29 452
Tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

nr. 93
VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

De vaste commissie voor Justitie1 heeft op 3 juli 2008 overleg gevoerd met staatssecretaris Albayrak van Justitie over:

–  de brief van de staatssecretaris van Justitie van 1 juli 2008 inzake de situatie in de tbs-kliniek Oldenkotte (29 452, nr. 91).

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit.

Vragen en opmerkingen uit de commissie

De heer Teeven (VVD) verwijst naar de berichten over de situatie in Veldzicht en over een onttrekking waarmee de Kamer opnieuw is geconfronteerd. De maatschappelijke veiligheid staat voor hem altijd voorop en ook de veiligheid van het personeel in tbs-klinieken is zeer belangrijk; de veiligheid van de patiënten heeft wat hem betreft een lagere prioriteit. Overigens brengt de maatschappelijke veiligheid mee dat de zorg van de staatssecretaris ook altijd moet uitgaan naar die mensen die het slachtoffer dreigen te worden van een ontsnapte tbs’er.

Het lijkt erop dat er weer problemen zijn in Oldenkotte als gevolg van grote onrust onder het personeel van Oldenkotte door een hoge werkdruk, een slechte communicatie en een onduidelijke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling. In hoeverre ligt de regie nog bij de staatssecretaris? Hij kan zich niet geheel aan de indruk onttrekken dat zij met de Kamer achter de incidenten en de media aan loopt om crisissituaties te beheersen. Hoe denkt de staatssecretaris op korte termijn te voorkomen dat dergelijke situaties zich opnieuw voordoen in andere klinieken met capaciteitsproblemen en een hoge werkdruk? Hij is nog helemaal niet zo ver om de conclusie te trekken dat de staatssecretaris de Kamer verkeerd heeft voorgelicht. Hoewel zij preventief bezig is, is het de vraag of datgene wat zij tot nu toe heeft gedaan voldoende is geweest. Wat bedoelt de staatssecretaris in verband met Oldenkotte precies met de mededeling dat er bij haar geen meldingen zijn gedaan die wijzen op meer incidenten? Wat is de specifieke meldprocedure? Is Oldenkotte nalatig geweest en zo ja, welke actie gaat de zij hierop nemen? Wat het aantal incidenten betreft, lijken de cijfers bovengemiddeld. Hoeveel hoger liggen ze dan andere cijfers? Heeft de staatssecretaris naar aanleiding van het hogere aantal incidenten in Oldenkotte in mei en juni van dit jaar ook gekeken naar de situatie in andere jaren? Welke concrete maatregelen moet het interim-bestuur naar de mening van de staatssecretaris nemen? De heer Teeven is van mening dat de opnamestop gehandhaafd moet worden. Wellicht moet er personeel van andere tbs-klinieken tijdelijk worden aangetrokken.

Hij constateert dat de Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) geen melding heeft gemaakt van de situatie die wel wordt beschreven door de onderzoeker die door de raad van toezicht is aangesteld. Heeft de inspectie misschien op andere afdelingen van Oldenkotte onderzoek gedaan dan de onderzoeker? Gaat het om alle afdelingen van Oldenkotte of slechts om enkele afdelingen?

Zal de staatssecretaris in het vervolg ook zelf ingrijpen in situaties waarin sprake is van onrust en onvrede door een interim-bestuur aan te stellen? Hoe gaat het verder als de interim-bestuurder orde op zaken heeft gesteld en is teruggetreden? Laat de staatssecretaris het dan weer helemaal over aan de raad van toezicht of is zij voornemens zelf nog meer te interveniëren?

Ligt de regie wat Oldenkotte en Veldzicht betreft nog wel bij de staatssecretaris? Hoe wordt voorkomen dat er door personeelstekort en onrust onveilige situaties ontstaan in andere klinieken? Is het niet tijd dat de staatssecretaris proactief uniforme maatregelen neemt ter verbetering van de organisatie, de taak- en verantwoordelijkheidsverdeling en de communicatie binnen de kliniek? Misschien moet dat ook heel goed worden gecommuniceerd naar het personeel in alle klinieken, de patiënten en ook de media, want het is eigenlijk niet normaal dat de Kamer binnen negen weken drie keer moet spreken over één tbs-kliniek.

Mevrouw Van Velzen (SP) zegt dat het de derde keer in een kort tijdsbestek is dat de Kamer over Oldenkotte spreekt. De door de ondernemingsraad aangedragen knelpunten worden herkend en onderschreven in het onderzoek dat de raad van toezicht heeft ingesteld. Waarom is de situatie die volgens het rapport sinds 1 januari 2007 is ontstaan bij de verschillende inspectierondes over het hoofd gezien? Heeft de inspectie zitten slapen? Zo ja, gaat de staatssecretaris ervoor zorgen dat dit in de toekomst anders gaat en dat signalen dat er iets mis gaat in de tbs-sector sneller worden opgepikt? Hoe kan het dat de verschillende taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden niet duidelijk waren, dat meedenken niet op prijs werd gesteld en dat de communicatie ernstig tekortschoot?

