Nr. 206 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. In essentie komt het erop neer dat wij over een reeks van jaren willen borgen dat een burger de zorg krijgt die precies bij hem past: niet te veel, niet te weinig, niet in de tweede lijn als het in de eerste lijn kan en binnen die tweede lijn zo doelmatig mogelijk. Over het algemeen brengt doelmatigheid kwaliteit met zich mee. De CDA-fractie wil dat de zorgvraag centraal staat en niet het antwoord op de vraag welke zorg aan de mensen wij ons financieel kunnen veroorloven. Zij maakt daarom de kanteling van aanbodgericht naar vraaggestuurd. De eerste stappen hebben we gezet met de invoering van de Zorgverzekeringswet. In de ziekenhuiszorg hebben we al een geleidelijke uitbreiding van de vrije onderhandelingsruimte gekregen. De afgelopen periode hebben we echter gemerkt dat er een vervolgstap nodig is. Die vervolgstap wordt nu gezet. Het vorige kabinet had er al plannen voor, maar deze werden door de val van het kabinet verhinderd. Daardoor hebben we een vol jaar niets gedaan. Het is dan ook plezierig dat het nieuwe kabinet zo snel met plannen is gekomen. De CDA-fractie steunt de kabinetsplannen in grote lijnen, maar zij wil duidelijkheid over de volgende vier punten. Zijn de DOT’s (dbc’s op weg naar transparantie) voldoende uitgewerkt? Is het overgangsmodel goed en strak geregisseerd? Daarover bestaan immers onzekerheden. Hoe staat het met de volumegroei en de risicoverevening?

De overstap van dbc’s (diagnose-behandelcombinatie) naar DOT’s ziet er op papier veelbelovend uit en is aantoonbaar verbeterd. Ook de ziekenhuizen geven aan dat er bij het proefdraaien goede resultaten zijn. Bij de dbc’s was het nog wel eens mogelijk om via de dbc-keuze de prijsopbrengst te beïnvloeden. Hoe zit dat met de DOT’s? Zijn de DOT’s voldoende stabiel en kunnen ziekenhuizen goed voorbereid hieraan meedoen? Dat geldt met name voor de zorgzwaartecomponent van DOT en de gevolgen hiervan voor de UMC’s (universitair medische centra).

Ik kom op het transitiemodel ziekenhuizen. Natuurlijk is een overgangsregeling wenselijk, al was het alleen maar om de onzekerheden in 2012 het hoofd te kunnen bieden. De minister zegt dat het transitiebedrag niet geldt voor de reguliere omzetrisico’s. Nu het budgetdeel wegvalt, heerst er echter onzekerheid over de inkomsten. Lopen we niet het risico dat ziekenhuizen hun omzet juist willen vergroten, opdat zij enigszins aan de veilige kant zitten? De minister voorziet een overgangsperiode van twee jaar. Op grond waarvan kiest zij voor die twee jaar? Zou die periode korter of langer kunnen? Waarom zou die eventueel langer moeten zijn?

De minister kondigt een nieuw macrobeheersingsinstrument aan: een soort omzetheffing. Heeft de minister op tijd de cijfers om dat instrument in te zetten? Het verkrijgen van data en cijfers in de zorg is altijd een ingewikkeld probleem. Je moet zeker weten dat je met de goede cijfers kunt werken. Het is een ultimum remedium, maar wel het mechanisme dat een en ander in bedwang kan houden.

Mevrouw Smilde (CDA): Ja, dat BKZ is volledig macro. Daarbinnen kunnen afspraken worden gemaakt. In die zin zie ik geen budget zoals we dat nu hebben gehad, maar natuurlijk moeten we kaders stellen. Met betrekking tot de overheidsfinanciën zou het erg onverantwoord zijn als we dat niet doen. Ik zie daarbinnen dus een maximale ruimte.

Voorzitter. Welke verantwoordelijkheden krijgen ziekenhuizen en zorgverzekeraars precies om te komen tot een volumegroei die binnen het BKZ blijft? Ik noem bijvoorbeeld de degressieve tarieven. Is er straks inderdaad sprake van vermindering van ziekenhuiszorg of wordt deze verschoven tussen de ziekenhuizen? De precieze beheersing van een volumegroei is het CDA nog niet duidelijk. De minister wil afspraken maken met ziekenhuizen, maar die afspraken zijn er nog niet. Indien we dat macrobeheersingsinstrument niet willen instellen, is het buitengewoon belangrijk dat er wel afspraken komen. Gisteren hebben we een brief gekregen waarin verschillende partijen hun goede wil tonen. Maak derhalve vooral afspraken. Wat gebeurt er echter als die afspraken niet worden gehaald?

Voor de kapitaallasten is er al een overgangsregeling. Voor 2012 en 2013 worden nieuwe maatregelen aangekondigd, omdat ook hier weer een overgangsregeling moet gelden. Kan deze soepel verlopen? Wat zijn inmiddels de mogelijkheden voor ziekenhuizen om te investeren? Kunnen we die door deze maatregelen ook bevorderen?

Dan kom ik op de prijssegmenten. Het kabinet stelt voor het vrije onderhandelingssegment uit te breiden tot 70%. Tot voor kort leken veldpartijen meer gecharmeerd van een geleidelijke uitbreiding naar 50% en vervolgens naar 70%. Waarom meent de minister dat deze grote stap mogelijk en nodig is? Zijn de veldpartijen hier klaar voor? De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geeft twee criteria voor de overheveling van zorgproducten naar het vrije segment: de producten moeten voldoende medisch herkenbaar zijn en er mag geen sprake zijn van machtsonevenwichtigheden in de marktverhoudingen. Het laatstgenoemde is toch veelal een momentopname? Aan welke criteria wordt dat getoetst? Zowel in het gereguleerde segment als in het vrije segment kan gebruikgemaakt worden van degressieve tarieven. Wat betekent de zorg die deels via het vaste segment wordt bekostigd? Is die lijst van genoemde functies een limitatieve opsomming? Wie bepaalt wat tot het vaste of gereguleerde segment behoort?

Dan kom ik op de voorhangbrief inzake het beheersmodel medisch specialisten. Het is goed dat de minister afspraken heeft kunnen maken met ziekenhuizen en medisch specialisten. Mijn fractie steunt het kabinet om vanaf 2015 integrale tarieven in te voeren. Zij vraagt zich wel af of die afspraken in 2011 allemaal vastgelegd kunnen worden. Er moeten immers nog heel wat toelatingsovereenkomsten worden gewijzigd. Is die goede wil er inderdaad? Hoe zit het met aanvullende afspraken over het beperken van de groei? De minister heeft met de medisch specialisten afspraken gemaakt. Een en ander hangt echter ook af van afspraken die zij nog moet en hopelijk ook zal maken met zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Het CDA verneemt daarop graag een antwoord.

Het B-segment groeit naar 70%. Hoe kunnen er afspraken worden gemaakt voor een maximale honoreringscomponent per instelling, zolang er nog geen sprake is van die integrale tarieven? De medisch specialist kan in de transitiefase kiezen voor het VIA-beheersmodel, maar ook is er de mogelijkheid voor het vrije ondernemerschap en loondienst. Wie bepaalt wat het wordt? Om praktische redenen adviseert de NZa de solopraktijken en privéklinieken niet onder het beheersmodel te laten vallen. Kan de minister dat nader toelichten? De NZa zegt dat de strategische substitutie laag wordt ingeschat omdat er sprake is van onverzekerde zorg. Kan de minister aangeven hoe een en ander zit als de Wet cliëntenrechten zorg (Wcz) is aangenomen?

De NZa zal de productieverschuivingen tijdig en nauwkeurig in beeld moeten krijgen om jaarlijks de honorariumgrens per instelling te kunnen vaststellen. Lukt het om die gegevens te krijgen? Geldt daarvoor ook het T+2-traject? Krijgt de Kamer alle cijfers op tijd binnen, zodat zij daarover tijdig goede afspraken kan maken en onderhandelingen kan voeren?

Mevrouw Gerbrands (PVV): Voorzitter. Inhoudelijk is de PVV-fractie het geheel eens met de einddoelen van de minister. Prestatiebeloning in de zorg houdt wat haar betreft namelijk in dat je kunt groeien als je goede zorg verleent en dat je kunt krimpen als je het op onderdelen niet goed doet. Je kunt immers niet overal goed in zijn. Zorgaanbieders zullen derhalve moeten bepalen wat zij wel en vooral ook niet kunnen blijven aanbieden. Het ligt voor de hand dat complexe en niet vaak voorkomende zorg zal worden geconcentreerd, waardoor ervaring en expertise op dat specifieke terrein worden opgebouwd. Basiszorg en diagnostiek dienen daarentegen altijd in de buurt aangeboden te worden. Wij zien de brief «Zorg die loont» als een aanzet tot de noodzakelijke verschuiving in het zorgaanbod. Die dynamiek komt de kwaliteit en de patiënt ten goede. Alle partijen uit het veld hebben in onze optiek de kans en tijd gehad om zich hierop voor te bereiden. De marktscan van de NZa toont aan dat de prijsontwikkeling de laatste jaren heel gematigd is geweest met in 2010 zelfs een kostendaling van 3%. De NZa vindt daarom dat het B-segment kan worden uitgebreid naar 70% tot 85%. De minister houdt dus de ondergrens aan van het advies van de NZa. Dit lijkt de PVV een verstandige keuze. Het biedt de ruimte om te onderhandelen over een groot aantal behandelingen, hetgeen de noodzakelijke verschuiving in het zorgaanbod zal bewerkstelligen. Tegenover de prijsdaling stond echter in 2008 en 2009 een omzetgroei van 7%. In het convenant dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft gesloten met de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en de NVZ (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen) committeren beide zich tot een beperkte omzetgroei van 2,5% per jaar. Dit is bijzonder ambitieus en hier heeft de PVV kanttekeningen bij. Er moet immers variatie in volume mogelijk zijn tussen instellingen. Als door differentiatie en specialisatie een instelling kan scoren op prijs-kwaliteitverhouding, moet een zorgverzekeraar de mogelijkheid hebben bij deze instelling 20% meer in te kopen en bij de andere dus 20% minder. Zo blijft het volume gelijk en krijgen we toch noodzakelijke verschuivingen in het zorgaanbod. De PVV wil hierover duidelijkheid. Kan de minister aangeven of deze verschuiving in omzet per instelling mogelijk is?

