Nr. 410 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 21 juni 2012 overleg gevoerd met minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over:

• – de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 26 maart 2012 inzake de Beleidsevaluatie dyslexiezorg (29 689, nr. 382);

• – de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 15 juni 2012 houdende de reactie op enkele CVZ-adviezen, waaronder: Pakketadvies 2012, Geneeskundige GGZ, Voorwaardelijke toelating van zorg en Stringent pakketbeheer (29 689, nr. 394):

• – de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 19 juni 2012 houdende de reactie op CVZ-rapport lage-ziektelastbenadering (32 620, nr. 65).

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk verslag uit.

Voorzitter: Smeets

Griffier: Teunissen

Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. We zijn al jaren bezig om de criteria voor een zorgvuldig pakketbeheer te verbeteren en te verfijnen. Dat is belangrijk voor een objectieve en goed onderbouwde keuze. Met de stijgende zorgkosten en een ferme wil om een goede gezondheid te behouden, wordt een weloverwogen pakket steeds essentiëler. Gepast gebruik, stepped care en uiteindelijk een duidelijke pakketkeuze: wat moet collectief, wat vereist ons aller solidariteit en wat kan iemand zelf? Dat kan alleen als iedereen meewerkt. Ik constateer in de afgelopen jaren, sinds de Zorgverzekeringswet bestaat, een toenemende en breed gedeelde verantwoordelijkheid.

Ik ben het eens met de minister dat de omslag naar gepast gebruik sneller moet. Het bekostigingssysteem kan een belemmering zijn. Wij zien dus uit naar de inventarisatie van initiatieven met betrekking tot bekostiging en organisatie van zorg. De meeste concrete voorstellen zijn al bij de voorhang behandeld. Wij hebben nog een vraag over ernstige dyslexie. Deze zit in het pakket, maar een goede lezing van de brief leert dat daar nogal wat aan te verbeteren valt. Daarin staat namelijk dat veel actoren nog moeten wennen aan hun nieuwe rol. Heeft de minister wel het gevoel dat hierbij sprake is van goed en gepast gebruik? Moeten diagnose en behandeling in verschillende handen zijn? Wordt er royaal gebruik van gemaakt? Wordt de indicatie van ernstige dyslexie inderdaad echt ingevuld?

Over de hoortoestellen hebben wij ook nog een vraag. De minister heeft op vragen van GroenLinks geantwoord dat die 25% niet onder de hoge bijdragen kan vallen. Dit betekent in theorie dat iemand een duurder toestel kan aanschaffen, daardoor zelf minder kwijt is, maar de zorgverzekeraars veel meer. Kan de minister dit toelichten, komen we zo niet toch in problemen?

Over de voorwaardelijke toelating het volgende. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) stelt dat er vragen zijn over de normering van kosteneffectiviteit. Dat verbaast ons, want het CVZ is toch al jaren bezig met de verfijning van de normering van kosteneffectiviteit; het maakt daarvan immers gebruik bij het pakketbeheer. Een verdere operationalisering is nodig. Wij krijgen hier nog advies over, maar wat zal er precies worden onderzocht? In 2012 is het al ingevoerd en het resultaat over 2012 zal toch ook moeten kunnen worden beoordeeld.

Wij steunen de keuze van de minister om niet via subsidieregelingen te financieren. De nadelen van subsidies zijn namelijk altijd hetzelfde: ze leveren, vooraf en achteraf, veel administratieve lasten op, evenals afhankelijkheid van de overheid, terwijl we de verantwoordelijkheid nu juist bij de actoren willen laten, omwille van prikkels tot doelmatigheid. Subsidievoorwaarden kunnen dat in ieder geval nooit voor elkaar krijgen.

Het CVZ geeft handvatten voor een gepast gebruik van de geneeskundige zorg. In 2013 komt dit in de polis. Een nadere afbakening van het basispakket ggz komt in deel twee van het rapport. Kan dat in 2014 in de polis worden verwerkt? En is er dan echt sprake van een duidelijk onderscheid tussen psychische klachten en psychische stoornissen?

Ik heb verder nog een aantal uitvoeringsvragen. De minister schrijft dat mentale fitheid een eigen verantwoordelijkheid is, maar deze kan ook een onderdeel zijn van publieke gezondheid. Hoe wil de minister mentale fitheid binnen het domein van de publieke gezondheid bevorderen? En waaronder valt hulp bij niet-aangeboren hersenletsel? Er bestaat nu een goede ggz-kliniek, maar waaronder zal deze vallen na het advies van het CVZ? Dementie is geen ggz meer, alleen nog somatische geriatrie. Is daarvoor dan geen enkele ggz-ondersteuning meer?

Wij delen de uitgangspunten van het stringente pakketbeheer: opnieuw beoordelen wat nog kan en wat obsoleet is. Wanneer vindt de herbeoordeling van zorgvormen plaats? Gebeurt dat systematisch? En, zo te lezen, komt bij de methode van het pakketbeheer nogal wat kijken. Kan de uitvoering van die methode ook slim en slank, want anders is de lak straks duurder dan de brief.

De minister vindt dat de omslag naar gepast gebruik sneller zou moeten. Toch tel ik alleen al in deze brief drie keer dat er nog een onderzoek, een inventarisatie of iets dergelijks moet worden afgewacht. Wanneer kunnen de effecten van gepast gebruik en stringent pakketbeheer nu echt in de praktijk positieve resultaten opleveren? Die resultaten zullen namelijk bijdragen aan de beheersbaarheid van onze zorgkosten.

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. Laat ik ook beginnen met het onderwerp «gepast gebruik». Het CVZ ziet dat als een van de belangrijkste thema's voor de komende jaren. Ik ben er ook van overtuigd dat gepast gebruik een van de hervormingen is waarmee we de stijgende kosten van de gezondheidszorg kunnen keren. Er kan niet generiek worden bepaald of een methode of een bepaald middel A altijd moet worden toegepast, en een middel B nooit. Het niet-uitsluiten van een van beide biedt een professional de mogelijkheid om naar de patiënt zelf te kijken en te bepalen wat in diens geval het beste is. Het gaat eigenlijk om het toepassen van de International Classification of human Functioning (ICF). Het stimuleren van gepast gebruik en een doelmatige uitvoering van zorg pakt overbodige en onnodige kosten aan, en levert kwaliteitswinst op. Maar gepast gebruik kan alleen een succes worden als alle betrokken partijen zich daarvoor gaan inzetten. De minister noemt in haar brief het convenant gepast gebruik en het initiatief van het CVZ voor een rondetafel. Er zijn 14 projecten ter hand genomen en ik lees in het pakketadvies dat deze divers van aard zijn. Ik hoor graag van de minister wat de planning en status is van deze projecten.

De mensen zitten ook te wachten op gepast gebruik en functiegericht voorschrijven. Een mooi voorbeeld is hoe de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden de Kamer met klem verzoekt om in de komende discussies over vergoedingen voor hoorhulpmiddelen te kiezen voor een optimale hoorzorg, geleverd voor een realistische en betaalbare prijs. Zij vraagt om een functiegerichte verstrekking. Vanuit het oogpunt van kwaliteit en rechtvaardigheid voor elke slechthorende in Nederland gaat zij graag de uitdaging aan om te werken aan een goede hoorzorg voor een realistische prijs. Het is mooi om juist uit deze hoek steun te krijgen. Laten we op die manier streven naar een structurele beheersing van zorgkosten, in plaats van voortdurend bezig te zijn met kostenverlagingen op korte termijn, via allerlei generieke ingrepen; zeker waar deze leiden tot gezondheidsverlies, waarvoor jaren later de rekening moet worden betaald. Ik deel de zorgen die patiënten- en gehandicaptenorganisaties hierover hebben geuit.

Ik ben blij met het stoppen met roken in het pakket. Nederland kan worden gefeliciteerd: in discussies van vorig jaar kwam ik nog een cheque tegen, waarmee Nederland werd gefeliciteerd met het geld dat kan worden bespaard, de levens die worden gespaard, maar ook het productiviteitsverlies dat daarmee kan worden tegengegaan. Ik ben ook blij met dieetadvisering in het pakket, maar wil wel bekijken en vraag ook of dat geld zo goed en gericht mogelijk kan worden ingezet en in hoeverre daarbij gepast gebruik van toepassing kan zijn. Ik heb dat nog liever dan nu generiek uren toevoegen. Ik had ook graag gezien dat iets op het gebied van een gecombineerde leefstijlinterventie zou worden toegelaten in de voorwaardelijke financiering. Ik ben ervan overtuigd dat een behandeling die is gericht op de omgeving van het kind, dus waarbij het gezin wordt meegenomen, effectief kan zijn bij de bestrijding van overgewicht. Waar dit nu niet mogelijk is via voorwaardelijke toelating en het pakket, is op dit punt wellicht via projecten als Jongeren op gezond gewicht meer mogelijk.

Het principe van voorwaardelijke toelating wordt toegepast bij geneesmiddelen. De ChristenUnie zou graag zien dat dit meer en meer werd toegepast bij medische hulpmiddelen, om zo veelbelovende innovaties beter te kunnen faciliteren. Ik heb begrepen dat de voorwaardelijke toelating vraagt om voldoende beoordelingscapaciteit bij het CVZ. Graag een reactie.

