Nr. 305 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 heeft op 29 juni 2010 overleg gevoerd met minister Klink van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over:

• – de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 11 juni 2010 inzake Uitvoering motie Van der Veen en Timmer over medicinale zuurstof (31 765, nr. 21);

• – de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 21 juni 2010 inzake Ontwerpbesluit houdende wijziging van het Besluit zorgverzekering (29 689, nr. 303);

• – de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 25 juni 2010 inzake Handhaving subsidieplafond pgb’s per 1 juli 2010 (25 657, nr. 36);

• – de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 28 juni 2010 inzake Overzicht maatregelen zorg (32 123-XVI, nr. 141).

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk verslag uit.

Voorzitter: Smeets

Griffier: Teunissen

Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. Sociaal onrechtvaardig. Een schending van het VN-Vrouwenverdrag. Verwerpelijk. Een schande voor onze samenleving. Visieloos. Oneigenlijk. Dit zijn kwalificaties van patiëntenorganisaties, beroepsverenigingen en andere organisaties die te maken hebben met de zorg, over de bezuinigingsvoorstellen die wij vorige week maandag mochten ontvangen van de minister. Wat vindt hij van deze kwalificaties?

De minister lost geen problemen op in de zorg. Wij horen aan de lopende band over wantoestanden. Wij horen verhalen over verspilling en verschraling tegelijkertijd. Een tekort op de begroting zou door slim besparen heel goed kunnen worden opgelost, maar slim besparen is niet de keus van de minister. Hij schuift de rekening door naar patiënten, naar hen die hulp en zorg nodig hebben. Je zult maar een hersenbloeding krijgen, je spraak verliezen en met enkel een AOW-uitkering door het leven moeten. Dan is een eigen bijdrage van € 10 per keer voor een logopedist een onneembare drempel. Dan sta je dus buitenspel. Je kunt je niet verstaanbaar maken. Je raakt geïsoleerd. Je zult meer beroep gaan doen op zorg. Als het tientje vervalt, is dit probleem opgelost.

Je zult maar opgroeien in een gezin met verkeerde eetgewoontes en te dik zijn. Een voedingsadvies van diëtisten kan het patroon keren en het overgewicht doen afnemen. Dat is niet alleen gezonder, maar je zult ook minder gepest worden op school. Een tientje per keer is vaak een horde die mensen niet nemen. De schade voor de rest van hun leven kan enorm zijn. Dan gaat het niet alleen om emotionele schade maar ook om kosten die samenhangen met het verhoogd risico op hart- en vaatziekten en suikerziekte. Realiseert de minister zich dat wij met de hulp van diëtisten suikerziekte met 30% kunnen terugdringen?

Je zult maar een lage, niet operabele hernia hebben en door een financiële drempel niet naar de ergotherapeut kunnen. Dan krijg je langdurige uitval van je werk met als gevolg flinke economische schade.

Wat te denken van het voorbeeld dat alle woordvoerders hebben ontvangen? Dat gaat over een vrouw die 1095 keer thuiszorg per jaar bespaart omdat ze die niet meer nodig heeft door ergotherapie. Een tientje had zij niet kunnen betalen. Mensen die afzien van zorg vanwege financiële redenen, zijn geen besparing voor de staatskas. De boemerang van verergerde kwalen en ziekten komt onherroepelijk terug op de begroting. Dat geldt niet alleen voor de zorg, want de maatschappelijke uitval van mensen met psychiatrische problemen die door de € 175 eigen bijdrage af zullen zien van behandeling, zullen wij terugzien bij justitie en politie. Net protesteerden voor het Kamergebouw zeker 300 mensen tegen deze bezuinigingen. Daar zei iemand van de Federatie Opvang dat Rotterdam heeft berekend dat iedere investering van € 1 in de zorg een besparing van € 2 op de kosten van openbareordehandhaving uitwijst.

De enige remedie die de minister echter heeft, is de rekening doorschuiven naar kwetsbare mensen. Het meest schrale voorstel vind ik het schrappen van de rollator. Beseft de minister wel dat ouderen jarenlang premie hebben betaald juist omdat zij wisten dat zij ooit oud zouden worden? Ouder worden komt met gebreken. Of beschouwt de minister de rollator als speelgoed of luxe waarop je jezelf trakteert? Vooral ouderen met een lager inkomen zijn hierdoor weer de dupe. Ook hier schuift de minister de gevolgen door naar een volgend kabinet. Minder hulpmiddelen betekent meer valpartijen en meer valpartijen betekent een dure rekening als gevolg van gebroken heupen.

Wij gaan nog even door met dit treurige lijstje, want de tandzorg voor 18- tot 22-jarigen gaat eruit. De minister heeft duidelijk niet overlegd met de tandartsen, want die zouden hem kunnen vertellen dat het gaat om een leeftijdsgroep waarbij het tandbederf toeneemt. Dat zijn kosten voor later. Met de gaatjes in het gebit vult de minister de gaatjes in de begroting.

De anticonceptiemiddelen zoals de pil worden niet meer vergoed. Dit is een rare wending, want vorig jaar 29 november was het kabinet nog trots op de lage abortuscijfers en de goede, betrouwbare anticonceptiemethoden die toegankelijk en beschikbaar waren. Toen werd ons gezegd dat dit de koers was van de komende jaren. Er stond expliciet vermeld dat anticonceptie een laagdrempelige, voor iedereen toegankelijke voorziening is doordat zij wordt vergoed in het basispakket. Hoe onderbouwt de minister deze beleidswijziging? Het is op dit punt overigens ook erg zichtbaar dat de PvdA niet in het demissionaire kabinet zit. Zij stond voor vrouwenrechten en, zoals zij in de verkiezingscampagne heeft gezegd, zij vindt eveneens dat het doorschuiven van de rekening naar de patiënt niet kan. Ik reken er dan ook op dat in dit debat duidelijk wordt dat de PvdA net als de SP zal kiezen voor alternatieve besparingen.

Het kan immers ook anders. Er kan bespaard worden op de zorg zonder kwaliteitsverlies, zonder verlies van plezier in het werk en zonder de toegang tot de zorg te verslechteren. Vorig jaar presenteerde ZonMw het rapport Kostenbesparende projecten van mensen die werken in de zorg met honderden voorstellen tegen verspilling. En wat te denken van de Stuurgroep Ondervoeding en het Erasmus Medisch Centrum? Zij berekenden dat je 1,7 mld. bespaart als je het tegengaan van ondervoeding terugdringt bij patiënten. Zou dat niet veel beter zijn, veel duurzamer, veel menselijker? Waarom kiest de minister niet voor deze besparingsopties?

De toekomst van de AWBZ is een zaak voor een nieuw kabinet, zo heeft de Kamer besloten. Maar de minister moffelt in de bezuinigingsplannen nieuw beleid in, want de contracteerplicht laat hij vervallen per 2011. Ik ga ervan uit dat mijn collega's in de Kamer net als de SP tegen hem zullen zeggen: dat gaan wij dus niet doen.

Het pgb. Al jaren vraagt de SP om verbetering van de AWBZ om het beroep op het pgb overbodig te maken. In plaats van verbetering zien wij verslechtering. En nu gaat de minister het pgb nog dichtgooien ook. Zou het niet beter zijn om het mogelijk te maken om zorg in natura in te zetten voor een pgb? De SP wil niet tornen aan het recht op zorg. Wachtlijsten zijn dus ook niet aan de orde. Wij willen dat de minister beweegt op dit punt, want de AWBZ en de pgb-subsidie behoren communicerende vaten te zijn. Daarom roepen wij de minister op dit op te lossen.

Mevrouw Gerbrands (PVV): Voorzitter. Ik had mij vrolijkere onderwerpen voorgesteld voor mijn eerste optreden binnen de commissie, maar de voornemens van de minister stemmen mij bijzonder droevig. Terwijl mijn partij al jarenlang ten onrechte wordt beschuldigd van het uitsluiten van mensen, lijkt de minister met een sneltreinvaart af te stevenen op het uitsluiten van de groep meest kwetsbaren in onze samenleving. De voorstellen om de overschrijding van 1,4 mld. weg te poetsen halen het fundament van een fatsoenlijke samenleving snoeihard onderuit. Alle aangekondigde maatregelen afzonderlijk bekeken vallen op het eerste gezicht misschien mee, maar het gecombineerde effect zal desastreus blijken. In mijn korte tijd als Kamerlid is mijn inbox gebombardeerd met persoonlijke drama's die zich zullen voltrekken als de plannen van de minister doorgang vinden.

Een vrouw die een hersenbloeding heeft gehad en afhankelijk is van een rollator bijvoorbeeld, moet niet alleen logopedie krijgen in verband met slikklachten maar leert ook met behulp van de fysiotherapeut en ergotherapeut om te gaan met haar gedeeltelijke verlamming. Van minister Klink moet zij haar rollator zelf betalen, maar ook de eerste twaalf behandelingen van de fysiotherapeut en een eigen bijdrage leveren aan zowel de logopedist als de ergotherapeut. Dat zijn vier maatregelen die hun weerslag hebben op één persoon. Dit is slechts één voorbeeld, maar zo heb ik tientallen mensen die de zorg niet meer kunnen betalen als deze bezuinigingen worden doorgezet.

Als je dan ook nog in een van de categorieën van ketenzorg valt, dan komt ook het huisartsenbezoek onder het eigen risico. Was de ketenzorg niet in het leven geroepen om de zorg beter en goedkoper te maken onder regie van de patiënt met de huisarts als spil? Wat blijft er op deze manier over van het systeem en wat levert het per saldo op? Gaat deze categorie patiënten niet de huisarts mijden en levert dit niet per saldo hogere kosten op?

De menselijke maat is ver te zoeken met het korten op hulpmiddelen en het invoeren van de genoemde eigen bijdrage. Het gevolg zal zijn dat mensen langer in het ziekenhuis zullen blijven of naar een verpleeghuis moeten. Goedkoop is duurkoop. De ziektelast stijgt, de kwaliteit van leven daalt en de kosten op lange termijn zullen enorm stijgen.

Wij hebben het gezien met de bezuiniging op de sta-opstoel. Die leverde 20 mln. op maar bracht uiteindelijk 43 mln. aan extra zorgkosten met zich voor thuiszorg en instellingszorg.

Nederland heeft in vergelijking met zeven andere westerse landen kwalitatief het beste zorgstelsel. Dat bleek onlangs uit een studie waarbij wij met snelheid, flexibiliteit en betaalbaarheid van de zorg op de eerste plaats staan. Met de aangekondigde maatregelen vrees ik voor het volgende onderzoek. Ik roep de minister dan ook op om hulpmiddelen in het basispakket te laten, geen eigen bijdrage voor logopedie en ergotherapie in te voeren en de fysiotherapeut vanaf de negende behandeling gewoon te vergoeden.

De aangekondigde maatregelen voor de AWBZ horen thuis bij een nieuw kabinet en horen niet ingevoerd te worden door deze minister.

De zorg via een pgb is 30% goedkoper dan dezelfde zorg in natura. Het zou dus de voorkeur moeten hebben om zo veel mogelijk mensen voor een pgb te laten kiezen. Ook hier is dus sprake van duurkoop, want na 1 juli zal de vraag naar zorg in natura enorm toenemen. Hoe verklaart de minister het dat er een grotere vraag naar het pgb is en er geen aantoonbare afname is van de vraag naar zorg in natura? Hoe verklaart hij het dat de pakketmaatregel begeleiding niet de gewenste afname van het aantal budgethouders tot gevolg heeft gehad? Is de stijging van de kosten van het pgb het gevolg van fraude, die nog steeds mogelijk is met het pgb? Is daar al naar gekeken?

Medicinale zuurstof wordt veelal in het ziekenhuis voorgeschreven door de longarts. Vervolgens wordt de zuurstoftherapie direct bij de patiënt thuis geleverd door gespecialiseerde medische zuurstofbedrijven. De inbreng van een apotheekhoudende in de keten heeft dan ook geen toegevoegde waarde en werkt vertragend en kostenverhogend. Mijn fractie is daarom voorstander van het handhaven van de uitzonderingsbepaling in de Geneesmiddelenwet.

Mevrouw Voortman (GroenLinks): Voorzitter. Wij hebben de afgelopen weken heel veel reacties gehad van individuen en organisaties die zich zorgen maken over de aangekondigde bezuinigingen. GroenLinks deelt die gevoelens. Onze eerste reactie was dan ook: deze voorstellen zijn nu niet gepast gezien de demissionaire status van het kabinet, maar ook niet gezien het ingrijpende karakter van de voorstellen, dat ze controversieel maakt in zowel Kamer als samenleving. Als een verrassing kunnen de tekorten niet echt komen. Zowel de bezuinigingen in de zorg als de tekorten bij het pgb hadden wij langer van tevoren kunnen zien aankomen. De minister had ze kunnen voorkomen door tijdig met een structurele oplossing te komen.

Veel van de voorstellen zijn niet solidair. Juist de kwetsbaarsten en de zieken worden hierdoor getroffen. Denk bijvoorbeeld aan de logopedie. Het gaat daarbij bij uitstek om een bezuiniging die vooral kinderen uit sociaaleconomisch zwakkere milieus treft. Politiek gezien kloppen deze voorstellen ook niet, want de minister heeft vorig jaar zelf aangegeven bezuinigingen op het pakket als last resort te zien, maar hij snijdt nu wel in het pakket. Waarom doet hij dat?

Financieel gezien is er ook een en ander aan te merken op de bezuinigingen. Vaak leveren ze relatief kleine bedragen op, die bijna niet bijdragen aan het terugdringen van het overheidstekort, zoals bij de bezuinigingen op de loophulpmiddelen. Van bezuinigingen op zaken die vooral een preventief effect hebben, kun je je afvragen of ze niet leiden tot meer kosten op de langere termijn. Is penny wise dan niet pound foolish? Verder haalt de minister de tekorten niet overal terug waar ze vandaan komen. Waarom moet de logopedie bijvoorbeeld een groter bedrag bezuinigen dan de overschrijding bedraagt?

Kortom, met dit bezuinigingspakket snijdt de minister niet in de kosten maar in de solidariteit, een keuze die GroenLinks niet maakt. Dat er bezuinigd moet worden, is geen groot nieuws. Veel partijen hebben in hun partijprogramma's voorstellen aangedragen om te bezuinigen. In de brieven die wij gekregen hebben, worden vaak heel constructieve voorstellen gedaan over hoe wel op een verantwoorde manier bezuinigd kan worden. Denk bijvoorbeeld aan de bureaucratie of een systeem van indicatie. Patiëntenorganisaties pleiten ervoor om over te gaan op een systeem van centrale indicatie. Wanneer komt de minister met een plan om hier meters op te maken?

Een andere besparingspost die veel werd genoemd in de verkiezingsprogramma's van politieke partijen, is die van medisch specialisten en bestuurders. Deze komen hier wel in aan de orde, maar lang niet voor de bedragen die de partijen in hun CPB-berekeningen hebben staan. Ook het eigen CDA van de minister snijdt hier fors in. Waarom pakt hij hier niet sneller door? Wat te denken van het preferentiebeleid? Ook heeft de minister in een AO over medisch specialisten op 19 mei 2010 tegen mevrouw Sap gezegd te willen kijken of de overschrijdingen uit eerdere jaren teruggehaald zouden kunnen worden. Het zou gaan om een eenmalig bedrag, maar dat zou wel wat lucht in deze discussie kunnen geven. Hoe staat het met het terughalen van de overschrijdingen bij medisch specialisten de afgelopen jaren?

De aanpak van de overschrijding in de zorg zou eigenlijk bij de begrotingsbehandeling moeten worden geregeld. Dan kun je ook de koopkrachteffecten van de maatregelen meenemen. Tegelijkertijd lopen wij niet weg voor bezuinigingen die verantwoord zijn. Dat zijn bezuinigingen die niet ten koste gaan van de laagste inkomens, die op een breder draagvlak in de Kamer en de samenleving kunnen rekenen en die daadwerkelijk leiden tot besparingen, ook op de lange termijn. Het gaat dus om bezuinigingen waarmee wordt gesneden in de kosten en niet in de solidariteit. Ik begreep dat dit tot voor kort ook de inzet van de minister was. Het basispakket en de eigen bijdrage zouden volgens hem een last resort zijn. Waarom heeft hij daarin een draai gemaakt?

De tekorten in de pgb's hadden wij allemaal kunnen zien aankomen. Jaar op jaar is die subsidie helemaal besteed. De pgb's zijn een middel om zelf regie te kunnen voeren. Dat willen wij allemaal heel graag. In de discussies staat eigen regie voor patiënten heel vaak centraal. Ik begreep dat de minister dat ook vond. Waarom kiest hij er dan nu voor om het stop te zetten? De zorg in natura is juist duurder. Hoe kun je dan zeggen: wij zetten dit stop, mensen moeten maar gebruikmaken van zorg in natura? Dan ben je toch juist duurder uit? Maar als het aan mij ligt en ik het gewoon niet snap, dan laat ik het mij graag uitleggen door de minister.

Zeven patiëntenorganisaties hebben onlangs ook een plan gepresenteerd waarin zij oproepen tot meer regie en mogelijkheden zien om te bezuinigen op langdurige zorg. Misschien is het in het licht van deze discussie goed om ook daarnaar te kijken. Ik wil de minister vragen om met een reactie hierop te komen.

Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. Overschrijdingen van 1,4 mld. in 2010 en volgende jaren dwingen tot ingrijpen, zelfs door een demissionair kabinet. Het is onverantwoord om nu af te wachten en maatregelen nemen over te laten aan een nieuw kabinet. Dan wordt het gat alleen maar groter. Het CDA staat altijd voor solide overheidsfinanciën. Wij hebben tijdens de verkiezingscampagne aangegeven dat wij in dat kader niet aan zware, pijnlijke maatregelen zullen ontkomen. Nog geen twee weken na de verkiezingen moeten wij dat gaan waarmaken, met pijn in het hart. De keuze die de minister maakt bij de opbouw van het pakket, past bij de lijn die wij voorstaan. In eerste instantie halen wij alle overschrijdingen op. In tweede instantie wordt een flink bedrag bespaard door zorg te verbeteren (stepped care et cetera). En pas in derde instantie ontkomen wij er ook niet aan om een eigen bijdrage van de zorgvrager te vragen.

Bij de overschrijdingen denken wij aan de reeds aangekondigde maatregelen bij de medisch specialisten. Wordt er binnen de groep specialisten ook gedifferentieerd naarmate van hun overschrijding? De totale omvang van de AWBZ gaat met 287 mln. omlaag. Kan de minister iets meer inzicht geven in de overschrijdingen die dat bedrag rechtvaardigen? Zijn de maatregelen ten aanzien van de AWBZ toekomstgericht gekozen, namelijk gericht op behoud van langdurig onverzekerbare zorg?

Mevrouw Smilde (CDA): Het gaat erom hoe het materieel uitpakt. Dit is een groep patiënten die het eigen risico elk jaar vaak al in januari, februari kwijt is in verband met hun medicijnen. Nu moeten wij een keuze maken. Wij hebben ook gezegd dat wij de integrale zorg, de ketenzorg, onder één regime willen hebben. Daar zit een aantal vormen van zorg in die onder het eigen risico vallen. Daarom kunnen wij daar in dit geval mee akkoord gaan. In deze brief is dat beperkt door de integrale zorg voor chronische aandoeningen zoals wij die ingesteld hebben.

Als ik het goed begrijp, zijn de eigen bijdragen gekozen voor zorgvormen waarbij overschrijdingen en stijging van de zorgvraag zich voordoen. Dat is een gerichte maatregel om de zorgkosten beheersbaar te houden. Geldt deze redenering voor alle zorgvormen waarvoor nu een eigen bijdrage wordt gevraagd? Voor het eerst sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet gaan wij maatregelen nemen die de omvang van het basispakket aantasten. Elk jaar hadden wij wel een discussie over het pakket, maar de omvang bleef gelijk en nu wordt het pakket verkleind. Gelukkig wordt er ook voor gekozen om aan de systematiek vast te houden die het CVZ de laatste jaren heeft ontwikkeld. Ik noemde al stepped care. Dat is goed nieuws, maar het blijft pijnlijk dat andere zorgvormen eruit gaan en dat er eigen bijdragen worden gevraagd. Wat wordt er echter precies verstaan onder eenvoudige mobiliteitshulpmiddelen? Gaat het om een limitatieve opsomming of om een functionele omschrijving?

In de brief gaat het over inkomenseffecten van verschillende maatregelen. Hoe zijn die inkomenseffecten? Zullen mensen om deze reden afzien van typen zorg en, zo ja, wat zijn de gevolgen daarvan? Wat is bijvoorbeeld het gevolg van de invoering van een minimale bijdrage voor verblijf in een AWBZ-instelling? Kan iemand daardoor onder het sociaal minimum komen? Administratieve lasten nemen altijd toe met extra eigen bijdragen. Daar staat een ingewikkelde passage over in de brief. Er zijn verschillende methoden voor de inning. Wie maakt echter de keus daarvoor? Hoe krijgen wij het overzicht? De zorgverzekeraars zouden nu een overzicht van verleende zorg moeten sturen aan hun verzekerden, zodat verzekerden kunnen bekijken welke zorg zij hebben gehad. Daarmee maken wij de verzekerde bovendien alerter op zijn zorgkosten.

Onderdeel a van artikel 1 gaat over de eigen bijdrage van de tweedelijns-ggz. Dat is een buitengewoon ingewikkelde passage. € 80 voor een dbc kort tot 100 minuten. Dbc's met bijzondere productgroepen met enkel indirecte tijd. Kortom, wie houdt hier zicht op? Hoe blijven wij ervoor zorgen dat de prikkels de goede lijn uitgaan?

Onderdeel d van artikel 3 AWBZ gaat over het logeren met verblijf van maximaal drie etmalen per week. Het zwaartepunt, zo staat er, blijft bij logeren. Het verblijf is dus niet te karakteriseren als wonen. Wat betekent dit echter concreet voor de zorg die men krijgt?

Het CDA vindt de keuzevrijheid die het pgb aan zorgvragers biedt, erg belangrijk en betreurt de stelselmatige overschrijdingen. Wij hebben wel begrip voor het besluit, maar willen eindelijk eens een einde aan het jaarlijks terugkerende fenomeen. Welke prikkels zijn er om doelmatig met het pgb te werken? Is er een systeemwijziging nodig om overschrijdingen te voorkomen? Nieuwe zorgvragers kunnen geen pgb krijgen. Ontstaan er wachtlijsten bij zorg in natura?

Waarom is er geen grotere uitstroom bij de jeugdzorg ten gevolge van de pakketmaatregelen AWBZ? Op welke typen zorg worden de grootste maatregelen getroffen? Wat zijn de juridische gevolgen van deze stap?

De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Dat begrotingsoverschrijdingen teruggehaald moeten worden, past in betrouwbaar overheidsbeleid. Dat kunnen wij volgen. Het is wel lastig om in deze spreektijd wat betreft de cure door het pakket heen te lopen. Daar wil ik toch een kritische kanttekening bij plaatsen. Pas gisteren hebben wij daar de laatste informatie over binnengekregen. De aanlevering van de gegevens over het pakket maatregelen is dus niet optimaal.

Medisch-specialistische hulp en ziekenhuisoverschrijdingen. In wat gebeurt bij de medisch-specialistische hulp, kunnen wij ons vinden. Wij zijn daar zelf ook voorstander van geweest. De NVZ heeft vandaag in een brief gereageerd, waarin zij stelt dat vooral de zorgverzekeraars helemaal buiten schot worden gelaten. Wat vindt de minister daarvan?

Bij de pakketmaatregelen van het CVZ hebben wij opmerkingen, met name bij de jeugdtandzorg. Wij denken dat bij de eigen bijdrage voor implantaten op dit moment sprake is van wildgroei. Wij vragen de minister om nog eens met de NMT te overleggen over de vraag of het niet op een andere manier kan. Wellicht kan er in financiële zin zo veel gevonden worden dat jeugdtandzorg tot 21 jaar gehandhaafd kan worden. Daar hechten wij echt aan, vooral om inhoudelijke redenen.

De maatregelen waar wij erg veel moeite mee hebben, die een soort los-vastkarakter hebben en waar terecht heel veel kritiek op is gekomen, zijn de eigen bijdragen voor logopedie, ergotherapie, dieetadvisering, fysiotherapie en ggz. Die zijn nauwelijks onderbouwd. Ook uit de reacties vanuit het veld blijkt dat de minister op een kwalitatief gevaarlijke manier bezig is. De voorbeelden die wij gekregen hebben, zijn al door anderen genoemd. Die zal ik niet herhalen. Voor ons geldt bij bezuinigen en terughalen van overschrijdingen dat degenen die de overschrijding veroorzaakt hebben, die terug moeten betalen. Het kan niet zo zijn dat de zwakste schouders de zwaarste lasten moeten dragen. Dat is hier echt het geval.

De SP heeft opgeroepen tot een alternatief. De PvdA heeft daar vertrouwen in. Is de minister bereid om opnieuw te kijken naar de herberekening van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) op basis van de actuele prijzen? Wij denken dat door toepassing van het GVS een besparing is te halen van een kleine 200 mln. Op dit moment worden medicijnen tegen voetschimmel nog vergoed. Er mag wel eens bekeken worden of dat nog nodig is. Dat levert 40 mln. op.

Medicinale zuurstof is eerder aan de orde geweest. Er ligt een motie van collega Timmer en mij om de bestaande levering van medicinale zuurstof te handhaven. De minister wil dat niet. Als de bestaande situatie gehandhaafd wordt, dan levert dat ook nog eens 25 mln. op. Dan hebben wij het in totaal over een bedrag van 265 mln. Dat is voldoende om de eigen bijdragen te compenseren.

Er moet ook gekeken worden of de eigen bijdrage voor de ggz uit dit potje te financieren valt. Wij willen in ieder geval van de minister weten wat de inhoudelijke gevolgen zijn van die eigen bijdrage in de tweede lijn.

Zijn dit nu echt alle overschrijdingen dit jaar of mogen wij er nog meer verwachten? Als ik hoor dat er op het B-segment 1 mld. is overgebleven en de ziekenhuizen vrij enthousiast over hun financiële positie zijn, dan is het mij bang te moede. Daar krijg ik ook graag een reactie van de minister op.

Mevrouw Wolbert (PvdA): Voorzitter. De overschrijdingen in de AWBZ zijn pijnlijk, temeer omdat er vorig jaar en het jaar daarvoor ook een en ander in de AWBZ is veranderd. Voor de PvdA is onduidelijk waar de overschrijding van 287 mln. bij de instellingszorg vandaan komt, omdat uit de jaarcijfers van het CIZ uit 2009 blijkt dat de capaciteit niet is verhoogd. Die overschrijdingen ontstaan dus waarschijnlijk omdat mensen zwaardere zorg nodig hebben. Het beleid dat wij hebben ingezet, is dus effectief. Mensen blijven zo lang mogelijk in huis wonen. Wanneer er daadwerkelijk zorg nodig is, is het zwaardere zorg. Klopt deze redenatie en, zo ja, is de minister het dan met ons erover eens dat het generiek korten van instellingen op deze manier meteen, een-op-een ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg en dat we dat juist moeten vermijden?

In dat verband zijn de beleidsmaatregelen voor de logeerzorg ook van belang, want mensen komen juist zo laat in instellingen omdat mantelzorgers ondersteund worden, er respijtzorgers zijn en mensen ontlast worden. Als de minister gaat korten op en wijzigingen gaat doorvoeren in de logeerzorg, dan gebeurt het tegenovergestelde van wat men wil, namelijk dat mensen sneller in instellingen terechtkomen. Graag krijg ik hierop een reactie.

De PvdA vindt dat het geld terug moet komen. Toch geldt hier de redenatie: leuker kunnen wij het niet maken, maar eerlijker wel. Die 287 mln. moet niet generiek bij de instellingen teruggehaald worden, maar de sterkste schouders moeten de zwaarste lasten dragen. Als de minister nu in plaats van generieke korting de vermogenstoets invoert, dan wordt 240 mln. niet bij de instellingen bezuinigd maar wel bij de mensen die het kunnen betalen. De PvdA zou daar een grote voorstander van zijn.

De rest van dat bedrag moet worden gevonden via beleidsafspraken: instellingen met te veel overhead korten, directiesalarissen aanpakken en organisaties slimmer inrichten. Met de verhoging van de eigen bijdrage van € 400 voor 30.000 mensen gaan wij akkoord mits het cumulatieve effect daarvan duidelijk is. Wij weten niet wat het doet met de inkomens van deze mensen. Ook willen wij graag weten welke groep mensen nog geen eigen bijdrage kan betalen. Als dat redelijk is en het cumulatieve effect helder is, dan kunnen wij deze redenatie volgen.

Over het bevriezen van het pgb ontstaat chagrijn bij de PvdA. Als op 1 april duidelijk is dat er een tekort is en vlak voor 1 juni het budget wordt bevroren, dan hebben wij daar grote moeite mee, vooral omdat wij er zo verbaasd over zijn dat de minister het budget niet haalt bij de veroorzakers van deze overschrijding. Het verbaast ons dat de jeugdzorg heeft kunnen doorgaan met indiceren, omdat daarbij duidelijk sprake is van communicerende vaten: tekorten in de jeugdzorg worden gecompenseerd via pgb's van de AWBZ.

In de brief over het ontwerpbesluit gaat het naast de bezuinigingsvoorstellen ook over een stelselwijziging: het opheffen van de contracteerplicht van instellingen in de AWBZ. Dat deel is controversieel verklaard. Daar gaan wij dus niet mee akkoord.

Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. Goede zorg voor iedereen is van groot belang voor onze samenleving. Die zorg mag best wat kosten. Wij betalen nu al 10% van ons inkomen aan zorg. Als wij ook voor toekomstige generaties willen blijven zorgen, zullen wij verdere kostenstijgingen onder controle moeten brengen. Doen wij dat niet, dan verdringen de zorguitgaven onze investeringen in bijvoorbeeld goed onderwijs en schone energie en dan zadelen wij onze kinderen met de rekening op. Ik waardeer de inspanning van minister Klink om zijn opvolger niet met de huidige overschrijdingen op te zadelen. Wel wil ik deze bezuinigingen benaderen vanuit de volgende visie: het centraal stellen van kwaliteit, het kritisch inkopen door zorgverzekeraars, specialisatie en taakverdeling in ziekenhuizen, het versterken van de eerste lijn, het terugbrengen van de AWBZ tot de kern en het veel meer nadruk leggen op preventie.

Naar aanleiding daarvan heb ik een aantal kritische vragen, allereerst over het proces. Het ministerie van VWS kampt met een chronisch gebrek, namelijk overschrijdingen. Wat veroorzaakt die constante onderschatting van de zorgvraag? Wat doet de minister om de budgettering van de zorg te verbeteren? Ook dit jaar is het zorggebruik veel hoger dan verwacht. Op welke datum was hij precies op de hoogte van deze overschrijdingen? Waarom kondigt hij nu pas zijn maatregelen aan? Waarom dwingt hij de Kamer tot snelle besluitvorming over deze vergaande maatregelen? Hoe gaat hij in de toekomst deze tijdsdruk voor de Kamer voorkomen?

Het persoonsgebonden budget. Sinds de invoering van het pgb is sprake van onderschatting van de uitgaven. Wat gaat de minister doen om gebruikers van een pgb niet jaarlijks in spanning te laten over de vraag of er voldoende budget beschikbaar is? Hij stelt nu een absoluut plafond in. Is er bij de huidige systematiek nog wel ruimte voor nieuwe gebruikers van een pgb? Is het wel eerlijk dat wie het eerst komt het eerst maalt en dus een pgb krijgt en de rest niet meer? Dat lijkt mij een tamelijk perverse prikkel.

De visie. De minister heeft ons vaak voorgehouden dat beperkingen van het basispakket niet nodig zouden zijn. Inzetten op kwaliteit moest bezuinigingen voorkomen. De voorliggende bezuinigingen doen precies het tegenovergestelde: wel eenzijdig snijden, maar geen visie op betere kwaliteit, terwijl ik ervan overtuigd ben dat de minister die wel degelijk heeft. Hij dwingt patiënten meer te betalen maar biedt hun geen uitzicht op betere zorg. Wat zijn de plannen om door meer kwaliteit de kosten in de hand te krijgen? Hoe helpen de voorgestelde maatregelen om specialisatie en taakverdeling te bewerkstelligen? Hoe versterken deze maatregelen de eerste lijn?

De voorgestelde bezuinigingen wekken bij mij een tamelijk willekeurige indruk. Waarom neemt de minister de adviezen van het CVZ wel over en wat doet hij met de bezuinigingsplannen van de sectoren zelf? Wij weten bijvoorbeeld dat de ggz voorstellen heeft gedaan om een kostenreductie van 20% te bereiken in de komende vijf jaar. Wat zijn de gevolgen van bijvoorbeeld de eigen bijdrage voor de tweedelijns-ggz op later zorggebruik of van het niet langer vergoeden van de pil? De opbrengsten van de eigen bijdrage in ergotherapie en dieetadvisering zijn klein: samen 5 mln. Hoe verhouden de opbrengsten zich tot de mogelijke kosten bij bijvoorbeeld overgewicht als het gaat om dieetadvisering? Preventie is heel belangrijk.

De overschrijdingen worden met name veroorzaakt door de capaciteitsgroei in de AWBZ en specialistische behandelingen in ziekenhuizen: ruim 750 mln. Hoe gaat de minister deze overschrijdingen oplossen? Hoe kadert hij het beroep op de AWBZ in? Hoe geeft hij invulling aan de budgetverlaging van 900 mln.?

De minister kondigt verregaande maatregelen aan voor Prinsjesdag. Bestaat er samenhang tussen de op Prinsjesdag te verwachten maatregelen en de maatregelen die hij nu voorstelt? Waarom worden deze maatregelen nu al doorgevoerd onder grote tijdsdruk en wordt er niet gewacht tot een samenhangend pakket kan worden aangeboden?

In artikel 2.8 regelt de minister dat apothekers medicijngebruikers moeten adviseren en begeleiden. Krijgen apothekers hiervoor een vergoeding en, zo ja, hoe wordt die vergoeding dan betaald?