De minister geeft ook aan dat een belangrijke voorwaarde voor deze groeibeperking is dat de wachttijden onder de Treeknormen blijven. Wat gebeurt er als de wachttijden weer oplopen? In de laatste scan hebben we kunnen zien dat voor een groot aantal onderdelen de wachttijden alweer boven de Treeknormen zitten. Gaan we die 2,5% dan opschroeven naar 3%? Wat zijn de acties die we daarvoor nemen?

De PVV-fractie ziet het beheersmodel medisch specialisten als een noodzaak om de forse overschrijdingen van voorgaande jaren te voorkomen. Tegelijkertijd moet er ook onder dit systeem de mogelijkheid zijn om kwaliteit beter te belonen. Welke zekerheid heeft de minister dat specialisten geprikkeld blijven om tot betere prestaties te komen? Welke zekerheid heeft de minister dat er geen wachtlijsten zullen ontstaan, doordat de arbeidsproductiviteit van de specialisten daalt? Wat gebeurt er als door het beheersmodel medisch specialisten de wachtlijsten oplopen? De PVV ziet ook hier een probleem ontstaan dat te maken heeft met het verschuiven of het verhogen van een bepaald zorgaanbod. In het beheersmodel wordt per instelling door de NZa vooraf een vast budget vastgesteld voor honoraria van medisch specialisten. Een instelling die zich specialiseert of betere kwaliteit levert, waardoor er meer productie gedraaid wordt, moet ook tussentijds personeel kunnen aannemen om verder te groeien. Hiervoor is echter geen budget beschikbaar. Er kunnen verschuivingen optreden tussen ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra, maar ook tussen ziekenhuizen onderling. De NZa heeft hierover inmiddels een advies uitgebracht. Daarop wil ik graag een inhoudelijke reactie van de minister. Hoe garandeert zij deze dynamiek in die verschuivingen?

Vanmiddag spreken we over de bekostiging van dure medicijnen. Het nieuwe beheersmodel medisch specialisten geeft de raden van bestuur van een instelling de vrijheid om over 15% tot 25% van de honorariumomzet te onderhandelen en afspraken te maken over kwaliteit, veiligheid en andere zaken. Hoe groot acht de minister de kans dat er binnen deze marge ook druk op de medisch specialisten wordt gelegd om minder dure medicatie voor te schrijven of dure spécialités te vervangen door generieke geneesmiddelen, waardoor de kosten in bedwang worden gehouden? Kortom: hoe is het gesteld met de autonomie van de medisch specialisten?

Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. Door het CDA werd gesteld dat het gaat om de patiënt. In het hele zorgstelsel en alles wat wij doen staat de patiënt vanzelfsprekend centraal. Geld speelt echter ook een heel grote rol. Wij komen dat elke keer weer tegen in de debatten die wij voeren. Het lukt ook dit kabinet niet om de alsmaar stijgende zorgkosten te stoppen. Sterker nog: ze nemen alleen maar toe, dit jaar met 0,75 mld. en volgend jaar zelfs met 1,25 mld. Er is sprake van de ene overschrijding na de andere. We hebben het dan nog niet gehad over de tegenvaller van vorig jaar, toen er door de overheid 1,4 mld. te veel aan zorg is uitgegeven. Vorige week vrijdag kwam daar nog 1 mld. extra bij. Als het zo doorgaat, staat de teller eind 2012 op 4,4 mld. extra zorgkosten in krap drie jaar tijd. In tegenstelling tot wat zij in hun verkiezingsprogramma stelden, besparen de VVD en het CDA dus geen 3 mld. op zorg. Nee, zij geven gedurende de eerste helft van hun regeerperiode al 4,4 mld. extra daaraan uit. De D66-fractie betreurt dit. Zij wil dat dit kabinet het zorgstelsel zodanig hervormt dat de generaties na ons ook nog kunnen rekenen op goede zorg.

Dit debat gaat over de prestatiebekostiging van ziekenhuizen. Die moet ertoe leiden dat de kwaliteit van de zorg verbetert en de kosten ervan omlaaggaan. D66 steunt het kabinet in het verder vormgeven van die prestatiebekostiging. Als we willen weten of ziekenhuizen kwaliteit bieden en we hen daarop willen afrekenen, moeten we ook weten welke prestaties ze leveren. Weten we echter of een ziekenhuis het goed doet of wanneer het beter zou kunnen? Ik vrees van niet. Als ik diabetes zou hebben, zou ik zo snel mogelijk willen weten welke insulinetherapie het beste bij mij past. Ik zou ook willen weten wat ik moet doen om mijn bloedsuiker op peil te houden of wat ik moet doen als dat niet lukt. Als het mijn arts lukt om mij bij te brengen op welke wijze ik mijn diabetes goed kan regelen, blijkt dat vanzelf uit de driemaandelijkse bloeduitslagen. Als ik een en ander volhoud, voorkom ik eventuele complicaties op latere leeftijd, zoals slecht werkende nieren of blindheid, en heb ik kans op een langer leven. Die goede bloeduitslagen en het uitblijven van complicaties zeggen iets over de prestaties die mijn ziekenhuis levert. Het zijn kwaliteitsindicatoren van de behandeling. Zo kan een zorgverzekeraar mijn ziekenhuis vergelijken met een ander ziekenhuis. Vanaf 2007 is voor 80 aandoeningen gewerkt aan dergelijke indicatoren, maar slechts 6% daarvan is klaar. De minister wil dat zorgverzekeraars en ziekenhuizen vanaf 2012 over 70% van de medisch specialistische zorg onderhandelen. De prijs die betaald wordt is straks afhankelijk van de prestaties die men levert. Hoe bepaalt men de prijs als we niet voldoende gegevens hebben over de uitkomsten van behandelingen of als die gegevens onbetrouwbaar zijn en niet met elkaar vergeleken kunnen worden? Wat gaat de minister hieraan doen?

D66 vindt het belangrijk dat de concurrentie tussen ziekenhuizen eerlijk tot stand komt. De zorgverzekeraars moeten in samenspraak met hun verzekerden bepalen waar zij de ziekenhuizen op willen afrekenen. Nu bepalen de ziekenhuizen dat vaak zelf, wat leidt tot discussie en belangenverstrengeling. Hoe gaat de minister dat tegen? Hoe geeft zij de verzekerde, de patiënt, meer inspraak in hetgeen deze wil weten over een behandeling in een ziekenhuis?

Er zijn nog te veel medici die in hun eigen praktijk het wiel opnieuw uitvinden. Dat heet praktijkvariatie en kost enorm veel geld. Uit onderzoek van Plexus blijkt dat het terugdringen van praktijkvariatie een besparing van 7% tot 9% op zorgkosten oplevert. Ik heb het dan over enkele miljarden. Hoe gaat de minister die praktijkvariatie en de kosten die daarmee gemoeid zijn terugdringen?

D66 wil dat huisartsen veel meer gaan samenwerken met medisch specialisten. Zij kunnen los van de huisartsenpraktijk of het ziekenhuis prima samenwerken in zogenoemde zorgnetwerken dichtbij de mensen thuis. Ik zeg nog net niet: de huisarts of de cardioloog komt naar u toe deze zomer, maar ik zou dat een hele verdienste vinden. We zien die ontwikkelingen al hier en daar. De kwaliteit van de zorg verbetert en de kosten kunnen omlaag.

Dit kabinet heeft zich voorgenomen om meer keten-dbc’s te ontwikkelen. Ik zie daar nog niet zo heel veel van terug. Wat gaat de minister doen om dure medisch-specialistische zorg goedkoper te maken? Is zij bereid om die specialist uit het ziekenhuis te halen en in de buurt of de wijk in te zetten? In Hoorn lukt het de zorgverzekeraar en het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland niet om een goede keten-dbc af te spreken. Wat kan de overheid nog doen als patiënten hiervan de dupe dreigen te worden? Graag ontvang ik daarop een reactie van de minister.

Als we optimale concurrentie tussen ziekenhuizen en zelfstandige behandelklinieken wensen, dan moet er iets gedaan worden aan de verdeling van de honoraria van de medisch specialisten. Anders komen nieuwe initiatieven niet tot stand. De honoraria worden immers gekoppeld aan de ziekenhuizen en de instellingen waar een specialist werkzaam is. Hoe reageert de minister op dit probleem?

Zorgverzekeraars worden risicodragend. Vanmiddag spreken we daarover verder. D66 vindt dat een goede zaak. Zorgverzekeraars kunnen hierdoor veel beter hun regierol op zich nemen. Ik denk bijvoorbeeld aan het efficiënter organiseren van spoedeisende hulpposten zoals Univé, VGZ, IZA en Trias (UVIT) voor ogen hadden. Bovendien kunnen de verzekeraars eisen stellen aan de zorg die ze inkopen. Als je echter vanaf 2012 risicodragend wordt, in datzelfde jaar 70% van de in te kopen ziekenhuiszorg moet uitonderhandelen terwijl je niet meer over een vangnet beschikt, de ex-postcompensatie, en het bedje vooraf onvoldoende gespreid is, de ex-anteverevening, dan wordt er heel veel van je gevraagd. Vanmiddag komen we daarop terug. Ik krijg wel het beeld voor ogen dat de minister met haar ingrijpende beslissingen alle tekorten waarmee ik mijn betoog begon wil wegpoetsen, als ware zij een olifant in een porseleinkast. D66 meent dat hervormen absoluut nodig is, maar dat zorgvuldigheid daarbij zeer essentieel is. De overheid moet in dat opzicht betrouwbaar zijn. Wat is derhalve het einddoel van de minister in 2015 betreffende de alsmaar stijgende zorgkosten? Welke concrete tussendoelen met betrekking tot de prestatiebekostiging heeft zij zich in de komende jaren, 2012, 2013 en 2014, gesteld?

De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Na de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 is dit het belangrijkste debat over het stelsel. Leiden de voorgestelde maatregelen van de minister tot een doelmatiger zorg die ook de PvdA wil? Mijn fractie concludeert dat dat niet het geval is. Ten eerste is er sprake van oncontroleerbare kostenstijgingen, en ten tweede bevinden partijen, met name de zorgverzekeraars die tegenwicht zouden moeten bieden, zich nog niet in die positie. Ook de PvdA-fractie maakt zich zorgen over de stijgende kosten. Voor alle duidelijkheid: ook zij is voorstander van transparantie en betere en toetsbare kwaliteit van de zorg. Om die reden heeft zij ook het voordeel van de twijfel gegeven betreffende de prestatieindicatoren en de dbc’s.

