aangezien deze instellingen de gegevens in 2012 niet hebben vastgelegd en daarom over dat jaar geen gestandaardiseerde sterftecijfers kunnen publiceren. Naar verwachting gaan deze ziekenhuizen als alternatief alvast de voorlopige sterftecijfers over 2013 publiceren.

Hoe kan worden bereikt dat betekenisvolle informatie wordt gedeeld in plaats van kale cijferlijsten en wat is hierbij de rol van de NZa? Ervaringen in het Verenigd Koninkrijk hebben laten zien dat de HSMR (Hospital Standardized Mortality Ratio) en de SMR (Standardized Mortality Ratio) bruikbare indicatoren zijn om vermijdbare ziekenhuissterfte terug te dringen. Vooral in combinatie met andere indicatoren kunnen deze cijfers iets zeggen over de kwaliteit van zorg. Een hoge HSMR en SMR betekent niet direct dat er in een ziekenhuis iets mis is. Dat weten we allemaal. Het is echter een startpunt voor verder onderzoek naar mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering.

Mij is ook gevraagd naar de publicatie van kwaliteitsverschillen in ziekenhuizen, bijvoorbeeld op het gebied van complicaties. De inspectie vraagt kwaliteitsindicatoren uit in het kader van risicogestuurd toezicht. Op individueel niveau worden deze gepubliceerd in Het resultaat telt. Daarnaast ligt hier een rol voor het Kwaliteitsinstituut. De vaststelling van richtlijnen is echt de sleutel. Dat moeten dan vooral richtlijnen zijn waar artsen ook echt mee kunnen werken. Aan richtlijnen van 360 pagina's, die ik ook heb gezien, heb je niks, want er is geen arts die zo'n richtlijn leest of kent.

Ik ben het met iedereen eens dat op dit vlak nog een heel traject is te gaan en dat wij er nog lang niet zijn. Wij staan aan het begin. Het is wel iets wat enorm veel van de sector vergt. Het vergt goede systemen en eenduidig taalgebruik. Als iedereen verschillende termen gebruikt, kan niks worden vergeleken. Ieder ziekenhuis moet dus dezelfde taal spreken, opdat je ook weet wat goed en wat minder goed is. De omslag die je van de sector vraagt om die transparantie voor elkaar te krijgen, is dus enorm.

D66 vroeg naar de concentratie van zorg en de reductie van 25% die wij hebben gezien. Daaruit blijkt dat het ook echt iets oplevert als je echt complexe zorg concentreert. De umc's hebben het voortouw genomen om de ketens van oncologie te organiseren. Daar ligt het initiatief. Daarnaast is er een impliciete concentratie van zorg door de richtlijnen van beroepsgroepen. Het Kwaliteitsinstituut heeft daar een belangrijke taak in: het moet een en ander zichtbaar maken, maar ook partijen bij elkaar trekken als er hiaten zijn.

In grote lijnen zijn er twee oorzaken voor de problematiek met de jaarrekeningen. De eerste oorzaak, namelijk het transitiebedrag dat wij nodig hadden om de omslag te maken van dbc's naar DOT's, is tijdelijk. De transitiebedragen waren nodig omdat het bij een systeemwijziging inzake bekostiging niet mag voorkomen dat ziekenhuizen failliet gaan of door de hoeven zakken omdat wij definities en betalingen wijzigen. Wij vinden dat ziekenhuizen op kwaliteit moeten worden afgerekend, niet op systeemwijzigingen. Daarvoor hebben wij met elkaar een transitieperiode van twee jaar afgesproken. Het transitiebedrag geldt voor 2012 en 2013. Dat bedrag is voorlopig vastgesteld en kan nog wijzigen. Dat is de onzekerheid die hieraan is verbonden. Die onzekerheid over de definitieve omvang is ook een onzekere factor voor de accountant. Het is in ieder geval een tijdelijke factor, die zich volgend jaar niet meer zal voordoen.

De tweede oorzaak, namelijk dat ziekenhuizen gewoon meer risico's lopen, is wel structureel. Dat je een ziekenhuis dat failliet gaat, niet gaat redden, is een risico dat er eerst niet was. Dat je wordt afgerekend op prestaties, is ook een risico dat er niet was. Er is verder een derde punt dat ons aller aandacht vergt en dat is dat wij de declaratieregels en de NZa-vereisten echt moeten stroomlijnen. Iemand zei: in februari met terugwerkende kracht. Aan dat soort dingen moeten wij echt een einde maken. Het is echter veel complexer dan je zou denken. We zullen daar met elkaar alle energie op zetten om daarin stroomlijning aan te brengen. Daarvoor zal ik mijn uiterste best doen.

Minister Schippers: Partijen zijn daar nu al mee bezig. Het is niet zo dat er niks gebeurt. Partijen werken op een heleboel terreinen aan de regelgeving en de administratieve lasten. Die zijn bij ziekenhuizen echt zwaar geworden. Dat wordt overigens voor een groot deel niet door de overheid veroorzaakt. Ik vind dat wij daar allemaal wat aan moeten doen. De overheid moet haar deel doen en de sector moet zijn deel doen. Er gebeurt dus wel degelijk wat. Ik wil dat niet te veel verstoren door te zeggen: jongens, nu allemaal even stoppen, want we moeten eerst allemaal aan verslaglegging gaan doen.

Na de zomer is nog ruim voor de start van de contractering in 2015. Dan kunnen wij daar met elkaar daadwerkelijk over spreken en dan kan ik ook laten zien wat het resultaat is van het werk en de gesprekken met de partijen.

Minister Schippers: Nee, want wij zijn natuurlijk al lang bezig. Het enige wat ik voorstel is om daar na de zomer verslag van te doen. Het is niet zo dat er nu niks gebeurt. Partijen zijn juist wel hard aan het werk. Het enige wat ik heb gezegd is dat ik na de zomer kan zeggen wat er is gebeurd, waar we zijn en wat er nog moet gebeuren. Ik bied aan om de Kamer daar verslag van te doen. Het is niet zo dat wij dan pas gaan beginnen. Ik ga niet eerst nadenken over een plan, dat naar de Kamer sturen en dan beginnen. Nee, men is nu al bezig. Het ligt inderdaad aan open normen, maar die hebben ook weer voordelen en nadelen. Zo is het altijd. Als ze heel besloten zijn, heeft dat ook weer nadelen. Zo zit je altijd in een dilemma.

Komen de ziekenhuizen in financiële problemen doordat de jaarrekeningen niet van een goedkeuring worden voorzien? Overigens kun je de leden in een alert wijzen op de zaken waarop ze alert moeten zijn. Ik hecht er wel aan om te zeggen dat ik ervan uitga dat een accountant ieder ziekenhuis bekijkt op zijn eigen merites. Anders kun je ook één rekening sturen. De accountantsrekening wordt dan wel een stuk lager, maar de accountants moeten per ziekenhuis hun werk doen. Een en ander zal dus afhankelijk zijn van de situatie in het desbetreffende ziekenhuis. Het kan zijn dat dit in het ene ziekenhuis net een stukje van het totaal aan risico's is waardoor de rente van de leningen omhooggaat. Je ziet sowieso dat ziekenhuizen meer risico gaan lopen. Als je failliet kunt gaan, loop je meer risico. Als je slecht presteert of minder dan een ander, loop je ook het risico dat je minder contracten krijgt. Die risico's zullen sowieso meer doorwerken bij de banken. Ik heb met de banken gesprekken gevoerd om te bekijken hoe wij hiermee omgaan. Aan de andere kant bieden de bestuurlijke afspraken, de hoofdlijnenakkoorden en de financiële kaders die wij met elkaar afspreken in de sector ook weer een meerjarige zekerheid. De sector staat er als geheel goed voor, nog steeds. Wij spreken ook met de Nederlandse Vereniging van Banken (NVB) over de consequenties van het later vaststellen van de jaarrekening.