Ik ben het ermee eens dat er in de ggz een beter onderscheid moet komen tussen psychische klachten en psychische stoornissen. Interessant is het interview met psychiater Frank Koerselman in dagblad Trouw van 1 juni, die adviseert om alleen echt psychiatrische ziektes onder de collectieve financiering te laten vallen, en niet de hulp aan mensen met levensproblemen. Het gaat om mensen die ziek zijn, om patiënten; niet om cliënten, mensen die een dienst willen ontvangen. Overigens zegt hij nog heel mooie dingen over de zin van het lijden. Voor de discussie van vandaag zouden die wat te ver gaan, maar het feit dat mensen het lijden eigenlijk niet meer accepteren en er moeilijk een plek aan kunnen geven in het leven, verklaart volgens mij zeker een deel van de stijging van de kosten in de ggz.

Met betrekking tot het onderscheid tussen klachten en stoornissen wil ik ook nog ingaan op de brief van de minister over Stichting Different. Voor de ChristenUnie valt er goed te discussiëren over wat wel en wat niet onder de noemer «psychiatrische stoornis» valt, en wat we collectief moeten vergoeden. Ik had het ook prima gevonden als de minister na deze discussie had verwezen in haar brief over Different. Mij valt op dat de minister kiest voor een ideologische onderbouwing, door te schrijven dat wanneer mensen psychisch lijden omdat zij vanwege hun orthodox-christelijke geloofsovertuiging hun homoseksuele gevoelens niet kunnen en willen vormgeven, zij beter kunnen worden doorverwezen naar pastorale hulp. Mijn vraag aan de minister: kunnen mensen dusdanig lijden aan hun seksuele gerichtheid dat wordt voldaan aan de criteria voor een psychiatrische stoornis, en daarvoor vervolgens verzekerde hulp ontvangen? Graag een antwoord. Dat antwoord lijkt mij helder: mensen kunnen lijden aan welke moeite met zichzelf ook, en daarvoor psychiatrische hulp ontvangen, wanneer wordt voldaan aan de criteria voor een psychiatrische stoornis. In het geval van Different zal men, wanneer er geen psychiatrische stoornis is, natuurlijk desgewenst wel pastorale hulp kunnen bieden. Het is terecht dat daarvoor geen geld mag worden gevraagd bij de zorgverzekeraar. Graag een reactie.

Mevrouw Voortman (GroenLinks): Voorzitter. Dit pakketadvies, of het totaalpakket aan maatregelen, ziet er beter uit dan het vorige. Dat is ook logisch, omdat een aantal maatregelen waarover we veel discussie hebben gehad, wordt teruggedraaid, zoals die rond stoppen met roken en dieetadvisering. Dat is een goede zaak, want bezuinigen op preventie leidt tot extra kosten in plaats van tot minder kosten. Dit is dus financieel verstandig en sociaal. Wij begrijpen wel dat het voor zorgverzekeraars lastig is, dat gerol met zaken in en uit het pakket. Maar liever dat, dan een slecht besluit in stand houden.

Wij zijn blij dat het aantal ivf-pogingen niet teruggaat van 3 naar 1. Deze maatregel kwam rechtstreeks uit het regeer- en gedoogakkoord, maar zou eerder meer dan minder hebben gekost. Het mooie is verder dat de beroepsgroepen met een beter alternatief zijn gekomen. Dat smaakt naar meer. Is de minister bereid om met de diëtisten in overleg te gaan? Zij stellen voor om te kijken naar voorgeschreven dieetvoeding. Voor GroenLinks geldt het resultaat. Graag een reactie van de minister.

Wij hechten ook veel waarde aan de adviezen van het CVZ. De minister legt evenwel een aantal adviezen naast zich neer, zoals het toelaten van looptherapie bij vaatlijden. Volgens het CVZ zou dat uiteindelijk kostenbesparend zijn, zeker met het oog op de vergrijzing. Graag hoor ik van de minister toegelicht waarom zij dit advies van het CVZ naast zich neerlegt.

Voor de toekomst willen wij extra goed kijken naar wat er wel en wat er niet in het pakket moet. Daarbij moet vooral het resultaat vooropstaan, en de vraag of toegankelijkheid in het geding is als iets niet in het pakket zit. De rollator is hiervan een goed voorbeeld; zelfs de ouderenbonden zijn er voorstander van dat deze uit het pakket gaat. Wel moet er goed worden gekeken naar mogelijkheden voor hergebruik. Ook vragen wij ons ernstig af of een systeem van zaken voorwaardelijk toelaten nog wel werkt. GroenLinks kijkt bijvoorbeeld met veel belangstelling naar Engeland: de nice guidelines die daar gelden, laten behandelingen pas toe als is aangetoond dat deze een duidelijke meerwaarde hebben. Het CVZ gaat evalueren of voorwaardelijke toelating van allerlei behandelingen nog wel zo'n goed idee is, maar wij willen dat dit voortvarend wordt opgepakt. Is de minister bereid om het CVZ te vragen om hierover al vóór de verkiezingen advies uit te brengen, zodat de volgende minister tijdig een besluit hierover kan nemen?

Nu de lage ziektelast, een maatregel uit het regeer- en gedoogakkoord. De minister roept bij allerlei zaken dat zij niet veel kan doen, omdat zij demissionair is. Maar zij stuurt op 19 juni wel nog een brief aan het CVZ en stelt daarin dat zij daar toch mee wil doorgaan, ondanks het negatieve CVZ-advies, en vraagt om maatregelen op dit vlak. Hoe zijn die zaken te rijmen? Kortom, GroenLinks wil graag dat deze opdracht aan het CVZ wordt uitgebreid of geherformuleerd. Wij zouden graag zien dat het CVZ om een advies wordt gevraagd over een brede aanpak van de zorg, met een stop op prikkels, en een manier om te kunnen sturen op gezondheidswinst in plaats van op volumebeperking. Wij denken dat dit uiteindelijk het meest zal opleveren.

Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. D66 blijft hameren op een betrouwbare en toegankelijke zorg, ook in de toekomst. Een goed basispakket is noodzakelijk, maar daar moet je wel kritisch naar blijven kijken. Laat ik maar meteen met de deur in huis vallen: volgens ons is het verstandig dat in het begrotingsakkoord is afgesproken dat de rollator uit het pakket gaat. Het is simpel, en ik heb het al vaker gezegd: een klein kind heeft een driewieler, de volwassene de fiets en de oudere een rollator. We betalen de driewieler en de fiets zelf, dus waarom de rollator dan niet?

Het CVZ adviseerde al in 2010 en 2011 om de vergoeding voor gehoortoestellen te veranderen. Nu worden daartoe stappen gezet: de huidige maximumvergoeding wordt vervangen door een eigen bijdrage van 25%, wat het kostenbewustzijn zou stimuleren. De patiënt zal daarmee uiteindelijk goedkoper uit zijn, want door de huidige vergoeding wordt de prijs van een gehoortoestel kunstmatig hoog gehouden. De afschaffing van de vergoedingslimiet leidt naar verwachting tot goedkopere gehoortoestellen. Ik heb wel een paar vragen aan de minister hierover: zal dat inderdaad gebeuren, hoe gaat de minister de prijsontwikkeling in de gaten houden, en hoe en op welke termijn gaat zij de Kamer daarvan op de hoogte stellen?

Als mensen gezonder gaan leven, levert dat een enorme winst op: mensen blijven langer en beter actief, in hun werk of anderszins in de samenleving, de kwaliteit van leven wordt verbeterd en we hebben minder zorgkosten. Dat betekent gezond gedrag stimuleren en ongezond gedrag ontmoedigen. D66 heeft daarvoor gepleit bij het begrotingsakkoord. Het is gelukt, de geschrapte programma's voor stoppen met roken en dieet gaan terug in het pakket en de fluoridebehandeling voor jonge kinderen wordt vanaf 2013 vergoed.

De toenemende obesitas bij kinderen is een groot maatschappelijk probleem. Behandelingen die zijn gericht op een nieuwe leefstijl zijn volgens wetenschappelijke bronnen effectief. Het CVZ adviseert daarom om deze behandeling voorwaardelijk toe te laten tot het pakket. De minister wil dat niet doen. Ik vraag haar daar nog een keer naar te kijken. Wil zij nader onderzoeken hoeveel dat jaarlijks zou kosten?

Nu de voorwaardelijke toelating van dure specialistische medicijnen. Die maakt het mogelijk dat innovatieve medicijnen snel beschikbaar zijn voor de patiënt, zonder dat de kosteneffectiviteit al volledig is aangetoond. Het nadeel van deze aanpak is het risico dat het doelmatigheidsonderzoek niet meer wordt uitgevoerd; de druk is weg, omdat de behandeling al in het pakket zit. De minister wil met aanvullende financiële arrangementen bij behandelaren en fabrikanten de druk op de ketel houden en de financiën managen. Ik vraag haar wat voor arrangementen dat precies zijn en hoe wordt bepaald of deze daadwerkelijk worden toegepast.