Zij mist in het interne onderzoek de rol die de OR heeft gespeeld. Klopt het dat de OR tot deze ochtend geen inzage heeft gehad in het onderzoeksrapport? Hierover komen tegenstrijdige signalen. Wat zijn volgens de staatssecretaris de oorzaken van de geconstateerde problemen? Is het slechts het personeelstekort of is er veel meer aan de hand in de tbs-sector? Met een grondige analyse van de geconstateerde problemen kunnen deze in de toekomst worden voorkomen.

In haar mondelinge vragen aan de staatssecretaris eind mei heeft mevrouw Van Velzen gesproken over personeelstekorten, over onbevoegd personeel en over fouten bij medicijnverstrekking. In het onderzoek komen deze aspecten niet terug. Ligt dit aan de gegeven opdracht of is het niet geconstateerd? Het laatste zou haar verbazen; dat zou op zijn minst gemeld kunnen worden. Zij verkeert nog steeds in de veronderstelling dat er sprake is van een ernstig personeelstekort en dat de patiënten minder behandeling wordt gegeven dan nodig is. Het «tropenrooster» wijst in die richting: de patiënten worden langer ingesloten dan wenselijk is. Zij heeft begrip voor het structureel langer insluiten van patiënten als noodmaatregel, maar vindt dat deze zo snel mogelijk moet worden gevolgd door structurele oplossingen. Is het niet tijd om een afdeling te sluiten, patiënten over te plaatsen of op een andere manier extra personeel in de kliniek te krijgen? Met de zomervakantie op komst zal de druk op het rooster alleen maar toenemen.

De staatssecretaris heeft in haar brief toegegeven dat het aantal incidenten in Oldenkotte is toegenomen, met name in mei en juni. Mevrouw Van Velzen vraagt of de mededeling van de staatssecretaris in het vragenuur gebaseerd is geweest op verouderde gegevens die door de kliniek zijn aangeleverd. Hoe kan het dat de informatie nu plotseling anders is dan in het vragenuur? Zij veronderstelt dat er een verband is tussen de spanningen binnen Oldenkotte en het toenemende aantal suïcidepogingen en zelfbeschadigingen. Wat gaat de staatssecretaris op korte termijn hieraan doen? Mevrouw Van Velzen onderschrijft de in het onderzoeksrapport voorgestelde maatregelen. Wel heeft zij moeite met de terughoudendheid in het verlenen van verlof. Op korte termijn loopt de buitenwereld minder risico’s, maar op lange termijn is het niet verlenen van verlof contraproductief. Zij wil dat er zo snel als verantwoord mogelijk een einde wordt gemaakt aan het verminderd verlof verlenen en het langer insluiten van patiënten.

Zij vraagt hoe groot het personeelstekort is, niet alleen in Oldenkotte, maar ook in andere klinieken. Heeft de thematiek van dit overleg wel alleen betrekking op Oldenkotte of ook op andere klinieken? Wat gaat de staatssecretaris op korte termijn doen aan het personeelstekort? De raad van toezicht zal de staatssecretaris informeren over het personeelstekort, maar mevrouw Van Velzen wil vandaag al afspraken maken over een mogelijke oplossing.

Zij heeft signalen vanuit De Rooyse Wissel ontvangen dat ook daar sprake is van personeelstekorten met alle gevolgen van dien voor de behandeling van patiënten. Zij vraagt een reactie op het krantenartikel over Veldzicht. Haar vragen naar aanleiding van een uitzending van EenVandaag van een maand geleden zijn nog niet beantwoord. Onderschrijft de staatssecretaris de alarmerende uitspraken van professor De Ruiter?

Mevrouw Joldersma (CDA) noemt het een goede zaak dat de Kamer de situatie in Oldenkotte in de relatieve rust van dit spoed-AO kan bespreken. Uit de openbare stukken komt een beeld naar voren van een reorganisatie per 1 januari 2007. De consequenties van een reorganisatie in een instelling zoals Oldenkotte kunnen zeer heftig zijn: angst in een kliniek kan tot misstanden en onveilige situaties binnen en buiten de kliniek leiden. Het verwondert haar dan ook niet dat het aantal suïcidepogingen en meldingen van automutilatie de laatste maanden enigszins is gestegen. Zij verwijst in dit verband naar het inspectierapport van 2000 over Oldenkotte.