Ik zei al dat het tot extra risico's voor de kapitaalverschaffers kan leiden als de jaarcijfers niet zijn goedgekeurd. Dat kan een rentestijging betekenen, maar de banken zullen ook kijken naar de achterliggende redenen: waarom zijn de cijfers niet goedgekeurd?

Het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) is een waarborgfonds van zorgaanbieders onderling. Dat zal daar ook goed naar kijken. Als de cijfers van een specifieke deelnemer aan het WFZ niet op orde zijn, zal dat betekenen dat die deelnemer niet meer aan de voorwaarden van de borging voldoet en zal de rente dus stijgen.

Voor de rijksgarantieregeling overheidsgarantie zie ik geen directe gevolgen.

De integrale tarieven zijn een ongelooflijk belangrijke stap bij het realiseren van de situatie waarin het ziekenhuis als één organisatie werkt, evenals gelijkluidende belangen en schouder aan schouder werken. De verhouding tussen raad van bestuur en medisch specialist is heel helder. In de Kwaliteitswet zorginstellingen is vastgelegd dat het bestuur van een zorginstelling verantwoordelijk is voor het leveren van verantwoorde zorg. Als je te maken hebt met vrijgevestigde medisch specialisten, wat kan, dan sluit de raad van bestuur een toelatingsovereenkomst. Dat moet je beschouwen als een wederzijdse overeenkomst, waarin de verantwoordelijkheden zijn vastgelegd en waardoor de medisch specialist gebonden is aan de huisregels van de instelling. De verhouding van de vrijgevestigde medisch specialist tegenover het bestuur is in die zin dezelfde als die van de medisch specialist in loondienst en iedere andere professional die gelet op zijn bijzondere expertise een grote eigen verantwoordelijkheid heeft.

Om te voorzien in de bevoorschotting van onderhanden werk bij ziekenhuizen is eind 2012 een zogenaamde onderhandenwerkgrouper (OHW-grouper) in het leven geroepen. Ziekenhuizen kunnen nu via die weg op een uniform werk hun onderhandenwerkinformatie aanleveren, waarna verzekeraars hun bevoorschotting kunnen baseren op die informatie. Uiteindelijk moeten afspraken over bevoorschotting en aanlevering van onderhanden werk door ziekenhuizen en zorgverzekeraars onderling contractueel worden geregeld. Eind september 2013 waren er 54 ziekenhuizen, waarvan zes umc's, die onderhanden werk aanleverden aan de onderhandenwerkgrouper. Overigens gaat dit enorm schelen als wij de dbc's verkorten, want dan is er ook hier een verkorting.

Minister Schippers: Ja.

Het beleid dat wij inzetten is heel erg gericht op de emancipatie van de patiënt. Ik vond dat de tekst die mevrouw Bouwmeester had over een luistercultuur, echt het hart van die cultuurverandering trof. De patiënt geeft ongelooflijk veel informatie. Als daar beter naar wordt geluisterd, kan de arts ook echt veel beter behandelen. Die actieve betrokkenheid van de patiënt bij de behandeling is dan ook cruciaal. De NPCF is bezig met een aantal trajecten om patiënten te helpen om de juiste vragen te stellen en de keuzes te ondersteunen. Ook dat is belangrijk. Dat weet iedereen die weleens naar een arts gaat. Je moet op het juiste moment de goede vragen stellen. Het scheelt als de patiënten daar een beetje sterker in worden.

De Orde van Medisch Specialisten (OMS) zet ook in op gezamenlijke besluitvorming. Wat is zinnig, wat is zuinig, wat is noodzakelijk? Ik vind dit beide onderdelen van de kwaliteits- en doelmatigheidsagenda die binnenkort zal worden vastgesteld. Ik zal die naar de Kamer sturen zodra deze gereed is.

De heer Van Gerven (SP): Oké. Dan stel ik mijn vraag over de bekostiging van de ziekenhuizen toch. Ik heb voorgesteld om over te gaan tot of in ieder geval een onderzoek te doen naar populatiebekostiging van ziekenhuizen, omdat dbc's Op weg naar Transparantie (DOT) een verspilling is van honderden miljoenen, zo het niet meer is. Het is een verrichtingenstelsel, dus: weg ermee. Dat is een principieel inhoudelijk punt.

Bij de kostenpost voor de verzekeraars hanteren wij bepaalde parameters per patiënt. Bij dure patiënten krijgt de verzekeraar er wat bij en bij goedkope patiënten krijgt de verzekeraar wat minder. Op die manier verevenen wij dat. Waarom voeren wij vanuit die gedachte niet eenzelfde systeem in? Dat zou een enorme vereenvoudiging betekenen en daarmee zou ook het verrichtingenstelsel – je produceert iets en daarvoor krijg je geld – van de baan zijn.

Minister Schippers: TU Delft mag onderzoeken wat zij wil. Dat is heel erg goed. Als de onderzoeken klaar zijn, kan iedereen daarmee zijn voordeel doen. De kwalificatie «puinbak» van de heer Van Gerven deel ik overigens totaal niet. De prestaties van de medisch specialistische zorg in de periode die heer Van Gerven beschrijft, zijn heel goed en dat heeft ook met de bekostiging te maken. Dit debat hebben wij echt al vele malen gevoerd. Ik ben een voorstander van een systeem waarbij wij langzaam maar zeker steeds meer elementen van bekostiging van kwaliteit inbouwen, zodat we echt belonen op kwaliteit. Dat is waar je uiteindelijk op uitkomt. De systemen zijn uiteindelijk een mix van van alles en nog wat. Ik vind het ook veel te simpel om te zeggen dat het ene niks is en het andere alles. Ieder systeem heeft zijn nadelen. Het is niet voor niks dat wij ook in de huisartsenzorg en de wijkverpleegkundigenzorg niet alleen werken met populatiebekostiging, maar met een mix van systemen gaan werken.

De PvdA vroeg inzake de voortgang van substitutie naar de financiering in de eerste lijn op basis van inhoud en kwaliteit. Dat is een beetje waar wij het nu ook over hebben. In het hoofdlijnenakkoord zijn passages opgenomen over substitutie. Wij werken hard aan de uitwerking daarvan. Cruciaal daarbij is dat de zorg op de juiste plaats en door de juiste zorgverlener wordt geleverd. Dat is de uitdaging waarvoor wij staan. Dat willen wij realiseren. Wij maken het onderdeel van de kwaliteit- en doelmatigheidagenda die door het veld wordt opgesteld. Er worden concrete activiteiten opgezet. Ik zal de Kamer daar binnenkort over informeren.

Zorgverzekeraars Nederland werkt in samenspraak met de andere partijen uit de eerste en tweede lijn aan een substitutiemonitor, waardoor in beeld kan worden gebracht wat er nou eigenlijk daadwerkelijk is gebeurd en wat van de tweede naar de eerste lijn is gegaan. Wij hebben bij de ketenzorg gezien dat het daaraan ontbrak. In de eerste lijn werd gezegd «wij doen veel meer» en in de tweede lijn «wij doen niet minder». Aan die informatie heb je niks voor je beleid. Als aantoonbare substitutie leidt tot een daadwerkelijke verschuiving van verlening van zorg naar de eerste lijn, dan kun je de kaders daar ook daadwerkelijk op aanpassen.