Als wij de zorguitgaven willen beheersen, moeten wij kritisch naar het basispakket kijken. Het CVZ adviseert gepast gebruik en functiegericht voorschrijven, in plaats van de lage ziektelast. Wij ondersteunen dat van harte. Ik heb met belangstelling het CVZ-rapport over stringent pakketbeheer gelezen en deel de conclusie van het CVZ dat we meer moeten kijken naar de kosteneffectiviteit. Toch wil de minister dit niet bij alle behandelingen onderzoeken. Zij is heel pragmatisch; dat gaat te veel geld en te veel mensen kosten. Ik wil daar toch iets meer over weten. Waaraan moet ik denken en hoe bepaal je eigenlijk vooraf of die kosteneffectiviteit wel of niet moet worden onderzocht?

Ten slotte een vraag over het hoofdlijnenakkoord met de ggz. Ik begrijp dat niet duidelijk is afgebakend was onder de Zorgverzekeringswet valt. Ik zou graag van de minister willen weten wat nou onbetwistbare geneeskundige ggz is. Kan zij daarover concreet zijn en duidelijkheid geven?

De heer Mulder (VVD): Voorzitter. Ik wil eerst stilstaan bij het zogenaamde «gepast gebruik», dat wil zeggen: alleen iets inzetten als iemand daar echt voor in aanmerking komt. Wij praten hier al jaren over en de vraag is wat we nu precies gaan doen. Er komt een rondetafelconferentie, het start met 14 projecten, maar wanneer kunnen wij welk resultaat verwachten? Kan de minister ons een plan van aanpak leveren, voorzien van een planning? We moeten de kosten in de zorg beheersen en we praten nu al lang, maar het wordt tijd voor actie, en vooral voor concrete resultaten.

Ik heb verder een vraag over de Da Vinci Robot. Het CVZ heeft daar vorig jaar iets over gezegd, maar ik hoorde ook dat gynaecologen inmiddels bezig zijn om met de Da Vinci Robot baarmoederverzakkingen op te lossen. Kortom, we zien dat de Da Vinci Robot ook weer voor andere behandelingen wordt ingezet dan waarvoor hij oorspronkelijk bedoeld was. Herkent de minister dit beeld en wat is daaraan te doen?

De heer Mulder (VVD): Ik gun de heer Van der Veen zijn sarcasme. Wat ik aanvoelde, was dus toch waar. Ik vraag dit aan de minister: er gebeurt veel, hoe giet zij dit zo in het vat dat het ook concrete resultaten gaat opleveren? Mij lijkt dat een goede vraag.

Ik ga verder over de ten onrechte gedeclareerde zorg. Wij hebben in de afgelopen jaren gesproken en zullen in de komende jaren spreken over bezuinigingen. Ik krijg mails van mensen die de indruk hebben dat het ziekenhuis onterecht declareert en dat vertellen aan de zorgverzekeraar, waarop die laatste zegt: dan heeft het ziekenhuis geluk gehad. Als je zaken als onterechte declaraties wilt tegengaan, zal je daar steviger op moeten zitten. Er gebeurt al wat, er is een Kenniscentrum Fraude, maar wat kan er nog meer gebeuren? Moet op de declaratie bijvoorbeeld niet de hoofdbehandelaar komen te staan, welke diagnose er is, een tijdsregistratie, zodat kan worden bekeken of inderdaad de zorg is geleverd die erbij hoorde? Zorgverzekeraars zeggen dat zij problemen hebben met zorginstellingen waarmee zij geen contact hebben, wat controle lastig maakt. Is daar niet wat aan te doen? Kan de minister niet vragen aan de verzekeraars welke belemmeringen er in de wet- en regelgeving zijn waardoor verzekeraars niet of minder goed in staat zijn om onrechtmatige of onterechte declaraties op te sporen?

Collega Dijkstra had ook al een vraag over de ggz. Is die nu goed afgebakend? Verzekeraars zeggen dat zij bij diagnoses als «stress» en «burn-out» niet precies kunnen bepalen of de verleende zorg in het basispakket valt of niet. Kan er verduidelijking komen? Idem dito geldt dit voor herstel- en rehabilitatiezorg. Kan dit worden opgesplitst? Blijkbaar staat dit ook in het hoofdlijnenakkoord.

De heer Van der Veen (PvdA): Dank u, voorzitter. Ik stel het uitermate op prijs dat we nu zo gedegen het pakket aan de orde hebben, volgens mij voor de derde keer. Voor een deel zal het dus gaan om herhalingen. Het belangrijkste punt is door iedereen gesignaleerd en ook het CVZ zegt het met zoveel woorden: dat pakketadvies valt eigenlijk in het niet bij het grote probleem in de gezondheidszorg van de volumestijging. Gisteren was uitvoerig aan de orde dat de productie in de ziekenhuizen veel sneller stijgt dan de zorgvraag. Daarmee zitten we midden in de problematiek. Gisteren heb ik al gezegd dat wij niet onder de indruk zijn van de Kunduzmaatregelen. Dat zijn in het licht van het grote probleem van de volumebeheersing eigenlijk broddelmaatregelen. Als je verrichtingen beloont, krijg je ook verrichtingen; en je moet dan ook niet verbaasd zijn over snelle omzetstijgingen. Wellicht kan dit ook worden meegenomen in het actieplan van de heer Mulder.

Het CVZ zegt, samengevat, dat de minister zorgvuldig moet omgaan met het huidige basispakket. Substantiële ingrepen in het pakket brengen onherroepelijk risico's mee voor de kwaliteit van de zorg, met name die voor de laagstbetaalden. Juist in die laatste groep vinden we de grootste gezondheidszorgproblemen. Mevrouw Leijten ging al in op de grote twijfels rond het begrip «lage ziektelasten». Zoiets is ook al in een motie uitgesproken. Ik denk dat het nog een heel gedoe zal worden om dat helder te krijgen en die «lage ziektelasten» zo in te vullen dat je daarmee geen ongelukken of onbedoelde gevolgen krijgt. Op basis van het advies van het CVZ denk ik dat dit niet kan.

De heer Van der Veen (PvdA): Ik heb gisteren die opmerking gemaakt omdat het Kunduzakkoord in zijn algemeen wordt gepresenteerd als een hervormingsakkoord. Ik heb mevrouw Dijkstra inderdaad gevraagd in hoeverre zij dat kon aangeven voor de gezondheidszorg. Zij zei daarop dat in ieder geval het feit dat mensen eigen bijdragen gaan betalen een stap zou zijn op weg naar hervorming.

Ik kondigde mijn vraag over de betaling per verpleegdag al aan. Ik heb daar een technische vraag over. Het gaat om een betaling per dag dat men in het ziekenhuis ligt; dus voor elke dag dat men in het ziekenhuis ligt, moet die € 7,50 worden betaald. Nu wordt in DOT («DBC's op weg naar transparantie») uitgegaan van een gemiddelde ligduur in een ziekenhuis. Hoe verhouden die zaken zich? Als dit in DOT anders moet worden geregistreerd, rijst de vraag hoeveel administratieve lasten dat meebrengt. Wellicht kan de balans dan nog eens worden bekeken, in het licht van de opbrengsten en inkomsten van die € 7,50. Gisteren heb ik al gezegd dat wij heel weinig zien in die maatregel, maar het zou plezierig zijn als deze technische vraag kon worden beantwoord.

De heer Van der Veen (PvdA): Ik heb maandag al aangegeven dat ik een interruptie op dit punt verwachtte, maar dat is toen niet gebeurd. In het verkiezingsprogramma voor 2010 hebben we die ligdag inderdaad opgenomen, voor – uit mijn hoofd – € 5. Wij hebben die er nu nadrukkelijk uit gehaald, juist vanwege mijn argumentatie van zonet. In die zin zou je dus kunnen spreken van voortschrijdend inzicht. In ons nieuwe verkiezingsprogramma staat dit dus niet. Ik kan me voorstellen dat u dat nu nog niet helemaal heeft gelezen. De overwegingen die ik net gaf, gaven voor ons de doorslag om dit af te schaffen, in ieder geval in ons program.

In essentie gaat het over het beheer van de kosten en dan zijn het gehanteerde stelsel, het systeem en de regelgeving niet zonder inhoud. Er is in de afgelopen twee jaar een voortdurende uitbreiding geweest van de marktwerking en die heeft echt geleid tot volume. Patiënten worden gezien als consumenten, die moeten consumeren. De effecten van de pakketmaatregel vallen in het niet bij het grote volumeprobleem. Wij vinden dat je een aantal zaken ingrijpend anders zou moeten doen om ervoor te zorgen dat het volume in de hand wordt gehouden. Al deze zaken hebben wij al gezegd. De omzet van de ziekenhuizen stijgt met 7%, terwijl de zorgvraag toeneemt met 3 à 4%. We weten dat er nogal wat onnodig geopereerd wordt, wat de NZa «de uitbreiding van het indicatiegebied» noemt. Wij denken echt dat er sprake van een systeemfout is. Die los je niet op door aanpassingen binnen het systeem, die los je op door kritisch naar het systeem te kijken en de systeemfouten te herstellen. De uitbreiding van de marktwerking heeft de zorg minder menselijk en minder betaalbaar gemaakt.