Uit het vertrouwelijke rapport van de onderzoeker komt een iets ander beeld naar voren dan uit de openbare stukken en met name uit het verslag van de raad van toezicht. Het bevreemdt haar enigszins dat de slotconclusie van het vertrouwelijke rapport niet is overgenomen door de raad van toezicht. In het vertrouwelijke rapport wordt de bal duidelijk gelegd bij de raad van bestuur. Waarom is het beeld dat uit het vertrouwelijke rapport naar voren komt niet overgenomen in de openbare stukken?

Waar komen de leden van de raad van bestuur van Oldenkotte vandaan? Hadden zij in het verleden het vertrouwen van het personeel? Komen zij uit de inrichting of van elders? Was met name de behandeldirecteur gekwalificeerd voor deze functie? Is de raad van bestuur inmiddels teruggetreden?

De inspectie was in haar rapport in 2000 ronduit negatief over Oldenkotte, maar daarna was een stijgende lijn van verbetering zichtbaar. Deze stijgende lijn lijkt nu doorbroken te worden. Is men nu weer terug bij af? De situatie die de inspectie in 2000 heeft geschetst, lijkt heel veel op de huidige situatie van spanningen tussen raad van bestuur en personeel. Is dit toeval of is er toch sprake van een groot cultuurprobleem in Oldenkotte? Het lijkt in deze kliniek te ontbreken aan strategisch management. Denkt de staatssecretaris dat de interim-bestuurder beschikt over goede strategisch-managementkwaliteiten?

Mevrouw Joldersma heeft al eerder aangegeven dat het vreemd is dat de staatssecretaris en het ministerie niet op de hoogte waren van de spanningen in de kliniek. Dit lijkt te komen doordat het ministerie en de staatssecretaris te weinig bekend zijn met de praktijk van de uitvoering van de tbs. Het zicht op de uitvoeringspraktijk moet beter worden gewaarborgd. Degene die namens het ministerie zitting gaat nemen in de raad van toezicht van de kliniek moet zicht krijgen op de praktijk in de kliniek. Kan de staatssecretaris hiervoor zorgen? Het is merkwaardig dat de raad van toezicht zelf blijkbaar geen zicht op de werkvloer heeft.

Er moet rust in de organisatie komen. De Kamer moet niet onnodig onrust veroorzaken en de spanningen niet laten oplopen. Mevrouw Joldersma heeft vertrouwen in het gezamenlijke onderzoek van de ISt en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Zij mist evenwel een follow-up van de inspectierapporten, onder andere in de vorm van een plan van aanpak. Om klinieken meer op prestaties te kunnen afrekenen en meer van elkaar te laten leren, moet er benchmarking plaatsvinden.

Mevrouw Azough (GroenLinks) merkt op dat het de afgelopen weken een tumultueuze periode is geweest met veel zorgwekkende berichten. In de openbare en vertrouwelijke stukken wordt een aantal zorgwekkende conclusies getrokken over de wijze van leiding geven en met name over de raad van bestuur. Waarom komt dat niet heel duidelijk terug in de brief van de raad van toezicht? Wat is de positie van de voormalige raad van bestuur?

De situatie is nog steeds zorgelijk. Weliswaar geeft de staatssecretaris in haar brief aan dat in mei en juni vaker suïcidepogingen en meldingen van automutilatie zijn geweest, maar hoeveel vaker is dat geweest in verhouding tot de voorgaande maanden? Mevrouw Azough vindt het vreemd dat de staatssecretaris twee weken geleden in het plenaire debat niet de duidelijkheid kon geven die in de brief wordt gegeven, terwijl zij regelmatig contact heeft met de raad van toezicht. Hoe kan het dat de staatssecretaris toen geen signaal heeft kunnen afgeven over mogelijke zorgelijke ontwikkelingen?

In het onderzoeksrapport worden heldere conclusies getrokken over het management en de wijze van leiding geven, maar er wordt niets gezegd over de kwaliteit van de behandeling en over de berichten van de afgelopen tijd. Is dit expres geen onderdeel geweest van het onderzoek?

De grote kloof tussen de rapportage en het oordeel van de inspectie en datgene wat de Kamer uiteindelijk ter ore komt, is problematisch. Het is vreemd dat de Kamer geluiden over kritiek en wantoestanden vooral via de media moet vernemen en dat de inspectie deze signalen niet oppikt en niet proactief de vinger op de zere plek legt. Het is zeer zorgelijk dat zowel de Kamer als de staatssecretaris en de inspecties hier achteraan struikelen. Als de veiligheid van het personeel en van de patiënten en de kwaliteit van de behandeling niet kunnen worden gegarandeerd, heeft dat gevolgen voor de maatschappelijke veiligheid en voor het draagvlak voor het tbs-systeem. In hoeverre kunnen dergelijke problemen zich ook bij andere klinieken voordoen? In hoeverre kan het brede onderzoek dat vorig jaar heeft plaatsgevonden bij de justitiële jeugdinrichtingen een optie zijn voor de tbs-sector?