Kunnen wij de problemen rond DOT betrekken bij de ontwikkelagenda voor e-health? Voor de zomer zal ik een brief sturen over innovatie. E-health is daar een belangrijk onderdeel van. Daarin zal ik zeker specifiek terugkomen op de vraag van mevrouw Dijkstra. Ik kan nu al zeggen dat er veel mogelijkheden zijn. Ik noem bijvoorbeeld een beoordeling op afstand door de huisarts of foto's van dermatologie. Verzekeraars en ziekenhuizen kunnen bij zorginkoop afspraken maken over e-health; denk aan telemonitoring en screen-to-screen herhaalconsulten. Pilots zijn mogelijk onder de beleidsregel innovatie. Wij zullen voor de zomer een agenda naar de Kamer sturen.

Minister Schippers: Voor zover wij die kunnen verzinnen, wel.

Dan ga ik in op het boetebesluit van de NZa inzake Achmea. De NZa is daarbij veel actiever geworden en laat ook daadwerkelijk haar tanden zien als dat moet. Het is van belang om te constateren dat fouten van verzekeraars niet gericht waren op het vergroten van winst. Er waren fouten die de winst verhoogden en fouten die de winst weer verlaagden. Er zaten heel veel menselijke fouten in. Ik noem bijvoorbeeld budget opnemen in de administratie in plaats van ingediende declaraties. Dat is relevant voor de risicoverevening. Het gaat om fouten in de verantwoording over 2011. De NZa heeft nadat zij verschillende malen heeft gewaarschuwd, boetes opgelegd. De verzekeraars hebben maatregelen genomen zodat zij deze fouten niet meer maken en, naar ik hoop, ook geen andere.

Mij is verder gevraagd naar de inzichtelijke zorgnota. Wij zijn in feite bezig met een begrijpelijkheidstraject. Dat heb je niet in één keer gedaan. Vanaf juni 2014 wordt in ieder geval een grote slag gemaakt naar een uitbreiding en het begrijpelijker maken van de nota. Verschillende partijen voeren daar nu technische aanpassingen voor door.

Ook is mij gevraagd naar inzicht in de prijzen vooraf. In overleg met alle betrokken partijen zijn wij bezig met een communicatietraject over de financiële aspecten van de zorg. Wij zijn in gesprek met de NZa en DBC-Onderhoud over de openbaarmaking van gemiddelde prijzen van veel voorkomende behandelingen op basis van cijfers die DBC-Onderhoud beschikbaar heeft.

Mij is gevraagd of ik de NZa een aanwijzing ga geven om ziekenhuizen te bewegen prijzen openbaar te maken. Zoals mevrouw Voortman constateerde, zijn ziekenhuizen al verplicht om passantentarieven openbaar te maken. Daar ziet de NZa op toe. Daarnaast zijn wij met de NZa in gesprek over de openbaarmaking van de gemiddelde kostprijzen op basis van de beschikbare data, wat ik net al zei.

Mevrouw Voortman (GroenLinks): Met dat laatste ben ik het eens. Daarom is het ook zo belangrijk dat mensen daarin inzage krijgen. Als de minister een gemiddelde wil berekenen, is dat prima. Op zich kunnen mensen dat ook zelf berekenen.

Even voor de helderheid: vindt de minister dat aan de informatieplicht is voldaan als inzichtelijkheid in de prijzen is gegeven? Of zegt zij dat er ook op het gebied van kwaliteit, wachttijden, complicaties, patiënttevredenheid en genezing meer openbaarheid moet komen?

Minister Schippers: Ik ben heel erg voor openbaarheid, maar we moeten er wel voor zorgen dat ziekenhuizen dat stap voor stap aankunnen. Ik ben mijn verhaal ook begonnen met de vraag wat wij allemaal van ziekenhuizen vragen. Wij vragen van hen dat zij veel meer doen voor minder, wij vragen een enorme openheid en transparantie. ICT-systemen moeten daarop berekend zijn et cetera. Een ziekenhuis heeft bijvoorbeeld verschillende prijzen voor verschillende verzekeraars. Je moet dan bekijken waarvoor je welke prijs publiceert. Wat is dan je publieke prijs? Dat soort vragen zit er allemaal onder. Dat gebeurt in het kader van het eerste traject.

Wat moesten ze nog meer publiceren?

Minister Schippers: Dat traject moet in het kader van het Kwaliteitsinstituut een enorme boost krijgen. Het Kwaliteitsinstituut is begonnen met een paar aandoeningen. Als je op de site van het Kwaliteitsinstituut bijvoorbeeld «diabetes» intypt, word je bij de hand genomen en wordt getoond wat je gaat zien en hoe je dat kunt interpreteren. Dat vind ik de goede manier. Dat kan het instituut echter niet voor alle ziektes tegelijk realiseren. Het is met diabetes begonnen en zal zo langzaam maar zeker alles ontsluiten.

We hebben besproken dat ziekenhuizen volgens de wet al verplicht zijn om informatie te leveren over kwaliteit. Dan kun je dat ook vullen en daarmee aan de slag gaan. Ook hier geldt echter wat net is gezegd over het publiceren van de sterftecijfers: er zijn ziekenhuizen die deze gegevens niet kunnen publiceren over 2012. Daar kan de Kamer verbaasd over zijn – ik was wel verbaasd toen ik dat hoorde – maar dat is blijkbaar gewoon een gegeven. In de omslag naar transparantie moet je ziekenhuizen dan ook de ruimte en de kans geven om stap voor stap aan die transparantie te werken en aan deze vraag te voldoen. Als de Kamer aan mij vraagt of zij volgend jaar met een klik op de knop alles ziet wat zij nu aan mij vraagt, zeg ik daarop: nee, zo snel zal het niet gaan. De transparantie zal langzaam worden opgebouwd.

Mevrouw Klever (PVV): Ik begrijp dat wij bij die update een datum krijgen waarop de prijzen transparant zijn.

Ik heb nog een andere vraag. Die vraag heb ik in mijn termijn gesteld, maar omdat de minister daar nu over begint, stel ik haar maar gelijk. In een eerder debat heeft de minister gezegd dat de voor de patiënt begrijpelijke rekening per 1 juni 2014, althans medio 2014, wordt gerealiseerd. Kan zij hier toezeggen dat wij 1 juni 2014 ook gaan halen?

Minister Schippers: Dan zal er weer meer transparantie zijn. Dan wordt de rekening weer uitgebreider en meer verduidelijkt. Dit is immers een traject dat dit hele jaar en het jaar daarop ook nog zal duren. Je hebt namelijk niks aan codes. Per 1 juni krijgen we een stap waarin substantieel meer begrijpelijke informatie voor de verzekerde op de rekening zal staan. Dat is voor mij geen eindplaatje, maar een tussenstap.

Ik heb inmiddels heel veel schriftelijke vragen beantwoord over de acute zorg, naar ik meen inmiddels over alle regio's. De antwoorden daarop zijn overigens ongeveer hetzelfde. In het regeerakkoord en in het hoofdlijnenakkoord hebben wij zaken over acute zorg opgenomen. Eigenlijk gaan die allemaal uit van het feit dat wij een spoedeisende hulp, een acute zorg, van een hoog kwalitatief niveau willen. Bij acute zorg heeft dat altijd betrekking op enerzijds de bereikbaarheid en anderzijds de kwaliteit van de gegeven zorg.

Ik vind het heel belangrijk om de basis spoedeisende hulp te onderscheiden van de spoedeisende hulp voor complexe zorg. De basis spoedeisende hulp, waar gewoon de eerste spoedeisende hulp moet worden gegeven, zal overal goed gespreid worden aangeboden. Daar hebben wij allerlei normen voor, zoals de 45 minutennorm voor de bereikbaarheid ervan. Ik zal daar ook absoluut niet aan tornen. Ondanks dat je zou kunnen zeggen dat de ambulances dusdanig zijn dat wij dat zouden kunnen doen, vind ik het belangrijk dat wij een goede spreiding hebben van acute basiszorg. Het gaat daarbij om cruciale zorg, spoedeisende hulp en verloskunde. We hebben ook complexe spoedeisende hulp. De Gezondheidsraad ging in zijn advies wel heel veel voor concentratie, maar wij hebben gezien dat er bij complexe spoedeisende hulp wel degelijk een behoorlijke kwaliteitswinst te maken is als die meer zou worden geconcentreerd. Als je iets hebt wat complex is en in plaats van naar de basis spoedeisende hulp direct naar het goede ziekenhuis rijdt, kan dat misschien iets verder zijn, maar dan ben je wel bij de juiste arts.