De Partij van de Arbeid is van mening dat je radicaal andere keuzes moet maken. Kort samengevat komt dat neer op het volgende, en daarmee rond ik af. Wij kiezen voor een basiszorg, waarbij niet de markt, maar burger, overheid en zorgverlener samen besluiten over vraag en aanbod; waarin kosten niet ongecontroleerd mogen stijgen, maar regionaal worden gebudgetteerd; en waarin die zorg ook daadwerkelijk dichter bij de mensen wordt georganiseerd. Het hele idee van de marktwerking in de zorg spreekt ons, op zijn zachtst gezegd, niet aan. Voor ons hoeft die daar niet. Wij zijn ervan overtuigd dat onze voorstellen zullen leiden tot een betere kostenbeheersing. Zolang je met dit systeem doorgaat en systeemfouten niet repareert, blijft het echter gerommel in de marge. Wat je dan ook uit het pakket haalt en wat je ook denkt aan bezuinigingen te krijgen, alles zal elke keer worden overvleugeld door een stijging van het volume.

Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. Het gaat het hele debat al over gepast gebruik. Ik vraag de minister of zij drie voorbeelden kan geven van óngepast gebruik. Er wordt namelijk wel heel erg gedaan alsof de gebruiker ongepast bezig zou zijn, terwijl het volgens mij eerder anders is. Een huisarts of specialist zegt dat een patiënt zorg nodig heeft en verleent die zorg. De patiënt moet er dan maar van uitgaan dat die zorg noodzakelijk en gepast is. Als die zorg dat niet is, zit het probleem dus niet bij de gebruiker, maar bij de aanbieder. We kunnen het in die gevallen dus beter hebben over «ongepast aanbod». Er wordt continu maar gezegd dat mensen bewust moeten worden van de kosten in de zorg, terwijl mensen erop moeten kunnen vertrouwen dat de arts geen zorg te veel verleent. Dit gaat over dubbele zorg, het gaat over volumeprikkels, het gaat over het inzetten van een total bodyscan; want wie weet, heb je wel wat! Die zaken zullen leiden tot een ongepaste vraag, tot overdiagnostisering. Niet voor niets zeggen artsen dat de inzet van de total bodyscan de kosten zal doen stijgen. Daarmee wordt ingegaan op de angst van mensen en wordt het oordeel van de arts eigenlijk buitenspel gezet. Graag een reactie van de minister hierop.

De kern van het verzekerd zorgpakket moet zijn: wat is medisch en maatschappelijk gewenst? Het College voor zorgverzekeringen moet wetenschappelijk toetsen of iets werkzaam is; de politiek bepaalt vervolgens wat maatschappelijk gewenst is. Het CVZ moet onafhankelijk zijn en geen verlengstuk van de politiek. Daar maakt de SP zich zorgen over. De minister stuurt een brief in de trant van: ik heb zoveel miljoen nodig, lever mij alstublieft een onderbouwing. Het CVZ doet dat dan vervolgens ook. Hoe gewichtig we hier ook doen over de adviezen, uiteindelijk is wat er wel en niet in het pakket komt, een politieke beslissing. Denk aan dieetadvisering, stoppen met roken, anticonceptie, de rollator; ze zijn allemaal in en uit het pakket gegaan in de afgelopen jaren, en dat waren politieke beslissingen. Is dat erg? Nee, dat heet «democratie». We kunnen ons dus niet achter het CVZ verschuilen als dat met een advies komt. En we moeten het CVZ al helemaal niet gaan vragen om kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid, of om de collectieve financiering in de hand te houden; juist omdat de politiek daarover gaat. Ik vraag de minister hoe zij denkt over «kosteneffectiviteit» als objectief begrip. Wil zij dat we in de toekomst met computermodellen gaan berekenen of iets gewenst of gepast is? Ik zou dat niet willen, maar ik hoor graag een reactie van de minister daarop.

Mevrouw Leijten (SP): Ik heb de term in het ideologische debat juist ter discussie gesteld. Als we alles op een rij zetten, moet het kostenbewustzijn van mensen groeien via eigen risico's en noem maar op. Ik ben heel erg voor de patiënt als betrokken partner, en dat er niet over diens hoofd heen wordt besloten. De SP is daar ook altijd voor geweest. De SP is de partij geweest die altijd heeft gestreden tegen die bolwerken van lieden die «wel even voor ons beslissen». Maar de patiënt als consument, die in een situatie van ziekte zomaar kan kiezen, wijzen wij ideologisch af; en al helemaal als dat gepaard gaat met het opwerpen van financiële drempels. Wij zijn dus heel erg voor een gepast aanbod, en voor gepaste gesprekken, maar nu komt alle last weer op de patiënt die kennelijk te veel zorg zou vragen. Nee, die wordt hem te veel aangeboden.

Laat de meningen maar botsen over wat maatschappelijk gewenst is en wat niet, bijvoorbeeld in de discussie over het advies om de redressiehelmen die bij baby's een misvormde schedel kunnen corrigeren, uit het pakket te halen. De SP vindt het maatschappelijk ongewenst om deze helmen eruit te halen. Het CVZ zegt niet dat mensen dat wel zelf kunnen betalen, het CVZ zegt dat dit een cosmetische ingreep is. Wij zouden graag zien dat baby's, die een misvormde schedel hebben omdat ze uit voorzorg tegen wiegendood op hun rug zijn gelegd, worden geholpen. Het gaat maar om 3,5 mln. Er wordt door zorgverzekeraars 58 mln. uitgegeven aan reclame; dat is 2% van het budget. Wij gaan wel degelijk over dat soort keuzes. Als mevrouw Voortman dus wil kiezen, dan zou ik zeggen: laat zorgverzekeraars die 2% niet inzetten voor reclame – en ik heb het niet eens over de bedragen die zij oppotten! – maar aan deze vorm van zorg uitgeven. Ik zou namelijk niet willen dat we straks niet alleen aan iemands gebit kunnen zien hoe rijk hij is, maar ook aan de vorm van zijn schedel. Zo gaan we echt naar een Brave New World.

Mevrouw Leijten (SP): De suggestie dat ik geen verder onderzoek doe, laat ik voor uw rekening. Bij verreweg de meeste kinderen gaat het over; het is binnen zes maanden meestal weggetrokken. Er zijn echter ook kinderen bij wie dit niet overgaat. Deze behandeling is ooit toegelaten in het pakket. Ik heb niets gelezen over wetenschappelijke twijfels, maar in dat geval zouden die de grond moeten zijn om iets uit het pakket te halen. In het advies van het CVZ lees ik dat dit een cosmetische behandeling is. Ik vind het te cru om op deze manier zó jonge kinderen weg te zetten. En natuurlijk ben ik voor voorlichting. Voor mij hoort dat nu juist in de discussie over gepast aanbod, namelijk dat je daarmee ook zaken voorkomt. Dit is echter een voorstel om het eruit te halen. Het CVZ heeft het in zijn advies niet over vragen met betrekking tot de werkzaamheid. Was dat wel het geval, dan was dit serieus een andere kwestie.

Nog kort iets over de voorwaardelijke toelating van medicijnen. Wij vinden dat er geen medicijnen moeten worden toegelaten waarvan de werkzaamheid nog niet is aangetoond. We moeten niet met premiegeld het werk van de farmaceutische industrie gaan doen. Die moet wetenschappelijk onderzoek doen en via tests aantonen dat een middel werkt. Wij zouden het niet goed vinden als de regels werden versoepeld omdat dit nu te traag gaat vanwege de beoordeling van het CVZ; dan moeten we maar iets doen aan de capaciteit.

Drieënhalve maand geleden kreeg de minister een advies over hoe om te gaan met de lage ziektelast van het CVZ. Waarom heeft zij de Kamer het desbetreffende rapport niet eerder gestuurd? Zij weet dat de Kamer vroeg om een debat over dit rapport. Waarom stuurt zij dat rapport twee dagen voor de behandeling van het pakketadvies naar de Kamer, en dat terwijl ze weet dat veel Kamerleden nu druk zijn met alle debatten?

Nog het volgende over de ziektelast. Dat is volgens het CVZ de «gezondheid die een persoon verliest gedurende zijn normaal verwachte levensduur». Wij weten dat laagopgeleide mensen met kanker slechtere behandeling krijgen. Wat betekent deze formulering eigenlijk? Mijn laatste vraag. Er is 1,3 mld. ingeboekt op de lage ziektelast. Het CVZ stelt dat dit bedrag niet kan worden gehaald zonder grote gezondheidschade. Vindt de minister het verstandig om zo veel bezuiniging in te boeken, terwijl de haalbaarheid ervan niet is aangetoond?

Minister Schippers: Voorzitter. Ik zie af van een inleiding en ga direct over tot de beantwoording van de vragen. Ik dank de leden voor hun inbreng.