Mevrouw Bouwmeester (PvdA) vindt het een goede zaak dat de signalen van de OR over misstanden in Oldenkotte serieus zijn genomen en dat er ook onder het personeel draagvlak is voor de interim-bestuurder. In het onderzoeksrapport wordt vermeld dat over een onveilige situatie niet wordt gesproken. Betekent dit dat de onderzoeker de veiligheidssituatie heeft onderzocht en dat het veilig is? Of betekent het dat de onderzoeker alleen onderzoek heeft gedaan naar de relatie tussen het personeel en de raad van bestuur en daarom niets kan zeggen over de onveilige situatie? De OR heeft eerder aangegeven dat de situatie in de kliniek onveilig is als gevolg van een personeelstekort en met name een tekort aan behandelaars. Een tekort aan behandeling zou frustratie en daarmee tot onveiligheid kunnen leiden, zowel binnen de kliniek voor de tbs’ers en het personeel als buiten de kliniek wanneer tbs’ers met verlof gaan. Zij wil graag tussentijds de visie van de staatssecretaris horen op de veiligheidssituatie op dit moment. Zijn de problemen die de OR eerder heeft aangegeven nu verholpen? Wat wordt er gedaan bij calamiteiten? Is er voldoende behandelaanbod? Hoe lang moeten patiënten via het speciale rooster langer worden ingesloten? Wat kan de staatssecretaris doen, indien er zich toch incidenten voordoen als gevolg van gebrek aan behandeling of langer insluiten? Over welke instrumenten beschikt zij in dergelijke situaties?

De Kamer wordt steeds geïnformeerd door de media over misstanden in tbs-klinieken. De geëigende weg is echter dat de Kamer via de interne lijn wordt geïnformeerd en dat er zo vroeg mogelijk wordt ingegrepen. Hoe kan de staatssecretaris ervoor zorgen dat zij eerder op de hoogte is van de uitvoeringspraktijk in tbs-klinieken en zo nodig meteen maatregelen kan nemen, zodat men niet steeds achter de zaken aan moet hobbelen en op incident na incident moet reageren.

Uit eerdere inspectierapporten is niet gebleken wat de kern van de problematiek was, niet alleen in Oldenkotte, maar ook in andere klinieken. Hoe kan het dat kernproblemen niet uit een inspectierapport blijken, maar wel uit andere berichtgeving? Heeft dat te maken met de aansturing van de inspectie, de wijze van onderzoek en de wijze waarop een onderzoeksvraag tot stand komt? Heeft het te maken met de criteria waarop de inspectie toetst? Welke ruimte heeft de inspectie om te rapporteren over meer dan de vraagstelling alleen? Worden de inspectierapporten met elkaar vergeleken? Het is voor de Kamer niet altijd duidelijk wat er met kritiek en aanbevelingen van de inspectie wordt gedaan, zodat zij niet altijd zicht heeft op de voortgang. Heeft de staatssecretaris dat zicht wel?

Mevrouw Bouwmeester vraagt waarom het onderzoek van de IGZ naar aanleiding van een suïcide in Veldzicht zo lang duurt en wanneer het klaar is. Is de staatssecretaris bereid om aan de hand van dit individuele onderzoek de inspectie de opdracht te geven om de feitelijke situatie in Veldzicht breed te onderzoeken?

De heer De Roon (PVV) noemt het tbs-dossier lastig. Het is moeilijk, zo niet onmogelijk om klinkende resultaten te behalen, terwijl er zich voortdurend nieuwe incidenten kunnen voordoen die tot escalatie kunnen leiden. Is de staatssecretaris van mening dat er in de afgelopen anderhalf jaar eerder en steviger had moeten worden ingegrepen in Oldenkotte?

Wat zijn de bronnen van informatie van de staatssecretaris geweest over de veiligheid in Oldenkotte? Ondanks de berichten dat het personeel vond dat de veiligheid in Oldenkotte in het geding was, zijn de minister en de staatssecretaris van Justitie naar Turkije gegaan. Hadden de signalen over de onveiligheid in Oldenkotte voor de staatssecretaris niet aanleiding moeten zijn om niet naar Turkije te gaan, maar zich te concentreren op de situatie in Oldenkotte?