Naar aanleiding van het regeerakkoord en de hoofdlijnenakkoorden hebben de verzekeraars de handschoen opgepakt. Zij zijn aan de slag gegaan en hebben vanuit kwaliteit en doelmatigheid gekeken naar specialisatie en concentratie van de complexe acute zorg en de basis spoedeisende hulp die in Nederland moeten blijven. Daar hebben zij een kwaliteitsvisie voor opgesteld en op basis van die visie zijn zij nu regionaal, met de partijen die de zorg moeten leveren, aan de slag gegaan. Zij hebben regionale scenario's ontwikkeld en die worden momenteel met de ziekenhuizen besproken. In deze fase is dit nog een concept. Dit is niet zoals het gaat worden; dit is een concept. Dat moet goed besproken worden. Daarbij moet je goed bekijken hoe de ene regio zich tot de andere regio verhoudt. Je kunt het in één regio goed regelen, maar dan zijn er witte vlekken aan de zijkant. Daar moet je dus heel goed naar kijken. Wij hebben daarvoor een Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ), dat in de regio zelf kijkt: wat is in deze regio nodig, waar zitten witte vlekken et cetera? Dit is een traject dat nog maar net is gestart en waarin nog helemaal geen conclusies getrokken zijn. Ik wil dat men dat traject doorloopt en uiteindelijk zal ik de conclusies vanzelf horen. Dat wordt gewoon beoordeeld aan de hand van de wettelijke normen en de kaders die wij met elkaar hebben vastgesteld. Ik heb geen convenant gesloten met de verzekeraars en anderen omdat er zo veel convenanten zijn. De spoedeisende hulp is ook een onderdeel van het convenant medisch specialistische zorg. Daarbij zijn afspraken gemaakt, onder andere over selectief inkopen. Ik denk dat het goed is om eerst maar eens af te wachten waar het veld zelf mee komt.

Deze zomer zullen de gesprekken met de ziekenhuizen en de andere betrokken partijen klaar zijn. In de ene regio zullen ze wat sneller klaar zijn dan in de andere. Dat heeft ook weer met lokaal maatwerk te maken. Ik ben voornemens om de Kamer na de zomer over de voortgang te berichten. Het kan zijn dat ik dan niet alles precies kan invullen, maar ik kan dan wel melding maken van de stand van zaken zoals die na de zomer geldt.

Minister Schippers: Om heel eerlijk te zijn: ik ken de plannen van Noord-Holland niet, van Groningen niet en van anderen niet. Het enige wat ik weet, is welke ziekenhuizen voor de 45 minutennorm cruciaal zijn. Ik ben verantwoordelijk voor de wettelijke kaders en de normen die wij met elkaar hebben afgesproken. Die zal ik handhaven. Wij hebben een zorgsysteem waarbij de verzekeraars er door middel van selectieve inkoop voor moeten zorgen dat zij aan hun zorgplicht kunnen voldoen. Die handschoen pakt de zorgverzekeraar op. Hij zegt: ik doe dat, maar ik ga niet zomaar inkopen; ik overleg met de regio waardoor wij misschien betere afspraken kunnen maken dan wij hadden bedacht. Ik vind dat hun verantwoordelijkheid. Mijn verantwoordelijkheid is dat wij wettelijke kaders en normen hebben waaraan een en ander moet voldoen. Die gaan over kwaliteit en over bereikbaarheid. Daar reken ik iedereen op af. De slag die wordt gemaakt, is nu aan partijen zelf. Zo hebben wij ons systeem ingericht. Wij hebben geen nationale planning. Ik bepaal niet welk ziekenhuis openblijft of dichtgaat. Ik bepaal niet waar de spoedeisendehulpposten zitten. Wij hebben een privaat systeem met publieke randvoorwaarden. Dat systeem is helder en binnen dat systeem worden nu handschoenen opgepakt die jaren zijn blijven liggen. Daardoor hebben wij jaren ondoelmatige zorg. Politiek hebben wij met elkaar verschillende malen dingen afgesproken. Nu gebeurt er wat. Laat dat zijn beloop hebben via de wegen die wij daadwerkelijk in het systeem hebben afgesproken. Zij doen niets oneigenlijks. De heer Van Gerven suggereert dat dit allemaal ondemocratisch is. Nee, zorgverzekeraars kopen zorg in en dat doen zij in onderhandeling. Zij hebben nu gezegd: dit is zo belangrijk voor een regio, wij gaan dit op regionaal niveau met de partijen bespreken. Ik vind dat een heel fatsoenlijke gang van zaken.

Het CDA heeft gevraagd of deze verzekeraars, gelet op het concurrentiespeelveld van de electieve zorg, gezamenlijk acute zorg mogen inkopen. Als inkoper mag je veel meer dan als verkoper. Zo is dat in onze Mededingingswet geregeld. Zorgverzekeraars mogen dus wel degelijk samenwerken op onderdelen van inkoop. Ik weet niet wat eruit komt. Ik kan niet op voorhand zeggen dat zij daarmee in de touwen hangen. Dat zal de ACM zelf moeten beoordelen. Uit de vele sessies die ik inmiddels met de ACM, de NZa en het veld heb gehad, weet ik dat daar op inkoop veel meer ruimte voor is.

Er is opgemerkt dat de dialoog tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars via de lijn van kwaliteit ook moet plaatsvinden voor acute zorg. Laten wij eerlijk zeggen dat wij in het hoofdlijnenakkoord allerlei afspraken hebben gemaakt. Ook is gezegd dat de sector om redenen van kwaliteit en doelmatigheid verandert en dat een en ander wordt heringericht. In het hoofdlijnenakkoord dat in 2011 is gesloten, is afgesproken dat dit moest gebeuren. Naar aanleiding daarvan hebben de zorgverzekeraars de kwaliteitsvisie spoedeisende hulp gepubliceerd. Op basis van die visie zijn scenario's ontwikkeld en die worden nu besproken. Ik meen dan ook dat dit wel degelijk op basis van kwaliteit plaatsvindt en dat het wel degelijk is onderbouwd met argumenten van kwaliteit en van doelmatigheid. Dat is geen schande, want wij moeten het ook met elkaar betalen.

Hoe ga ik sturen op samenwerking en overleg? Ik denk dat nu juist heel actief in de regio's wordt overlegd. Dat is ook goed, want het ROAZ hebben wij niet voor niks opgericht. Het is heel goed dat de spoedeisende hulp nu in regioverband echt een issue is waarover druk wordt overlegd. Ergens kan ik ook begrijpen dat je conceptplannen niet openbaar maakt, want je wilt eerst weten wat andere partijen daarvan vinden, en dat je met elkaar gaat bekijken of je wat meer grond onder de voeten kunt krijgen.

Waarom ik dit zelf niet doe, heb ik denk ik al aangegeven. Het stelsel is niet zo ingericht dat de minister een blauwdruk oplegt en bepaalt waar in heel Nederland de ziekenhuizen en de spoedeisendehulpposten gevestigd zijn. Wij hebben dat in een particulier systeem anders gedaan, met de zorgverzekeraar als inkoper.