Mevrouw Smilde had een vraag over gepast gebruik in het kader van ernstige dyslexie. De kern is dat dyslexie alleen via de aanspraken wordt behandeld als er geen andere oorzaken voor slecht leren zijn. Als iemand dus ADHD heeft, behandel je dat eerst. We moeten oppassen voor een soort vergaarbak. De beroepsgroepen zijn aan zet voor protocollen, waarin dus moet staan dat alle voorliggende aandoeningen zijn behandeld en er sprake van enkelvoudige dyslexie is.

De leden Mulder en Smilde vroegen of de ombuigingen met betrekking tot de gehoortoestellen niet prijsopdrijvend zullen werken. Je zou dat in eerste instantie denken als je het zo voor je krijgt, maar alom wordt geconstateerd dat in het huidige systeem veel lucht zit. Dat komt gedeeltelijk door de huidige maximumvergoeding. Die kent dus grote nadelen. Zo is er voor de verzekeraar geen prijsonderhandelingsprikkel, omdat de schadelast voor iedere verzekerde nu hetzelfde is, namelijk € 500, dat daarom ook tot een soort minimumprijs is verworden. Met deze maatregelen, de invoering van de functiegerichte aanspraak en het schrappen van de maximumvergoeding, willen we dit doorbreken. De verantwoording voor een adequate hoorzorg komt zo bij de verzekeraar te liggen, die serieus zijn rol van onderhandelaar zal moeten oppakken. Omdat de verzekeraar daarvan directe financiële voordelen terugziet, ligt het voor de hand dat hij dat zal gaan doen. Als hij dat niet doet, heeft hij een hogere schadelast dan een verzekeraar die dat wel doet. Die last komt ook voor zijn rekening, omdat de hulpmiddelen voor hem risicodragend zijn.

Wat gaat het CVZ precies onderzoeken met betrekking tot de kosteneffectiviteit bij voorwaardelijke toelating? Gaat het verder normeren en hoe verhoudt dit zich tot de beoordeling in 2012? Het CVZ gaat verder onderzoeken of er eensgezindheid bestaat over de onderzoeksmethodiek en over wat de normering van kosteneffectiviteit is of zou moeten zijn. Het gaat na of er gegevens over kosteneffectiviteit zijn voor bepaalde behandelingen bij voorwaardelijke toelating; hoe te handelen als een behandeling wel effectief is, maar niet kosteneffectief; of pakketcriteria kosteneffectief wettelijk moeten worden verankerd en wat de voor- en nadelen daarvan zijn. Al deze zaken dient het CVZ gestructureerd in kaart te brengen.

De leden Smilde en Wiegman vroegen of het advies over de ggz deel 2 in 2014 in het pakket kan worden omgezet. De resultaten van het eerste ggz-rapport kunnen nu worden geïmplementeerd; zo kan de afbakening tussen stoornis en klacht nu al leiden tot een inperking van de aanspraak. Wij gaan ervan uit dat in het tweede rapport over de ggz nog meer aanbevelingen zullen worden gedaan. Inderdaad zouden deze in 2014 kunnen worden geëffectueerd, omdat het pakket altijd wordt bepaald vóór de zomer van het voorafgaande jaar.

Wat is onbetwistbare geneeskundige ggz, wanneer heb je daar duidelijkheid over? Van onbetwistbare ggz is sprake als vaststaat dat iets een stoornis betreft, dus geen klacht, waarvoor een ggz-interventie effectief is. Het CVZ geeft met de ggz-rapporten de afbakening van onbetwistbare ggz. In principe moeten de aanspraken samenvallen met die afbakening van onbetwistbaarheid. Wij zijn er natuurlijk nog niet. Het eerste rapport over de ggz is nog te algemeen; vandaar dat wij hebben gevraagd om een concreter tweede rapport. Ik heb daar ook een sterke behoefte aan. In de discussie van EuroPsych is schrijnend naar voren gekomen dat ik grote behoefte heb aan veel strakkere criteria, dat we veel meer met elkaar moeten bepalen wat iets wel is en wat niet. Ik vind dat tweede rapport absoluut nodig voor daadwerkelijk veel meer gepast gebruik en veel strakkere pakketcriteria.

Minister Schippers: Zeker, maar ook anderen. En zo'n advies moet natuurlijk ook uitvoerbaar zijn.

Hoe wil ik mentale fitheid bevorderen, zoals het CVZ heeft geadviseerd? Het gaat erom dat mensen zelf inzien dat zij een eigen verantwoordelijkheid hebben voor hun mentale fitheid. Terugvallen op collectieve bekostiging via ggz zal dan minder nodig zijn.

Wanneer krijgen we de resultaten van gepast gebruik en het stringent pakketbeheer? «Gepast gebruik» is een heel divers begrip. Zoiets is ook niet zomaar, met een wet, af te kondigen. Het is ontzettend belangrijk dat dit goed tussen de oren van de patiënten en de aanbieders gaat zitten. Ik ben het eens met mevrouw Leijten, die vroeg of dit alleen iets is voor de patiënt. Nee, gepast gebruik is eigenlijk voor iedereen. Eigenlijk willen we dat een patiënt met een klacht naar de huisartsenpost (HAP) gaat, en niet naar de spoedeisende hulp; dat is gepast gebruik. Aan de andere kant willen we dat een arts zich houdt aan de richtlijnen, en deze niet oprekt en bijvoorbeeld eerder een operatie doet, terwijl wetenschappelijk is aangetoond dat hij dat eigenlijk later zou moeten doen. Gepast gebruik zit dus door ons hele systeem heen. In het hoofdlijnenakkoord hebben we zowel voor de ggz als de ziekenhuizen echt strakke afspraken daarover gemaakt. Ik zie dat er in het veld veel meer op wordt gestuurd, met name door de verzekeraars. Dat is ook logisch: er is een reductie van het volume met 2,5% afgesproken. Die kun je proberen te bereiken door te doen wat je deed, maar je kunt ook bekijken hoe ongepast gebruik, bijvoorbeeld in de ziekenhuiszorg, meer gepast kan worden. Dit wordt aan verschillende kanten uitgewerkt. Wij drukken hier heel zwaar op, in de hoofdlijnenakkoorden, in de akkoorden met de beroepsgroepen. Parallel hieraan is er natuurlijk het initiatief van het convenant van alle partijen, waarmee goed werk wordt gedaan; veel leden spraken hierover. Ik vind echt dat dit aan alle kanten veel sterker op de agenda is gezet en dat dit ook in de daadwerkelijke praktijk veel meer betekenis krijgt dan voorheen. Het stringente pakketbeheer slaat neer in de CVZ-pakketagenda 2013–2014. Concrete resultaten en voorstellen komen in het pakketadvies van het CVZ vanaf 2013.

Minister Schippers: Het zijn altijd afwegingen en in de zorg blijven die altijd hardnekkig. Jaren geleden hebben we de goedkope geneesmiddelen uit het pakket gehaald. Je zag daarna een massale substitutie naar duurdere geneesmiddelen, waarna de goedkope geneesmiddelen terugkwamen in het pakket, overigens voor de helft van de prijs; daardoor bleek dit uiteindelijk, op de lange termijn, dus toch weer een geslaagde operatie. Je moet echt goed letten op negatieve substitutie, maar dat vind ik eigenlijk ook een verantwoordelijkheid voor de arts. Voor hem moet het van belang zijn of dit ook houdbaar is voor de toekomst, dus een klakkeloze negatieve substitutie vind ik ook behoren tot de verantwoordelijkheid van de arts.

Wat is de planning en status met betrekking tot gepast gebruik? Verschillende leden hadden het over die 14 projecten. Die worden individueel opgepakt. Ze hebben niet dezelfde planning, want het zijn heel verschillende trajecten, ook qua gewicht. Het is mede afhankelijk van inhoud en doel van het project. De projecten die worden opgepakt, zijn onder meer: de aanpak van de praktijkvariatie bij trommelvliesbuisjes en bij het amandelen knippen; het minder voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen, zoals de zogenaamde A ll-antagonisten, die duurder zijn, maar niet altijd beter; meer zelfmanagement met e-health; de kosten voor kwetsbare ouderen; verzorgend wassen, preoperatieve screening en ademhalingsspiertraining bij open hartoperaties; verloskunde; diagnostiek van coronaire hartziekten; de inrichting van CVA-zorg en ParkinsonNet.

Wat hebben de projecten rond gepast gebruik opgeleverd? In eerste instantie zijn 14 behandelingen en zorgvormen geïdentificeerd, waarbij organisaties overtuigd zijn van de mogelijkheden tot gepast gebruik van zorg. Per geval wordt bekeken wat de belemmeringen zijn en wie wat moet doen. Er kunnen in dat geval meerdere oplossingen zijn, zoals voorlichting aan de patiënt, een betere richtlijn, een aangepast tarief, duiding van het pakket. Dit is dus open en wordt ook echt per behandeling bekeken. Wat is er onder andere bereikt? De financiering van kwaliteitsregistraties volgens het model bij darmkankerbehandeling en financiering van ParkinsonNet. De praktijkgeriatrie is breed opgepakt, onder andere door Zorgverzekeraars Nederland.