De maatregelen die in de brief van de staatssecretaris worden vermeld, zijn erop gericht dat de situatie in Oldenkotte niet verergert. Waaraan ontleent zij tot het eind van dit jaar de zekerheid dat de veiligheid in Oldenkotte voldoende is gewaarborgd op een adequaat niveau? Is er een veiligheidsdeskundige ingeschakeld? De heer De Roon zegt dat de staatssecretaris op eieren loopt in het tbs-dossier, in het bijzonder wegens haar verantwoordelijkheid voor de veiligheid in Oldenkotte.

Antwoord van de staatssecretaris

De staatssecretaris benadrukt dat dit voor haar het eerste debat met de Kamer is naar aanleiding van de gebeurtenissen in Oldenkotte op basis van een onderzoek door een onafhankelijke deskundige.

In het parlementair onderzoek tbs is al geconstateerd dat de wettelijke sturingsmogelijkheden, in dit geval van de staatssecretaris, moeten worden verbeterd, ook om de particuliere inrichtingen te sturen. Een van de belangrijkste verbeteringen is dat in de raad van toezicht een lid wordt benoemd door Justitie, die daar ook zit namens Justitie, zonder last, maar uitdrukkelijk met ruggespraak. De raad van bestuur van Oldenkotte is inmiddels weg en per 1 juli is een interim-bestuurder aangetreden in wie de OR het vertrouwen heeft uitgesproken.

De onafhankelijke onderzoeker legt het beginpunt van de opbouw van de gebeurtenissen op 1 januari 2007, het moment waarop de reorganisatie is ingezet. Pas op 15 mei jongstleden werden die gebeurtenissen zichtbaar toen de OR de noodklok luidde met zijn brief met 32 pijnpunten. In 2007 was geen sprake van bijzondere problemen en van bijzondere meldingen door het personeel. Doordat de OR niet de normale weg heeft bewandeld en zich niet tot de raad van toezicht heeft gericht, waren de problemen niet bekend bij de raad van toezicht en heeft deze geen actie kunnen ondernemen voordat de situatie escaleerde. De onafhankelijke onderzoeker kwam tot de bevinding dat er sprake was van een serieuze vertrouwensbreuk en de raad van toezicht heeft de conclusie getrokken dat dit moest leiden tot het op non-actief stellen van de raad van bestuur en het aanstellen van een interim-bestuurder. De staatssecretaris is van mening dat de ontwikkelingen deze maatregel rechtvaardigen.

De interim-bestuurder heeft de staatssecretaris meegedeeld dat de situatie in Oldenkotte op het gebied van beveiliging en behandeling aanmerkelijk is verbeterd ten opzichte van 2001. Het probleem bij Oldenkotte is vooral dat de verstoring van de werkverhoudingen is geëscaleerd, hetgeen heeft geleid tot de komst van de interim-bestuurder. Hij richt zich dan ook in eerste instantie op het herstellen van de onderlinge verhoudingen en op het snel vervullen van vacatures. Met de aanstelling van de interim-bestuurder is weer rust gecreëerd in de verhoudingen tussen het bestuur en de medewerkers. De verhoudingen lijken nu te normaliseren.

Voordat de interim-bestuurder begon, heeft de staatssecretaris de raad van toezicht al gevraagd om alles in het werk te stellen om de veiligheid te waarborgen. De opnamestop is daarbij een belangrijk element en wordt vooralsnog gehandhaafd. Er is in de tussentijd geen sprake geweest van nieuwe opnames en er hebben geen herplaatsingen of overplaatsingen plaatsgevonden naar Oldenkotte. Het plan van aanpak waarmee de interim-bestuurder zal komen, zal meer duidelijkheid scheppen welke maatregelen op korte termijn nog wenselijk zijn bovenop het pakket maatregelen dat al is genomen. Op basis van het plan van aanpak zal de staatssecretaris bekijken of het opschorten van plaatsingen wenselijk blijft. Vooralsnog wordt terughoudend omgegaan met het toekennen van verlof, maar deze situatie kan niet oneindig duren. Ook hiervoor is de informatie die de staatssecretaris van de interim-bestuurder krijgt relevant.

De ISt heeft haar gemeld dat het nader onderzoek in samenwerking met de IGZ zal plaatsvinden. Zij zal de inspecties verzoeken om de resultaten van het extern onderzoek uitdrukkelijk te betrekken in de vraagstelling. Ook zal zij de inspecties vragen om onderzoek te doen naar het aantal incidenten, met name in mei en juni en na te gaan of die incidenten verband houden met de ontstane situatie.