Er zijn mij verschillende vragen gesteld over het Rathenau Instituut. Ik heb het desbetreffende rapport nog niet gelezen. Gisteren is het verschenen en gisteren en vandaag ben ik de hele dag bezig geweest. Het is mij niet gelukt om het al te lezen, maar ik zeg de Kamer toe dat ik haar een reactie op het rapport zal sturen.

Het advies van het CVZ over de geriatrische revalidatie zou zo snel mogelijk moeten komen. Voor 2015 is het mogelijk te laat. Wij moeten het advies van het College voor zorgverzekeringen altijd voor de zomer hebben, want anders kunnen wij geen pakketbeslissingen nemen. Ik ben in gesprek over de vraag of de aanpassing toch al per 2015 kan. De uitslag daarvan laat ik binnenkort aan de Kamer weten.

Ik hoor al jaren verhalen over vraaguitval bij ziekenhuizen. Ik heb de Kamer een update gestuurd over de informatievoorziening – de Kamer heeft die al of krijgt die zeer binnenkort – waaruit blijkt hoever wij met die commissie zijn. Als je als bewindspersoon goed wilt sturen, dan moet je informatie hebben op basis waarvan je kunt sturen. Dat is daarbij cruciaal. Ik krijg informatie twee jaar na dato. Dat is veel te laat. Daarop kan ik nooit bijsturen. Ik hoor wel allerlei geluiden over vraaguitval, maar de cijfers over 2012 die ik tot nu heb, onderbouwen die uitval niet. Ik weet dat dus niet. Ik hoor die verhalen wel, maar laten we nog niet besluiten wat we met het geld gaan doen als het nog niet definitief is.

De Kamer krijgt de innovatieagenda voor de zomer.

Ik ben geen voor- of tegenstander van fusies. Ik denk dat organisaties een zodanige omvang moeten hebben dat zij op hun taak berekend zijn. Voor complexe zorg heb je multidisciplinaire teams en heel veel specialisme nodig. Daarvoor heb je dus vaak een grotere instelling nodig dan voor heel gerichte zorgstraten of voor orthopedische zorg of radiologische zorg. Dat kan heel erg verschillen. Over het feit dat de maat van de instelling heel erg moet passen bij de zorg die je levert, zijn ook mooie rapporten geschreven. Sommige vormen van zorg kunnen veel beter door een kleine instelling worden gegeven, andere vormen van zorg beter door een grotere. Ik ben er in ieder geval altijd alert op dat wij voldoende aanbieders houden om daadwerkelijk concurrentie te houden, want anders zijn wij afhankelijk van één aanbieder. Dat vind ik nooit zo mooi.

Holdings en stichtingen vallen niet buiten het fusietoezicht.

Mij is verder een vraag gesteld over de schadevergoeding voor patiënten na faillissement van een ziekenhuis. Het huidige faillissementsrecht is erg dwingend en heel ingewikkeld. Het faillissementsrecht valt niet onder mijn bevoegdheid en ik heb begrepen dat er geen plannen zijn om dat te wijzigen. Er zijn ook andere manieren te bedenken, waaronder het aanpassen van de polisvoorwaarden door verzekeraars en zorgaanbieders.

Dan ga ik in op de krimp in regio's en de gevolgen daarvan voor de curatieve zorg. In een aantal regio's in Nederland is echt een krimp, een daling van de bevolking, te zien. Dat leidt echt tot zorgen over het zorgvoorzieningenniveau in kwantiteit en kwaliteit. Dat maakt krimpregio's ook kwetsbaar op het vlak van het behoud van zorg in de regio. Zeker door verscherpte kwaliteitseisen kunnen vaak kleine ziekenhuizen in krimpregio's moeilijk voldoen aan kwaliteitsnormen. Dat kan leiden tot een verschraling van de zorg in die regio's, die toch al te maken hebben met een heleboel problemen. Dat is onwenselijk voor de bereikbaarheid van acute zorg. Verzekeraars zullen in het landelijk gebied andere gesprekken over bijvoorbeeld acute zorg moeten voeren dan in het stedelijk gebied. In deze gesprekken worden de demografie en de geografie van de regio meegenomen. De zorgverzekeraars hebben mij gezegd dat zij rekening houden met de 45 minutennorm – dat zullen ze wel moeten – en dat op de gevoelige ziekenhuislocaties die in de bereikbaarheidsanalyse van het RIVM uit 2013 worden genoemd, in ieder geval een spoedeisende hulp en verloskundige zorg beschikbaar blijven. Ik vind de situatie zo specifiek dat ik de Kamer nog voor de zomer een brief wil sturen met daarin met een visie op de curatieve zorg in de krimpregio's. Dan kunnen wij daarover in een aparte vergadering nog eens specifiek met elkaar spreken.

Mevrouw Bruins Slot (CDA): Ik kijk uit naar de brief over de curatieve zorg in de krimpregio. Dat lijkt mij heel belangrijk.

Ik heb de minister gewezen op de overzichten in de marktscan medisch specialistische zorg, de pagina's 48 tot en met 50. Daarin staat dat er bij een aantal vormen van zorg, waaronder de revalidatiezorg en allergologie, al extra wachttijden zijn bovenop de Treeknormen. Vooral voor mensen in de krimpregio's betekent dit dat zij vaak meer dan een uur extra reistijd hebben. Kan de minister in overleg met de zorgverzekeraars gaan om te bekijken of zij eerst in die gebieden de knelpunten kan oplossen, opdat de reistijd daar omlaaggaat? Ik denk daarbij zeker aan de oudere mensen.

Minister Schippers: Ik weet niet of ik het kan oplossen. Ik wil eerst bekijken wat de oorzaken zijn, wat we kunnen doen en wat realistisch is. Ik ga hier niet beloven dat ik alle problemen kan oplossen. We kunnen wel bekijken wat er aan de hand is en wat wij dan van patiënten vragen.

Mevrouw Dijkstra vroeg naar de planning van de conferentie over de export van zorg. Deze conferentie staat voor na de zomer gepland. Daar wordt een evaluatie aan gekoppeld van hetgeen de handelsmissies hebben opgeleverd. Als wij daar energie in steken, is het wel belangrijk dat wij weten dat het niet alleen heel goed is als je er bent, maar ook wat er nog loopt, wat er is misgegaan en hoe dat komt. De missies die ik doe, zijn altijd missies naar landen waar de situatie heel complex is. Dat is de planning.

De vraag over reuma en revalidatie raakt een klein beetje aan eerdere gedachtewisselingen. Volgens de marktscan zijn de wachttijden over de gehele linie gedaald. Dat is een positieve ontwikkeling. In 2013 komen nog zes specialismen boven de Treeknorm, waaronder reumatologie en revalidatiegeneeskunde. Mevrouw Bruins Slot zei het al. Ik vind dit een belangrijk aandachtspunt, ook omdat ik in het bestuurlijk akkoord met verzekeraars en aanbieders heb afgesproken dat de zorg binnen de Treeknormen moet worden geleverd. Het is een zaak van contractering door verzekeraars, maar ik zal mijn vinger zeker aan de pols houden in het overleg dat ik met de partijen in het kader van het bestuurlijk akkoord heb en bekijken wat eraan wordt gedaan.

Minister Schippers: Ik wil het daarin in het algemeen aan de orde stellen. Dan beperken wij het tot krimpregio's. Dan halen wij het een beetje door elkaar. Ik kan de Kamer in een andere brief over curatieve zorg verslag doen van de stand van zaken. Ik zou niet weten welke brieven wij allemaal op stapel hebben staan, maar aan een van die brieven koppel ik het. Dan hebben wij het meer in den brede. Anders zou het alleen om de krimpregio's gaan, en dat is hierbij natuurlijk niet het geval.

Dat was het, voorzitter.

De voorzitter: Op ons aller verzoek. Zo is het.