De PvdA is uitdrukkelijk tegenstander van het feit dat vanuit een ideologische gedrevenheid de werkelijkheid en de weerbarstigheid van de zorg wordt ontkend en dat risicovolle avonturen bij mislukking financieel afgewenteld worden op de burgers in de vorm van hoge premies of een verkleind basispakket. Mijn fractie heeft daarover grote zorgen. Zij vindt dat elke euro aan de zorg besteed moet worden, maar uiteindelijk gaat het in de zorg om de relatie tussen hulpvrager en hulpverlener. Die relatie is niet te vatten in getalletjes. De thuiszorg met zijn stopwatchzorg moet ons daarvoor voldoende gewaarschuwd hebben. Het in maat en getal neerleggen van gezondheidszorg heeft ook zijn grenzen.

Ook de PvdA realiseert zich dat kosten stijgen en dat je moet trachten dat tegen te gaan. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat er in de gezondheidszorg nu al zo’n 2 tot 3 mld. bezuinigd kan worden als voorzieningen beter op elkaar afgestemd zouden worden. Dat geldt vanaf de eerste lijn tot aan de UMC’s. De minister denkt dat een en ander bereikt zal worden door de thans voorgestelde maatregelen, waaronder met name die concurrentie. Er is sprake van een drietal maatregelen: invoering van de DOT’s, uitbreiding van de vrije prijsvorming en aanpassing van de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG). Met die DOT’s wordt nu het derde registratiesysteem binnen de ziekenhuizen ingevoerd. Wat betekent dat voor de historische vergelijkbaarheid? Weten we überhaupt nog wel hoe een en ander zich ontwikkeld heeft? Gaat er bij de conversie van de dbc’s naar de DOT’s geen relevante informatie verloren? Wat is het plan B als blijkt dat die conversie tijdens of, nog waarschijnlijker, na de transitieperiode mislukt is en dat inderdaad sprake is van die informatieachterstand? Wat gaat de minister dan doen? Tot nu tot wordt alleen op basis van simulatie gewerkt. In het PwC-rapport dat vanmiddag aan de orde komt, wordt gesteld dat de risicoverevening door de komst van de dbc’s slechter toepasbaar was. Er was immers te weinig informatie. Hoe schat de minister dat in als met die DOT’s aan de slag wordt gegaan? Wat betekent de invoering van de vrije tarieven voor de kapitaallasten? Zullen ziekenhuizen uit zorg en onzekerheid over die kapitaallasten hun prijzen niet verhogen? Heeft de NZa nog steeds per 1 juli 2011 het gehele DOT-pakket vastgesteld? Wat gebeurt er als dat niet lukt?

De PvdA heeft steeds aangegeven dat uitbreiding van vrije prijsvorming alleen moet plaatsvinden als je zeker weet wat het voorgaande jaar is gebeurd. De laatste informatie die we hebben is dat de prijzen met 3% zijn gestegen, maar de omzet met 7%. Op basis daarvan zou je geen uitbreiding moeten nastreven. Hebben we recentere informatie waaruit blijkt dat een en ander wel mogelijk is? Een groot probleem dat door anderen gesignaleerd is, is dat we pas na drie tot vier jaar weten wat de werkelijke kosten zijn. De minister vindt ook dat dat veranderd moet worden. De PvdA denkt niet dat dat in een handomdraai gebeurt. Wat zijn de consequenties, ook voor de transitieperiode, als je pas na twee of drie jaar constateert dat er bijvoorbeeld sprake is van volumeoverschrijding? Wat gaan we dan doen? De minister heeft de WMG achter de hand als instrument waarmee zij de budgetoverschrijding kan aftoppen. Wanneer is die budgetoverschrijding bekend? Wie garandeert dat die WMG juridisch houdbaar is? Als dat niet het geval is, neem ik aan dat de minister het met mij eens is dat we hiermee moeten stoppen.

De markt heeft de neiging om omzet te maken. Dat hoort bij de markt. In de zorg hebben we vastgesteld dat je ook een tegenmacht moet organiseren. Die wordt gevormd door de zorgverzekeraars. Hoe schat de minister het gedrag in van ziekenhuizen die weten dat ze geconfronteerd worden met generieke kortingen? Zal ieder ziekenhuis niet proberen zo veel mogelijk omzet te draaien om vervolgens – als het geconfronteerd wordt met de generieke korting – die korting zo klein mogelijk te houden? Hoe wordt een overschrijding van het budget vastgesteld? Met andere woorden: het is toch handig voor de ziekenhuizen om van tevoren te weten hoeveel budget ze hebben, zodat ze van tevoren kunnen kijken of er sprake is van budgetoverschrijding? Dat geldt ook voor de zorgverzekeraars. De Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU) geeft dat ook aan in haar brief. Hoe moet ik mij een en ander voorstellen? Is het budget bekend op het moment dat er onderhandeld wordt? Hoe ziet men dat per ziekenhuis?

Ook de positie van partijen is heel belangrijk. Die zorgverzekeraars moeten dus een tegenmacht vormen. De Kamer heeft een brief gekregen van de gezamenlijke partijen. Ik dacht even dat deze afkomstig was van de bond van slagers die hun eigen vlees keuren. In die brief wordt gezegd dat men voorstander is van prestatiebekostiging en DOT’s. De PvdA is dat ook. Vervolgens wordt er niet genoemd of die zorgverzekeraars wel of niet bereid zijn met risicoverevening om te gaan. Wat ik nog erger en werkelijk stuitend vind, is dat in die brief wordt aangegeven dat men in de transitieperiode wil nagaan wat de rol van partijen zou kunnen zijn. Vijf jaar na de invoering van de Zorgverzekeringswet – nota bene nadat er een halfjaar is onderhandeld tussen ministerie, zorgverzekeraars en anderen – moet men nu nog in de transitieperiode vaststellen wat de rol van partijen is. De rol van partijen is uitermate belangrijk. Ik wil daar derhalve graag een antwoord van de minister op.

In die brief staat één goed ding. Volgens het Centraal Planbureau (CPB) moeten de ziekenhuizen straks onafhankelijk vaststellen wat de kosten zijn. Enerzijds geeft dat aan dat men niet al te veel vertrouwen in het ministerie heeft. Anderzijds vindt de PvdA dat een goede zaak. Een en ander sluit aan op de motie-Van der Veen c.s. over de invulling van de basiszorg (32 500-XVI, nr. 27). De PvdA heeft de minister gevraagd om van tevoren duidelijk te maken aan welke eisen de zorg zou moeten voldoen, zowel qua omvang als qua organisatie. Dan weten we ook waar we naartoe werken. De PvdA vindt het een taak van de overheid om vast te stellen waar je over tien jaar wilt zijn en om te kijken hoe je daar wilt komen. In de spoeddebatten rond de spoedeisende hulp (SEH) heeft zij reeds aangegeven dat overschrijding uitdrukkelijk een verantwoordelijkheid is van de overheid en niet van de zorgverzekeraars. Hoe vaart de minister met de uitvoering van de motie over de invulling van basiszorg? Vindt zij het ook niet verstandiger om eerst die motie uit te voeren en vervolgens te bekijken hoe je een en ander kunt bereiken?

De snelheid waarmee de ontwikkelingen in gang worden gezet is onverantwoord. Voordat er maatregelen worden genomen, moet spijkerhard worden vastgesteld dat de WMG daadwerkelijk toepasbaar is. Alvorens de maatregelen worden ingevoerd, moet volstrekte duidelijkheid bestaan over de rol en verantwoordelijkheid van partijen. Dat dat tot nu toe niet is gelukt, is een uitermate slecht teken. Het kan niet zo zijn dat achteraf niemand verantwoordelijk is en dat de kosten van het experiment bij de verzekerde worden gelegd.

Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. De resultaatverantwoordelijke eenheid is een pilot met een opdracht: efficiënter werken. Het ondernemingsplan is erop gericht om te werken met volumegroei. De afspraak is dat de winst mag worden ingezet voor de resultaatverantwoordelijke eenheid. De vraag is of dit komt uit een verslag van Philips of van een modern ziekenhuis. Dit komt uit een verslag van een medisch stafconvent van een modern ziekenhuis. Dit gaat dus over de zorg. Wie heeft hier nou baat bij? Dat is in ieder geval het adviesbureau dat aan tafel zat en dat de resultaatverantwoordelijke eenheid helpt met het vermeerderen van de omzet en de dokters uitlegt hoe zij aan omzetverhoging kunnen doen. Waar is hier de patiënt? Dit is geen medisch stafconvent dat de SP graag ziet. Dat zal de minister wel begrijpen. Het moet immers gaan om de patiënt. Wat zijn zijn behoeften en welke behandeling is nodig? Vindt de minister het goed dat er in een medisch stafconvent wordt gesproken over de wijze waarop de omzet gemaximaliseerd wordt? Is dit de zorg die zij voor ogen heeft?

In haar vorige rol als Kamerlid verdedigde deze minister met hand en tand de toenmalige minister die de marktwerking invoerde. Dat is nu zo'n vijf jaar geleden. Waarom kijken we niet even goed waar we staan? Is de zorg beter? Ik wil graag de rapporten die dat bevestigen. Is de zorg efficiënter? De bureaucratie kost een heleboel. Zij leidt tot fysieke bureaus in het ziekenhuis in plaats van bedden en tot veel gesjeesde jongens van adviesbureaus die niets doen voor de patiënt. Ik noem dat in ieder geval niet efficiënt. Is de zorg goedkoper? Nee, want de omzet stijgt 2% harder dan in andere jaren. Iedereen tamboereert altijd op het vermeende succesverhaal van de marktwerking. Zijn de wachtlijsten weg? Nee. Iedereen had dat al kunnen weten, want het stond in het NZa-rapport dat de Kamer in februari 2011 ontving. De SP-fractie heeft eens op een rij gezet waar alles wordt overschreden. Zij vindt de cijfers schokkend, zowel in het A-segment als in het B-segment. De omzet stijgt, de kosten stijgen en de wachtlijsten stijgen. Waarom vindt er geen evaluatie plaats? Wat zijn de zegeningen van die marktwerking? De SP zag één zegening: de specialistensalarissen rezen de pan uit en die worden nu onderworpen aan een macrobudget. De NZa stelt dat het lastig is om dat allemaal in te voeren. De Kamer heeft daarover gisteren nog een brief gezien. Wat gaat de minister precies doen? Welke afspraken zijn er gemaakt?