Minister Schippers: Die afspraken hebben we gemaakt. In de brief over e-health ziet u een agenda met een tijdpad, informatie over wie wat doet en de afspraak dat wij elkaar hieraan houden. Verder hebben we een pakketcyclus, waarin de onderdelen van gepast gebruik staan. Deze is standaard, daar zit een agenda bij. Wij komen daarop terug. Er is een kwaliteitsinstituut, dat een agenda zal voorstellen; die komt hiernaartoe, dat is een cyclus. Wij komen daarop terug. Door al die cycli komt het dus uiteindelijk hier terecht en kunnen wij er ook over beslissen als wij erover gaan. De partners bekijken zelf hoe zij dit in hun eigen werk beter zouden kunnen doen. Laat dit dus bij die partners en laten wij alleen hun resultaten bespreken. Ik zou de taakverdeling echt zo willen houden.

Nu de dieetadvisering: kan het geld daarvoor zo goed mogelijk worden ingezet en hoe zorgen we voor gepast gebruik? In het begrotingsakkoord is afgesproken om dieetadvisering in het pakket op te nemen voor drie uur, maar niet alle dieetadvisering. Ik hecht eraan om dit te zeggen; zeker na het debat van gisteren, waarin werd gesuggereerd dat je ook zonder medisch doel een dieetadvisering kunt krijgen. Dat is namelijk niet het geval; het gaat om medische dieetadvisering. Een aanspraak op zorg ten laste van de zorgverzekering bestaat alleen voor zover de verzekerde daarop is aangewezen. Het moet dus zinvol worden ingezet en het geld moet goed worden besteed. Bij de leefstijlinterventie geldt een andere verdeling van de gelden voor obesitas. De Kamer zal op zeer korte termijn via een brief hierover worden geïnformeerd, zodat wij nader zullen kunnen spreken over hoe de voorwaardelijke financiering zal worden georganiseerd.

Verder werd gevraagd naar de capaciteit van het CVZ: hoe wordt bepaald wanneer iets kosteneffectief is en hoe prioriteert het CVZ zijn activiteiten bij het pakketbeheer? Het behelst een risicogerichte benadering. Het CVZ kan niet alles in één keer doen; het zal ergens moeten beginnen en langzaam maar zeker het hele pakket doorwerken. Het CVZ begint waar de grootste risico's op onbeheerste kostenstijgingen zitten. Het CVZ heeft daarvoor een aantal criteria, bijvoorbeeld de ontwikkeling van het volume en de praktijkvariatie. Een en ander leidt tot een agenda voor risicogerichte aanpak, die leidend zal zijn voor het onderzoek naar de kosteneffectiviteit. Op die manier bereiken we de meest doelmatige inzet van menskracht en middelen.

Minister Schippers: Als we ergens op inzetten, is het wel gepast aanbod. In het begin heb ik al uitgelegd dat je gepast gebruik moet zien ten aanzien van de patiënt, de arts en iedereen die iets doet in de gezondheidszorg. We hebben allemaal een verantwoordelijkheid hiervoor. Ik zei al dat het geen gepast gebruik is als je naar de spoedeisende hulp gaat terwijl je naar de huisartsenpost kunt. We moeten ervoor zorgen dat iedereen krijgt wat hij nodig heeft; niet meer, maar ook niet minder. Vandaar dat «gepast».

Nu het onderscheid tussen klachten en stoornissen, een en ander in het licht van mijn brief over Different. Problemen die samenhangen met seksuele geaardheid zijn niet per definitie een grondslag voor aanspraak op geestelijke gezondheidszorg. Pas als sprake is van een stoornis, zoals depressie, is er een aanspraak. Het maakt dus helemaal niet uit wat je seksuele geaardheid is. Wij vragen ons af of er sprake is van een stoornis. Die kan verschillende oorzaken hebben.

Mevrouw Voortman vroeg naar mijn bereidheid om met diëtisten te praten over het resultaat van dieetadvisering. Het is een goed idee om zorgverleners aan te spreken op de resultaten van hun zorg. Mijn departement is natuurlijk altijd met veel aanbiedende partijen in gesprek. Dit geldt uiteraard ook voor diëtisten: als zij met bruikbare voorstellen komen, zijn zij van harte welkom. Het is met name de rol van verzekeraars om te kijken naar de ideeën en de meest effectieve invulling van pakketaanspraken. Waarom is besloten om de looptraining niet in de voorwaardelijke toelating op te nemen? Voorwaardelijke toelating is bedoeld voor behandelingen waarbij nog onzekerheid bestaat over de effecten. Dat is cruciaal voor opname in het pakket via voorwaardelijke toelating; zo kan in kaart worden gebracht of zij voldoende zinvol zijn. Dat speelt bij looptraining niet, juist omdat de effecten van looptraining bekend zijn. Die is werkzaam en komt ook binnen de verzekerde aanspraak, met uitzondering van de eerste 20 behandelingen; die zijn voor eigen rekening. Daarom is een voorwaardelijke toelating daarvoor ook niet erg nuttig. Voorwaardelijke toelating is eigenlijk bedoeld voor een kansrijke behandeling, waarvan de kosteneffectiviteit of de therapeutische meerwaarde niet precies zijn aangetoond, terwijl iedereen de behandeling veelbelovend genoeg vindt voor patiënten.

Minister Schippers: Nee, we hebben een regeling voor fysio- en oefentherapie. Die regeling vereist eigen betaling voor de eerste 20 behandelingen, daarna zit de behandeling in het pakket. Zo hebben we dat voor een bepaalde lijst bepaald, ooit de «lijst-Borst» geloof ik. Looptraining zit daar gewoon bij. Los daarvan bekijken wij of het principe van de eerste 20 behandelingen zelf betalen, de meest zinvolle manier is om iets in een pakket te doen. Een aantal fysiotherapeuten zegt dat zoiets chronisch gebruik enorm bevordert, terwijl vele van hun interventies juist kortdurend het meeste effect hebben. Wij zijn dus, net zoals met de diëtisten, in gesprek met de fysiotherapeuten en horen van hen dat de pakketaanspraken eigenlijk anders moeten. Dit is echter wel een ander verhaal, dat hier los van staat.

Zouden we het CVZ niet een brede visie moeten vragen op zorg? Het CVZ is daarvoor eigenlijk niet het meest aangewezen instituut. Het CVZ adviseert ons over toelating tot het pakket. Voor een breder advies over de inrichting van het stelsel van zorg hebben wij de RVZ, de Raad voor Volksgezondheid & Zorg. Hij geeft daar regelmatig adviezen over. Ik wil dit graag zo houden.

Hoe houd ik de prijsontwikkeling van hoortoestellen in de gaten? Het CVZ en de NZa en de verzekeraars zullen die prijsontwikkeling bezien. Ik verwacht dat zij signalen zullen geven als de prijzen zich ongunstig ontwikkelen. In dat geval zal ik dat aan de Kamer doorgeven.

Minister Schippers: Dat doet het ministerie niet, dat doen deze partijen, met hun eigen expertise. Zij houden de ontwikkelingen in de gaten en melden daarover, zeker als deze de verkeerde kant op gaan. Als zij mij dit melden, geef ik dat aan de Kamer door.

Ik ga verder over de voorwaardelijke toelating met betrekking tot obesitas: waarom hebben wij de behandeling van obesitas van kinderen niet onder de voorwaardelijke toelating gebracht? Dat is niet omdat dit volgens mij geen groot maatschappelijk probleem is, dat nog groter kan worden. De behandeling bestaat nu uit een gecombineerde leefstijlinterventie, waarbij ook het systeem om het kind wordt betrokken, meestal het gezin. Het besluit om kinderobesitas nu niet in de voorwaardelijke toelating te doen, is vanwege het feit dat verschillende universitaire medische centra zich bezighouden met dit onderwerp en er alleen langetermijngegevens bruikbaar zijn om de kosteneffectiviteit van de bestrijding van obesitas bij kinderen in kaart te brengen. De tijdelijke toelating is een nieuw systeem. Je hebt instroom en uitstroom, want als je geen uitstroom hebt, kun je ook die tijdelijke instroom niet hebben. Zo'n langdurig traject aan het begin van het systeem vinden wij eigenlijk nu niet geschikt. Wij willen daarom eerst kijken of het systeem werkt en binnen een paar jaar bekijken of die uitstroom ook daadwerkelijk wordt geregeld. Op die kortdurendheid hebben wij de zaken nu getoetst.

De Da Vinci Robot wordt nu ook gebruikt voor de behandeling van baarmoederverzakking. Waar houdt het op en is dit gepast gebruik? In beginsel bepaalt de behandelend arts hoe hij een ingreep wil uitvoeren. Ik ben van oordeel dat artsen daarbij de vraag moeten stellen of er sprake is van gepast gebruik van zorg. Dure innovatieve middelen moeten alleen door artsen worden ingezet en vergoeding daarvan door zorgverzekeraars moet alleen plaatsvinden als deze middelen een aantoonbare meerwaarde hebben. Artsen nemen dit zelf op in hun richtlijnen; zij bepalen dit dus zelf. Deze notie is wel heel belangrijk.