Ik wil overgaan tot een tweede termijn, met spreektijden van twee minuten per fractie. Voordat het zover is, schors ik de vergadering twee minuten. Mevrouw Klever heeft nog een punt.

Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. Ik dank de minister voor haar antwoorden in eerste termijn.

Om te beginnen moet ik zeggen dat ik blij ben met de toezeggingen van de minister dat zij bij de ziekenhuizen gaat kijken hoe de regel- en declaratiedruk kan worden weggenomen, dat zij de e-healthbarrières bij hulpmiddelen in kaart gaat brengen, dat zij terugkomt op de wachtlijsten en de reistijden en dat de exporttop eraan komt. Mooi.

Ook ik heb in het VUmc gesproken met artsen en met transgenderpatiënten. Dat heb ik niet alleen daar gedaan; ik heb met hen regelmatig contact. Dan weet je gewoon dat zo'n patiëntenstop onacceptabel is. Transgenders komen nu niet eens op een wachtlijst. De minister spreekt op 15 april met betrokkenen. Zit zij dan met patiënten, zorgverzekeraars en ziekenhuizen om de tafel? Heb ik nou goed begrepen dat zij met deze actoren ook wil gaan werken aan een convenant voor een toekomstbestendige transgenderzorg? Ik wil echt benadrukken dat er zo snel mogelijk een oplossing moet komen. Ik overweeg dan ook een motie hierover in te dienen. Ik wil bij dezen graag een VAO aanvragen, voorzitter.

Bij de vergoeding voor de behandeling inzake secundaire geslachtskenmerken voor transgenders wil ik de minister er nogmaals op wijzen dat dit een heel duidelijk te onderscheiden groep betreft. Dat heeft haar voorganger in 2010 ook vastgesteld. Het is toch heel makkelijk om te zeggen dat dit het sluitstuk is van een geslachtsveranderende operatie? Het kan niet zonder. Het argument van de minister gaat dus gewoon niet op.

Tot slot heb ik nog een vraag over de acute zorg. De minister zegt dat druk wordt overlegd, maar zijn de huisartsenposten en de patiënten er ook overal bij betrokken?

Ik constateer hier toch maar dat de minister het convenant acute zorg uit het regeerakkoord blijkbaar laat vallen. Ik vind dat met het oog op de snelheid en de zorgvuldigheid niet helemaal verstandig.

Mevrouw Bruins Slot (CDA): Voorzitter. Ik wil de minister bedanken voor het feit dat zij heeft toegezegd een brief over en een plan voor het behoud van goede zorg in krimpregio's naar de Kamer te sturen. Het voorzieningenniveau in deze regio's is namelijk kwetsbaar en dan bestaat het risico dat verschraling van zorg optreedt. De plaatjes van de Nederlandse Zorgautoriteit onderstrepen in feite de urgentie daarvan.

Ik heb nog een aantal vragen. Ik blijf mij zorgen maken over het feit dat straks goedkeurende verklaringen van accountants ontbreken, want dat kan ziekenhuizen veel geld kosten. De minister geeft dit open toe en dat waardeer ik. Zeker als ziekenhuizen in de problemen komen, heeft de patiënt daar uiteindelijk van te lijden. Ik vraag de minister daarom of zij de uitkomst van de gesprekken met de Nederlandsche Bank over de flexibiliteit die er straks is als er geen goedkeurende verklaringen zijn, naar de Tweede Kamer kan sturen. De minister zei ook dat bepaalde ziekenhuizen inderdaad geraakt zullen worden. Kan zij een inventarisatie maken van ziekenhuizen die zullen lijden door een niet-goedkeurende verklaring?

Er is veel gesproken over de acute zorg. Ik constateer net als D66 dat de minister niet vasthoudt aan het regeerakkoord, waarin staat dat er een convenant acute zorg zal zijn. Zou zij daar toch niet voor moeten zorgen? Zij heeft immers uiteindelijk de wettelijke verantwoordelijkheid om de acute zorg in te richten als de zorgverzekeraars daar niet in slagen. Wat is dan beter dan aan het begin van het proces gewoon actief betrokken te zijn bij de acute zorg? Ik sluit mij aan bij de vraag van D66: betrek daar dan ook de eerste en de tweede lijn bij, evenals de huisartsen, om ervoor te zorgen dat de samenhang van zorg goed is geborgd.

De heer Van Veen (VVD): Voorzitter. Ik dank de minister voor haar antwoorden op mijn vragen en voor de toezeggingen. Ik constateer toch wel met enige genoegdoening dat alle partijen het erover eens zijn dat transparantie in de zorg, over kwaliteit, over volumenormen, belangrijk is. Ik denk dat die twee zaken in de toekomst nog weleens tot veel discussie kunnen leiden. Ik meen namelijk dat die twee zaken elkaar in de toekomst gaan bijten. Slechte kwaliteit zal niet langer worden beloond door patiënten, net als dure zorg. Dan wordt het wel heel erg interessant om te zien of alle zorginstellingen, in dit geval ziekenhuizen, hun volumenorm kunnen halen.

Ik kom nog heel even terug op de NZa en het debat dat hierover is gevoerd. Ik denk dat het heel verstandig is dat, als het hele proces rond de transgenders is afgerond, de NZa nog eens terugkijkt om te achterhalen hoe het zover heeft kunnen komen. Als het hier straks blijkt te gaan over prijs en aanbod, had de NZa al veel eerder kunnen aanvoelen dat actie noodzakelijk was. Ik ben ervan overtuigd dat het goed is als de NZa die gesprekken eerder gaat voeren. Als het aanbod van deze aanbieder te groot is geworden en daardoor de marktpositie te sterk, is er voor de NZa wel degelijk een reden om tijdig in te grijpen.

Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Voorzitter. Ik wil de minister danken voor haar vele patiëntgerichte toezeggingen. Openheid wordt door iedereen, en zeker door de minister, gedeeld. Wij krijgen een tijdpad inzake de openheid over de kosten van zorg. Ik zou graag ook een tijdpad willen hebben voor openheid over kwaliteit. Dat heeft de minister bij de begrotingsbehandeling al toegezegd, maar ik heb het nog niet gezien. Wat is daarbij de voortgang?

Ik ben er heel blij mee dat de minister zegt dat emancipatie ook gaat over luisteren. Dat is het hart van kwaliteitsverbetering. Ik ben er ook blij mee dat de minister met de orde een traject ingaat over shared decision making. Hoe kan de Kamer deze voortgang volgen? Kan geregeld worden dat vooral de jonge orde, die hier zo goed mee bezig is, hier een belangrijke stempel op drukt?

Het is heel belangrijk om de eerste lijn te betrekken bij de spoedeisende hulp. Ik sluit mij in dezen aan bij de vraag van D66 en het CDA.

Over een punt ben ik toch niet helemaal tevreden en dat betreft de transgenderzorg. Er is al jarenlang een tekort aan budget voor de transgenderzorg en de vraag neemt alsmaar toe. De NZa zegt nog nooit een klacht te hebben gehad. Zij heeft gisteren pas contact opgenomen met het VUmc. De minister heeft de NZa al veel eerder gevraagd om actie te ondernemen. Wat ze heeft gedaan, is wachten tot gisteren. Mijn stellige overtuiging is dat, als wij over drie weken een debat hadden gehad, zij ook pas over drie weken naar het VUmc had gebeld. Dat is geen goede zaak. Dat levert twee vragen op. Wat is volgens de minister het gewenste optreden van haar toezichthouder indien de zorgplicht niet wordt nageleefd en mensen geen kant op kunnen? Welk perspectief heeft de minister deze patiënten te bieden op korte termijn? Wanneer kunnen zij geholpen worden? Wanneer gaat de wachtlijst open? Wat kunnen wij mensen na vandaag vertellen? Welk perspectief heeft de minister hun te bieden?