Op het moment dat je het verdienen van geld voorop gaat stellen voor een ziekenhuis en het ziekenhuis tegelijkertijd meer risico laat dragen op het terrein van kapitaallasten en dure medicijnen, verplaatst de focus van de ziekenhuizen zich van behandeling en patiëntgenezing naar omzetgroei. De minister erkent dit ook. Naarmate zij het water laat koken en koken, legt ze het deksel op de pan. Ze gaat erop zitten en introduceert een macrobeheersinstrument. Ze gaat korten zodra de omzet te veel stijgt. In jargon heet dit een perverse prikkel. Deze leidt tot het maken van meer winst in de hoop dat je geld overhoudt voor het moment waarop de zeis er weer overheen gaat. Daar wil ik wel een antwoord op. Erkent de minister dat een ziekenhuis dat de groei matigt, dat de zorgbehoefte wel vervult maar niet koerst op omzetstijging in dit zorgstelsel, de dupe zal worden van concurrenten die gigantisch op omzetmaximalisatie gaan zitten? Om die reden zal het macrobeheersinstrument worden ingevoerd.

Bij de begrotingsbehandeling heb ik de minister het voorstel van de vereniging van Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) gegeven. Zij had beloofd dier voorstel voor een beschikbaarheidstoeslag te bekijken. In haar brief komt zij daar totaal niet op terug. De SAZ stelt dat de veranderingen zullen leiden tot het verdwijnen van negentien ziekenhuizen. Wil de minister dat? De kwestie van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM) laat zien waar een en ander toe leidt op het moment dat geld vooropstaat. Daar dreigt de afdeling Immunologie voor bijzondere afweer- en longziekten te worden gesloten, omdat deze te duur is en de specialisten lastig zijn. Laatstgenoemden helpen hun patiënten namelijk door dik en dun en behoren tot de absolute top. Nu gaat de afdeling dicht. De patiënten die hun hoop hebben gevestigd op deze zorg worden verwezen naar andere ziekenhuizen die mogelijk de expertise van het AZM kunnen inroepen, maar daar sluit nu juist de expertiseafdeling. Dit is de bijl aan de wortels van de academische zorg in Nederland. Ik vraag de minister pal te gaan staan, zodat niet ook andere afdelingen van academische ziekenhuizen vanuit financiële overwegingen zullen volgen. De brief van de minister heet «Zorg die loont». Maar voor wie? Zorg die loont, is zorg die geneest en goed behandelt en waarvan de kwaliteit goed is. Het verslag van het medisch stafconvent dat ik net voorlas gaat daar niet over. Dat gaat over omzetverhoging. In het programma Buitenhof riep de minister op pragmatisch te zijn en het niet meer te hebben over de ideologische discussie van de marktwerking. Ze gaat echter wel vol gas vooruit en koerst aan op de afgrond. Deze schipper heeft de koers slechts naar één punt gericht en heeft de schippershondjes van de PVV inmiddels aan boord. Als zij werkelijk zo pragmatisch is, dan zou zij op dit moment kijken of we op koers liggen of dat we de koers moeten wijzigen. Daarmee blijven we niet in de ideologische tunnelvisie zitten. Concurrentie gaat op dit moment over de rug van de patiënten en premiebetalers. Een en ander wordt niet goedkoper. De wachtlijsten dalen niet en de specialistische zorg bij het AZM gaat dicht. De winnaars zijn de premiejagers. De SP-fractie wil graag samen met de minister dat de zorg verbetert. Zij vraagt haar terug te keren op haar schreden, te bekijken wat er van de door haar bejubelde marktwerking is terechtgekomen en vervolgens pas volle vaart vooruit of terug te gaan.

De heer Mulder (VVD): Dit was zo’n debattrucje in de trant van: noemt u eens drie, twee of één voorbeeld. Ik heb er inmiddels twee genoemd. De prijs gaat omlaag en ik heb iets gezegd over de kwaliteit.

Voorzitter. Automatisch kom ik ook op de wachtlijsten. Mevrouw Leijten heeft aandacht gevraagd voor scoliose, een aandoening aan de wervelkolom. De wachtlijsten daarvoor bedragen soms meer dan twee jaar. Dat komt door een gebrek aan marktwerking. Scoliose zit in het zogeheten A-segment. Daarvoor geldt een maximumtarief. Een aantal ziekenhuizen behandelt niet voor die prijs. Als je scoliose zou overhevelen van het A-segment naar het B-segment, komen vrije tarieven tot stand, gaat de prijs omhoog, wordt de scoliosebehandeling weer gedaan en wordt die wachtlijst voor scoliose korter. Gaat de minister dat ook doen? Daarmee gaan de prijzen omlaag, de kwaliteit gaat omhoog en de wachtlijsten nemen af. Dat zijn de drie voornaamste voordelen van marktwerking. Mevrouw Leijten zou een voorstander daarvan moeten zijn, zeker als zij het goede voor heeft met scoliosepatiënten.

De heer Mulder (VVD): Dat is heel jammer voor die scoliosepatiënten.

Voorzitter. Dynamiek is belangrijk. De minister heeft dat ook aangegeven in haar brief over de ziekenhuizen. Mevrouw Gerbrands heeft daarnaast gevraagd hoe je ervoor kunt zorgen dat ook die specialisten getransfereerd kunnen worden van de ene zorgaanbieder naar de andere en dat zij een soort honorariumrechten met zich kunnen meenemen. Gisteren hebben we daarover nog een brief gehad van de minister met daarbij gevoegd een brief van de NZa. Wat gaat de minister nou precies doen en per wanneer gaat dat gebeuren? Die dynamiek is immers belangrijk. De minister wil het B-segment in 2012 uitbreiden naar 70%. De NZa meent dat het B-segment in 2014 ook naar 85% kan worden uitgebreid. Is de minister bereid om deze suggestie van het NZa op te volgen?

Dan kom ik op de WMG. Daar is min of meer sprake van een soort communistisch liberalisme. Aan de ene kant wil je de concurrentie aanjagen. Aan de andere kant staat er een soort hakbijl. Dit is een typisch voorbeeld van stuck in the middle. Hoe zit een en ander nu precies? Er is sprake van twee zielen in één borst. Dat geeft een soort prisoner’s dilemma voor ziekenhuizen. Een ziekenhuis vreest te worden gekort, zodat het maar snel zijn omzet vergroot. Dat doet het door de volumes en de prijzen te verhogen. Als het ziekenhuis dan wordt gekort, kan het dat ten minste opvangen in zijn marge. Ik kan mij voorstellen dat het macrobeheersingsinstrument er is. Als je collectieve middelen niet in de hand houdt, stijgen immers je verplichte premies. Daarentegen kan dat instrument precies de verkeerde prikkel geven. Juist de ziekenhuizen in de meest concurrerende omgeving, waar de marges al klein zijn, kunnen daarvan de dupe worden. Die ziekenhuizen moeten extra hun best doen om een goede kwaliteit voor een scherpe prijs te leveren. Zij zijn voornamelijk de dupe van zo’n maatregel. Wellicht maakt het de zorgaanbieders ook enigszins lui. De zorgverzekeraars kopen de zorg in, maar de rekening komt bij de ziekenhuizen. Is dat nu de goede prikkel? Kan dat niet anders? In de financiële bijlage van het regeerakkoord wordt ook gesproken over dit macrobeheersingsinstrument. Daarin staat dat eerst onderzocht moet worden of het werkt. Heeft de minister dat onderzoek gedaan? Mijn fractie zou dat graag zien. Als het onderzoek niet heeft plaatsgevonden, wil de VVD dat graag eerst laten uitvoeren. Dan weten we precies waar we in stappen en of een en ander echt het effect heeft dat men denkt. Het staat ook in het regeerakkoord, dus er zal wel een onderzoek zijn.

De heer Mulder (VVD): Ik zal alleen op het laatste reageren. Dat is een aantijging. We geven de patiënten helemaal niet de schuld door ze te laten pinnen. Het gaat ons in de eerste plaats om het vergroten van het kostenbewustzijn. Mensen zien zelden een rekening van het ziekenhuis. Als je niet weet hoeveel iets kost, krijg je geen prikkel om na te denken op welke manier iets zuiniger kan. Het gaat om het kostenbewustzijn. Het gaat er niet om om iemand, wie dan ook, de schuld te geven. De zorgstijging wordt verklaard door technologie en door de vergrijzing.

Voorzitter. Met betrekking tot de volumebeheersing hebben we een brief van de minister gekregen waarin staat dat de verzekeraars, specialisten en ziekenhuizen nog met elkaar om de tafel zitten. Wat is de stand van zaken? Wanneer kunnen we de afspraken verwachten?

Ik heb het gehad over de prestatiebekostiging voor scoliose, maar wat betekent de prestatiebekostiging voor kindergeneeskunde? Mijn beeld is dat een ziekenhuis op kindergeneeskunde verlies maakt. Dat klopt ook wel. Als je een patiënt behandelt, voer je namelijk verrichtingen uit. Kinderartsen proberen juist zo min mogelijk verrichtingen uit te voeren op kinderen. Ze steken wel veel tijd in het geruststellen van de kinderen en hun ouders door te praten. Hoe komen de kinderartsen uit dit nieuwe model?

We gaan naar een prestatiebekostiging. Het BKZ dat in de begroting staat, is op input gericht. Er staat een regeltje voor ziekenhuizen. Moet het BKZ niet omgezet worden in een meer op output gericht stuk: dus niet zoveel geld voor ziekenhuizen, maar zoveel verrichtingen doen? Dan sluit het BKZ aan bij de weg die we, wat ons betreft, ingaan.

Mevrouw Voortman (GroenLinks): Voorzitter. Terecht wordt vandaag in Trouw gesteld dat dit debat enorm belangrijk is voor de toekomst van de cure. Het debat heeft veel belanghebbenden zoals bleek uit de vele reacties die we gekregen hebben. De afgelopen jaren is er al veel gediscussieerd over vrije prijsvorming, de positie van zorgverzekeraars en het systeem van risicoverevening. Met uitzondering van de SP en de PVV zijn alle partijen voor meer risicodragendheid van zorgverzekeraars. De meeste partijen zijn niet per definitie tegen vrije prijsvorming. Wel verschillen ze over de mate waarin dit moet gebeuren en de randvoorwaarden.