De heer Mulder vroeg om een inventarisatie van de belemmeringen voor verzekeraars om dubbel declareren op te sporen en te voorkomen. Halverwege 2011 is het project Intensivering Controle en Toezicht (PInCeT) gestart. In dit project werkt het ministerie van VWS samen met het CVZ, de Orde van Medisch Specialisten, wetenschappelijke verenigingen, de NVZ, de NFU, ZKN, DBC-Onderhoud, ZN, NZa, de Nederlandsche Bank, de VGAZ en de accountantsorganisaties. Dat dit allemaal aan één tafel past! De centrale vraag is: zijn de ingediende declaraties rechtmatig? Uit de procesomschrijving en -analyse komt de wenselijkheid van verbeteringen naar voren; in essentie dus het spiegelbeeld van de belemmeringen waarnaar de heer Mulder vroeg. De controlesystemen van de partners in de zorgketens worden daarbij ook bekeken. Na overleg met de betrokken partijen over verbeteringen en implementatie zal ik de Kamer informeren over de gewenste verbeteringen, naar verwachting aan het eind van deze zomer.

De heer Van der Veen vroeg hoe de gemiddelde ligduur in DOT zich verhoudt tot de ligdag en of hierdoor geen administratieve lasten worden gecreëerd. Voor informatie over het aantal ligdagen moeten we de informatiestromen aanpassen, maar de ziekenhuizen registreren het aantal ligdagen nu wel; daarvoor hoeven zij dus geen aparte handelingen te verrichten. Deze gegevens worden op dit moment alleen niet uitgewisseld met de zorgverzekeraars, maar dat gaat nu wel gebeuren. De administratieve lasten zijn laag.

Minister Schippers: In de berekening van de opbrengst van deze maatregel zijn de administratiekosten meegenomen.

Nu het ongepaste gebruik waarover mevrouw Leijten het had. Ik heb al een aantal dingen aangegeven waarbij gepast gebruik bij patiënten aan de orde is, zoals mensen die naar de tweedelijnszorg gaan terwijl ook eerstelijnszorg mogelijk is. Het is helemaal niet de bedoeling om gepast gebruik alleen aan de patiënt te koppelen. Dit geldt net zozeer, zo niet meer, voor artsen en iedereen die een rol in het systeem heeft.

Mevrouw Leijten heeft een andere visie op de uitstroom van de redressiehelm. De aanspraak op medisch-specialistische zorg blijft bestaan, inclusief diagnostiek bij schedelafwijkingen. Alleen het gebruik van de redressiehelm voor cosmetische afwegingen is niet meer verzekerd. De aangewezen medisch-specialistische zorg voor schedelnaadvergroeiingen is nog steeds verzekerd. Tot die zorg kan ook het gebruik van de redressiehelm behoren. Met andere woorden: een gepast gebruik van de redressiehelm. Ik ben het er overigens mee eens dat de uiteindelijke beslissing over wat in het pakket zit, door de politiek wordt genomen. Maar omdat de politiek niet altijd inzicht heeft in wat iets betekent, hebben wij het CVZ gevraagd om advies hierover. Het is dus ook een advies; het besluit over wat in het pakket gaat, wordt uiteindelijk hier genomen. Ik volg dus het advies van het CVZ, maar het staat de Kamer vrij om anders te besluiten.

Minister Schippers: Ik denk dat voorlichting de cruciale factor is en dat ouders goed moeten worden begeleid om dit te kunnen voorkomen.

Ik hecht eraan om te zeggen dat de bodyscan niet door ons wordt aangeboden. De overheid biedt alleen scans of bevolkingsonderzoeken aan en zet deze alleen in als deze voldoen aan speciale criteria. De bodyscan en ook de total bodyscan is geen zorg die in het pakket valt en ik ben ook helemaal niet van plan om deze in het pakket op te nemen. Mensen die zo'n bodyscan willen, gaan die nu in België of Duitsland halen, omdat hij hier verboden is. Ik heb de Gezondheidsraad advies gevraagd over de condities waaronder zo'n verbod op een bodyscan zou kunnen verdwijnen. Mensen moeten immers zelf weten waar zij hun geld aan uitgeven, en als zij dat in België en Duitsland kunnen, waarom dan niet hier? Ik heb daarover dus advies gevraagd aan de Gezondheidsraad en dat advies komt voordat ik überhaupt stappen zet op dit gebied.

Ik heb al gesproken over waar wordt beslist en geadviseerd over de lage ziektelast. Hiervoor is 1,3 mld. ingeboekt. Wat vind ik van de twijfels van het CVZ hierover? Wij hebben al een bepaald deel van de 1,3 mld. gerealiseerd door de uitdunning van de pakketten van vorig jaar en dit jaar, maar wij zijn nog niet aan het eind. Ik ben van mening dat het CVZ eerst specifiek moet laten zien wat er wel mogelijk is, en dat wij, de politiek, uiteindelijk de afweging moeten maken. Het CVZ zal dus weer met een advies komen per pakketaanspraak, wij kunnen hier de daadwerkelijke beslissingen nemen. Maar zolang de afweging op basis van een vervolgrapport van het CVZ op onderdelen niet heeft plaatsgevonden – dus wat wel, wat niet en wat vinden wij daarvan? – vind ik het te vroeg om die taakstelling eraf te halen. Ik vind dit ook wel goed voor de balans; laat het CVZ eens kritisch kijken naar wat mogelijk en niet mogelijk is. Een en ander wil niet zeggen dat wij hier alles wat het CVZ vindt, een-op-een moeten overnemen.

Waarom kwam het rapport over de lage ziektelast niet eerder naar de Kamer? Ik hecht eraan om te benadrukken dat dit rapport sinds april publiek was, dus dat iedereen dit rapport gewoon heeft kunnen lezen. Ik heb ervoor gekozen om mijn reactie naar de Kamer te sturen, maar dat betekent niet dat de Kamer daarvóór geen toegang tot het rapport heeft gehad; het CVZ publiceert dat rapport gewoon.

Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. Ik wil de minister hartelijk bedanken voor haar beantwoording. Zij is uitvoerig ingegaan op gepast gebruik, de risicogerichte aanpak en de volume- en praktijkvariatie. Ik neem aan dat diezelfde methode wordt gehanteerd voor het stringente pakketbeheer. Alle vormen moeten namelijk worden beoordeeld. Dat gaat vermoedelijk op dezelfde manier, maar ik verwacht wel dat alles systematisch aan de orde zal komen. Wij hebben het daar minder over gehad, maar ik denk dat dit minstens zo belangrijk is.

Volgens mij speelde niet bij deze begroting, maar wel een jaar hiervoor de kwestie waarmee met name de fysiotherapeuten kwamen. Het is nodig om in de komende jaren spijkers met koppen te kunnen slaan, zodat ten behoeve van het volgende pakket wel een stap kan worden gezet, als dat mogelijk is.

Ik begrijp de redenering van de minister over de hoortoestellen. Ik begrijp ook het belang van de zorgverzekeraars. Laten we hopen dat zij er zo veel belang bij hebben dat dit goed komt. Ik denk wel dat wij heel kritisch moeten zijn over de signalen en er niet voor moeten schromen om onze verantwoordelijkheid te nemen.

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. Ik dank de minister voor haar antwoorden. Ik hoor in haar tweede termijn graag nog iets expliciets over de voorwaardelijke toelating. De wijze waarop wij dit nu bij geneesmiddelen doen, kan ook meer en meer worden ingezet bij de medische hulpmiddelen.

Mijn tweede opmerking betreft Different. Volgens de minister is het criterium of er sprake is van een stoornis. Dat lijkt mij een terecht afwegingskader, maar waarom redeneert de minister dan in haar brief zo nadrukkelijk ideologisch dóór over de betekenis van een religieuze geloofsovertuiging daarvoor? Vandaar nogmaals mijn vraag en graag daarop een nadrukkelijk antwoord: kunnen mensen dusdanig lijden aan hun seksuele gerichtheid dat er wordt voldaan aan de criteria voor een psychiatrische stoornis, zodat zij daarvoor ook verzekerde hulp kunnen krijgen? Luidt het antwoord van de minister daarop «ja» of «nee»? Ik vraag dit omdat het criterium moet zijn of het al dan niet om een stoornis gaat. Als we namelijk gaan doorredeneren naar oorzaken, ken ik er ook nog wel een paar leuke. Zo las ik laatst een interessant opinieartikel in het Reformatorisch Dagblad over een casus van iemand die manisch depressief is geworden als gevolg van teleurstellende uitslagen van het Nederlands voetbalelftal, in combinatie met te weinig nachtrust en te veel bier. Zeggen we in zo'n geval ook dat de meneer zich niet zo druk had moeten maken? Laten we dit dan wat breder trekken dan geloofsovertuiging.

Mevrouw Voortman (GroenLinks): Voorzitter. Begrijp ik dat de redressiehelm bij een medische noodzaak wel wordt vergoed, maar in andere gevallen niet? Je kunt je dan afvragen wanneer dit wel en niet het geval is, maar in ieder geval ligt daar dan niet het probleem. Voor ons staat het belang van voorlichting uit het oogpunt van preventie voorop. Dat is in alle gevallen het beste, of het nu gaat om de vraag of iets cosmetisch of medisch noodzakelijk is.