De heer Dijkgraaf (SGP): Voorzitter. De financiële en economische crisis bepaalt de komende jaren de politieke agenda. Wij staan voor de taak om puin te ruimen. Daarbij wil de SGP-fractie onder andere zoeken naar een nieuw evenwicht in de verantwoordelijkheid die mensen zelf kunnen dragen, en de rol van de overheid. Dat leidt linksom of rechtsom tot pijnlijke maatregelen, ook in de zorg. Het komt er vervolgens wel op aan hoe dat gebeurt. De pijn mag niet blind verdeeld worden, want de kerntaak van de overheid blijft dat zij een schild is voor de zwakken. Vanuit die houding beoordeelt de SGP-fractie de voorliggende bezuinigingsvoorstellen.

De SGP-fractie is ervoor om het basispakket van de zorgverzekering te toetsen op noodzakelijkheid, werkzaamheid en doelmatigheid. Om die reden kan zij instemmen met een aantal voorgestelde bezuinigingen, zoals de verlaging van de leeftijdsgrens voor de mondzorg en het voorstel over de anticonceptiva. Wel is het een gemis dat er geen fundamentele, onderliggende bezinning op de toekomst van de zorg aan ten grondslag ligt. Met een onderliggende visie kunnen ook bezuinigingen bereikt worden die niet ten koste gaan van de portemonnee van de cliënt.

Mijn fractie heeft nog wel vragen over de effectiviteit van een aantal bezuinigingen op laagdrempelige preventieve zorg. Hoe groot schat de minister de kans in dat gezinnen met lage inkomens zorg gaan mijden door de eigen bijdrage, bijvoorbeeld voor logopedie, ergotherapie en dieetadvisering? Van zorg mijden is zeker sprake bij een stapeling van eigen bijdragen in verschillende zorgdomeinen. Dan krijgt de samenleving de rekening later meer dan verdubbeld gepresenteerd doordat zwaardere zorg nodig is.

Hoe heeft de minister de langetermijnopbrengsten ofwel de terugverdieneffecten van de preventieve zorg meegewogen in zijn besluit om de eigen bijdrage te vragen? Hoe rijmt hij de maatregelen met zijn toezegging de sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verkleinen? Is de regering bereid de Kamer op de hoogte te stellen van de cumulatieve inkomenseffecten voor mensen die veel zorg nodig hebben? Als de eigen bijdragen voor sommige groepen onevenredig hoog worden, wil hij het totaal aan eigen bijdragen dan bijvoorbeeld inkomensafhankelijk maximeren voor deze groepen?

Mijn fractie begrijpt niet waarom de huisartsenzorg in het kader van ketenzorg voor chronische aandoeningen onder het eigen risico gebracht moet worden. De minister twijfelt zelf al aan de opbrengst van deze maatregel, getuige het stuk dat hij geleverd heeft. Wat is dan het nut van deze maatregel? En betalen deze mensen niet sowieso het volle pond?

De ggz. Graag krijg ik van de minister allereerst op hoofdlijnen een nadere onderbouwing van de manier waarop overschrijdingen in de ggz zijn opgebouwd. Welke signalen heeft hij ontvangen dat er te snel wordt doorverwezen naar de tweedelijnszorg? Door de stepped carebenadering is het mogelijk dat een cliënt in één jaar van meerdere dbc's gebruikmaakt, wat impliceert dat hij binnen een jaar meerdere eigen bijdragen moet betalen. Is daar bewust voor gekozen? Ontstaan door de tijdgebonden dbc's in de ggz geen verkeerde prikkels? Immers, om een cliënt te ontlasten zal een hulpverlener mogelijk meer boeken op één dbc. Graag een reactie. Waarom wordt bovendien de route afgesneden dat zorgverzekeraars het bedrag van de eigen bijdrage eerst uitkeren aan de zorgverlener en later in rekening brengen bij de patiënt, zoals nu vaak gebeurt voor de eigen bijdrage voor de eerstelijns psychologische zorg? Over administratieve lasten en debiteurenrisico's gesproken.

Het besluit om de pgb-kraan voor nieuwe budgethouders tot 2011 dicht te draaien deed de wenkbrauwen van de mensen in mijn fractie meer dan fronsen. De SGP-fractie betreurt het dat mensen die recht hebben op zorg, nu op een wachtlijst komen te staan of noodgedwongen uitwijken naar de duurdere zorg in natura. Ik begrijp dat de minister zich achter de oren krabt als er overschrijdingen zijn bij het pgb, maar waarom heeft hij niet eerst een grondige analyse gemaakt van de oorzaken van de hogere instroom en de lagere uitstroom? Dan had hij gericht structurele maatregelen kunnen nemen. Nu staan cliënten die recht op zorg hebben, in de kou of stijgen de kosten in de AWBZ toch nog via de andere mogelijkheden. Om deze reden is mijn fractie tegen een stop op pgb's. Het leidt tot ongelijkheid en tot nood bij tal van mensen die dat pgb hard nodig hebben.

Mijn fractie overweegt iets te doen aan de inkomenstoets op pgb's. Ziet de minister dat zitten? Als ik het goed begrepen heb, zijn er pgb's voor jongeren waarbij getoetst wordt op het inkomen. Dan gaat het echter om het inkomen van die jongeren en niet van hun ouders. Als die jongeren thuis wonen en afhankelijk zijn van hun ouders, dan overweegt mijn fractie het inkomen van hun ouders mee te wegen. Zou dat helpen, levert dat wat op of is dat problematisch? Bovendien heb ik van een aantal instellingen gehoord dat zij in financiële problemen komen omdat zij projecten in de opstartfase hebben en het tweede deel van het jaar open willen gaan. Deze maatschappelijke ondernemers komen in de problemen omdat zij de bouw letterlijk kunnen stilleggen. Dat lijkt mij ongewenst.

Hoe is de raming van het macrobudget pgb tot stand gekomen? Waarom heeft de minister het macrobudget voor 2011 met slechts 100 mln. laten groeien als die groei nu zo groot is? Is daarmee het risico niet heel groot dat wij in januari weer voor dezelfde vraagstukken staan?

Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Voorzitter. De cijfers van de tekorten op de lopende begroting waarmee de minister is geconfronteerd, zijn enorm. Meer dan een derde van de tekorten van bijna 1,5 mld. komt neer bij de AWBZ. De minister heeft daarin een aantal maatregelen aangekondigd. Dat hij moet bezuinigen snap ik. Hij staat met zijn rug tegen de muur. Maar de maatregelen die hij neemt, zijn een demissionair minister onwaardig, want de voorstellen die hij doet in de AWBZ komen neer op een stelselwijziging. Je hoeft er de wet niet voor te wijzigen maar als je het recht op een persoonsgebonden budget niet langer overeind laat staan – in alle beleidsstukken is jarenlang neergezet dat je na indicatie kunt kiezen tussen een persoonsgebonden budget of zorg in natura – dan doe je de facto niets anders dan een stelsel wijzigen. Dat is frappant, want het kabinet heeft de afgelopen jaren, toen het nog niet demissionair was, voortdurend gezegd: wij willen geen stelselwijziging. Dat stond zelfs in het regeerakkoord. Met de beslissing van het kabinet om het pgb stop te zetten is feitelijk een enorme stap gezet; de AWBZ is aan het imploderen. Daar komt bij – dat neem ik de minister wel kwalijk – dat de maatregel om te stoppen met het pgb, helemaal niets oplevert. Al die mensen hebben immers toch zorg nodig. Zij hebben een indicatie. De druk op de intramurale zorg zal toenemen. Nota bene: de overschrijdingen op de AWBZ zitten voor een veel groter deel reeds bij de intramurale zorg. Ik vind dat een groot probleem. Daarmee is de minister zijn eigen nederlaag aan het organiseren of wellicht die van zijn opvolger, want die heeft natuurlijk weer een tekort op zijn begroting.

Een ander probleem, waarvan ik wil dat de minister er iets over zegt, is het volgende. Ik heb vernomen dat er 30 kleinschalige wooninitiatieven zijn – overigens zijn die waarschijnlijk tot stand gekomen met subsidie van VWS – die het komend halfjaar de sleutel krijgen tot hun initiatief maar geen pgb meer hebben voor de bewoners. Er zullen dus grote problemen komen bij die nieuwe wooninitiatieven. Maar ook bij bestaande wooninitiatieven die worden gefinancierd uit pgb's, zullen die problemen zich voordoen als er sprake is van overlijden of verhuizen. Hoe gaat de minister dat probleem oplossen? Daarmee komt er een einde aan het scheiden van wonen en zorg, want die mensen worden allemaal gedwongen om naar de intramurale zorg te gaan. De overschrijding van volgend jaar wordt dus nog groter.

Mevrouw Wolbert (PvdA): Ik ben blij te horen dat de VVD zich over deze groep mensen zorgen maakt. Daar vinden wij elkaar. Ik heb eerder gezegd dat juist de mensen die een pgb verwachten, in de situatie kunnen komen waarin zij door het wegvallen daarvan gedwongen worden om voor hun kind, verwante of dementerende partner zorg in natura af te nemen,

terwijl zij die eerder thuis konden verzorgen. Betekent dat dat de VVD-fractie een motie steunt waarin ik de minister vraag om een hardheidsclausule te onderschrijven waarin wordt gesteld dat dit niet mag gebeuren bij een pgb, als ik zo'n motie na dit debat indien?

Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik vind het helemaal niet acceptabel dat dit gebeurt, maar mevrouw Wolbert vindt het blijkbaar meer acceptabel dat individuele mensen in de problemen komen en dat zij niet kunnen kiezen voor een persoonsgebonden budget, dan dat instellingen in de problemen komen. Dat er allerlei problemen zouden komen met budgetten hadden wij jaren geleden kunnen oplossen. Keuzevrijheid gaat voor instellingsvrijheid. Dat staat recht overeind. Daarom herhaal ik het voorstel dat ik net heb gedaan: regel nu, minister, dat mensen die al zorg in natura hebben maar die liever overstappen naar een persoonsgebonden budget, die mogelijkheid krijgen, zodat die talloze wooninitiatieven gewoon door kunnen draaien. Dat geld wordt nu al uitgegeven in de AWBZ. Dat wordt dan uitgegeven zoals cliënten het graag willen, niet zoals politici het graag willen.

Voorzitter. Een ander probleem dat zich op mijn netvlies aftekent, is dat er nu afgekondigd is dat er een stop is voor pgb's tot 1 januari, maar in het lopend budgetjaar heeft de minister geld bijgeplust. Als op 1 januari de groeiruimte voor pgb's in de begroting gelijk op is, wat zo maar zou kunnen omdat de minister het geld nu al heeft uitgegeven, dan is er de facto alweer een nieuwe stop voor volgend jaar. Ik wil dat de minister toezegt dat in de begrotingsstukken voldoende groeiruimte voor pgb's is ingeboekt zodat mensen volgend jaar gewoon weer gebruik kunnen maken van de pgb's en zodat wij volgend jaar niet weer op 2 januari een groeistop hebben. De oplossing van de VVD is een beleidsarme, solidaire oplossing. Wij hebben enorme tekorten in de AWBZ, maar wij willen niet dat er principiële keuzes gemaakt worden door een demissionair kabinet. Wij zeggen: kies voor een algemene tariefkorting over alle sectoren in de AWBZ van 3%, dus ook voor pgb-houders. Daarmee heb je het probleem opgelost, maar ook ervoor gezorgd dat in een regeerakkoord, dat wij hopelijk deze maand nog gaan sluiten, alle opties nog open zijn. Dan hoeft het pgb niet het meest op te draaien voor alle problemen en weet je zeker dat je het geld binnenhaalt. Dat is ook wel lekker voor de nieuwe minister van VWS.

De heer Zijlstra (VVD): Voorzitter. Vandaag bespreken wij de eerste stap in een lange rij maatregelen die in de zorg genomen gaan worden. Het wordt dus nog heel gezellig als wij het allemaal vandaag gaan bekijken. De minister moet een overschrijding goedmaken. Daarvoor gebruikt hij maatregelen die heel veel partijen, ook de onze overigens, in hun verkiezingsprogramma hebben genoemd om nog extra bezuinigingen op de zorg mogelijk te maken. Het wordt dus straks bijzonder interessant om te bezien hoe allerlei partijen dat rond gaan breien. Dat is een uitdaging voor een volgend kabinet.

Ik mis in de stukken van de minister de rol van de zorgverzekeraar. Ik krijg de indruk dat die in het huidige stelsel een soort dozenschuivers zijn geworden die alles keurig doorschuiven naar de zorgaanbieders, maar die daarin kennelijk geen budgettaire verantwoordelijkheid hebben en die zich niet bezighouden met de controle op overschrijdingen. Hoe ziet de minister dat? Ik weet hoe het zit met controversiële onderwerpen, maar is bijvoorbeeld risicoverevening een oplossing? Ziet de minister de mogelijkheid om op die manier de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars te vergroten?

De VVD is verbaasd over de voorstellen van de minister bijvoorbeeld voor de verkleining van het pakket en het onder het eigen risico brengen van de huisarts. Ik kan mij de verkiezingscampagne namelijk nog herinneren. Toen was het heel vreselijk dat de VVD dat voorstelde, maar nu komt de minister zelf met die voorstellen. Hij zal ons er niet over horen, want wij hebben het zelf voorgesteld, maar hij gebruikte daarover wel heel grote woorden tijdens de verkiezingscampagne. Die is hij snel vergeten.

De eigen bijdrage voor logopedie, ergotherapie en dieetadvisering. Waarom kiest de minister er niet voor om die zaken onder het eigen risico te brengen en een generieke verhoging van het eigen risico door te voeren? Daarmee voorkom je immers veel bureaucratie. Je voorkomt dat mensen die chronisch gebruik moeten maken van deze behandelingen, zonder een plafond zitten en dus voor elke behandeling moeten betalen. Het eigen risico heeft immers een plafond in zich. Dat lijkt de VVD een veel betere maatregel. Daarmee voorkom je dat de last zeer specifiek wordt neergelegd bij deze groepen.

Niet alleen hebben wij grote twijfels over de feitelijke bezuiniging op de AWBZ, op het pgb. Dat is namelijk geen bezuiniging maar het doorschuiven van de last naar een volgend kabinet. Maar wij hebben ook een probleem met de eigen bijdrage aan de ggz. Hoe wil de minister dat uitvoeren? Dat is namelijk dbc-zorg. De kern van een dbc is dat wij hebben afgesproken dat je dezelfde vergoeding krijgt of je nou 1 zitting hebt, 10 zittingen of 100. Je weet dus niet hoeveel zittingen er zijn. Hoe kun je een eigen bijdrage per zitting heffen als je niet weet hoeveel zittingen er zijn? De minister heeft in het verleden in overleggen zelf gezegd dat dit niet uitvoerbaar is. Om een bijzondere reden is het nu toch weer voorgesteld. Hoe heeft de minister dat in gedachten?De medisch specialisten. Alle partijen zijn het erover eens dat de overschrijdingen moeten worden teruggehaald, maar besluiten wij vandaag ook impliciet over de voorstellen die de minister op 19 mei heeft voorgelegd? Dat zou de VVD een slechte zaak vinden. Die voorstellen zijn ook stelselmatig zeer ingrijpend. Graag horen wij van de minister dat het niet zo is. Waarom kiest hij op dit gebied voor een generieke korting terwijl specifieke groepen specialisten verantwoordelijk zijn voor de overschrijdingen? De goeden lijden nu onder de kwaden. Wij zouden liever een gerichte korting hebben op de specialistengroepen die de overschrijdingen veroorzaken.

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. Ik wil mijn waardering uitspreken voor de minister, die het budgettair kader zorg serieus neemt en geen lijken in de kast wil achterlaten voor een opvolger. Maar vandaag is de spannende vraag natuurlijk wel waar wij de rekening neerleggen. De kaasschaaf zouden wij niet meer gebruiken, maar de botte bijl is ook niet passend. Ik heb grote moeite met de haast waarmee allerlei maatregelen nu worden voorgesteld en wij besluiten moeten nemen. Er is geen aandacht voor oorzaken van de overschrijdingen. Bij sommige maatregelen vraag ik mij af of goedkoop uiteindelijk niet duurkoop gaat betekenen. Vooral chronisch zieken en gehandicapten worden door veel maatregelen getroffen. Ik heb het gevoel dat ik onvoldoende tijd heb gehad om zelf voorstellen voor alternatieven uit te werken. Is dit niet een onderwerp dat thuishoort in het formatieproces en aan het volgende kabinet is?

Laat ik dieper ingaan op de onderwerpen waarmee ik grote moeite heb of waarover ik op z'n minst sterke vragen heb. Ik heb allereerst behoefte aan inzicht in oorzaken. Kijk bijvoorbeeld naar de ggz. Uit contacten met een organisatie als Eleos heb ik begrepen dat de minister uitgaat van een overschrijding in de ggz voor 2010, terwijl er nog geen halfjaar om is, er intussen in de Zorgverzekeringswet harde productieafspraken zijn gemaakt met verzekeraars en overschrijdingen niet worden betaald. Voor de AWBZ geeft het zorgkantoor aan dat er geen grote overschrijdingen in de ggz zijn te verwachten. Kortom: waar hebben wij het precies over? Ik wijs erop dat een vreemde situatie van ongelijkheid ontstaat: mensen in de ggz moeten een eigen bijdrage betalen voor de dbc’s, maar dat geldt niet in de somatische zorg.