De minister kiest voor een grote sprong, een big bang. Gezien haar politieke kleur is dat niet raar. Haar partij maande voormalig minister Klink al eerder tot meer snelheid. De grote vraag is wat de fracties in de Kamer hiervan vinden. Welke kant willen we op en op welke manier? Verschillende partijen hebben hier al naar voren gebracht dat de minister in één keer vanaf 2012 een aantal grote veranderingen teweeg wil brengen. Dat hoef ik verder niet toe te lichten. Ze zegt overleg daarover te hebben met verschillende partijen, maar dat blijkt niet uit de vele reacties die we krijgen. De ziekenhuizen vrezen dat 2,5% onvoldoende is om de groeiende zorgvraag op te vangen. De verzekeraars vrezen een te snelle afbouw van de ex-postverevening. De patiëntenorganisaties vrezen een verminderde toegankelijkheid van de zorg en een verminderde keuzevrijheid. We delen die zorgen. Waar de VVD voormalig minister Klink altijd tot snelheid maande, vroegen wij vooral om zorgvuldigheid en duidelijke randvoorwaarden. Dat verhaal staat nog steeds. Een gezonde markt kan niet zonder een sterke overheid. Als risico’s verlegd worden, moet de overheid duidelijk aangeven aan welke voorwaarden voldaan moet worden om rampen te voorkomen. Deze ontbreken in het voorstel. De minister heeft de snelkookpan tevoorschijn gehaald. Alle ingrediënten zijn erin gegooid maar het belangrijkste ontbreekt: water. Zonder water, goede waarborgen, zal de boel aanbranden en kun je nog maar weinig met de ingrediënten. Bedenk dat het gaat om ingrediënten die niet gemakkelijk te halen zijn: zorgverzekeraars, zorgaanbieders, patiënten. Als je ze kwijt bent, krijg je ze niet meer terug. Het aantal verzekeraars is de afgelopen jaren al afgenomen. We willen niet dat de keuzevrijheid verder wordt ingeperkt.

Ook willen we niet dat verzekeraars gaan selecteren op verzekerden. Dat gaat ten koste van de solidariteit tussen gezonde en minder gezonde mensen. Bovendien willen we niet dat ziekenhuizen uit voorzorg meer gaan vragen. Dat gaat ten koste van de betaalbaarheid. We ondersteunen het pleidooi van de CDA waarin gesteld wordt dat de kwaliteit van de zorg voorop moet staan en niet de prijs. We zien overigens meer in maatstafconcurrentie. We kunnen ons aansluiten bij de zorgen over de wachtlijsten die partijen hebben aangegeven. Als die langer worden ten gevolge van deze maatregelen, gaat ook dat ten koste van de toegankelijkheid.

Zoals de minister haar plannen nu presenteert, kan het niet. Het is een big bang met het risico dat de planeten uitdoven. Dat risico willen we niet nemen. De VVD geeft aan dat het wel kan werken. Dat is voor ons niet voldoende. Je gaat niet vanzelf zwemmen als je in het water gegooid wordt. Ook in de pleidooien van de SP, PvdA, D66 wordt gevraagd om duidelijke randvoorwaarden te stellen. In mindere mate staat dat ook in de verhalen van CDA en PVV. De ex-postverevening kan pas geleidelijk afgeschaft worden als uit evaluatie blijkt dat de ex-anteverevening duidelijk is verbeterd. Is de minister bereid om een evaluatie uit te voeren voordat ze overgaat tot het afschaffen van de ex-postverevening? Het is ook niet duidelijk of 2,5% toename van de zorgvraag reëel is. Is de minister bereid het CPB een doorrekening te laten maken om te bekijken of dit percentage reëel is? Is de minister bereid om te bekijken of het B-segment niet beter uitgebreid kan worden door middel van maatstafconcurrentie? Kortom, we willen een duidelijke transitieperiode en sluiten ons aan bij wat de PvdA hierover gezegd heeft.

We vragen ons af of we niet moeten kijken naar andere maatregelen om de betaalbaarheid te verbeteren. We denken bijvoorbeeld aan meer samenwerking van ziekenhuizen, het tegengaan van dubbele diagnostiek en het op elkaar afstemmen van zorgvoorzieningen. We willen dat het zorgvuldig wordt aangepakt. Het moet duidelijk zijn wat de randvoorwaarden zijn, waar we nu staan en waar we naartoe willen. Verschillende andere partijen hebben dit vandaag ook al aangegeven en daarbij sluiten wij ons graag aan.

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. In de brief «Zorg die loont» zie ik veel terug van de zaken die het vorige kabinet in gang heeft gezet. We voelen er weinig voor vaak semantische discussies over marktwerking te voeren. Voor ons staat vandaag op de eerste plaats niet de vraag hoeveel procent vrije tarieven we willen. De belangrijkste vraag is hoe we de zorg zo inrichten dat het niet gaat om het maken van omzet, maar om de patiënt zo snel mogelijk beter te maken. Niet geld maar kwaliteit moet het leidende principe zijn. Wij zijn bereid om stappen te zetten en keuzes te maken. Daarvoor is een goede onderbouwing nodig. Met name de onderbouwing van de uitbreiding van het B-segment treffen we onvoldoende aan in de brief. Het is alleen mogelijk verdere vrije prijsvorming in te voeren na een zorgvuldige evaluatie van voorgaande stappen op basis van kwaliteit en toegankelijkheid. Volgens de NZa zijn de tarieven met 3% gedaald in het deel waarin nu al vrije prijzen van kracht zijn. Hierbij wordt niet vermeld dat dit de integrale tarieven betreft die voornamelijk zijn gedaald door overheidsaanpassing van de honorariumtarieven. Zorgverzekeraars zouden slechts 0,5% aan de tariefdaling hebben bijgedragen.

Wat het begrip «marktwerking» ook precies inhoudt, het kan niet goed samengaan met een macrokader, het macrobeheersingsinstrument. Hinken op twee gedachten wringt in de praktijk omdat niemand – ook de verzekeraars niet – kan aangeven waar het minder of juist meer moet. Het volstaat niet alleen te stellen dat het minder moet. Er valt alleen te werken met het macrokader van de overheid als dat realistisch is. We vragen ons nadrukkelijk af of dat met 2,5% het geval is. Het CPB schat de groei hoger in. Ik hoor graag een reactie van de minister hierop.

We willen een duidelijk antwoord op de vraag wie er verantwoordelijk is voor de overschrijdingen en op welke manier overschrijdingen voorkomen kunnen worden. De specialist in het ziekenhuis bepaalt in belangrijke mate het volume van de zorg in Nederland. Hij bepaalt of hij gaat behandelen. Hij kiest het type behandeling en de duur van de behandeling. Gezien de praktijkvariatie heeft hij kennelijk veel keuze. Daarom is het zo belangrijk dat het honorarium voor specialisten verbonden wordt aan doelmatige zorg. De financiële prikkels liggen nu verkeerd. Een individueel ziekenhuis waar geen of zeer beperkte groei is geweest, wordt bij een macro-overschrijding aangeslagen voor een evenredig gedeelte. Dit is een mooie beloning om die groei te beperken, maar niet heus. We zien liever maatregelen aan de voorkant. Inkooptrajecten moeten vooraf bewaakt worden en macrokortingen moeten worden gedifferentieerd waarbij rekening gehouden wordt met de kenmerken van het verzorgingsgebied. Ik hoor graag een reactie op deze suggestie.

Het is terecht dat er een overgangsmodel wordt ingevoerd: het transitiebedragmodel. Daartoe moet de zogenaamde schaduwomzet worden berekend. Dit is wat een instelling in 2012 vergoed gehad zou hebben onder de bestaande ziekenhuisbudgetsystematiek. Het is ons niet duidelijk op welke manier dat berekend moet worden terwijl de budgetbarometers in het B-segment verdwenen zijn. Een model moet zorgen voor zekerheden qua hoogte van een bedrag en het moment waarop partijen – ook de zorgverzekeraars – dat bedrag kennen. Het model moet voorspelbaar zijn. Is dit model wel voldoende voorspelbaar en biedt het voldoende zekerheid? We zijn bang van niet en we zijn bang dat het door het ministerie van VWS voorgestelde model te laat komt.

Ziekenhuizen gaan vanaf 2012 op basis van DOT produceren. Ze worden op die basis bekostigd en onderhandelen ook op die basis. Op dit moment hebben we nog maar net enig inzicht in DOT en kennen we de DOT-zorgproducten nog niet. In de oude systematiek is een jaar al niet meer geïnvesteerd. Een verleden met betrekking tot de registratie is er niet. We zien niet goed voor ons hoe we tijdig zorgprofielen kunnen opstellen, daaraan kostprijzen kunnen hangen en daarmee een betrouwbare basis voor offertes en onderhandelingen kunnen hebben. En dat moet dan meteen voor 70%. Dat is een behoorlijk risico ondanks het overgangsmodel. Wij willen een beter en duidelijker transitiemodel.

Er is nog veel onbekend wat de NZa de komende maanden nog moet oppakken. De bekostiging van kaakchirurgie waar geen dbc’s of DOT-producten zijn, de bekostiging van de spoedeisende hulp, de bekostiging van de intensive care (ic), de vergoedingsstructuur van de eerstelijnsdiagnostiek, de kapitaallastenvergoeding, het verdwijnen van de zorgvernieuwing, en dat alles in de context van invoering van de honorariumbudgettering, het doorvoeren van bezuinigingen en discussies over volumebeperking. Deze stapeling van onzekerheden – en daarmee van risico’s – is te groot.

We kunnen ons best vinden in het eindplaatje waar dit kabinet voor staat. De voorgestelde weg ernaartoe vinden we een te risicovol avontuur. We stellen daarom het volgende voor. Laat de dbc’s eerst overgaan in DOT’s met een gelijkblijvend B-segment en een garantie op basis van de opbrengst van 2010. Ga daarna voorzichtig van start met de prestatiebekostiging en maximumtarieven. Laat daarna een evaluatie uitvoeren waarbij de systeemrisico’s inzichtelijk worden gemaakt en beoordeeld. Dit moet dan inzicht bieden in de prijs- en productstructuur. Vervolgens kan het B-segment uitgebreid worden met alleen die producten waarvan de kwaliteit duidelijk vastgelegd is.