De minister heeft niet gereageerd op mijn voorstel om voor de toelating tot het pakket te kijken naar Engeland. Engeland kent, in plaats van een systeem voor voorwaardelijke toelating, de nice guidelines. Ik hoor graag van de minister of zij bereid is om het CVZ te vragen om voor de verkiezingen te komen met een evaluatie van het systeem van voorwaardelijke toelating en of zij hiervoor wil bekijken of het Engelse systeem van de nice guidelines ook iets is voor Nederland.

Ik sluit mij aan bij het CDA voor de gehoorapparaten. Ik ben tevreden met wat de minister zei over het dieetadvies, namelijk dat zij graag de suggesties van de beroepsgroep zelf hoort.

De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Ik dank de minister voor de beantwoording van de vragen. Een paar korte opmerkingen. Het is duidelijk dat de Partij van de Arbeid heel anders denkt over de inrichting van de zorg dan deze minister, zeker als het gaat over kosten- en volumebeheersing. Ik hoop dat de minister echt gelijk heeft met haar opmerking over de ICT-systemen van de zorgverzekeraars. Als die namelijk echt zo goed functioneerden, zou de opbrengst van de controle op declaraties heel wat hoger kunnen zijn dan de opbrengst van de verpleegdag.

Ik wil ook nog iets kwijt over de lage ziektelast. Destijds heeft de Kamer een motie van mij aangenomen met het verzoek dat de Kamer hierover onderzoek zou kunnen zien, voordat hierop actie zou worden ondernomen. In de Kamer bestonden toentertijd namelijk grote twijfels over de mogelijkheden hiervan. Het spijt me dat ik het zo moet zeggen, maar als er al bezuinigingen van 1,3 mld. zijn ingeboekt, komt het echt een beetje zwak over als de minister nu pas een reactie op het rapport kan geven. Ik kan me de opmerkingen van mevrouw Voortman en anderen daarover dus heel goed voorstellen. Het gaat om 1,3 mld. en om een activiteit waarover grote twijfels bestaan. Volgens mij had het de minister gesierd als zij eerder had gereageerd.

Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. Het CVZ zou inschattingen maken met betrekking tot de lage ziektelast, maar het is gewoon glashelder: het CVZ acht een besparing van 1,3 mld. via de lageziektelastbenadering niet haalbaar binnen het kader van het principe van het pakketbeheer dat noodzakelijke zorg verzekerd moet zijn. Dat zegt het CVZ. En inderdaad, dat rapport hadden we op de website kunnen vinden, maar de reactie waarom wij hadden gevraagd en waarover wij graag een debat hadden willen voeren, bleef uit tot afgelopen dinsdag. Ik vind die onderhandelingen op het Catshuis een slap argument, want het Kunduzakkoord hebben we al een tijd. Sterker nog, deze week hebben we een debat gevoerd over een maatregel waarbij de minister zich helemaal niet zo demissionair opstelde: de verhoging van het eigen risico. Wat mij betreft, gaat de minister niet door met die lageziektelastbenadering. Ik zal daarover een motie indienen, zodat we kunnen zien hoe de andere partijen daarmee omgaan.

Over de redressiehelm nog het volgende. Een plat achterhoofd ontstaat juist op basis van het advies om een kind op de rug te leggen, om wiegendood te voorkomen. In verreweg de meeste gevallen gaat dit over, in een klein aantal gevallen niet. Omdat je er een vierkant hoofd van krijgt, zegt het CVZ dat dit een cosmetische ingreep is. We zeggen dus tegen baby's: sorry, maar u maakt geen gepast gebruik van ons pakket. De SP wijst dat principieel af en ook daarvoor zullen wij een motie indienen. Wij vinden het namelijk niet juist om tegen baby's te zeggen dat zij cosmetisch bezig zijn. Dit gaat echt om volwassenen en de keuzen van volwassenen.

Nog een oproep aan de minister: vraag geen advies over de total bodyscan, doe het niet! We zijn hier tot nu toe niet voor niets terughoudend in geweest. Mensen moeten die scan in de toekomst zelf gaan betalen, maar er zal een vraag uit voortkomen die gewoon zal vallen binnen het verzekerde pakket. Medici zeggen dit ook. Luister naar hen en niet naar de mensen die dit willen aanbieden en er winst mee willen maken.

Ik ben blij met de erkenning van de minister dat gepast gebruik eigenlijk moet gelden voor artsen. Zij zullen gepaster gebruik moeten maken van wat er kan en moeten niet overgaan tot behandelingen die niet noodzakelijk zijn. Ik roep de minister wel op om terughoudend te zijn met haar vocabulaire van kostenbewustzijn, van het tussen de oren van mensen krijgen wat zij wel en niet kosten. Dat raakt mensen die chronisch ziek zijn; die krijgen zo echt het idee dat zij te veel zijn voor deze samenleving. Daar moeten we niet naartoe.

Minister Schippers: Voorzitter. Het ligt misschien ook aan de vertaling die mevrouw Leijten daar steeds aan geeft. «Gepast gebruik van zorg» is namelijk geen negatieve term. Ik vind dat iemand die ernstig ziek is, de zorg verdient die hij nodig heeft; dat is gepast gebruik van zorg. Het gaat niet aan om de term «gepast gebruik van zorg» zo negatief te interpreteren. Ik vind dat artsen gepast gebruik moeten maken en een gepast gebruik van zorg moeten leveren, en dat de patiënt gepast gebruik van zorg moet maken. Ik zie het dus als een positieve term: we doen wat nodig is, en niet meer; en we doen niet wat niet zinnig en niet zuinig is.

Ik heb de Gezondheidsraad al advies gevraagd over de total bodyscan en wacht af waarmee hij komt. De redressiehelm blijft vergoed in gevallen van medische noodzaak. Verder vind ik het belangrijk om aan te geven dat ik nu helemaal niets doe op het gebied van de lage ziektelast. Deze staat ingeboekt voor 2015; in 2015 moet dat bedrag dus worden opgehoest. Ik heb het vermoeden dat dit kabinet er dan niet meer zit, anders zouden we wel heel lang demissionair blijven. Ik kom dus helemaal niet volgende maand of zo met allerlei voorstellen voor lage ziektelast. Het volgende kabinet zal op dat gebied zijn verantwoordelijkheid moeten nemen.

Zorgverzekeraars Nederland ziet geen probleem met betrekking tot de ICT-systemen. Daarbij gaat het natuurlijk niet alleen om de ICT van verzekeraars, maar met name ook die van ziekenhuizen; die moet goed op elkaar worden afgestemd. Ik neem aan dat dit zal gebeuren.

Nu reeds wordt gewerkt aan een duidelijke afbakening van de ggz. Ik verwacht het advies hierover in december van dit jaar. Volgens mij is dat een heel belangrijk advies.

Mevrouw Voortman sprak over de Engelse NICE guidelines. Wij kijken heel goed naar de internationale ontwikkelingen, ook naar allerlei andere systemen. Wij hebben gekozen voor de voorwaardelijke toelating, maar zijn daar net mee begonnen. We zijn hier pas een paar maanden mee bezig, dus je kunt daar niet nu al een evaluatie van maken. Het is echter evident dat wij dit goed zullen evalueren. We zullen goed moeten bekijken of de uitstroom voldoet aan wat wij ervan hebben verwacht.

De voorwaardelijke toelating van geneesmiddelen kan ook bij de hulpmiddelen. Wij hebben besloten om te beginnen met de geneesmiddelen, maar het is de bedoeling dat de medische hulpmiddelen zullen volgen. Het wanneer daarvan is aan een volgend kabinet om te besluiten.

Het volgende over Different. Het was absoluut niet de bedoeling om geloofsovertuiging de spil van de redenering te laten zijn. Dat kwam doordat het daar specifiek over ging. Mevrouw Wiegman haalde zelf een ander voorbeeld aan, maar ik zie die zaken echt los van elkaar. Ik heb er ook helemaal geen oordeel over. Ik ga niet over de oorzaak. Mij gaat het om het gevolg en de vraag of het daarbij gaat om een stoornis. Het spijt mij als de verkeerde suggestie is gewekt, want dat was zeker niet de bedoeling.

Minister Schippers: Dat ben ik met u eens. Ik kijk uit naar dat advies, want ik denk dat het heel hard nodig is dat wij hier helderheid over krijgen.

Het stringente pakketbeheer gaat inderdaad op dezelfde manier. Ik sta er zelf niet negatief tegenover om bij fysiotherapie te kiezen voor een andere variant, maar dat schijnt wel heel ingewikkeld te zijn. Wij kijken hier nu al naar, maar ik heb hiertoe helaas nog geen voorstellen kunnen doen. Ik hoop dat er genoeg ligt voor het volgende kabinet om daar iets mee te kunnen doen. Wij zullen de signalen over de ontwikkeling van de prijs van gehoortoestellen goed in de gaten houden.