De heer Van Gerven (SP): Voorzitter. Wij voeren vandaag een heel onbevredigend debat over de planning en de organisatie van de ziekenhuiszorg in Nederland. De minister zet zichzelf in feite buitenspel. Zij laat het over aan verzekeraars omdat wij een privaat systeem hebben waarin de markt zijn werk moet doen. Moeten wij niet gewoon constateren dat de democratie buitenspel wordt gezet en dat private ondernemingen nu de ziekenhuismarkt aan het verdelen zijn? Er is namelijk helemaal geen sprake van marktwerking. Er is sprake van een democratisch tekort. Nu bepalen particulieren wat waar komt in plaats van de samenleving, terwijl dat in een democratisch land gepast zou zijn. Wij gaan daarover een uitspraak vragen van de Kamer.

Ik ga nog even in op de Nederlandse Zorgautoriteit en het gedoe met de accountancy en dergelijke. Kan de minister toezeggen dat de NZa bijvoorbeeld na 1 juli 2014 – laten wij het wat ruim nemen – over 2013 niets meer van ziekenhuizen terugvordert? Dan kunnen de boeken ook werkelijk tijdig worden gesloten en duidelijkheid worden geboden. Dat is natuurlijk een van de grote problemen. Door nacalculaties en terugvordering na jaren kun je de zaak niet goed ordenen.

Tot slot pleit ik ervoor dat het systeem verregaand wordt vereenvoudigd, want dit kan waarschijnlijk niet met het systeem dat de minister voor ogen heeft.

Mevrouw Voortman (GroenLinks): Voorzitter. De minister heeft veel aandacht besteed aan het belang van transparantie over kwaliteit en over prijsverschillen in de zorg. Ik begrijp natuurlijk wel dat dit een omslag vergt, maar tegelijkertijd denk ik ook dat wij het niet moeilijker moeten maken dan het is. Dat doen wij wel als wij weer allerlei eisen gaan stellen die betrekking hebben op de context en dergelijke. Het gaat volgens mij om gegevens die er al zijn. Ik denk hierbij aan gegevens op het gebied van wachttijden, tevredenheid, genezing en complicaties. Gaat de minister ziekenhuizen verplichten om deze gegevens openbaar te maken?

Dan ga ik in op de transgenderzorg. Het is jammer dat het zo lang heeft geduurd. Ik deel ook wel de frustratie die ik hierover bijvoorbeeld bij mevrouw Dijkstra proef. Ik neem aan dat zij hierover moties gaat indienen. Die zal ik dan ook steunen, om echt snel tot een oplossing te komen.

Mijn volgend punt gaat over de secundaire geslachtskenmerken. Het objectieve gegeven is dat er sprake is van genderdysforie. Dat moet naar mijn mening als criterium kunnen gelden voor een vergoeding.

De voorzitter: Mevrouw Klever laat zich verontschuldigen. Zij heeft andere afspraken.

Mij blijkt dat de minister direct kan antwoorden.

Minister Schippers: Voorzitter. Mij is gevraagd wie bij mij aan tafel zitten bij het overleg dat half april wordt gehouden. Dat zijn patiënten, verzekeraars en de betrokken ziekenhuizen.

Ik was niet van plan om een convenant te sluiten, maar het is wel de bedoeling dat wij goed kunnen zien waar het probleem zit als ik een analyse heb van de NZa. Daarvoor moet zij de gegevens van het VUmc op een rijtje hebben – die moet het VUmc voor de elfde leveren – en daarvoor moet zij de gegevens van de zorgverzekeraars op een rijtje hebben. Die gegevens moeten ook voor de elfde worden geleverd. Ik weet echter niet op voorhand waar het probleem zit. Is het een capaciteitsprobleem, dan zal het veel lastiger zijn om het verhaal op te lossen dan wanneer het een geldprobleem is. Wij vragen die gegevens niet voor niks op. Dat doen wij om er zo snel mogelijk voor te zorgen dat de zaak weer wordt losgetrokken, zodat mensen weer worden geholpen en de wachtlijst wordt weggewerkt. Ik wil graag dat wij met elkaar afspreken dat iedereen daarin zijn verantwoordelijkheid neemt; de verzekeraar moet zijn verantwoordelijkheid nemen en de ziekenhuizen moeten hun verantwoordelijkheid nemen. Misschien moet er ook nog ergens anders zorg worden verleend, zeker gezien de groei van het aantal patiënten. Ik weet dat nu echter niet. Ik wacht daarom dus eerst de gegevens af die op de elfde worden verstrekt.

Het debat over de secundaire kenmerken hebben wij inderdaad vele malen gevoerd. Mevrouw Dijkstra verwees al naar eerdere moties. Wij zien dat juridisch anders en daar hangt het gewoon op. Het is ook een kwestie van een juridische inschatting: als je dat openstelt, hoe verloopt dat dan verder?

Ik zeg niet dat het convenant dat in het regeerakkoord staat, er niet gaat komen. Ik zeg dat wij het nu eerst laten gaan zoals het is. Dat is geheel conform het systeem dat wij hebben. Daarbij kopen zorgverzekeraars zorg in. Zij doen dat nu in overleg. Het is best mogelijk dat wij in een later stadium, waarin alles op tafel ligt, wel een convenant nodig hebben. Ik wil dat echter doen in een tijd waarin dat ook werkelijk aan de orde is, maar niet in de verkennende periode waarin wij nu zitten. Een convenant is een sluitstuk. Daarin maak je afspraken: hoe gaan wij dit verder doen en wie committeert zich aan welke afspraak? Ik vind dat wij nu niet in die fase zitten. Ik zeg dus niet dat er helemaal geen convenant komt. Ik sluit dus niet uit dat dit nog gaat gebeuren.

Minister Schippers: Na de zomer hebben wij een beeld. Het is mogelijk dat op basis daarvan wordt bepaald of er behoefte is aan een convenant of niet. Ik wil dus niet zeggen dat dit er helemaal niet komt, maar het is er nu niet en wij zijn er nu niet mee bezig.

Mevrouw Bruins Slot sprak over de goedkeurende verklaring van de accountants en vroeg of de Tweede Kamer op de hoogte gesteld kan worden van de uitkomst en van de inventarisatie van de ziekenhuizen: wie heeft de verklaring nou wel gekregen, en wie niet? Ik zal de Kamer daarover een brief sturen als dat allemaal is afgerond. Dan weten we ook welke ziekenhuizen wel en welke ziekenhuizen geen goedkeurende verklaring hebben gekregen.

Minister Schippers: Ik heb mevrouw Bruins Slot verkeerd begrepen. De uitkomst over de effecten van de goedkeurende verklaring heeft betrekking op de Nederlandse Vereniging van Banken. Dat is dus niet de Nederlandsche Bank. Dat heeft mij verward. Hierop zal ik ingaan in een brief waarnaar de Tweede Kamer al heeft gevraagd. Die brief zal zo snel mogelijk worden verstuurd na de bestuurlijke afspraken met partijen, maar in ieder geval binnen enkele weken.

Hier is gezegd dat de NZa de kwestie inzake de transgenderzorg had kunnen voorkomen, maar dat vind ik toch wel de wereld op zijn kop; dat moet ik heel eerlijk zeggen. Ik vind dat partijen, de verzekeraars en de aanbieders, in dezen primair verantwoordelijk zijn. Zo hebben wij het geregeld. Het VUmc heeft hier inderdaad een aanmerkelijke marktmacht. Dat kan niemand verbazen. Je ziet ook dat die aanmerkelijke marktmacht ongewenste effecten heeft. Daarom heb ik er zo'n enorme hekel aan. Soms moet je zeer complexe zorg concentreren om de kwaliteitsslag te kunnen maken, maar misschien hoeft dat niet voor alle zorg. Daar zouden we eens naar moeten kijken. Ik vind het dus primair een verantwoordelijkheid van het veld. Partijen in het veld zijn helaas niet tot een oplossing gekomen, wat ik wel had verwacht. Nu moet het dus op een andere manier, via de toezichthouder.