Op dit moment gaat 8%–10% van ons zorggeld op aan kapitaallasten. We zien graag dat de minister veel meer de regie neemt in de discussie over welke zorg waar wordt geboden. Met het uitbreiden van het B-segment wordt deze discussie veel te veel teruggebracht naar lokaal niveau. Duidelijke normen zijn nodig, bijvoorbeeld met betrekking tot bereikbaarheid. Samenwerking tussen zorgaanbieders en afstemming met zorgverzekeraars moet mogelijk gemaakt worden, zeker waar deze nu nog wordt belemmerd door mededingingsregels.

Minister Schippers: Voorzitter. Mijn motto is zorg die werkt. Iedere Nederlander moet kunnen rekenen op zorg van hoge kwaliteit die snel, goed, veilig en respectvol is. Dat geldt voor nu, maar ook voor de komende jaren en op de lange termijn. Er moet kwalitatief goede zorg beschikbaar zijn voor hen die dat nodig hebben. De afgelopen jaren zijn belangrijke stappen gezet om de werking van het zorgstelsel te verbeteren. Het huidige zorgstelsel is nog niet toegerust om de uitdagingen van de toekomst zoals de toenemende zorgvraag, een houdbare groei van de collectieve uitgaven en het tekort aan zorgpersoneel als gevolg van de vergrijzing, goed op te kunnen vangen. De urgentie om maatregelen te nemen is groot. Op dit moment combineert het stelsel nog het slechtste van twee werelden. Het is te duur en daagt niet uit tot het leveren van betere kwaliteit. Het systeem zoals we dat nu hebben, heeft dan ook een prijs.

Prestatiebekostiging is een noodzakelijke stap om in de zorg meer waar voor je geld te krijgen. Maximale prikkels om te innoveren zijn nodig. De innovatie kan alleen uit het veld komen. Dat veld moet daartoe wel uitgedaagd worden. Voor nieuwe initiatieven die aantoonbaar leiden tot betere en doelmatigere zorg, moeten voldoende middelen beschikbaar zijn. Dat is geen vrijblijvende opgave gelet op de vergrijzing, de toenemende zorgvraag en de technologische ontwikkeling. Het is van het allergrootste belang dat we maximale doelmatigheid weten te bewerkstelligen opdat iedere zorgeuro echt iets oplevert. We willen allemaal dat de geleverde zorg nog beter wordt en dat de zorg betaalbaar blijft. Bovendien zorgt de toenemende krapte op de arbeidsmarkt ervoor dat we de sector moeten stimuleren om structureel de arbeidsproductiviteit en de doelmatigheid te verhogen. Zorgprofessionals moeten de ruimte krijgen om innovatieve oplossingen te vinden en ze moeten beloond worden voor die inspanningen. Prestatiebekostiging maakt dat mogelijk.

Mijn inzet is om vanaf 2012 een verantwoorde en zorgvuldige overgang te maken naar een eindmodel van belonen naar prestatie, vrije prijsvorming, keuze en dynamiek. Ik zeg er expliciet bij dat dit dus geen big bang is. Ik heb namelijk een ruime overgangsperiode met overgangsmaatregelen. Uiteindelijk moet er minder bureaucratie komen, meer ruimte om in ziekenhuizen vernieuwing toe te passen en meer onderhandelingsruimte en risicodragendheid voor verzekeraars. Door beter inzicht in de kosten en de behandelingsresultaten zal de kwaliteit en de vernieuwing van de zorg aanzienlijk toenemen.

Ik stel vast dat alle veldpartijen het eindperspectief van de prestatiebekostiging onderschrijven. Alle partijen zijn het erover eens dat we niet verder kunnen gaan met de huidige wijze van bekostiging. Dat we stappen moeten zetten is dus onomstreden. Ik vind dat we geen tijd moeten verliezen en die stappen in 2012 moeten zetten. Wat betekent dat concreet? Het invoeren van prestatiebekostiging bestaat uit een aantal onderdelen: het afschaffen van de bestaande ziekenhuisbudgetten; het invoeren van DOT’s als vervanging van de huidige dbc’s; het uitbreiden van de vrije prijsvorming, het zogenaamde B-segment; het uitbreiden van de risicodragendheid van verzekeraars; en het blijven borgen van de macrobeheersing van de uitgaven. Ik ga op elk van deze onderdelen nader in. Ik zal ook aandacht besteden aan de recente brief over de ontwikkelingen in het B-segment en de brieven van mijn voorganger over de kapitaallasten. Daarna zal ik ingaan op het beheersmodel van de medisch specialisten en mijn brief hierover. In het AO van vanmiddag ga ik in op de risicoverevening, de risicodragendheid van de verzekeraars en dure geneesmiddelen. Wat mij betreft is dit overigens een integraal onderdeel van de agenda betreffende de prestatiebekostiging.

De hoofdlijn van de ziekenhuisbekostiging vanaf 2012 is in essentie het afschaffen van het systeem van functionele bekostiging (FB). De invoering van de prestatiebekostiging betekent eerst en vooral het einde van de huidige functiegerichte budgetten. Afschaffing van de FB betekent een einde aan de huidige situatie waarin budgetparameters, die op zich geen relatie hebben met de geleverde prestaties en de kwaliteit, mede bepalend zijn voor de hoogte van het ziekenhuisbudget. Ik denk hierbij aan het aantal verpleegdagen, het aantal eerste polikliniekbezoeken etc.

Vanaf 2012 zal er sprake zijn van drie segmenten. Het eerste segment is het B-segment, een vrij segment. Daarin wordt vrij onderhandeld over prijs, volume en kwaliteit van geleverde zorg. Het tweede segment is het A-segment, een gereguleerd segment. Daarin wordt ook vrij over volumes en kwaliteit onderhandeld, maar er gelden maximumtarieven. Het vaststellen van maximumtarieven is dus het enige verschil tussen het vrije en het gereguleerde segment. Een aantal functies zal onder de prestatiebekostiging nog geheel of gedeeltelijk worden bekostigd via budgetten. Te denken valt bijvoorbeeld aan de traumahelikopters, de spoedeisende hulp in rurale gebieden. Met betrekking tot dit derde segment, het vaste segment, wil ik in 2012 zo veel mogelijk de huidige vergoeding aanhouden.

Sinds de invoering van de dbc’s in 2005 is er heel veel ervaring opgedaan met de dbc-systematiek. Het B-segment is in stapjes uitgebreid naar ongeveer 34%. De laatste rapportage over de ontwikkelingen in het B-segment laat een gematigde prijsontwikkeling zien. In 2010 was er zelfs sprake van een prijsdaling. De NZa meldt in de marktscan ook dat er in het B-segment steeds meer selectief wordt ingekocht door verzekeraars. Selectief inkopen door verzekeraars is een ontwikkeling die nog maar net op gang gekomen is, maar het is de backbone van een goede werking van het systeem. Verzekeraars moeten zorgaanbieders die goede prestaties leveren, belonen door ze te contracteren.

Binnen een systeem van prestatiebekostiging zorgen vrije prijzen ervoor dat instellingen maximaal worden gemotiveerd om te innoveren. Door procesinnovaties kunnen zorgaanbieders bijvoorbeeld de zorgkosten beperken of de wachttijden verkorten. Ook kan een ziekenhuis door middel van medisch technologische innovatie doelmatiger werken of de kwaliteit van de geleverde zorg verhogen. Door vernieuwing kan zo'n ziekenhuis zijn positie ten opzichte van andere ziekenhuizen of andere aanbieders in de eerste lijn vergroten. Zoals ik net heb aangegeven is het hiervoor van belang dat de zorgverzekeraar selectief inkoopt. Per 2012 wil ik het B-segment dan ook maximaal uitbreiden. Uitgangspunt is dat de zorg die zich niet leent voor vrije prijzen uit het oogpunt van continuïteit, toegankelijkheid of betaalbaarheid, maximumprijzen blijft houden. Rekening houdend met dit uitgangspunt vinden de NZa en de veldpartijen nu 70% van de zorg geschikt voor vrije prijsvorming per 2012. En dat ben ik voornemens te doen.

Bij de invoering van de prestatiebekostiging is het belangrijk dat de geleverde zorg op juiste wijze wordt beschreven in prestaties zodat verzekeraars en ziekenhuizen daarover goed kunnen onderhandelen. Het gaat om een goede onderhandelingstaal. Prestatiebekostiging stelt hoge eisen aan de productstructuur omdat elk gedeclareerd product daadwerkelijk leidt tot kosten voor de premiebetaler. Wat gedeclareerd wordt moet dan wel het goede product zijn en overeenkomen met de daadwerkelijke zorgactiviteiten. Ervaring in de afgelopen jaren met dbc’s hebben geleid tot een lijst verbeterpunten. Zo zijn er nu te veel dbc’s om over te onderhandelen. Zo is de stabiliteit van die dbc’s nog niet optimaal. DOT-zorgproducten zijn beter medisch herkenbaar en uniform. De spreiding van kosten en werklast binnen een DOT-zorgproduct is kleiner dan bij een dbc. Ook het aantal zorgproducten waarover onderhandeld kan worden, neemt fors af van ruim 30 000 tot ongeveer 4000. Het is ook heel belangrijk dat producten onder DOT eenduidig en onafhankelijk van het ziekenhuis afgeleid worden uit de registratie. Er zijn dan minder mogelijkheden om voor een zwaardere en duurdere variant te kiezen dan nu het geval is bij dbc’s.

Het is dan ook niet verwonderlijk dat alle veldpartijen van mening zijn dat DOT een grote verbetering oplevert. Ze staan allemaal achter de invoering ervan. DOT is dan ook een belangrijke randvoorwaarde voor de invoering van de prestatiebekostiging. De Kamer heeft eerder aangegeven groot belang te hechten aan de invoering van DOT. Ze heeft expliciet gevraagd door te gaan met het stimuleren en schaduwdraaien. De rest van de agenda rondom de prestatiebekostiging heeft de Kamer wel controversieel verklaard. In mijn brief van 7 februari jl. heb ik geschreven dat fase 1 van de DOT-simulatie, het verbeteren van productiestructuur, is afgerond. Fase 2, de analyse van de macro-effecten en de financiële impact van DOT op verzekeraars en ziekenhuizen, vindt op dit moment plaats. Beide fasen vinden plaats in goede samenwerking met de veldpartijen. De conclusie is dan ook dat DOT op schema ligt om in 2012 ingevoerd te worden.