In het spoeddebat heeft de staatssecretaris uitdrukkelijk aangegeven dat haar informatie over de incidenten was gebaseerd op de gegevens tot en met april. De gegevens van mei en juni zijn verwerkt in haar brief. Het algemene beeld van de eerste zes maanden van 2008 wijkt niet af van het beeld in voorafgaande jaren, maar in mei en juni is wel een stijging zichtbaar ten opzichte van de eerdere maanden als gevolg van meldingen van automutilatie en suïcidepogingen door een beperkt aantal patiënten. In mei ging het om acht meldingen, in juni om vier. De staatssecretaris heeft de IGZ uitdrukkelijk gevraagd te kijken naar de mogelijke relatie tussen de pogingen tot suïcide en de automutilaties en de ontstane situatie. Zij heeft de interim-bestuurder gevraagd om ook hiernaar te kijken met het oog op eventueel op korte termijn te nemen maatregelen. Zij is van mening dat de gegevens van mei en juni tijdens het spoeddebat met de Kamer beschikbaar hadden moeten zijn. Naar aanleiding van deze situatie kijkt zij naar het functioneren van het Monitor Informatiesysteem Terbeschikkingstelling (MITS) en naar mogelijkheden om minder afhankelijk te zijn van de zorgvuldigheid van klinieken om bijzondere voorvallen tijdig te melden.

De staatssecretaris neemt afstand van de suggestie om Veldzicht en Oldenkotte bij elkaar op te tellen om op basis daarvan conclusies te trekken. In Veldzicht is geen sprake van een vertrouwensbreuk tussen directie en OR, er zijn geen problematische personeelstekorten en de patiëntenpopulaties van beide klinieken zijn niet goed vergelijkbaar. Zij zegt toe met een schriftelijke reactie te komen over Veldzicht in het kader van de voortgangsrapportage plan van aanpak tbs die in de zomer is voorzien.

Oldenkotte heeft wegens langdurige leegstand eerder een transmurale afdeling in Deventer gesloten en de patiënten op andere transmurale locaties ondergebracht. De noodzaak van aanvullende maatregelen zal moeten worden vastgesteld door de interim-bestuurder in het kader van het plan van aanpak. De onafhankelijke onderzoeker heeft gekeken naar de veiligheid, maar geen acuut onveilige situatie geconstateerd. Het aangepaste rooster is nog steeds van kracht.

De ISt is nog maar kort bezig en verricht gevraagd en ongevraagd themaonderzoek in verband met de tbs-sector en daarnaast het incidentenonderzoek. De inspectie doet ook stevige aanbevelingen naar aanleiding van incidentenonderzoeken, wat vaak leidt tot een actieve houding in de klinieken in verband met de nodige veranderingen. Het onderzoek in mei 2007 was een incidentenonderzoek naar een tbs’er met transmuraal verlof. Er kon door de inspectie dan ook geen relatie worden gelegd met personeelstekorten in de kliniek. De staatssecretaris zal naar aanleiding van de gebeurtenissen in Oldenkotte met de ISt bekijken of men met de doorlichtingen in staat is om problemen rondom het personeel tijdig te signaleren. Op dit moment is het met de doorlichtingen en met de rapportages plan van aanpak tbs nog niet goed mogelijk om zicht te krijgen op ontwikkelingen rondom personeel. Zij zegt toe dat het personeel uitdrukkelijk onderdeel zal zijn van de rapportage plan van aanpak tbs en dat de informatie van de inspectie waar mogelijk hierbij wordt betrokken.

De staatssecretaris ziet geen verband met de eerdere bestuurscrisis in Oldenkotte zeven jaar geleden. De verbeteringen die in 2001 zijn ingezet, komen naar voren in alle rapporten die sindsdien zijn verschenen, ook van de IGZ. Zij beschouwt dit bestuurlijke incident als een incident en zal erop toezien dat het geen breuk is met de stijgende lijn van verbetering.

De kwalificaties van de behandeldirecteur als vakpersoon stonden niet ter discussie. De staatssecretaris kan niet ingaan op de wijze waarop de raad van toezicht het rapport van de onderzoeker heeft samengevat, maar merkt op dat de raad van toezicht uit de bevindingen van de onderzoeker de ultieme conclusie heeft getrokken door het bestuur op non-actief te stellen. Er vinden gesprekken plaats met de leden van de raad van bestuur over hun arbeidsrechtelijke positie, maar zij komen niet meer terug in hun functie.

De plannen van aanpak naar aanleiding van de aanbevelingen van de inspectie worden per kliniek en tijdens de viermaandelijkse gesprekken besproken. De inspectie komt om de twee jaar terug om de voortgang te meten. Zowel bij Oldenkotte als bij Veldzicht wordt voortgang geconstateerd als gevolg van de verbetermaatregelen.

Het personeelstekort zal deze zomer worden meegenomen in de derde voortgangsrapportage tbs en daarna als structureel terugkomende indicator worden opgenomen in de rapportage.