Dan de kwetsbare mensen. De compensatieregeling eigen risico verloopt nog niet volmaakt. In plaats van verbeteren van de situatie en uitvoeren van de moties van de Kamer wordt er nu 50 mln. weggehaald. Een verhoging van de eigen bijdrage zou voor de ChristenUnie alleen acceptabel zijn als er een inkomensafhankelijk maximum is van het totaal aan eigen bijdragen, eventueel in de vorm van compensatie via belastingaftrek. Ook over pakketverkleining en maatregelen op het gebied van eigen bijdragen zeg ik: probeer groepen uit te zonderen. Denk aan het voorstel om loophulpmiddelen uit het pakket te schrappen. Een loophulpmiddel voor jonge mensen met ernstige loopproblemen is een totaal ander verhaal dan een doorsneerollator voor een doorsnee-oudere die een leven lang altijd zelf een fiets of een auto heeft kunnen aanschaffen.

Wat het pakket zelf betreft had ik meer verwacht op het gebied van preventie, bijvoorbeeld stoppen met roken en bestrijding van overgewicht. Het valt mij des te meer op omdat deze minister steeds heeft gezegd preventie hoog in het vaandel te hebben. Op meer terreinen had ik ook een vorm van stepped care verwacht, bijvoorbeeld op het gebied van voeding en diëtiek.

Het CVZ-advies over functiegerichte omschrijving van de hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de hoorfunctie wordt niet overgenomen door de regering in verband met het prijskaartje dat eraan hangt. Hoe serieus neem je dan nog CVZ-adviezen? Graag zou ik het tweede cochleair implantaat vergoed en toegevoegd willen zien aan het pakket. Het gaat om een heel kleine groep mensen. Dat de ingreep effectief is, ontkent niemand, ook het CVZ niet. De vergoeding wordt echter geblokkeerd met het argument dat het bewijs niet hard genoeg is. Maar wat moet er nu nog bewezen worden? De ChristenUnie vindt het ook niet verstandig om in de ketenzorg chronische ziekte huisartsen onder het eigen risico te brengen. Ik denk daarbij aan wat dit betekent op het gebied van ergotherapie in de ketenzorg dementie. Wij willen toch ook de substitutie van de tweede lijn in de eerste lijn. Verder heb ik de minister in de periode voor de verkiezingen horen zeggen dat huisartsenzorg niet onder het eigen risico moet vallen.

Wat betreft de maatregelen die ook de maatschappelijke opvang raken, herinner ik de minister graag aan de toezeggingen die de staatssecretaris indertijd heeft gedaan over de zogenaamde grensstrookmaatregelen. Houd die in de gaten. Ik heb van de Federatie Opvang begrepen dat zij nu al van gemeenten te horen krijgt dat gemeenten van de rijksoverheid geen compenserend inkomensbeleid mogen voeren. Het toekennen van bijzondere bijstand door gemeenten zodat burgers rijksheffingen kunnen betalen, zou daaronder vallen. Enkele gemeenten hebben aangekondigd dat zij daarom cliënten niet zullen compenseren voor de eigen bijdrage voor AWBZ-begeleiding. Hoe zit dit? Wat zal de minister doen om ervoor te zorgen dat cliënten die het niet kunnen betalen, toegang tot zorg houden? Over de manier waarop de eigen bijdragen AWBZ geïnd moeten worden, vraag ik de minister om het voorstel van de Federatie Opvang over te nemen. Dat lijkt mij vele malen eenvoudiger dan de optie die de minister voor ogen heeft.

Nieuwe mensen in de AWBZ die zorg nodig hebben en daarvoor premie hebben betaald, moeten erop aankunnen dat zij zorg krijgen. De ChristenUnie heeft grote moeite met de rigoureuze en abrupte maatregelen rondom het pgb. De eerste schrijnende voorbeelden zijn al bekend: een dochter die haar dementerende moeder niet in huis kan nemen en Thomashuizen die geen nieuwe mensen kunnen binnenlaten. Is het uiteindelijk ook niet een waterbedverhaal? Als mensen noodgedwongen overstappen op zorg in natura, waar zij juridisch gezien aanspraak op kunnen blijven maken, wordt de AWBZ gewoon duurder. Mij steekt ook dat al in januari van dit jaar aan de zorgkantoren is gemeld dat zij het toegestane maximum aan toekenningen van pgb's van 2,1 mld. hadden bereikt. De minister had zich dus al kunnen beraden op oplossingen. Voor 2011 zou er echt een reële vaststelling moeten komen van de uitgaven voor het pgb, die op een reële verwachting gestoeld is. De ChristenUnie bepleit ook al geruime tijd dat het pgb volwaardig en structureel wordt opgenomen in de AWBZ-financiering. Wij hebben onze mond vol over keuzevrijheid en ondernemerszin, maar die worden nu geweld aangedaan. Wie een budget wil, moet wachten of noodgedwongen overstappen op de veel duurdere zorg in natura.

Heeft de ChristenUnie dan geen alternatieve bezuinigingsvoorstellen? Helaas kan ik niet, gezien de korte tijd, even op een bierviltje heel prachtige berekeningen maken, maar ik geef het volgende aan de minister mee. Laat de minister alleen ingrijpen vanuit een langetermijnvisie op de zorg. Ontzie of compenseer kwetsbare mensen bij de maatregelen door bijvoorbeeld inkomensafhankelijke maatregelen of het uitzonderen van kwetsbare groepen bij bepaalde pakketmaatregelen. Kies voor meer doelmatigheid. Veel zorg is onnodig of inefficiënt. Wij kennen allemaal de verhalen over dubbele onderzoeken, slechte samenwerking, slechte doorverwijzing et cetera. De ChristenUnie kiest voor minder bureaucratie door vereenvoudiging in de uitvoering. Wat de ChristenUnie betreft gaan we na het verlagen van de inkomens van medisch specialisten nu ook echt over tot het verlagen van de topinkomens van bestuurders in de zorg.

Ten slotte willen wij graag een betere indicatiestelling. Ook daar valt veel meer te halen. Ga verder met het SER-advies over de toekomst van de AWBZ. Ga verder op dat spoor van scheiden van wonen en zorg en persoonsvolgende budgetten.

Minister Klink: Voorzitter. Wij praten vandaag over 1,4 mld. aan overschrijdingen. In het jaarverslag 2010 heeft men kunnen lezen dat er over 2008 en 2009 een overschrijding van 1,9 mld. was. Het is structureel 1,4 mld. omdat 500 mln. al belegd is met maatregelen. Denk aan de medisch specialisten of aan de incidentele overschrijdingen.

Een ding geldt echter en laat ik daarmee maar beginnen. Ik heb natuurlijk de steun van de Kamer hierbij nodig en ik snap dat er ook verschillen van inzicht zijn over de invulling van ombuigingen, maar ik wil in elk geval niet het verwijt kunnen krijgen dat het aan mij heeft gelegen dat ik een lijk in de kast aan het volgende kabinet overhevel. Ik heb dat overigens zelf ervaren in 2007. Toen mevrouw Bussemaker en ik aantraden, hadden wij meteen te maken met een tekort van 1,5 mld. Dat was overigens in februari van dat jaar. Daar kon dus de heer Hoogervorst niets aan doen. Ik weet echter een ding zeker: als hij naderhand in het voorjaar ermee was geconfronteerd, had hij evenals ik maatregelen genomen teneinde dat te vermijden. Ik wil dus die 1,4 mld. vermijden. De overschrijdingen komen vooral voor bij de medisch specialisten, de ziekenhuizen, de paramedische, de tandheelkundige zorg en de AWBZ. En het beroep op het pgb is meer toegenomen dan geraamd. Die ramingen waren inderdaad bijgesteld op grond van de pakketmaatregel die de staatssecretaris genomen had rondom de begeleiding.

De oorzaken van de overschrijdingen zijn soms lastig vast te stellen. Zij verschillen in elk geval per sector. Over het algemeen kunnen wij zien dat de productie is toegenomen. In sommige sectoren is ook sprake van te hoge normtijden. Dat is de reden waarom wij bij medisch specialisten vrij direct hebben geïntervenieerd in termen van tariefkortingen en het voorstel hebben ingediend om via de WMG uiteindelijk tot budgettering over te gaan. Met wat hier voorligt, nemen wij geen voorschot op de budgettering die wij een maand geleden bespraken. Dit zal apart terugkomen wanneer wij spreken over de WMG. Dit is dus geen voorsorteren. Wij hebben een dubbel slot. Het ene slot is dat van de tarieven die gekort worden, specifiek en dus niet generiek. De NZa zal dit per specialisme doen. Mocht dit juridisch onhoudbaar zijn, wat naar onze beleving niet zo is, dan is het tweede slot dat de budgettering kan plaatsvinden in 2011. Via de NZa zouden wij nagaan of dat al gerealiseerd kan worden in 2011. Van de NZa heb ik begrepen dat het pas in 2012 technisch mogelijk is. Ik ben in elk geval blij dat wij de tariefkorting kunnen realiseren. Die zal dus per specialisme worden ingevoerd. Er komt nog een kop bovenop de bedragen die wij inmiddels in beeld hebben om de overschrijding van 2010 via de tariefkorting te verhalen. Naar de huidige inzichten komt er ongeveer 140 mln. bovenop.

In de meeste gevallen lijkt de extra groei van de zorguitgaven structureel te zijn. Dat betekent dat zonder ingrijpen de kosten zich ook in volgende jaren voordoen. Vandaar de 1,4 mld. waarvoor structureel maatregelen genomen moeten worden. Het kabinet heeft zorgvuldig naar die maatregelen gekeken. Een belangrijk aandachtspunt c.q. leidraad voor ons is om de kosten daar te verhalen waar de overschrijding daadwerkelijk plaatsvindt. In de brief ziet men terug dat wij hebben gepoogd om dat in elk geval in te vullen. Een tweede leidraad was en is voor mij om die maatregelen te nemen die de burger zo min mogelijk raken. Zo min mogelijk, want soms ontkom je daar niet aan. Daarom – ik zeg dit ook in de richting van mevrouw Leijten – hebben wij de afgelopen maanden alle voorstellen van onder andere het RIVM en het CVZ op het punt van kwaliteitsverbetering en veiligheid uitputtend bekeken, ook in samenhang met de specialisten, om te bezien in hoeverre wij slagen kunnen maken. Het zal de Kamer niet ontgaan zijn dat wij voor de doelmatigheid, die met name afgeleid wordt van betere zorg, 100 mln. inboeken. Dat is overigens al een niet geringe prestatie, waar velen tegen ons zeiden dat wij het eerst maar moesten bewijzen en dan pas moesten inboeken. Het is natuurlijk vrij makkelijk om voor de doelmatigheid, de bureaucratisering en het leveren van betere zorg vast honderden miljoenen in te boeken, om er naderhand achter te komen dat de instrumenten ontbreken om dat te realiseren. Naar mijn stellige overtuiging ligt hier voor de komende jaren wel een belangrijke mogelijkheid voor verbetering van zorg en doelmatigheid.

Voordat ik op de afzonderlijke maatregelen inga en iets in algemene zin zeg, merk ik op dat ik dat wat ik hier voorleg, als demissionair minister voorleg. Het is een voorstel van het kabinet om de overschrijdingen die wij nu signaleren, te vermijden en te ondervangen. Meer nog dan in het verleden betekent dit dat de Kamer zelf aan zet is. Het feit dat men alternatieven aandraagt, vind ik niet meer dan gerechtvaardigd en ook plezierig. Wij kunnen gezamenlijk bekijken hoe wij die 1,4 mld. kunnen ondervangen. De alternatieven die men voorstelt, zie ik niet als een inbreuk op mijn voorstellen maar als een aanvulling c.q. alternatief. Ik zal natuurlijk mijn opmerkingen daarover maken, maar het is aan de Kamer om te bepalen in hoeverre zij voor bepaalde alternatieven wil kiezen. Ik wijs bijvoorbeeld op het eigen risico of het GVS dat door de heer Van der Veen is genoemd. Nogmaals, mijn annotaties en opmerkingen zal ik erbij plaatsen, maar dat neemt niet weg dat wij gezamenlijk voor de vraag staan hoe wij de zorgkosten in de hand kunnen houden en structurele overschrijdingen kunnen vermijden.

Minister Klink: Dat moet ik toch een beetje bestrijden. Wij praten over 1,4 mld. 1 mld. daarvan wordt op een klassieke manier verhaald op de sectoren. De ziekenhuizen, de medisch specialisten, krijgen gewoon een ombuiging voor de kiezen die te maken heeft met de overschrijding. Vervolgens is 100 mln. gemoeid met een verbetering van de zorg, stepped care en verbetering van de veiligheid. Dan resteert 300 mln. Die 300 mln. slaat op verschillende momenten neer, maar er zit wel een idee achter en dat geldt met name bij de fysiotherapie, ergotherapie, logopedie enzovoort. Wij hebben namelijk te maken met een verrichtingenstelsel. Ik kan niet budgetteren en ook geen prijsmaatregelen nemen, want de tarieven worden vastgesteld en het zijn kostprijzen. Er rest mij niets anders als ik niet kan budgetteren, de prijzen niet kunnen worden aangegrepen voor ombuigingen, er wel overschrijdingen ontstaan en ik de oorzaak van de overschrijding wil aanpakken. Ik heb natuurlijk ook gedacht aan een verhoging van het eigen risico. Met een tientje ben je een heel eind. Dan doe ik echter niets aan de structurele oorzaken van de overschrijdingen bij bijvoorbeeld de tandartsenzorg of de fysiotherapie. Dan dicht ik alleen het gat. Wij spreken hier over een pakket. Als de Kamer toch voor het eigen risico kiest, omdat je daarmee eigen bijdragen vermijdt die het enige aangrijpingspunt zijn voor de paramedische beroepen enzovoort, zou ik zeggen: be my guest, maar ik zou het niet doen. Ik wil de groeiers dempen. Tegen iedereen die zegt dat dit een visieloze maatregel is, is mijn reactie: no way. Het is voor het eerst dat 100 mln. wordt ingezet in termen van kwaliteit en veiligheid. In alle begrotingen uit het verleden zal men dit niet aantreffen. 100 mln. is ook niet niks. Dat bedrag is zwaar bevochten, ook bij Financiën. Verder pakken wij de groeiers aan. Waar wij te maken hebben met een verrichtingenstelsel waarin degene die eraan verdient, ook indiceert – gelukkig gebeurt dat in Nederland behoorlijk terughoudend – heb ik geen aangrijpingspunten via budget of prijsmaatregelen om zaken te ondervangen.

Ik zal zo meteen ingaan op de afzonderlijke vragen en vooral op de voorgestelde alternatieven. Als men dan niet overtuigd is, kan ik mij voorstellen dat men een motie indient. Dit is natuurlijk een algemeen overleg, maar in het verlengde ervan wil ik bezien in hoeverre ik op zeer korte termijn schriftelijk een paar annotaties kan geven bij de voorstellen vanuit de Kamer, zodat men afgewogen moties kan indienen en daarover kan stemmen. Dan heeft men in elk geval het commentaar van het kabinet erbij. Dat is overigens geen dictaat. Het is niet anders dan een gevoelen van onze kant bij de alternatieven die vanuit de Kamer worden voorgesteld. Ik zal dat op zeer korte termijn doen.

Ik ga nog even in op het proces en de vraag in hoeverre wij de cijfers al kenden. In de loop van het jaar kenden wij natuurlijk de overschrijding van 2009. Er komt nog een extra overschrijding bij, zowel in de curatieve zorg als in de AWBZ. Die ligt in de orde van grootte van 200 mln. per sector. Dat is dus 400 mln. Ik zal deze week met de minister van Financiën bespreken wat wij daarmee doen en hoe wij dat proberen op te vangen. Wij hebben dus in de loop van het jaar inzicht gekregen in deze overschrijding. De overschrijdingen zijn in de Voorjaarsnota gemeld. Dat was op 1 juni. Wij hebben tot op het laatste moment, althans ik, gepoogd om langs de lijnen van kwaliteit en veiligheid zo veel mogelijk te ondervangen teneinde de burger zo veel mogelijk te ontzien. Het resultaat van die pogingen ligt hier voor.

Ik zal per spreker de vragen behandelen. Het zal een beetje schakelen zijn tussen AWBZ en curatieve zorg. De pgb's zal ik apart bespreken.

Mevrouw Leijten vroeg waarom ik en passant de contracteerplicht in de AWBZ opruim. Die contracteerplicht gold inderdaad van oudsher in de zin dat de zorgkantoren de gehele capaciteit van een instelling, dus van de betreffende aanbieder, moesten contracteren. Ongeacht de bezetting van de capaciteit kreeg een instelling gewoon een contract. Gaandeweg is daarin verandering gekomen. Een zorgkantoor kan ook een minimaal contract aangaan in de zin dat de huisvestingskosten, die wij separaat vergoeden, worden vergoed, maar dat tegelijkertijd het contract wordt gerealiseerd op basis van de feitelijke zorg die wordt verleend. Daarin zie je al een versmalling van de plicht die met contracteren samenhing. Met het afschaffen van de contracteerplicht, overigens ook een uitdrukkelijke wens van mijn oud-collega mevrouw Bussemaker, komt de focus meer te liggen op de kwaliteit van de zorg. Die kan gecontracteerd worden en de instelling die ondermaatse kwaliteit levert, hoeft niet meer gecontracteerd te worden. Dat lijkt mij alleszins redelijk. Dat wordt nog eens extra onderlijnd door het bestaan van zorgzwaartepakketten met een zorgaanbod dat gerelateerd is aan de zorgbehoefte van cliënten. De hoeveelheid te verlenen zorg is dus makkelijker in beeld te brengen en makkelijker te contracteren. Dat biedt ook mogelijkheden voor wat mevrouw Leijten zo-even aangaf, namelijk selectief contracteren van degene die doelmatigheid koppelt aan kwaliteit in plaats van iedereen een contract te moeten aanbieden. Dat lijkt mij dus in de kwaliteitsagenda te passen.