Minister Schippers: Jawel, want u zegt dat zorgverzekeraars nu eindelijk eens worden tegengesproken door een grote organisatie die als enige de zorg aanbiedt. Dat betekent dus dat deze organisatie een aanmerkelijke marktmacht heeft. Het is voor mij zaak om dit goed uit te zoeken en te bekijken wat de feiten zijn. Mevrouw Bouwmeester kan gelijk hebben; misschien is dat zo, maar ik weet dat niet. Op de elfde weet ik dat wel.

Misschien heb ik een keertje niet opgelet, maar dit is naar mijn weten de eerste keer dat de NZa op deze manier moet ingrijpen. In alle andere zaken waren partijen er al zelf uitgekomen. Ik vind dat wij ook echt naar de partijen mogen kijken. Ik ben dus ook heel erg nieuwsgierig naar de analyse hiervan van de NZa: waar ligt het aan dat dit zo heeft kunnen gebeuren? Het is een uitzonderlijke situatie. Ik heb dat nog nooit gezien.

Mij is gevraagd hoe een toezichthouder moet optreden. Een toezichthouder moet eerst de partijen de kans geven om er zelf uit te komen. Zo is ons stelsel ook ingericht. Als partijen er zelf niet uitkomen, moet de toezichthouder optreden en maatregelen nemen. Dat heeft de NZa nu voor het eerst gedaan. Dat is echt wel een stap die wij moeten markeren. Het is treurig genoeg dat dit moet. Ik ben heel erg benieuwd wat ik de elfde onder ogen krijg en waar het conflict nou aan ligt. Overigens heb ik daarover geen conclusie getrokken. Anders zou ik die gegevens niet nodig hebben.

Minister Schippers: Ik heb de NZa gevraagd om daar specifiek aandacht aan te besteden. Omdat er geen klachten waren binnengekomen, heb ik dat zelf gedaan. Zij heeft de partijen drie maanden de tijd gegeven om eruit te komen. Ik vind dat op zich een redelijke termijn. Ik had ook verwacht dat er nu conclusies waren getrokken en er gewoon zorg geleverd zou worden.

Het tijdpad naar openheid over kwaliteit heb ik tijdens de begrotingsbehandeling toegezegd. Wij hebben toen de vraag gesteld of wij de vele trajecten die over transparantie gaan, niet moeten verbinden. Het tijdpad komt voor de zomer.

Hoe kan de Kamer de voortgang van de luistercultuur volgen? Dat is een onderdeel van de kwaliteit- en doelmatigheidagenda. Die bied ik na vaststelling aan de Kamer aan, naar verwachting ook voor de zomer. Ik ben voornemens om de Kamer over die agenda periodiek verder te informeren.

De vragen over transgender zijn net besproken.

Wat vind ik van het optreden van de toezichthouder? Ik vind het vooral te betreuren dat de partijen er zelf niet uit zijn gekomen. Het is ernstig genoeg dat de toezichthouder nu zijn tanden moet laten zien en dit traject moet ingaan. Op de vraag wat het perspectief is voor de korte en lange termijn, is mijn antwoord dat ik eerst de analyse wil zien. Ik heb net ook gezegd dat als hierbij sprake is van een capaciteitsprobleem, wij een veel groter probleem hebben dan als het gaat om geld. Wij kunnen niet zomaar een blik met medisch specialisten of vergaand gespecialiseerde medici opentrekken. Ik hoop dat het een kwestie is van geld, maar dat weet ik niet. Daarvoor zal ik de elfde moeten afwachten. Op basis van de informatie die ik dan heb, zal ik daadwerkelijk opschrijven wat ik van partijen verwacht en op welke termijn.

De heer Van Gerven zegt dat de minister zichzelf buitenspel zet. De manier waarop je volgens de SP de zorg zou moeten inrichten verschilt van de manier waarop de zorg is ingericht. De SP wil dat de overheid veel meer plant waar zorg is en ziekenhuizen veel meer budgetten geeft met financiering op basis van bevolkingskenmerken. Dat is een ander systeem dan het systeem dat wij nu hebben. Wij hebben een systeem waarin ziekenhuizen proberen de beste zorg te leveren voor de scherpste prijs en die zorg wordt ingekocht door zorgverzekeraars. Daarmee wordt de democratie niet buitenspel gezet, dat is het systeem dat wij met elkaar hebben opgesteld. Partijen doen dat niet zomaar in een soort leegheid, maar binnen publieke kaders. Die publieke kaders zijn behoorlijk dik en behoorlijk talrijk, zo talrijk dat de ziekenhuissector zegt er zo ongeveer onder te bezwijken en vraagt of het niet een tandje minder kan. Ik vind dat wij een goed systeem hebben, dat niet af is en waarbij echt nog belangrijke maatregelen genomen zouden moeten worden. Een aantal van die maatregelen liggen in de Kamer ter behandeling voor. Ik denk dat wij wel nog wat verbeteringen moeten aanbrengen. Een van die verbeteringen betreft de doelmatigheid en de kwaliteit van de spoedeisende hulp, waar al jaren over gesproken wordt. Dat traject hebben wij net besproken.

Kan het zo zijn dat de NZa na 1 juli niets meer met terugwerkende kracht van ziekenhuizen terugvordert? Het is belangrijk dat wij heldere regels vooraf stellen zodat iedereen vooraf weet waar hij aan toe is, en die regels dus niet met terugwerkende kracht aanpassen. Dat gebeurt niet opzettelijk, maar omdat regels heel open zijn en partijen vragen om meer zekerheid en dan ga je de wat meer open regels met terugwerkende kracht invullen. Wij moeten er met elkaar aan werken dat wij daarvan afstappen. Ik kan nu niet toezeggen dat er geen problemen ontstaan of dat mensen niet zullen vragen «wat moeten wij hiermee, kun je dat niet iets nader duiden zodat wij iets beter weten waar wij aan toe zijn?» Ik wil echt dat wij slagen maken op het gebied van duidelijkheid vooraf. Dat heb ik ook al toegezegd. Mensen moeten vooraf weten waar zij aan toe zijn.

Hetzelfde geldt bij fraude. Bij fraude spreek je ook niet uit dat met terugwerkende kracht niks wordt teruggehaald. Dat doe je ook, en dat is ook een risico dat aanbieders lopen. Ik heb helder aangegeven in hoeverre ik dat wil aanpassen.

Minister Schippers: Ik heb net in een soortgelijk gesprek met mevrouw Bruins Slot gezegd dat ik zo snel mogelijk, na het gesprek met de Nederlandse Vereniging van Banken, maar in ieder geval binnen enkele weken, een brief naar de Kamer stuur over de goedkeurende verklaringen en de bestuurlijke afspraken met partijen. Daar kom ik dus op terug.

Mevrouw Voortman stelde een vraag over het openbaar maken. Veel is al openbaar te vinden. Dat is het punt. Heel veel is ook heel erg versnipperd openbaar te vinden. Het is zonde dat patiënten de informatie die er al is, niet kunnen vinden. Wij hebben daar al eerder overleg over gevoerd. Wij maken die in ieder geval via de site van het Kwaliteitsinstituut, via links, voor patiënten veel beter vindbaar: informatie over wachtlijsten, gegevens die al openbaar zijn, dingen die uit inspectierapporten blijken et cetera. Via de website van het Kwaliteitsinstituut kan makkelijk worden doorgelinkt, zodat de patiënt veel meer informatie kan vinden.