Met haar huidige bevoegdheden is de staatssecretaris zeer wel in staat om de regie in handen te hebben en te houden wat betreft de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in zowel de particuliere klinieken als de rijksklinieken. Met de wet op de forensische zorg zal worden voldaan aan de door de parlementaire onderzoekscommissie geconstateerde noodzaak om de sturingsmogelijkheden nog verder wettelijk te verankeren en uit te breiden.

De inspectie brengt per kliniek een rapport uit alsmede voor alle klinieken een gezamenlijk rapport waarin de bevindingen op verschillende plekken worden geaggregeerd.

Het werkbezoek van de staatssecretaris samen met de minister van Justitie vond plaats nadat zij al in de Kamer had meegedeeld dat de raad van toezicht had besloten om een externe deskundige onderzoek te laten doen. Het onderzoek was net gestart en haar persoonlijke aanwezigheid was op dat moment niet geïndiceerd.

Er is bij Oldenkotte geen veiligheidsdeskundige ingeschakeld, maar wel een zeer ervaren interim-bestuurder die zeer goed bekend is met de kliniek en het vertrouwen van de OR heeft.

Nadere gedachtewisseling

De heer Teeven (VVD) heeft nog steeds de indruk dat de staatssecretaris bovenop deze kwestie zit en is van oordeel dat zij de Kamer niet verkeerd heeft voorgelicht. Hij is blij met haar toezegging om dichter op de incidentenmelding te gaan zitten. Hij vraagt bij welke afdeling of afdelingen in Oldenkotte de problemen zich voordoen.

Formeel heeft de staatssecretaris gelijk dat de ISt de ontwikkelingen rondom het personeel in Oldenkotte niet kon zien. Hij is nog steeds positief over de ISt, maar constateert wel dat er heel veel signalen bekend waren bij zowel de staatssecretaris als de Kamer. Informeel is hij dan ook van mening dat de inspectie had moeten constateren dat de sfeer niet goed was.

In verband met Veldzicht verwijst hij naar de uitzending van Netwerk van deze avond.

Mevrouw Van Velzen (SP) is van mening dat Oldenkotte geen incident is, aangezien de kwestie al twee jaar speelt. Het was beter geweest als de ISt wel de signalen had opgevangen en in het incidentenonderzoek had bekeken. Zij hoopt dat de inspectie zich in de toekomst minder focust op een incident en meer naar het behandelklimaat in een kliniek kijkt.

Zij mist in het onderzoek de rol van de raad van toezicht en van de OR in de ontstane onrust. Had de OR eerder dan 15 mei al een helder signaal kunnen geven? Of heeft de OR dat signaal afgegeven, maar heeft de raad van toezicht het niet opgepikt? Hopelijk zal de inspectie hiernaar kijken.

Zij vraagt de staatssecretaris in overleg met de interim-bestuurder ervoor te zorgen dat zo snel mogelijk van het aangepaste rooster wordt afgestapt.

Hoe staat het met de personeelstekorten in De Rooyse Wissel en in de verschillende tbs-klinieken in het algemeen?

Mevrouw Joldersma (CDA) vindt het vreemd dat de fouten in het bestuur van de kliniek niet eerder zijn gebleken. In het onderzoek van de inspecties zal ook moeten worden gekeken naar de rol van de raad van toezicht. Het lid in de raad van toezicht namens Justitie zal moeten kijken naar de tenuitvoerlegging van de tbs in de breedte, waarbij ook contact met de werkvloer hoort.

Er moet meer zichtbaar zijn van de follow-up van de inspectierapporten. Zij denkt in dit verband aan een prestatiebeoordeling per kliniek.

Mevrouw Azough (GroenLinks) is van mening dat de situatie in Oldenkotte geen incident is en wellicht tot structurele problemen heeft geleid.

Het is belangrijk dat er vanuit het ministerie actie wordt ondernomen om de informatiepositie van raden van toezicht te versterken. Wellicht kan het lid dat namens Justitie in de raad van toezicht zit hierin een cruciale rol spelen. De raad van toezicht heeft weliswaar adequaat gehandeld, maar de vraag blijft waarom de signalen niet eerder opgepikt zijn.

Zij hoopt dat de noodmaatregelen zo kort mogelijk worden gehanteerd. Is de staatssecretaris bereid om, zodra er meer duidelijkheid is, nog tijdens het reces of direct erna de Kamer te informeren over de stand van zaken en over de personeelstekorten?

Mevrouw Bouwmeester (PvdA) vindt het goed dat incidenten proactief worden gemeld en dat de staatssecretaris gaat onderzoeken hoe dit kan worden verbeterd. Hoe gaat zij ervoor zorgen dat er gevolg wordt gegeven aan meldingen?