Minister Klink: Binnen de marges die zorgkantoren hebben, zullen zij uiteindelijk hun zorg inkopen en daarbij net zo op kwaliteit en doelmatigheid letten. Ik kom hier in tweede termijn nog op terug.

Er is ook gevraagd naar de rollator. Het CVZ geeft mede op basis van de criteria van Dunning, die in de jaren negentig zijn gepubliceerd, een pakketadvies. Een criterium is in hoeverre mensen zaken voor eigen rekening kunnen nemen. Volgens het CVZ vallen de hulpmiddelen daaronder. Ik ben dat met het CVZ eens. Ik deel dus niet wat werd gezegd over valpreventie en dergelijke, wat daarmee ondervangen zou worden of dat mensen meer risico zouden lopen. Het zijn hulpmiddelen die uit eigen portemonnee betaald kunnen worden.

De anticonceptiva worden niet meer vergoed. Mevrouw Leijten legde een relatie met abortussen. Het CVZ heeft gezegd dat anticonceptiva helemaal uit het pakket kunnen. Wij willen voor vrouwen tot 21 jaar een uitzondering maken, die krijgen de pil nog wel degelijk vergoed.

De leeftijdsgrens voor mondzorg gaat van 22 naar 18 jaar. Uit de evaluatie van het College voor zorgverzekeringen is gebleken dat er geen reden is voor bezorgdheid over de mondgezondheid bij de groep van 18 tot 22 jaar. Volgens CVZ is er geen sprake van een risicogroep. Ook daarin volg ik het CVZ. Er moeten gewoon keuzes worden gemaakt. Het CVZ past ook op een zorgvuldige manier de criteria voor pakketbeheer toe.

Ook voor logopedie geldt wat ik zo-even zei, namelijk dat wij daar overschrijdingen zien. Ik constateer daarover dat sprake is van een verrichtingenstelsel. Ik kan niet bezuinigen op de tarieven, die door de NZa worden vastgesteld. Ik heb ook geen mogelijkheden om te budgetteren. De enige ruimte die ik zie, is om dan een eigen bijdrage te introduceren. Betekent dit dat per definitie deze zorg ontvalt? Helemaal niet. In vergelijking met alle andere landen kennen wij in Nederland – leest u het na in de heroverwegingsrapporten – een stelsel dat buitengewoon weinig eigen bijdragen kent. Daarin zijn wij in de wereld vrij uniek. Is dat specifiek ook de reden dat wij goede zorg hebben? Nee, dat is absoluut niet het geval. De veronderstelling van mevrouw Leijten deel ik niet. Ik geloof ook niet dat het een drempel wordt, in de zin dat strikt noodzakelijke zorg niet meer geleverd zal worden. Ik denk wel dat het in het veld bij zowel de cliënt als de aanbieder de bewustwording zal vergroten dat zorg inderdaad het nodige kost.

Minister Klink: Naar mijn overtuiging zijn het geen bedragen die een drempel zullen vormen voor degenen die de zorg daadwerkelijk nodig hebben. Wel zal dit het bewustzijn van de kosten in de zorg versterken, zowel aan de kant van de vragers als aan de kant van de aanbieders. Daarom neem ik de maatregelen bij de grote groeiers in de zorg. Het kan om kleine bedragen gaan, maar waar sprake is van een verrichtingenstelsel en van overschrijdingen en ik geen aangrijpingspunt heb in prijs of budget, vind ik het beginsel gerechtvaardigd dat je een drempel opwerpt om kostenbewustzijn te versterken.

Mevrouw Voortman vroeg naar de medisch specialisten en in hoeverre het geld met terugwerkende kracht is terug te halen. Ik heb daar inderdaad nog een keer naar gekeken. Juridisch is het niet mogelijk om de overschrijding uit het verleden te verhalen. Wij hebben het dan over 2008 en 2009. Toen waren het incidentele bedragen, die overigens niet zijn afgewenteld op derden in die jaren. Voor 2010 hebben wij tariefmaatregelen genomen. Desalniettemin, ik heb ernaar gekeken. Wij kunnen in de tarieven niet de overschrijdingen versleutelen of de tariefkorting die in het verleden is gehanteerd. Wij kunnen en moeten wel goed naar de budgetten kijken die vanaf 2012 gaan gelden. Daarbij komt de discussie die wij in het kader van de WMG nog wel zullen voeren over de vraag wat een normomzet is en welk norminkomen daaronder hangt en dergelijke, nog uitvoerig aan bod. Voor 2011 geldt dat wij een tariefkorting moeten toepassen. Juridisch vallen de overschrijdingen niet met terugwerkende kracht te verhalen.

Mevrouw Smilde en de heer Zijlstra vroegen in hoeverre wij gedifferentieerd kunnen korten.

Dat doet de NZa. Bij de zorgautoriteit loopt op dit moment een onderzoek naar differentiatie. Zij zal die differentiatie ook toepassen.

Mevrouw Smilde vroeg naar de inkomenseffecten van de bijdragen. Voor ergotherapie en dieetadvisering geldt dat het aantal behandeluren en daarmee de eigen bijdrage aan een maximum zijn gebonden. De eigen bijdrage voor ergotherapie wordt maximaal € 40 en voor ergotherapie maximaal € 100. De aanspraak op logopedie is in principe onbeperkt. Dat is niet beperkt in het pakket. De koopkrachteffecten van het invoeren van de eigen bijdrage voor die groep kunnen dan ook hoger liggen dan de € 100 en de € 40 die ik zo-even noemde. Dit nog afgezien van de gemiddelde prijs die ik noemde.

Mevrouw Smilde vroeg in hoeverre mensen nu minder te besteden krijgen dan het zak- en kleedgeld, als wij kijken naar de eigen bijdrage in de AWBZ. Ik ben het met mevrouw Wolbert eens dat wij daar goed naar moeten blijven kijken. Met SZW bezien wij op dit moment in hoeverre bijzondere bijstand en dergelijke in het vizier komen als mensen door die bodem heen zakken. Wij vinden echter in algemene zin dat de eigen bijdrage, die € 400, voor verblijf en de daarmee gemoeide kosten, of het nu gaat om een AOW-gerechtigde of iemand die een bijstandsuitkering heeft, gewoon betaald moet kunnen worden en betaald moet worden. Dat neemt niet weg dat wij op dit moment met SZW bekijken in hoeverre problemen die ontstaan omdat het verzamelinkomen te laag is en mensen door de bodem van het zak- en kleedgeld heenzakken, ondervangen kunnen worden. Daarvoor heb ik 20 mln. gereserveerd. Als ik het totale bedrag had ingeboekt, was het 80 mln. Wij hebben er 60 mln. van gemaakt en 20 mln. gereserveerd voor eventuele pijn die daar geleden wordt. Dus meer procedureel en beleidsmatig ben ik op dit moment met SZW in gesprek om dit te ondervangen. Wij hebben daarvoor een financiële reservering gemaakt. Ik zal uiteraard de Kamer op de hoogte houden van de verdere ontwikkeling met SZW en de gemeenten.

Mevrouw Smilde vroeg nog naar de ggz. Wij hebben een differentiatie in de eigen bijdrage aangebracht. Ik heb al gezegd dat wij in de ggz de eigen bijdrage introduceren omdat wij de afgelopen jaren een behoorlijke overschrijding hebben gezien. Ik herinner mij nog heel goed dat wij vorig jaar spraken over de tariefkorting van 3% binnen de instellingen en dat toen vanuit de ggz werd gezegd dat wij ook naar de andere kant, naar de patiënten, zouden moeten kijken en niet alleen naar de budgetten. Dat hebben wij nu gedaan, mede omdat de eerstelijnspsychologie een eigen bijdrage kent. De merkwaardige situatie bestaat dat in de eerste lijn wel een eigen bijdrage wordt gevraagd en in de tweede lijn niet. Vervolgens hebben wij een differentiatie gemaakt in langdurige en minder langdurige zorg in de ggz. Wij hebben afhankelijk van het aantal minuten en dus het aantal zittingen dat ermee gemoeid is, een gemiddelde van ongeveer € 10 genomen. Daarmee kom je op € 80 en € 130 per dbc. Maar er is wel degelijk een onderbouwing van aantal zittingen c.q. minuten dat ermee gemoeid is en dat zich min of meer spiegelbeeldig aftekende bij logopedie, ergotherapie enzovoort.

Minister Klink: Er komt een eigen bijdrage per dbc. Men gaat dus niet per zitting betalen. Bij de toerekening van het bedrag dat ermee gemoeid is, hebben wij gekeken naar het aantal minuten en zittingen maal bijvoorbeeld € 10. Zo komen wij op € 80 en € 175.

Mevrouw Smilde vroeg wat eenvoudige mobiliteitsmiddelen zijn. Het gaat in dit geval om krukken, loophulpen met drie of vier poten, looprekken, rollators en servicewagens.

Mevrouw Smilde vroeg verder naar de AWBZ. Het bedrag van 287 mln. wordt gerealiseerd door verlaging van de contracteerruimte. De zorgkantoren zullen die verlaging bij de inkoop verwerken. Daarbij wordt rekening gehouden met de geboden kwaliteit. Dit dient ter compensatie voor de overschrijdingen uit eerdere jaren en de afgesproken taakstellingen die zich bij de AWBZ voltrokken.

Tegen mevrouw Wolbert zeg ik dat er drie redenen zijn waarom de contracteerruimte met 287 mln. wordt gekort. De eerste is dat de overschrijdingen uit het verleden doorwerken in het kostenniveau 2011 en die moeten worden gecompenseerd. De tweede is de kostenreductie van 50 mln. die wordt gerealiseerd door «In voor zorg». De derde is de kostenreductie van 95 mln. die wordt gerealiseerd door het beleid van best practices. Dus best practices 95 mln., In voor zorg 50 mln. en overschrijdingen 142 mln. Er zit groeiruimte in de AWBZ en per saldo komt er geld bij, maar van de groeiruimte wordt wel afgeboekt. Daarom neemt het zorginkoopbudget met 78 mln. toe. Dat is het saldo van de korting van 287 mln. en het groeipad van 365 mln.

Mevrouw Wolbert noemde als alternatief de vermogenstoets. In mijn annotatie zal ik aangeven hoe het kabinet daar tegenover staat. Wij hebben daarover al eerder gedebatteerd, ook met mevrouw Bussemaker. De vermogenstoets betekent dat mensen met een eigen vermogen de kosten van de AWBZ gaan betalen. Technisch kan het. De maximale eigen bijdrage zou neerkomen op bijvoorbeeld € 24.000 per jaar. Dat maximum wordt dan betaald op basis van een behoorlijk vermogen, schat ik in. Dat betekent desalniettemin dat men in drie jaar € 75.000 gaat betalen. Dat is een behoorlijke slok op een borrel, wil men komen aan die 250 mln. Het is een zwaardere variant van de vermogenstoets. Het kabinet heeft in het verleden ook naar een lichtere variant gekeken, naar de vermogensrendementsheffing, althans naar analogie van box 3, bij een verondersteld rendement van 4%. Ik meen mij te herinneren dat bij 8%, wat een behoorlijk verondersteld rendement op vermogen is, de lichte variant een bedrag van 70 mln. oplevert.

Minister Klink: Ik zal daar in tweede termijn op terugkomen. Ik geef toe dat het een alternatief is voor de ombuiging. In die zin heeft mevrouw Wolbert het volste recht om dat in te brengen. Het stond ook in het verkiezingsprogramma van haar partij, gecombineerd met een minimale eigen bijdrage AWBZ.

De heer Van der Veen vroeg waarom de eigen bijdrage in de ggz noodzakelijk is. Ik heb zo-even al de verhouding tussen eerste en tweede lijn genoemd en de consistentie daarin. Ik wil ook kijken naar de grote groeiers in de zorg in de afgelopen jaren. Verder ging de gerealiseerde tariefkorting van 3% vergezeld van in elk geval het verzoek van de ggz-sector zelf om ook te kijken naar de patiënt c.q. cliënt en de mate waarin de kosten en de overschrijding op die patiënt c.q. cliënt verhaald kunnen worden.

De heer Van der Veen wees ook op het GVS. Het is zeer de vraag in hoeverre het technisch realiseerbaar is in 2011. Ik beloof dat ik serieus zal bekijken in hoeverre dat kan, want dat hij meedenkt over mogelijkheden is niet meer dan gerechtvaardigd maar ook niet meer dan behulpzaam. Als wij spreken over het GVS, hebben wij het natuurlijk ook over eigen bijdragen omdat mensen zullen moeten bijbetalen als zij kiezen voor een ander medicijn dan in de groep zit. Ik zal de Kamer zo spoedig mogelijk in een brief laten weten wat de implicaties daarvan zijn. De Kamer noemt dit als alternatief voor de eigen bijdrage die ik heb ingeboekt, althans als voorstel heb voorgelegd.

Minister Klink: Ik zal het niet onnodig problematiseren. Ik noem het echter omdat ik hier niet de indruk wil wekken dat het geen probleem is en dat wij het moeten doen, om er vervolgens in een brief kanttekeningen bij te plaatsen. Dan gebiedt de eerlijkheid om nu al te zeggen dat er kanttekeningen te plaatsen zijn. Ik zie het principiële punt. Ik heb echter ook al iets gezegd over de groeiers in de zorg.

De heer Van der Veen sprak over voetschimmel. Als niet-medicus heb ik daarbij niet direct allerlei observaties. Het gaat in feite om een lage ziektelast. Het is lastig om te zeggen dat de ziektelast eenduidig is vast te stellen omdat het per persoon veel kan uitmaken. Het CVZ houdt bij de pakketadviezen rekening met ziektelasten en heeft nog nooit voorgesteld om dit uit het pakket te halen. Ook bij dat alternatief zal ik echter mijn annotaties maken.

De heer Van der Veen stelde ook voor om de implantaten voor de leeftijdsgroep van 18 tot 22 jaar uit het pakket te halen. Ook daarbij zal ik nog een annotatie maken. Van ambtelijke zijde krijg ik aangereikt dat het gezien het belang van implantaten bij mensen zonder een kaakbal nogal wat is om in het pakket in te grijpen en het bijvoorbeeld uit het pakket te halen.

Ik kom bij de opmerkingen van mevrouw Dijkstra, de kwaliteit van de ggz en verbeteringen daarin. Ik heb de afgelopen maanden niet anders gedaan dan voor de somatische zorg kijken naar de mogelijkheden om kwaliteit en doelmatigheid te verbeteren. Ik zal niet meer de keur van voorbeelden herhalen die ik de afgelopen maanden in de debatten heb aangehaald. In mijn beleving ligt daar een belangrijke bron voor de toekomst. De heer Zijlstra zei het ook al. Dit zal niet de eerste stap zijn om de kosten van de zorg te drukken en zeker niet de laatste. In die zin ben ik het ermee eens dat wij de agenda voor kwaliteitsverbetering en daarmee voor doelmatigheid stevig op poten moeten zetten. Wij hebben nu een eerste aanzet gegeven voor 100 tot 120 mln. Ik sprak net over 100 mln., maar er zitten ook antidepressiva bij. In de eerste lijn worden die te vaak voorgeschreven terwijl het niet nodig is. Er worden zorgkosten gemaakt. Mensen zijn er niet mee gediend. Dit soort lijnen zullen wij in de nabije toekomst meer moeten verkennen. Het is echt aan het volgende kabinet om daaraan een stevige impuls te geven. Op dit moment loopt er een beveiligingsprogramma met tien items. Daar moeten wij een agenda van doelmatigheid onder hangen en die moeten wij ook opleggen. Nogmaals, een eerste aanzet daartoe is gegeven maar wij kunnen er veel verder mee gaan en naar ik hoop ook in de ggz. Wat mij betreft houden wij dit gewoon vast. Ik kan er nu niet dusdanige maatregelen onder hangen dat wij voor volgend jaar al een besparing kunnen realiseren. Het is naar mijn stellige overtuiging wel de toekomst. Dat geldt trouwens ook voor de apothekers. Als daar de therapietrouw en inzicht in contra-indicaties verbetert, kunnen wij nog de nodige besparingen halen. Er ligt een duidelijke en zeer geloofwaardige agenda op ons te wachten.

Dat wij zo laat met de overschrijdingen komen, heeft te maken met het ritme van het inzicht in de overschrijdingen in 2008 en 2009. Het is het altijd een voortschrijdend inzicht, met een eerste indicatie in het voorjaar en nog meer gegevens in juni. Wij hebben te goeder trouw in datgene wat wij bij de Voorjaarsnota geboden hebben, gaandeweg inzicht gekregen en dat belegd met maatregelen.