In mijn brief «Zorg die werkt» heb ik gesteld dat een van mijn beleidsdoelstellingen is het leveren van meer en betere zorg voor hetzelfde geld. Het beter belonen van prestaties door ziekenhuizen is één instrument om dat doel te bereiken naast het realiseren van betere kwaliteit, meer veiligheid, transparantie en het zorgen voor de juiste zorgverlener op de juiste plaats. Om het beter belonen van prestaties te bereiken, moet er veel in gang gezet worden. Dat gaat niet van de ene op de andere dag. Ik heb eerder geschetst wat er bij ziekenhuizen per 2012 op hoofdlijnen zal veranderen om dat mogelijk te maken. Om het stelsel echt naar behoren te laten werken moet ook de rol van de verzekeraars veranderen. Deze moeten meer dan nu gevolgen ervaren van het niet of onvoldoende belonen naar prestaties. Ook dat gaat niet van de ene op de andere dag.

Ik wil 2012 en 2013 daarom benutten om in een overzienbare tijdsperiode een verantwoorde overstap te maken naar het eindperspectief van ziekenhuizen die onderhandelen over de te leveren prestaties en kwaliteit met risicodragende verzekeraars. De overgang van budgetbekostiging naar prestatiebekostiging is een flinke stap die risico’s met zich meebrengt voor alle betrokken partijen. Om die risico’s beheersbaar te maken, tref ik overgangsmaatregelen. Die moeten voldoende zekerheid bieden. Ik vind het essentieel dat in de transitieperiode sprake is van dynamiek in het stelsel waardoor ook in deze periode ziekenhuizen die het goed doen, kunnen doorgroeien en zorginstellingen die patiënten verliezen, kunnen krimpen. Ik wil de overgangsfase overzichtelijk houden, dat wil zeggen twee jaar. Twee jaar is een logische termijn omdat die enerzijds de ruimte biedt aan alle partijen om zich op de nieuwe situatie in te stellen. Anderzijds is het dan ook helder dat de transitiefase eindig is en op afzienbare termijn beëindigd wordt. We moeten voorkomen dat we uiteindelijk in een jarenlange transitiefase terecht komen die een min of meer structureel karakter krijgt. Ik zeg wel eens dat niets zo blijvends is in de zorg als tijdelijke maatregelen.

Bij de vormgeving van een overgangsmodel is het belangrijk om onderscheid te maken tussen systeemrisico’s aan de ene kant en reguliere omzetrisico’s aan de andere kant. Een overgangsmodel moet wel systeemrisico’s ondervangen maar niet de reguliere omzetrisico’s. Om systeemrisico’s te verkleinen wil ik vanaf 2012 met een zogenaamd transitiebedragmodel werken. In dat model wordt een eenmalige koppeling gelegd tussen de omzet van een ziekenhuis onder volledige prestatiebekostiging en de omzet die het ziekenhuis bij een gelijke productie zou realiseren onder de bestaande ziekenhuisbudgetsystematiek, de zogenaamde schaduwomzet. Hiermee worden de grootste systeemschokken gedempt terwijl goed presterende ziekenhuizen ook in de transitiefase loon naar prestatie krijgen. De NZa werkt het transitiebedragmodel nader uit in consultatie met het veld. Om de toepassing van het overgangsmodel mogelijk te maken moet de WMG gewijzigd worden. De Kamer heeft daartoe vorige week een nota van wijziging en een nota naar aanleiding van het verslag ontvangen.

De rol van de verzekeraars is cruciaal voor het welslagen van de prestatiebekostiging. Het versterken van de prikkels aan de vraagzijde is een zeer belangrijk onderdeel van de te nemen stappen. Conform het regeerakkoord worden daarom de ex-postcompensaties in het risicosysteem verantwoord afgeschaft.

Ik voer de prestatiebekostiging in vanwege de financiële houdbaarheid van de zorg, nu en op lange termijn. Dankzij de invoering van de prestatiebekostiging ontstaat er namelijk meer stimulans bij aanbieders voor kwaliteit en doelmatigheid. De toenemende risicodragendheid aan de vraagzijde zorgt ervoor dat verzekeraars kritischer met ziekenhuizen onderhandelen en daarmee een belangrijke rol innemen bij het structureel beheersen van ziekenhuisuitgaven en het stimuleren tot doelmatigheid. Dat is de essentiële rol die de verzekeraars moeten spelen. Als we er geen vertrouwen in hebben dat ze die rol uiteindelijk gaan spelen, is het hele systeem zoals we het nu hebben opgezet, tamelijk duur. Dan kunnen we veel beter centraal gaan inkopen. Dat is veel efficiënter. Of we hebben een systeem waarin we geloven, waarbij zorgverzekeraars selectief inkopen op basis van kwaliteit en prijs en we vertrouwen dat ze dat goed doen, daarvan de risico’s dragen en erop worden afgerekend. Of we doen dat niet en dan moeten we echt over naar een ander systeem. Dan is het veel te duur om het op deze manier te blijven doen.

In de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen moeten ook afwegingen worden gemaakt over het vaststellen van de beste kwaliteit en doelmatigheid van zorg en op welke manier deze het best georganiseerd kan worden. Dat is niet gemakkelijk. Ik wil ziekenhuizen en verzekeraars aanvullend ondersteunen bijvoorbeeld bij het opstellen van richtlijnen. Dat is in de eerste instantie een verantwoordelijkheid van de zorgprofessionals zelf. Dat moet ook zo blijven. Dat is tegen de achtergrond van de opgave waarvoor we staan, niet langer een vrijblijvende opdracht. Daarom wil ik komen tot de oprichting van een kwaliteitsinstituut dat dergelijke richtlijnen zelf met gezag kan vaststellen als deze niet spontaan tot stand komen. Ik zal de Kamer binnenkort informeren over mijn aanpak voor dit kwaliteitsinstituut.

Daarnaast ben ik in overleg met de veldpartijen om tot bestuurlijke afspraken te komen over beheerste volumegroei in de komende transitiejaren en over de manier waarop we de kwaliteit en veiligheid van zorg kunnen verbeteren. Hierbij gaat het ook om verdergaande specialisatie van het zorgaanbod bijvoorbeeld hoogcomplexe zorg en structuuraanpassingen. Dergelijke veranderingen die cruciaal zijn voor de beheersbaarheid op langere termijn, zijn er niet van de ene op de andere dag. De partijen beseffen dit ook en zien daarom de meerwaarde van integrale meerjarige bestuurlijke afspraken om veranderingen door te kunnen voeren. Vernieuwing is evenals doelmatigheid een belangrijk issue. Hoe houden we de volumegroei beheerst en voorkomen we tegelijkertijd dat er wachtlijsten komen? Vele commissieleden hebben hierover gesproken. Wachtlijsten en volumegroei hebben van alles met elkaar te maken. Hoe zorgen we ervoor dat de volumegroei genoeg, maar niet meer dan nodig is? De belangrijkste maatregel in deze context is de afbouw van de macronacalculatie en de ex-postmechanismen in de komende vier jaar. Daardoor wordt de zorgverzekeraar ook meer verantwoordelijk voor de volumebeheersing. Als een zorgverzekeraar niet zinnig en zuinig inkoopt, zal de premie van die zorgverzekeraar veel harder stijgen dan die van zijn concurrent die dit wel doet. Bestuurlijke afspraken hierover zijn belangrijk en kunnen de benodigde rust bewerkstelligen. Ik heb de Kamer per brief al laten weten dat de gesprekken nog gaande zijn. Dit overleg kan overigens niet eindeloos duren. Het moet geen slepend overleg worden. Ik verwacht binnen afzienbare tijd enig resultaat.

Met deze integrale aanpak verwacht ik de beheersbaarheid op korte en lange termijn structureel te verbeteren, Mocht er ondanks alles toch sprake zijn van overschrijdingen, dan moeten die teruggehaald kunnen worden. Het is de verantwoordelijkheid van dit kabinet om de premiebetaler te beschermen in deze transitieperiode waarin de balance of power nog niet in evenwicht is. Omdat de ziekenhuisbudgetten vanaf 2012 afgeschaft zijn, kan er geen sprake meer zijn van budgetkortingen. Daarom wordt er een nieuw macrobeheersingsinstrument geïntroduceerd in de WMG. Dit werkt in de vorm van een omzetheffing achteraf. Als er sprake blijkt te zijn van een macro-overschrijding in een bepaald jaar, worden die naar rato van het marktaandeel over ziekenhuizen en zbc’s verdeeld. Die moeten vervolgens een bedrag aan het Zorgverzekeringsfonds afdragen. Een beheersingsinstrument is per definitie niet iets waarvoor ziekenhuizen en verzekeraars op de banken gaan staan. Dat begrijp ik. Maar zeker in de overgangsfase naar de prestatiebekostiging is beheersing van de collectieve uitgaven een belangrijke verantwoordelijkheid van het kabinet. De noodzaak om – nu de financiële crisis achter ons ligt – de overheidsfinanciën op orde te krijgen en te beheersen, rust uiteraard ook op de ziekenhuiszorg. Daarom geldt dat eventuele overschrijdingen door het kabinet geretrancheerd moeten kunnen worden. Het macrobeheersingsinstrument zorgt daarvoor door de generieke toepassing dat elk ziekenhuis naar rato van het marktaandeel meebetaalt aan de overschrijdingen. Dit instrument laat de marktdynamiek op het gebied van instellingen ongemoeid. Het op een of andere wijze definiëren van de toepassing van het instrument naar bijvoorbeeld omzetgroei van instellingen doet hieraan afbreuk.

Met de overgang naar prestatiebekostiging zal ook de overgangsregeling kapitaallasten die in 2011 is vastgesteld, materieel in werking treden. De gegarandeerde vergoeding die ziekenhuizen onder het huidige regime voor hun kapitaallasten krijgen, wordt gedurende de overgangsregeling geleidelijk afgebouwd. De werkingssfeer van deze regeling beperkt zich vooralsnog tot de algemene en academische ziekenhuizen. Ik zal de NZa vragen deze regeling uit te breiden naar de categorale instellingen. Binnen een systeem van prestatiebekostiging maken de kapitaallasten in het vrije segment deel uit van de integrale prijzen die de zorgverzekeraars en zorgaanbieders afgesproken hebben. Voor het gereguleerde segment zal de NZa per 2014 een gedifferentieerde landelijke kapitaallastenvergoeding in de maximumtarieven opnemen. Hierbij wordt aangesloten bij de gemiddelde kapitaallasten in de sector. Voor 2012 en 2013 wordt nog vastgehouden aan de manier waarop op dit moment de kapitaallasten in de dbc-tarieven zijn verwerkt: een vaste percentuele opslag. Dus in 2012 en 2013 verandert er niets en blijven we het doen zoals nu. Daarna zal het op de manier gaan waartoe de Kamer al in 2011 heeft besloten. Ook de kapitaallasten in het vaste segment worden vergoed. Indien voor het uitoefenen van de functies in het vaste segment infrastructurele voorzieningen of apparatuur noodzakelijk zijn, zal de NZa de kosten hiervan in de vergoeding meenemen.