Wanneer wordt de ISt dan wel de IGZ ingezet? Wat is de toegevoegde waarde van beide, wanneer zij gezamenlijk worden ingezet?

Zij is blij dat personeel een van de indicatoren is voor het onderzoek van de inspectie. Is of komt er ook een indicator die betrekking heeft op de sfeer, cultuur en omgangsvormen in een kliniek?

Zal de Kamer op basis van het IGZ-onderzoek in Veldzicht worden geïnformeerd hoe de staatssecretaris de situatie gaat onderzoeken?

De heer De Roon (PVV) constateert dat, na de instelling van een onderzoek, de staatssecretaris geen prioriteit meer gaf aan de door het personeel gesignaleerde onveilige situatie in Oldenkotte. Hij vraagt zich af of dit politieke moed of een vorm van een roulettespel is geweest van de staatssecretaris. Naar zijn mening had de staatssecretaris naar het personeel toe kunnen gaan om zich persoonlijk ervan te vergewissen wat er onder het personeel leefde. Door haar handelwijze heeft zij op dat moment de mogelijk onveilige situatie in Oldenkotte voor lief genomen.

Uit de rapporten komt het beeld naar voren dat de verhouding tussen het bestuur en het personeel het probleem is geweest in Oldenkotte en dat een oplossing hiervoor ook andere mogelijke problemen zoals onveiligheidsgevoelens zal wegnemen. Is dit beeld wel juist en volledig?

De staatssecretaris heeft haar toezeggingen inzake de incidentenmelding gedaan, omdat zij weet waar de zorgpunten van de Kamer zitten en omdat die zorgpunten precies aansluiten bij de onderwerpen waar zij ruimte voor verbetering heeft gezien. Zij beschouwt het als haar verantwoordelijkheid om te blijven zoeken naar verbeteringen, omdat het om de veiligheid van de samenleving gaat.

De kwestie Oldenkotte betreft niet een of enkele afdelingen, maar de gehele kliniek. De maatregelen en het onderzoek van de inspecties zullen dan ook gericht moeten zijn op heel Oldenkotte. De interim-bestuurder zal uitdrukkelijk ook kijken naar het functioneren van de OR en de betrokkenheid van het personeel.

De staatssecretaris merkt op dat vanwege het specifieke karakter van het incidentenonderzoek en de beschikbare tijd, de inspectie de ontwikkelingen in Oldenkotte niet had kunnen constateren.

In haar schriftelijke reactie over Veldzicht zal zij ook haar reactie op de uitzending van Netwerk meenemen. Zij heeft de antwoorden op de vragen van mevrouw Van Velzen naar aanleiding van de uitzending van EenVandaag inmiddels naar de Kamer gestuurd.

De OR heeft op 26 juni jongstleden een brief geschreven aan de staatssecretaris, waarover zij vervolgens heeft gesproken met de raad van toezicht en de raad van bestuur. Op 27 juni heeft het gesprek met de OR plaatsgevonden over de nieuwe interim-bestuurder. In een brief van 1 juli heeft de OR aangegeven dat men de gang van zaken betreurt, dat de brief van 26 juni aan de raad van toezicht gestuurd had moeten worden, dat een belangrijk deel van de kritiek achterhaald is en dat men het volle vertrouwen in de interim-bestuurder en diens aanpak heeft.

De staatssecretaris zal de kwestie van het rooster met de interim-bestuurder bespreken. Zij gaat ervan uit dat hij zal bekijken hoe deze maatregel verantwoord naar de teruggedraaid kan worden.

Wanneer de inspecties klaar zijn met de eerste algemene ronde langs alle klinieken, kan de balans worden opgemaakt en kan de mogelijkheid van benchmarking worden bekeken. De staatssecretaris gaat ervan uit dat het gezamenlijke onderzoek van de ISt en de IGZ de hele zomer in beslag zal nemen; duurt het langer dan verwacht, dan zal zij dat de Kamer melden. In de derde voortgangsrapportage zal op een aantal technische punten worden teruggekomen. De voortgangsrapportage biedt veel informatie over de ontwikkelingen en de veiligheid in het algemeen in klinieken. In dit kader zijn nu al verbeteringen zichtbaar die mogelijk zijn naar aanleiding van incidenten.

De IGZ werkt onder de verantwoordelijkheid van de minister van VWS, de ISt is een nieuwe inspectie in ontwikkeling. Er is vooral een toegevoegde waarde in de samenwerking tussen beide.

De staatssecretaris weerspreekt dat zij het probleem in Oldenkotte heeft teruggebracht tot een vertrouwenscrisis en dat met het vertrek van het bestuur alle problemen zouden zijn opgelost.