Mevrouw Dijkstra vroeg naar de budgetverlagingen. Ik heb een brief naar de Kamer verzonden of die staat op het punt om verzonden te worden, waarin ik een korting van 550 mln. aankondig op de ziekenhuizen. Dat is inclusief de 240 mln. die in de curatieve zorg extra erbij komt. Die komt uit de ziekenhuizen en die zullen zij moeten opbrengen. Daarnaast wordt op basis van de eerste supplementaire begroting een tariefkorting voor de specialisten afgesproken. De overschrijdingen die gerealiseerd zijn bij de specialisten en de ziekenhuizen, worden dus wel degelijk erbij genomen en teruggehaald.

De heer Dijkgraaf vroeg waarom wij de tweedelijns-ggz beleggen met eigen bijdrage. Ik zei zojuist al dat wij in de eerstelijns psychologische zorg een eigen bijdrage kennen van € 10 per zitting. In het onlangs verschenen ibo-rapport staat dat te veel mensen met lichte stoornissen in de tweede lijn worden geholpen. Dat is de reden – het staat ook in de aanbevelingen van het ibo-rapport – om goed te kijken naar de eigen bijdrage in de lijn. Hiermee hebben wij daaraan dus invulling gegeven.

De heer Dijkgraaf had het over hoeveel eigen bijdragen mensen moeten betalen die te maken hebben met comorbiditeit. Die comorbiditeit zit in de dbc-structuur. Een cliënt met meerdere stoornissen krijgt in de dbc-administratie een dbc, een primaire diagnose en een nevendiagnose.

Er is geen cumulatie van eigen bijdragen. Eigen risico en eigen bijdragen kunnen echter wel cumuleren. De heer Zijlstra wees daarop. De hoogte van de eigen bijdrage ggz is een versleuteling van de minuten die ermee gemoeid zijn. Teruggerekend naar een zitting, is het ongeveer € 10 per zitting.

De heer Zijlstra vroeg naar de rol van de verzekeraars. Wij hebben uitvoerig gesproken over de prestatiebekostiging, maar dat weet de heer Zijlstra natuurlijk ook. Wij hebben gesproken over het afschaffen van de macronacalculatie en over afschaffing van de hoge kostenverevening binnen een paar jaar en wij hebben met elkaar besproken dat de risicodragendheid van verzekeraars moet toenemen. In de verkiezingsprogramma's is dat teruggekomen. Het CPB gaf ons allen daar 600 mln. voor. In de formatie zal dit ook zonder meer een van de punten zijn waar de dan onderhandelende partijen snel uit zijn. Volgens mij heeft iedereen meegelift op dat traject. En dat is maar goed ook, want het is hartstikke noodzakelijk dat de verzekeraars meer risico gaan dragen teneinde de zorginkoop te verbeteren.

Mevrouw Wiegman vroeg naar de cochleaire implantaten. Het CVZ heeft geoordeeld dat een tweede cochleair implantaat niet voldoet aan de stand van de wetenschap. Dit maakt dan ook geen deel uit van het pakket.

Minister Klink: Het klopt, dat zei ik zo-even al.

Ik kom bij het subsidieplafond en het pgb. Het subsidieplafond voor 2010 bedraagt 2,1 mld. Wij verwachten een overschrijding van het plafond van 15%. Daardoor zou een gat ontstaan van 300 mln. Wij hebben vorig jaar bij de begrotingsbehandeling afgesproken dat dit het plafond zou zijn en wij zien nu een overschrijding. Ik kan en wil niet, tenzij de Kamer daarop afdingt, het volgende kabinet met deze overschrijding opzadelen. Dat zal ook een overschrijding zijn over 2010, zoals mevrouw Van Miltenburg terecht constateerde, die in 2011 niet gerealiseerd kan worden. Daarom moeten wij naar mijn stellige overtuiging een pgb-stop introduceren vanaf 1 juli.

Sommigen, met name mevrouw Van Miltenburg, vroegen of wij dat niet eerder hadden kunnen voorzien. Wij hebben nu de cijfers over april, althans over de periode tot en met februari. Toen konden wij inderdaad niet voorzien dat er zo'n forse overschrijding zou zijn. Die lag in de orde van grootte van 80 mln. Toen dachten wij nog dat het vooral voortkwam uit het feit dat het pgb toegewezen werd op het Bureau Jeugdzorg, in de sfeer van de jeugd. Wij zien nu echter dat het zich vooral ook aftekent bij de persoonlijke verzorging en bij tijdelijk verblijf. Daarom staan wij nu voor de keuze. Of wij zeggen niet dat het plafond wordt gehandhaafd en dan hebben wij een overschrijding dit jaar, of wij verstrekken vanaf 1 juli geen pgb meer. Dat is uiteindelijk de ultieme afweging waar wij samen voor staan.

Mevrouw Gerbrands vroeg of naar fraude is gekeken. Ja, aan fraude is in het verleden ook vrij veel gedaan. In de regeling is daar continu aandacht voor. De fraudewerkgroep is in het leven geroepen om dat nog meer aan te pakken.

Een ding moge duidelijk zijn: er komt nu een stop. Voor volgend jaar betekent dat niet dat er geen ruimte meer is voor mensen om een pgb aan te vragen c.q. te krijgen. Ik ben het met mevrouw Van Miltenburg eens dat wij in de zomer goed moeten bekijken hoe wij het zo regelen dat deze overschrijdingen in de nabije toekomst niet meer voorkomen en of wij ze wellicht ook onder de contracteerruimte brengen. Dat kan ik echter niet meer voor mijn rekening nemen.

De ervaring leert – een vraag van mevrouw Van Miltenburg en mevrouw Gerbrands – in hoeverre sprake is van communicerende vaten en in hoeverre het pgb-plafond uiteindelijk zal leiden tot meer beroep op zorg in natura. Wij weten uit het verleden dat dit niet per se het geval is, dat mensen soms hechten aan hun pgb dan wel terugvallen op mantelzorg en geen zorg in natura willen ontvangen. Er is dus niet een-op-een kostenrelatie tussen het plafond en verhoging van de zorgkosten in natura.

Mevrouw Smilde vroeg in hoeverre het subsidieplafond voor het pgb juridisch houdbaar is. De subsidie wordt verstrekt op grond van een op artikel 44 van de AWBZ vastgestelde subsidieregeling. In dit artikel is bepaald dat de minister jaarlijks een subsidieplafond voor het volgende jaar kan vaststellen. Dat plafond is voor het pgb geregeld in de regeling subsidies AWBZ. Daarmee is voldaan aan artikel 425 van de Algemene wet bestuursrecht. In dat artikel is ook geregeld dat een subsidie geweigerd kan worden voor zover door de verstrekking van de subsidie een plafond wordt overschreden. Naar onze overtuiging is het juridisch in elk geval houdbaar.

Mevrouw Smilde, mevrouw Dijkstra, de heer Dijkgraaf en mevrouw Van Miltenburg vroegen wat wij gaan doen om de overschrijding in de toekomst te voorkomen. Om de structurele doorwerking van het tekort van 2010 aan te pakken heeft het kabinet een aantal pgb-gerelateerde maatregelen in voorbereiding. Die zouden in januari 2011 kunnen ingaan. Ik denk echter dat maatregelen genomen moeten worden door mijn opvolger en hoop dat dat ook gebeurt gegeven het feit dat de formatie voorspoedig zou moeten verlopen. Een van de maatregelen waaraan wij denken, is een meer solide pgb-regeling. Onderzoek naar het toekomstperspectief van het pgb moet helpen de vraag te beantwoorden voor wie het pgb in de nabije toekomst beschikbaar moet zijn. Momenteel bevindt een onderzoekje zich in een afrondende fase. Bij het traject hoort ook een goede informatievoorziening aan mensen die een pgb aanvragen. Per Saldo onderzoekt daarom de informatiebehoefte van de budgethouders. De idee erachter is dat door middel van gedegen informatie op de juiste plaats zowel de voor- als nadelen van het pgb bij de budgethouder bekend worden en hij of zij een meer gefundeerde keuze kan maken tussen een pgb en zorg in natura. Daarnaast is ook de controle op de besteding van het pgb door budgethouders van belang. In overleg met de veldpartijen over fraude en pgb's is dit als een van de risico's benoemd. Met betrokken partijen zal deze zomer worden bekeken op welke manier dit intensieve controletraject is aan te scherpen gelet op het realiseren van de pgb-regeling, die ik dan maar solide noem. Een andere maatregel is het niet indexeren van de pgb-tarieven en een aanvullende korting van 3%. Dat ligt meer in de tariefstructuur dan in de sfeer van de kwantiteit van het aantal pgb-houders. Ten slotte zal de indicatiestelling van het Bureau Jeugdzorg moeten worden verbeterd en bekeken, want wij zien daar wel een afwijking tussen CIZ aan de ene kant en de Bureaus Jeugdzorg aan de andere kant in de begeleiding en de indicatie van het pgb voor begeleiding.

Gezien de problematiek zal een herbezinning moeten plaatsvinden op de pgb-regeling in de toekomst. Dat zal wellicht niet 2011, maar vooral 2012 worden.

In de begroting voor 2011 is in elk geval een forse oploop voor het pgb opgenomen, zeg ik tegen mevrouw Smilde, mevrouw Dijkstra en mevrouw Van Miltenburg. Daarnaast is er groeiruimte voor het pgb gereserveerd. Uitgaande van de CVZ-aannames kan zowel de reguliere instroom van budgethouders in 2011 als de financiering van budgethouders van de wachtlijst worden bekostigd. Daarom zal in 2011 het pgb gewoon regulier worden opengesteld. Daarnaast worden nog structurele maatregelen voorbereid die ik zo-even noemde.

Mevrouw Van Miltenburg vroeg naar het opnemen van het pgb in de reguliere groeiruimte. Er is onderzocht of de pgb-regeling onder de contracteerruimte kan worden gebracht. Dat blijkt overigens zeer complex te zijn. Er is nog geen garantie dat de totale ruimte dan afdoende is. Er is immers weinig substitutie tussen zorg in natura en pgb's, want beide stijgen sterk.

Verder noemde mevrouw Van Miltenburg de kleinschalige wooninitiatieven. Ik vind dat zij daarmee een reëel probleem aansnijdt. In het algemeen hebben potentiële nieuwe bewoners al een pgb. Vindt echter herindicatie plaats, of komen er nieuwe mensen, dan is het mogelijk dat je in de problemen komt bij een woonvoorziening die alleen maar via pgb's van voldoende financiële middelen kan worden voorzien. Daar wil ik inderdaad op een reële manier naar kijken, opdat dit niet gaat gebeuren. Ik wil de Kamer daar zo snel mogelijk over berichten. Ik ben het met haar eens dat wij dat moeten zien te ondervangen.

Een volgend punt van mevrouw Van Miltenburg is de algemene tariefkorting als alternatief. Wij hebben voor dit jaar een plafond voor het pgb afgesproken. Dat is nu bereikt. Bij de behandeling van de begroting hebben wij dat met elkaar doorgenomen en daarna heeft de Kamer de begrotingswet geaccordeerd. Verder zou dit betekenen dat de daarmee gemoeide middelen van 100 mln. via een tariefkorting extra op de instellingen worden verhaald, terwijl er toch al behoorlijk moet worden ingedikt, ook door de instellingen. Bovendien is het voor 2010 geen oplossing. Het is hooguit een oplossing voor 2011.

Minister Klink: Ik ga nog even in op de wooninitiatieven. Kennelijk gaat het hierbij om 30 initiatieven. Ik zal in overleg met het CVZ treden om te bezien in hoeverre ik daarvoor maatwerk kan bieden.

Mevrouw Wiegman maakte een opmerking over het voorwaardelijk opnemen van het pgb in de AWBZ-financiering. Dat vergt een wettelijke verankering, evenals veel studie. Ik maakte daar zo-even al een aantal opmerkingen over. Mij lijkt haar wens als zodanig gerechtvaardigd.

Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik denk dat wij in dezen van mening verschillen.

Voorzitter, dan stel ik nu graag mijn specifieke vraag over het pgb.

Ik had heel veel vragen gesteld, maar ik mag maar één interruptie plegen. Ik vind het teleurstellend dat de minister zegt dat het onder de contracteerruimte brengen wellicht een goed idee is, maar dat hij dat nog niet gaat doen. Dat is al jarenlang gezegd, maar dat is nooit gebeurd. De minister zegt nu dat het niet meer aan hem is, maar het had al lang aan hem kunnen zijn. In plaats daarvan haalt hij twee dingen door elkaar: het pgb als instrument en de manier waarop wij het pgb financieren, via de subsidieregeling, waarbij allerlei perverse dingen het systeem kruisen. En weer doet de minister wat het kabinet het afgelopen jaar steeds heeft gedaan. Hij stelt namelijk het instrument ter discussie en denkt dat de bezuinigingen daar gehaald moeten worden, terwijl het een instrument is dat mensen heel graag willen. Daarmee erkent hij dus niet dat in het huidige financieringsvraagstuk perverse prikkels zitten. Het enige wat de minister hoeft te doen, en dat moet hij snel doen, is het pgb onderbrengen in de reguliere contracteerruimte. Daar heeft hij jarenlang de tijd voor gehad. Dan zijn heel veel andere problemen opgelost. Nu blijft hij erop inzoomen dat het pgb als instrument het probleem is. Die mensen hebben allemaal een indicatie, minister. Zij vragen niet om een pgb, zij vragen om een indicatie.

Minister Klink: Het zou toch een beetje raar zijn als ik nu als demissionair minister de stelselherziening die mevrouw Van Miltenburg bepleit, maar even ga introduceren. A. Daar is geen tijd voor. B. Ik ben een demissionair minister.

In de interruptie op het betoog van mevrouw Wolbert haalt mevrouw Van Miltenburg enorm uit door te zeggen dat deze minister met een erfenis wordt opgezadeld waar hij ook niets aan kan doen, omdat de Kamer hierover uitvoerig heeft gedebatteerd met de staatssecretaris. Maar nu doet zij precies hetzelfde.

Mevrouw Wolbert (PvdA): Ik zou bijna zeggen: dank u wel minister.

Ik kom even terug op de aanpak van de pgb's. Ik hoor dat de minister onderkent dat het bevriezen van de pgb's dit jaar eigenlijk leidt tot een stuwmeer van pgb-aanvragen. Er zullen er wel afvallen, maar het leeuwendeel van de mensen kiest expliciet voor het pgb. Zij zullen wachten tot 1 januari, als er een nieuw budget is. Dan zullen zij meteen een pgb aanvragen. Als de minister dat stuwmeer oplost, leidt dat onmiddellijk tot een tekort. De minister zegt dat hij dat heeft voorzien en dat hij dat zal voorkomen. Ik wil graag een bevestiging van het feit dat beleid is gemaakt dat erop is gericht om het onmiddellijk opraken van het budget als gevolg van het stuwmeer, dat de minister nu aanlegt, te voorkomen.

Ik dank de minister overigens voor de toezegging over de ouderinitiatieven. Als de minister vindt dat ouderinitiatieven het komende halfjaar niet mogen stagneren omdat ouders anders worden gedwongen om voor instellingszorg te kiezen, dan wil ik ongelooflijk graag dat hij deze lijn doortrekt. Dan zou hij moeten zorgen voor een hardheidsclausule opdat mensen er expliciet voor kunnen kiezen om de zorg voor hun kind of dementerende partner thuis te verlenen met behulp van een pgb ter voorkoming van uithuisplaatsing. Ik wil graag dat de minister die hardheidsclausule inbouwt, en niet alleen voor de ouderinitiatieven maar ook voor mensen die geen ouderinitiatief hebben genomen, maar wel met exact hetzelfde motief – maar dan niet met zijn zessen tegelijk, maar individueel – willen kiezen voor het thuis of in eigen beheer verzorgen van een verwant, kind of partner.

Mevrouw Wolbert (PvdA): Dat is wel wat er gebeurt als zo'n stuwmeer ontstaat. Als je in het komende halfjaar de instroom niet structureel beperkt, dan ontstaat zo'n stuwmeer.

Kijkt de minister nog naar de instroom vanuit de jeugdzorg, of is hij voornemens om de afwenteling van de tekorten in de jeugdzorg naar de AWBZ een definitief halt toe te roepen? Dat is wel een punt dat hier aan de orde is.

De voorzitter: Dan zijn we gekomen aan het einde van de eerste termijn van de minister.

Voordat ik het woord geef aan de Kamer, vraag ik de minister of hij in tweede termijn kan zeggen wanneer hij de brief met annotaties naar de Kamer laat sturen. Dat is voor de Kamer van belang om te bepalen hoe zij zal omgaan met de antwoorden die worden gegeven. Het reces begint vrijdag.

De voorzitter: Oké, dat horen wij dus in de tweede termijn van de minister.

Dan volgt nu de tweede termijn van de Kamer. Ik stel voor, spreektijden te hanteren van maximaal twee of drie minuten.

Het woord is aan mevrouw Leijten.

Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. Met een ware shockdoctrine zegt minister Klink: wacht maar af, dit is pas het begin van de bezuinigingen die nog zullen komen. Het is een keuze om te bezuinigen op zorg, zeker als het daarbij gaat om de toegang tot zorg. Ik vraag toch nog een keer aan de minister hoe het nou kan dat hij via een eigen bijdrage van € 10 per keer voor de logopedist, de diëtist, de ergotherapeut en de ggz kostenbewustzijn wil bewerkstelligen, maar tegelijkertijd gelooft dat het geen gedragseffecten oplevert. Het is of het een of het ander.

Het volgende wat ik aan de minister wil vragen, is of hij zijn mailbox van afgelopen weekend, zo'n beetje vanaf donderdag tot en met dit debat, heeft gezien. Als dat zo is, zal hij hebben gezien dat al die logopedisten, diëtisten en ergotherapeuten zeggen dat zij met hun kleine interventie ontzettend veel zorg besparen. Waarom kijkt de minister daar niet naar? De hele Kamer heeft erop gewezen, met uitzondering van de VVD. Eerlijk is eerlijk.

Mevrouw Leijten (SP): Zelfs de VVD! Zelfs zijn eigen partij verzocht de minister eigenlijk om antwoord, want dan pas kon het CDA een standpunt bepalen – ik heb het niet gehoord – over de mogelijke uiteindelijke kosten van deze eigen bijdrage. Daar moet de minister echt op antwoorden. Als de minister alleen maar kijkt naar de kosten van de zorg en niet naar de maatschappelijke opbrengsten, de maatschappelijke baten, dan zullen wij dit debat ieder jaar houden. Dan zullen wij zien dat de pakketmaatregelen in de AWBZ inderdaad tot een stijging in de intramurale AWBZ leiden. Dat zullen wij allemaal gaan zien. Dan zullen wij wellicht zien dat bijvoorbeeld het niet meer toegankelijk zijn van logopedie voor jonge kinderen leidt tot een stijging in het speciaal onderwijs. Die boemerang, daar zal de minister op moeten antwoorden.

Het valt mij op dat de minister de Kamer oproept om met hem mee te denken over deze bezuinigingsmaatregel. Hij heeft de Kamer daarvoor nu een week en een dag gegeven. Omdat hij echter niet eerder in de Kamer kon zijn vanwege een bezoek aan Zuid-Afrika, geeft hij de Kamer echter nu nog één dag. Overigens was alleen GroenLinks het met de SP eens dat de minister terug moest komen naar de Kamer. Eigenlijk wijst hij in zijn antwoord toch wel heel veel alternatieven af. Hij denkt dus helemaal niet met ons mee.

Het recht op zorg naar aanleiding van een indicatie – of het nu een pgb is of AWBZ-zorg, het zal mij werkelijk worst zijn – staat wat de SP betreft pal overeind. Daar moet de minister eigenlijk gewoon ja op zeggen.

Mevrouw Voortman (GroenLinks): Voorzitter. Ik verwees naar een debat dat vorig jaar is gehouden met mijn voorgangster, mevrouw Sap. De minister gaf toen aan dat bezuinigingen op het pakket of het vragen van een eigen bijdrage een last resort zou zijn. Als ik naar dit pakket kijk, zie ik nog wel andere mogelijkheden voor de minister om ruimte te vinden. Ik noemde zelf al de medisch specialisten. Naar mijn mening wordt in het voorstel dat de minister nu doet, niet de gehele ruimte benut. In het programma van zijn eigen partij, maar ook in het programma van een aantal andere partijen worden hogere bedragen genoemd. Ik heb ook het preferentiebeleid genoemd. Daar is de minister niet op ingegaan. Is daar nog ruimte?

Ik kijk graag eens samen met andere fracties, maar wat mij betreft ook met de minister, naar socialere alternatieven voor het invullen van deze bezuinigingen. Wij hadden net een discussie over de vraag of de voorstellen die de minister nu doet, wel of niet zullen leiden tot het mijden van zorg. Ik kreeg net al door dat logopedie niet € 33 maar € 27 per uur kost, maar dan nog kan € 10 per uur wel een behoorlijk bedrag zijn als je ouders gewoon niet zo veel te besteden hebben. Dat vind ik in ieder geval geen solidaire bezuinigingen. Het vinden van alternatieven daarvoor staat bij mij bovenaan.

Tot slot meldde de minister dat het juridisch gezien niet mogelijk is om de overschrijding op de medisch specialisten terug te halen. Kan hij in zijn schriftelijke reactie toelichten waarom dat niet zou kunnen?

De minister zal nog een reactie geven op de alternatieven die hier zijn gegeven. Die reactie moet wel snel volgen, met het oog op de moties die wij nog eventueel willen indienen.

De voorzitter: Dat laatste hebben wij net aan de minister gevraagd. Hij zal op die vraag nog antwoorden in tweede termijn.

Dan is nu het woord aan mevrouw Smilde.

Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. Ik dank de minister voor de antwoorden. Een bedrag van 1,4 mld. is echt heel veel. De minister heeft aangegeven waar bezuiniging onontkoombaar is en over een aantal zaken hebben wij gesproken. Wij moeten in 2010 beginnen. Wij lopen daar niet voor weg. Dat is wat ik daarover moet zeggen.

Ik heb nog een vraag over de instroom in het pgb. Wij hebben het even over jeugdzorg gehad, maar zijn er nog andere terreinen waarop het pgb overschrijdingen laat zien? De minister heeft het over het verbeteren van de indicatiestelling bij de jeugdzorg. Dat betekent natuurlijk criteria aanscherpen, maar dat kan al haast niet meer voor 2011. Dan blijft het risico op overschrijdingen bij de jeugdzorg bestaan, of zie ik dat verkeerd?

Mevrouw Wolbert (PvdA): Voorzitter. Ik dank de minister voor de antwoorden in eerste termijn en voor de toezeggingen die zijn gedaan.

289 mln. terughalen door op de instellingen te korten, lijkt mij echt een voorbeeld van straffen van geslaagd beleid. De instellingscapaciteit neemt eigenlijk niet toe, ondanks een toenemende vergrijzing. Dat is een compliment aan iedereen in de eerste lijn en de zorg thuis. Iemand die uiteindelijk in een instelling komt, is vaak ouder dan 85 jaar en heeft vaak echt intensievere zorg nodig. Als deze overschrijding daardoor wordt veroorzaakt – en daar lijkt het op – dan is het wel heel erg wrang dat zo'n korting uitgerekend op zo'n instelling wordt verhaald. Daar hoor ik graag een reactie op.

De Partij van de Arbeid kan zich vinden in de eigen bijdrage van € 400, mits aan twee dingen wordt voldaan. Wij willen weten over welke groep het nou eigenlijk gaat. Op deze vraag heb ik nog geen antwoord gekregen van de minister. Gaat het om jongeren die een eigen risico van € 400 opgelegd krijgen doordat hun eerste vakantiebaantje boven een bepaald tarief komt, dan vind ik dat niet acceptabel. Ouderen die door emigratie minder AOW opbouwen of minder pensioen hebben, vielen er tot nu toe buiten. Worden zij nu wel aangeslagen, dan vind ik dat een groot probleem. Voor de groep mensen die zoveel aftrekposten hebben dat hun belastbaar inkomen daardoor lager wordt, vind ik het wel prima. Dan zeg ik: minister doet u dat maar. Ik wil graag een antwoord over de eerste twee genoemde groepen. Ook wil ik graag gespecificeerd zien welke 30.000 mensen nu worden aangeslagen. Wij weten immers dat dit mensen zijn uit de groep met de allerlaagste inkomens. Anders was de aanslag namelijk veel hoger geweest dan die € 400. Dat hoeft de minister niet nu te zeggen; hij kan daarop ook ingaan in de brief die nog naar de Kamer wordt gestuurd.

De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Wij hebben te maken met overschrijdingen. Mevrouw Wiegman heeft gezegd dat het eigenlijk om de heel korte termijn gaat. Het is voor ons moeilijk om te beoordelen hoe de overschrijdingen tot stand komen. Dat geldt voor de logopedie en voor overschrijdingen bij andere zaken. Bij de logopedie geeft men ook aan dat de overschrijdingen te maken hebben met de verandering van het schoolsysteem. Ik vind dat je dan uitermate voorzichtig moet zijn met het opleggen van een eigen bijdrage.

Ik pleit nogmaals voor ons alternatief. Dat geeft ook de ruimte en de rust om voor volgend jaar te bekijken waar die overschrijding nu echt door veroorzaakt wordt. Dat geldt ook voor de ggz.

Dan het CVZ en het pakketadvies. Normaal gesproken volg ik dat, maar het valt mij toch op dat de overschrijding bij de jeugdtandzorg en het advies hierover wel heel toevallig samenvallen. De minister schrijft in zijn brief dat er een overschrijding is bij de tandheelkunde. Hij wijst erop dat dit te maken heeft met de eigen bijdrage voor implantaten. Ik wil alleen al om deze reden de minister verzoeken om nog eens goed met de NMT te gaan praten. In dit geval ben ik niet overtuigd van het advies van het CVZ, waarin het stelt dat het verantwoord is om de leeftijd terug te brengen van 21 naar 18 jaar. Ik doe hiervoor echt een dringend beroep op de minister.

Het alternatief dat wij hebben, is een serieus alternatief. Het geeft het comfort om uit te zoeken waar het werkelijk aan ligt.

Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. Ik dank de minister voor zijn antwoorden. Ik wil mij aansluiten bij de opmerking van mevrouw Wolbert over de 30.000 mensen die nu een lagere eigen bijdrage betalen. Ook ik wil graag weten om welke mensen het gaat. Hoe komt het dat deze mensen nu een lagere eigen bijdrage betalen? Kunnen zij een hogere eigen bijdrage wel dragen?

Ik wil nog eens wijzen op het voorstel van D66 om in plaats van een eigen risico, iedereen een eigen bijdrage te laten betalen van 25% van elke zorgbehandeling. Daar zit dan wel een plafond aan. Ik begreep net van de minister dat aan de eigen bijdrage voor logopedie geen plafond is verbonden. Dat kan dus heel ver doorgaan. Dat lijkt mij een enorme belasting voor gezinnen waarin meer kinderen daarop een beroep moeten doen. Ons voorstel, namelijk 25% per zorgbehandeling met een plafond van € 200 voor de lagere inkomens, € 300 voor de middeninkomens en € 400 voor de hogere inkomens, lijkt veel eerlijker. Ik wil graag weten wat de minister daarvan vindt.

De heer Dijkgraaf (SGP): Voorzitter. Ik dank de minister voor de beantwoording van de vragen. Het is goed dat in ieder geval maatregelen worden genomen. Ik vind het een minister waardig om in deze demissionaire moeilijke tijd met zo'n pakket maatregelen te komen. Ik erken dat de mogelijkheden die de minister heeft, beperkt zijn, zowel contractueel, wettelijk als politiek. In die lastige situatie zit de minister nu eenmaal. Met een aantal dingen kunnen wij wel instemmen, maar ik blijf zitten met twee hoofdpunten.

Het eerste is de eigen bijdrage voor de lage inkomensgroepen. Als het daarbij gaat om mensen die € 80.000, € 90.000 of € 100.000 verdienen, dan maakt mij dat niet zo veel uit, want als zij dat niet via een eigen bijdrage betalen, betalen zij door hun inkomen wel een hogere zorgpremie. Zij betalen linksom of rechtsom toch wel. Nu gaat het om mensen die anders niet betalen en nu een extra rekening gepresenteerd krijgen. Ik vind dat wij daar een oplossing voor moeten vinden, en nog deze week. Wij zullen zeker kijken naar de alternatieven die hier op tafel liggen. Mogelijk zullen wij nog andere alternatieven voorstellen. Het lijkt mij ook goed om dat deel dat wij niet bij de Voorjaarsnota kunnen behandelen, in een apart AO te behandelen.

Mijn tweede hoofdpunt is de stop bij het pgb. Ik vind dat wij ook daarvoor naar alternatieven moeten zoeken. Tegen mijn collega's van de VVD zeg ik dat ook wij ervoor zijn om zo solide mogelijk te zijn, maar op dit aspect zie ik nog liever een extra gat van 100 mln. dan een stop per 1 juli voor patiënten die het pgb hard nodig hebben. Ik vind dat wij het maximale moeten doen om alternatieven te vinden. Ik vraag de minister nogmaals om de inkomenstoets van ouders van pgb-houders. Voor mij staat echter voorop dat de stop per 1 juli niet door moet gaan.

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. Ik dank de minister voor de antwoorden. Toch zijn er nog behoorlijk wat onbevredigende gevoelens. De minister zegt dat hij structureel zaken durft aan te pakken door in te grijpen. Dat klopt misschien als het gaat om het financiële verhaal, maar voor mij is nog onvoldoende antwoord gegeven op de vraag naar het effect. Wat wil je uiteindelijk in de zorg bereiken voor de mensen? De minister heeft ook gezegd dat de grootste ingrepen terechtkomen bij de ziekenhuizen en de medisch specialisten en dat het «slechts» om 400 mln. aan overige maatregelen gaat. Ook daarbij vraag ik mij af wat het effect daarvan is. Het sommetje klopt misschien wel, maar wat is het gevolg voor de mensen? Als wij voor een paar ton gaan ingrijpen in de inkomens van medisch specialisten, is dat een totaal ander verhaal dan een paar euro's extra eigen bijdragen vragen van chronisch zieken en gehandicapten die de afgelopen jaren al meer eigen bijdragen hebben moeten betalen. Daar zit mijn onvrede.

Dunning en zijn terechte principes staan bij mij hoog in het vaandel. Ik kan mij alles voorstellen bij het verhaal van de minister van de rollator en de ouderen, maar dat geldt niet voor een gehandicapte die al heel jong gebruik moet maken van allerlei loophulpmiddelen. Graag hoor ik hierop een reactie.

Het principe van «stepped care» is heel goed. De minister heeft vandaag ook niemand vragen horen stellen over bijvoorbeeld de incontinentiemaatregelen. Wat mij nou verbaast, is dat de minister zegt dat bijvoorbeeld een besluit inzake het gebruik van antidepressiva aan een volgend kabinet is. Waarom niet nu al veel meer inzetten op stepped care in plaats van juist dat bij een volgend kabinet neer te leggen?

Het verhaal over de eigen bijdrage tweede lijn ggz is logisch in relatie tot de eerste lijn ggz, maar niet logisch in relatie tot de eigen bijdrage in de tweede lijn somatische zorg.

Tot slot het pgb. De minister heeft al twijfels geuit over het waterbedeffect, waar wij allemaal op gewezen hebben: gaan wij dingen niet terugzien in zorg in natura? Laat ik het andersom stellen. Wij hebben er moeite mee dat zo rigoureus wordt ingegrepen in de pgb's. De afgelopen jaren heb ik keer op keer verhalen gehoord waaruit bleek dat instellingen tegen mensen zeiden dat hun plafond was bereikt, dat afspraken waren gemaakt met zorgkantoren en dat zij niet meer mensen konden opnemen in hun instelling. Hun werd dan aangeraden om een pgb aan te vragen, waardoor zij dan alsnog bij deze instelling terecht konden. Als dat het verhaal is van de enorme toename aan pgb's, dan moeten wij daar wat aan gaan doen en niet nu op een rigoureuze manier de deur sluiten voor alle mensen die een bewuste keuze maken voor het pgb maar nul op het rekest krijgen. Ik ben trouwens wel blij met de toezegging van de minister inzake de kleinschalige initiatieven. Die drijven vooral op de pgb's. Ik denk aan de Thomashuizen, maar ook aan allerlei specifieke christelijke instellingen. Ik ben blij dat de minister met het CVZ hierover gaat praten. Ik zou vooral ook met de instellingen zelf gaan praten.

De heer Zijlstra (VVD): Voorzitter. Ik dank de minister voor de beantwoording. Laat helder zijn dat de overschrijding van 1,4 mld. gedekt zal moeten worden. Daarin steunen wij de minister. Als wij het daarbij niet eens zijn met de keuzes van de minister, zullen wij alternatieven aandragen. Overigens vind ik het alternatief dat door de heer Van der Veen is aangedragen rond de herberekening GVS zeer interessant. Laat ik dat maar alvast opmerken.

Een eigen bijdrage zien wij als een middel, maar het probleem met de eigen bijdrage op dit moment is dat wij eigenlijk niet weten waardoor de overschrijdingen worden veroorzaakt. Het is dus niet bekend of de eigen bijdrage wel een goed middel is om in deze fase in te zetten. Het is mogelijk dat wij dat op een ander moment alsnog moeten doen, maar dan weten we precies waar die overschrijdingen uit voortgekomen zijn. Daar zit voor ons het grote probleem met de maatregelen die de minister heeft voorgelegd. Als er overschrijdingen zijn, zou je in feite maatregelen moeten nemen, behalve als je inzichtelijk kunt maken dat de maatregelen niet verstandig zijn.

Dan ga ik in op de pgb's. De minister zegt dat een overgang van een-op-een naar zorg in natura niet plaatsvindt. Het is niet een-op-een, maar het komt er naar onze mening toch wel heel erg dicht bij. De minister moet zich goed realiseren dat de financieringszekerheid die de pgb nu is voor kleinschalige zorg, verdwijnt op het moment dat hij de pgb stopzet, namelijk per 1 juli. Dat betekent dat bij alle bestaande en nieuwe zorginitiatieven bekend is dat de politiek op elk gewenst moment de financiering kan stopzetten. Dat houdt de facto het einde van dit soort initiatieven in. En dat wil de VVD niet. De enige manier waarop je dat kunt wegnemen, is door het wettelijk recht, oftewel door het op te nemen in de reguliere groeiruimte. Daarom moet de minister dat doen. Dat is de enige manier om financieringszekerheid te geven. Anders ontstaat inderdaad het stuwmeer waarover mevrouw Wolbert sprak. Er ontstaat echter ook nog iets anders. Het voorstel van de minister inzake de pgb's komt in feite neer op een uitstel, op een verschuiving van de financiering. Dat is geen bezuiniging. De VVD heeft daar een groot probleem mee. De minister zet het pgb stop. Een aantal mensen zal wachten en op 1 januari het verzoek om het pgb indienen. Volgend jaar voeren wij dan eenzelfde discussie. Het houdt echter wel degelijk ook in dat een grote groep zal overgaan naar zorg in natura. Die overschrijding komen wij over twee jaar tegen, want dan hebben wij inzicht daarin, en dan zullen wij alsnog fors moeten ingrijpen. De VVD vindt dus dat de minister helemaal geen bezuinigingsvoorstel op dit punt heeft gedaan. Wij verwachten van de minister dan ook een alternatief voorstel dat wel een reële bezuiniging inhoudt. Ik zal het maar heel wrang aangeven: wat nu gebeurt, is dat een aantal Thomashuizen de deur moet sluiten – laat ik dat voorbeeld maar geven – terwijl dit kabinet Mea Vita, met een wanbestuur, heeft gered. De goede initiatieven die tot betere zorg hebben geleid, draait de minister hiermee feitelijk de nek om. Dat vindt de VVD geen begaanbare weg.

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. Ik heb ook nog een paar openstaande vragen. Ik was vergeten ze te noemen.

Ik vroeg om inzicht in de precieze overschrijding bij de ggz. Van de zorgkantoren komt het signaal dat men ze daar niet ziet, terwijl in de Zorgverzekeringswet harde productieafspraken zijn gemaakt. Waarom is het CVZ-advies over hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen bij de hoorfunctie niet overgenomen, behalve dan het financiële plaatje? Als dat inderdaad het geval is, wat is het CVZ-advies dan nog waard?

Ik heb ook een aantal vragen gesteld over de maatschappelijke opvang. Wat gebeurt in dat kader op het gebied van de AWBZ? Wat gebeurt er met de grensstrookmaatregelen en de manier waarop de eigen bijdrage AWBZ wordt geïnd? Ik had de minister verzocht om wat dat betreft het voorstel van de Federatie Opvang over te nemen.

De voorzitter: Dat waren nog vragen aan de minister uit de eerste termijn.

Dan gaan wij nu over naar de beantwoording. Wanneer wordt ons alles op schrift aangereikt?

Minister Klink: Dan de antwoorden.

Ik ga eerst in op de vragen van mevrouw Leijten. Ik ben zo-even al ingegaan op de gedragseffecten. Laten wij eens kijken naar het buitenland. In Nederland is de eigen bijdrage de helft van de eigen bijdrage die in de andere landen binnen de Europese Unie wordt gevraagd. Die zijn dus klassiek laag. Ik vermag dan niet in te zien, mede gelet op de koopkrachteffecten die ik heb genoemd, welke belemmeringen hieruit voortvloeien waardoor mensen zorg zullen gaan mijden. Naar mijn overtuiging zal het wel het kostenbewustzijn verbeteren.

Verder sprak mevrouw Leijten nog over het recht op zorg en ZonMw. Laat ik vrij helder zijn: alle alternatieven die zij zo-even noemde, zijn mede op verzoek van de staatssecretaris en mij door ZonMw in kaart gebracht. De heer Zijlstra heeft volstrekt gelijk. Zij zijn door het CPB getoetst op de mate waarin deze al op korte termijn tot verbetering of besparing kunnen leiden. Het antwoord is: tot op dit moment nee, behoudens dan de 100 mln. die wij hebben ingeboekt. Als de antidepressiva daarbij worden gevoegd, wordt het meer. Maar «be my guest»: langs die lijnen zullen wij, maar dan wel voorzien van instrumenten, ervoor moeten zorgen dat de doelmatigheid van de zorg in de nabije toekomst toeneemt. ZonMw heeft een buitengewoon uitdagende agenda, een agenda die de mijne is. Anders had ik ook niet om dat rapport gevraagd. Naar mijn beleven is die agenda kansrijk. Die zullen wij nog hard nodig hebben nu in de zorg voor miljarden zal moeten worden omgebogen. Ik ben het dus eens met de koers, maar ik ben het er niet mee eens dat het al op dit moment te implementeren is of met de stelling dat je al in 2010 of in 2011 besparingen kunt realiseren.

Minister Klink: Ja, allemaal gaat doen ... Wij hebben dit in kaart laten brengen teneinde een langetermijnagenda te creëren. Ik heb meer keren gemeld, ook aan de heer Van Gerven, dat dit de agenda van de toekomst is. Wij hebben daar verschillende keren plenair over gedebatteerd. Dit is de lijn die ik voorsta. Kijk maar naar de begroting van vorig jaar. Het motto was het motto van Obama, namelijk «saving lives, saving costs». De sleutel van de begroting stond in het teken daarvan. In die zin denk ik dat wij eerder bondgenoten zijn dan dat wij elkaars tegenstanders zijn.

Ik ga toch nog maar even in op de vraag van mevrouw Leijten in hoeverre een en ander leidt tot het mijden van zorg. Over het feit dat de eerste negen consulten bij fysiotherapie voor eigen rekening komen, zijn ongetwijfeld ook debatten gevoerd waarin werd gezegd dat dit zal leiden tot het mijden van zorg: quod non! Wij zien dat de fysiotherapie de afgelopen jaren geen drempel kende en dat dit tot overschrijding heeft geleid. Als mevrouw Leijten bij elke bezuiniging, bij elke eigen bijdrage die wordt geïntroduceerd of bij elke wijziging waardoor de zorgkosten zelf gedragen moeten worden, meldt dat het zal leiden tot het mijden van zorg, dan blokkeert zij zichzelf nodeloos. Het kostenbewustzijn is wel degelijk van belang.

Mevrouw Voortman sprak over het pakket en het last resort. Inderdaad, dat is voor mij de leidraad geweest bij de bezuinigingen die ik nu heb ingeboekt. Wij hebben maximaal ingezet op veilige en betere zorg, op stepped care. Inmiddels boeken wij daar 100 mln. voor in en daarbij tekent zich een langetermijnagenda af. Met de bezuinigingen en de budgetteringen van specialisten, ziekenhuizen, de AWBZ enzovoort red ik die 1,4 mld. niet. In the end heb ik dus moeten uitwijken naar het verhogen van de eigen bijdrage. Naar sociale alternatieven is dus wel degelijk gezocht. Ik maak hierbij nogmaals de kanttekening dat ik ook heb gekeken naar de groeiers en naar de mate waarin wij in de toekomst met overschrijdingen te maken krijgen als wij dat niet aanpakken.

Minister Klink: Nee, dat is op dit moment niet mogelijk.

Mevrouw Smilde verwees naar de aanscherping van de criteria voor het pgb. Het is inderdaad van belang dat volgend jaar de indicatiestellingen door de Bureaus Jeugdzorg parallel gaan lopen met die van het CIZ (Centrum indicatiestelling zorg), opdat dit verbetert. Daar gaan wij dit jaar natuurlijk al mee beginnen.

Mevrouw Wolbert noemt het terughalen van de korting van 289 mln. straffen voor geslaagd beleid. Als dat zo is, vraag ik mij echt af waarom de budgetten voor de AWBZ-instellingen in het verkiezingsprogramma van de PvdA niet zijn opgehoogd. Zij kan het wel tegen mij zeggen, om de budgetten te verhogen met 280 mln., maar dan heeft zij kennelijk geen rekening gehouden met het gegeven dat men zwaardere patiënten kende en dat daar ook extra kosten mee gemoeid zijn. In het programma van de PvdA, dat overigens nog maar net van de pers is, is dat niet verdisconteerd. Wij gaan de contracteerruimte niet ophogen. Wij verwachten van de instellingen dat zij dat in lijn met de verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid gaan ophoesten. Hetzelfde geldt voor de eigen bijdrage van € 400. Ook die kanttekening heb ik in dat programma niet teruggevonden. In het programma staat dat er een minimale eigen bijdrage komt. Als ik de bedragen die de PvdA noemt – 1. de vermogenstoets en 2. de eigen bijdrage – bij elkaar optel, dan kom ik uit op een bijdrage die hoger is dan de eigen bijdrage die wij nu introduceren. Ik heb daaruit niet kunnen afleiden dat dit voor bepaalde groepen niet op zou gaan. Ik wil hier melden, dat wij er wel voor gaan zorgen dat iedereen zak- en kleedgeld behoudt. Daarover zijn wij in gesprek met SZW. Daarvoor gaan wij zorgen, maar het kan niet zo zijn dat sommigen met een laag verzamelinkomen verstoken blijven van de bijdragen die gemoeid zijn met de minimale kosten van verblijf als dat via andere weg sociaal kan worden ingebed. Dat zou althans mijn voorstel zijn.

Minister Klink: Ik gaf zo-even aan dat wij daarmee samen met SZW bezig zijn. Bij het scheiden van wonen en zorg zullen wij tegen precies hetzelfde aan lopen. Ik ben het met de PvdA eens. Laat dat duidelijk zijn. Ik ben het ermee eens dat er een minimale eigen bijdrage komt. Dit is namelijk in feite het afwentelen van inkomenspolitiek in de richting van de AWBZ. Dit is het verlengde van de glasheldere polis die de vorige staatssecretaris beoogde.

De heer Van der Veen noemde het GVS. Hij zal hierop van mij een reactie krijgen. Hetzelfde geldt voor de eigen bijdrage voor implantaten. Ik heb daar net een eerste mening over gegeven, maar ik kom daarop terug in de brief de Kamer zo spoedig mogelijk ontvangt.

Minister Klink: Ik ben geen wandelende encyclopedie, maar voor zover ik weet, behelst artikel 61 de verlengdearmconstructie. Eerlijk gezegd, weet ik dat niet zeker. Blijft staan dat de apotheker een verantwoordelijkheid houdt. Ik ken artikel 61 niet uit mijn hoofd. Van welke wet is dit artikel eigenlijk? Ik denk dat de heer Van der Veen artikel 63 nog een keer goed moet lezen. Dat artikel ondervangt namelijk artikel 61.

Mevrouw Dijkstra ga ik natuurlijk inzicht geven in welke personen het betreft. Ik gaf zojuist mijn principiële beschouwing op dit punt.

Dan de logopedie en de koopkrachteffecten. Ik zeg het nu uit mijn hoofd. Naar ik meen ging het bij dieetadvisering om € 40, want dat zijn maximaal vier consulten. Ik noemde al de tien consulten bij de ergotherapie. Dat is dus maximaal € 100. Bij de logopedie zijn de gemiddelde kosten € 33 of € 27. Enorme inbreuken op de koopkracht waardoor zich een belemmering van de bereikbaarheid van de zorg aftekent, zie ik eerlijk gezegd niet. Nogmaals, die afweging moet ook door de Kamer worden gemaakt.

Minister Klink: Toen wij in het verleden spraken over de eigen bijdrage, hebben wij bekeken of deze niet gerelateerd kon worden aan een specifieke behandeling en wel zodanig dat je een bepaald percentage betaalt dat cumuleert tot een maximum van, toen, € 150. Dat is buitengewoon bewerkelijk gebleken. Je krijgt met heel kleine sommen te maken. Hier kom ik graag in de brief nog even op terug.

Dan ga ik in op de vragen van de heer Dijkgraaf. Wat ik vind van de eigen bijdrage, heb ik al gezegd.

Laten wij helder zijn over het pgb. Vorig jaar heeft de Kamer de begroting aangenomen. In die begroting is een plafond opgenomen. Dat plafond is nu overschreden. Dat plafond is een plafond. Tenzij het voor de Kamer geen plafond meer is. Ik denk dat wij er onverstandig aan doen om nu willens en wetens een overschrijding van 100 mln. te realiseren. Dat zeg ik ook in de wetenschap dat het niet volledig communicerende vaten zijn en in de wetenschap dat wij voor 2011 zullen proberen om, behoudens het feit dat de indicatiestelling die bij Bureau Jeugdzorg moet verbeteren, maatregelen te nemen om het in de toekomst houdbaar te houden.

De heer Dijkgraaf (SGP): Stel dat wij een motie indienen waarin de regering wordt verzocht dat plafond te verhogen met de 100 mln. die nodig is. Zal de minister zo'n motie dan ontraden? De minister spreekt nu over een plafond. Dat kunnen wij natuurlijk makkelijk ophogen.

Het gaat er steeds om dat de substitutie niet een-op-een is. Schat de minister in dat dit 0,999 is, of 0,998? Of is het 0,993?

Mevrouw Leijten (SP): Dit is jaarlijks een onderwerp van discussie geweest en hierop zijn jaarlijks toezeggingen gedaan. De minister en ik waren daarbij.

De volgende vraag heb ik twee keer gesteld, in eerste termijn en in tweede termijn. Ik wil weten of de minister van Volksgezondheid ja zegt op de eis van de SP dat het recht op zorg – pgb of AWBZ, dat maakt mij niet uit – overeind blijft.

Minister Klink: Het pgb was een subsidieregeling met een plafond. Dat plafond had via amendementen door de Kamer verwijderd kunnen worden. Ik weet niet precies hoe de verhoudingen waren tussen de SP en de andere partijen, maar ik constateer wel een ding: voor zover er al een amendement is ingediend, was de meerderheid van de Kamer er niet voor om het plafond op te hogen. Hier is gezegd dat de staatssecretaris bereid was om het plafond op te hogen. Ik heb het inmiddels ook met 200 mln. opgehoogd. Die ene 100 mln. is echter te veel gevraagd gelet op het feit dat het domweg een afwenteling zou zijn op de collega's. Zij moeten immers zorgen voor een sluitende begroting als ik het niet doe.

Mevrouw Wiegman sprak over de mobiliteitshulpmiddelen bij jonggehandicapten. Het CVZ heeft geadviseerd om de eenvoudige mobiliteitsmiddelen uit het pakket te halen omdat zij algemeen gebruikelijk zijn en financieel toegankelijk. De argumentatie is niet anders bij jonggehandicapten. In speciale gevallen is het mogelijk dat gebruik wordt gemaakt van speciale bijstand. In algemene zin volg ik echter het CVZ, namelijk dat het zelf betaald kan worden.

Op de vraag van mevrouw Wiegman over de maatschappelijke opvang wil ik graag schriftelijk terugkomen. Die vraag kan ik niet op voorhand zo beantwoorden.

Minister Klink: Mevrouw de voorzitter. Een recht op zorg is er, alleen via zorg in natura, maar niet via het pgb, want dat is op dit moment een subsidie-instrument.

Ik ben gevoelig voor het punt dat de heer Zijlstra noemt, de financiële zekerheid voor de sector zelf. Ik zie dat punt. Laat ik dit zeggen. A. Ik ben demissionair minister. B. De formatie loopt. Je weet niet hoe snel het gaat. Laat ik melden dat ik er alles aan zal doen om die financiële zekerheid aan de sector te bieden. Ik wil dit nog wel even verkennen met mijn ambtelijke staf. Ik zal de Kamer binnenkort laten zien hoe ik dat wil doen. Als je met een subsidieplafond werkt en men kan een aantal maanden geen nieuwe cliënten opnemen omdat zij geen rechten meer hebben die zij kunnen verzilveren, dan is dat voor bestaande instellingen inderdaad een behoorlijke ballast. Laat ik daar zo snel mogelijk op terugkomen. Ik reken het tot mijn plicht om daar goed invulling aan te geven. Laat ik het zo zeggen. Dat zeg ik tegen de heer Zijlstra.

Dan de vraag van mevrouw Voortman over de patiëntenorganisaties. Ik heb daar al even op gereageerd. Het is een voorzet van het kabinet, maar naar mijn stellige overtuiging is een eigen bijdrage geen inbreuk op de toegankelijkheid tot de zorg. Als ik naar andere landen kijk, dan blijkt dat wij kampioen zijn in lage bijdragen.

Minister Klink: Ik ben zeer gevoelig voor wat de patiëntenorganisaties als alternatief in dat plan hebben opgenomen, al was het maar op grond van het feit dat, voor zover ik dat kan overzien, het zeer strookt met wat mijn partij in haar verkiezingsprogramma heeft ingebracht, namelijk de vouchers in het kader van de AWBZ. Laat echter duidelijk zijn dat dit voor 2011 niet te realiseren is. Dat zou in de eerste plaats een behoorlijke stelselwijziging zijn, waar een demissionair minister niet aan kan beginnen. In de tweede plaats verwachten wij ook nog dat het zeer omstreden zal zijn, al was het maar op grond van het feit dat een aantal collega's van mevrouw Voortman en hun partijen ervoor hebben gekozen om veel van de AWBZ bijvoorbeeld te decentraliseren. Daar liggen echt verschillende concepten onder.

De vraag van mevrouw Wiegman over de hulpmiddelen heb ik zo-even beantwoord. Ik heb daarbij verwezen naar het CVZ, dat ook geen onderscheid maakt tussen degenen die jonggehandicapt zijn of ouder zijn. Volgens het CVZ zijn de hulpmiddelen betaalbaar.