Over de medisch specialisten heb ik de Kamer eveneens een brief gestuurd. Ik kreeg net een heel plezierig sms'je: de ledenvergadering van de NVZ is vanmorgen akkoord gegaan met het resultaat waarmee de specialisten al eerder akkoord waren gegaan. De afgelopen jaren hebben we te maken gehad met grote overschrijdingen bij de vrijgevestigde medisch specialisten. De oorzaak hiervan is gelegen in de huidige wijze van bekostiging. De tarieven voor de medisch specialisten in de huidige bekostiging bevatten fouten. Er zijn beperkte mogelijkheden voor beloning van kwaliteit en doelmatigheid. Er bestaan grote verschillen in beloning tussen de specialisten. Sinds mijn aantreden heb ik overleg gevoerd met de medisch specialisten en de ziekenhuizen. Met de OMS en de NVZ heb ik afspraken gemaakt over een beheerste uitgavenontwikkeling bij medisch specialisten. Tegen de achtergrond van die afspraken kunnen met het beheersmodel de beschikbare middelen eerlijker over specialismen en specialisten worden verdeeld. Dat schiet nu naar boven en naar beneden uit. Bovendien kunnen kwaliteit en doelmatigheid beter worden beloond. Het beheersmodel dient als tijdelijk overgangsmodel naar een integrale bekostiging voor medisch specialistische zorg in 2015. Dan zit het integraal in de DOT. Het model biedt prikkels voor kwaliteit en doelmatigheid. De raad van bestuur en de specialist maken binnen de instelling afspraken over de honoraria. Daardoor ontstaat er een evenwichtige relatie tussen de raad van bestuur en de medisch specialist. Ook is er ruimte voor een eerlijke verdeling van de honoraria onder specialisten. Een beheersmodel in de markt leidt inherent tot een beperking van gewenste dynamiek. Binnen de grenzen van het beheersmodel zijn echter wel mogelijkheden gemaakt om zo veel mogelijk dynamiek te behouden. Dit kan door een deel van het kader, 2,5% van de groeiruimte, voor het honorarium te reserveren en dit na afloop van het betreffende jaar op basis van bepaalde criteria te verdelen. De NZa werkt dit model momenteel technisch verder uit.

De DOT-productenstructuur houdt meer rekening met de zorgzwaarte dan de dbc-structuur. De complexiteit van zorg voor patiënten komt beter tot uiting in de zorgproducten doordat er rekening wordt gehouden met bijvoorbeeld de verpleegduur en de zwaarte van de operaties. Ook zorg die in de huidige dbc-structuur niet goed tot uitdrukking kwam, bijvoorbeeld zorg die in de UMC wordt geleverd, heeft binnen DOT een plek gekregen met behulp van expertproducten. De brandwondenzorg is hiervan een voorbeeld. In de doorontwikkeling van DOT wordt de mogelijkheid van het registreren van nevendiagnoses onderzocht. Hierdoor kan in het systeem meer rekening worden gehouden met multimorbiditeit.

Meerdere commissieleden merkten op dat het overgangsmodel geen volumerisico’s dempt. Ze vroegen zich af of er niet gekozen moeten worden voor een overgangsmodel dat dit wel doet. De allerbelangrijkste maatregel met betrekking tot het volume is de afbouw van de macronacalculaties en de ex-postmechanismen bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar moet zelf niet alleen verantwoordelijk zijn voor prijs en kwaliteit, maar ook voor volume. Vele leden hebben gezegd dat er een stimulans in het systeem zit dat een ziekenhuis ongelofelijk veel gaat produceren. Dat is zo, maar er moet ook nog ingekocht worden. Die inkoper moet gevoelig gemaakt worden voor het volume dat hij inkoopt. In het bijzonder de macronacalculatie grijpt in op het verschil tussen de realisatie en de ramingen. Een verzekeraar moet daarvoor zelf verantwoordelijk worden. De belangrijkste maatregel die in deze transitieperiode langzaam maar zeker steeds zwaarder wordt, is dat de zorgverzekeraar hiervoor verantwoordelijk is. Als centrale overheid kunnen we op landelijk niveau niet precies zien welk volume versus welke wachtlijst versus welke ziekte staat. Dat kun je wel in ingewikkelde modellen willen uitwerken, maar uiteindelijk zal dat in de onderhandelingen tussen de zorgvrager – dat is de zorgverzekeraar die namens zijn patiënten de zorg inkoopt – en de zorgaanbieder plaatsvinden. Wat we wel doen is met zijn allen een BKZ afspreken, maar in het BKZ en de huidige zorg zit veel ondoelmatigheid en spreiding. De heer Mulder gaf een aantal voorbeelden met betrekking tot herniaoperaties, maar je kunt het ook bij generieke medicijnen en spécialités zien. Op allerlei gebieden kun je de verschillen tussen de ziekenhuizen zien. Zolang er zo veel lucht in het systeem zit, moeten we eerst kijken naar de doelmatigheid van iedere uitgegeven zorgpremie-euro. Daarop moeten we eerst volop inzetten voordat we naar pakketten en eigen bijdragen gaan kijken. Het is toch je dure plicht om het systeem zo efficiënt mogelijk te laten functioneren. Daarop zijn deze maatregelen gericht.

Minister Schippers: We zitten nu in de opbouw van het systeem. Vele commissieleden hebben gevraagd waarom we een systeem als de WMG nodig hebben als we zo sterk geloven dat de zorgverzekeraars de zorginkoop goed kunnen doen qua volume, prijs en kwaliteit. We zitten helemaal niet in een situatie waarin we geloven dat zorgverzekeraars de zorginkoop zo goed kunnen doen. Er zitten allerlei nacalculaties en ex-postvereveningen aan vast. Daarom heb ik ook gezegd dat ik helemaal niet naar een big bang ga. Ik zit niet volgend jaar in één keer in het eindmodel. We hebben juist een hele transitiefase opgezet waarin waarborgen zitten, bijvoorbeeld waarborgen voor de schatkist en de premiebetaler. Een van die waarborgen is de WMG, het instrument om dat geld terug te kunnen halen. Als de zorgverzekeraar nog niet voldoende in zijn rol zit tijdens de transitiefase, moeten we dat ook kunnen doen. Dat is absoluut noodzakelijk. Hoe weten we dat qua informatievoorziening? Ik ben het met de heer Van der Veen eens dat we een uitermate zorgelijk systeem hebben waardoor we veel te laat weten wat er in enig jaar is gebeurd. Dat vinden we allemaal al jaren. Toch zie je dat je er druk op moet zetten als je een systeem wil veranderen. Je kunt niet altijd zeggen dat we eerst dit en dan dat moeten doen en dan uiteindelijk in het eindmodel de sprong eens moeten wagen. Dan komen we nooit ergens. Ik moet altijd denken aan minister Borst die dbc’s wilde invoeren. Dat heeft ze een aantal keren uitgesteld. Toen kwam minister Hoogervorst. Die heeft het ook een aantal keren uitgesteld. Als je wacht tot je een plaatje hebt waarop iedereen een rood krulletje heeft gezet, blijf je wachten. Dat komt er nooit. Uiteindelijk moet je het gewoon doen. We vinden met zijn allen al dat dit moet verbeteren.

De vraag hoe we de informatievoorziening beter op orde kunnen krijgen, nemen we inderdaad in ons overleg met zorgverzekeraars en ziekenhuizen mee. Parallel hieraan loopt er een werkgroep waarin onder andere ook het ministerie van Financiën zit. Dat vindt het ook verschrikkelijk om die informatie pas zo laat te krijgen. Zowel binnen de overheid als binnen de sector wordt gekeken hoe we de informatievoorziening sneller kunnen maken. Over het algemeen koopt een zorgverzekeraar overigens niet heel verschillend in van het ene op het andere jaar. Vaak is er een redelijk stabiele groei of daling en zit er slechts enige incrementele verandering in de inkoop. De zorgverzekeraar kan dus vrij goed zien hoe datgene wat hij heeft ingekocht, zich in de loop van het jaar ontwikkelt. Ziekenhuizen kunnen dat ook zien. Er is een behoorlijke druk om het te veranderen. Dat is ook nodig. We vinden dit al jaren nodig, dus het moet gewoon een keer gebeuren.

Minister Schippers: Dé volumegroei bestaat niet. Je hebt verschillende vormen van zorg. Bij de ene vorm van zorg neemt het volume niet heel sterk toe. Bij andere vormen gebeurt dit wel. Vandaag hebben we het over de ordeningsvraag. Wie bepaalt eigenlijk wat in het systeem? Dat is geen lege vraag zoals de heer Van der Veen zegt. Dat is een vraag die bij de stelselwijziging in 2006 is bepaald en die we stap voor stap verder invullen. Je hebt namelijk een patiënt die zich verzekert bij een zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft acceptatieplicht en de verzekerde heeft een verzekeringsplicht. De zorgverzekeraar koopt namens zijn verzekerde zorg in bij zorgaanbieders. Dan is het handig als je bijvoorbeeld ervoor zorgt dat die zorgverzekeraar net zo veel risico loopt in de eerste lijn als in de tweede lijn. Dingen komen niet van de grond omdat je op het ene meer risico loopt dan op het andere. Als je er niets aan doet en het niet gelijktrekt, kun je van alles opbouwen maar vindt er geen verandering plaats. Uiteindelijk kijkt de zorgverzekeraar ook naar zijn eigen risicoprofiel. Als hij uiteindelijk in de eerste lijn en in de tweede lijn evenveel risico loopt, berust zijn keuze echt op prijs en kwaliteit en wat de patiënt al dan niet nodig heeft.

Voorzitter. Een volgend punt is het verlengen of verkorten van het overgangsmodel. De NZa heeft in haar advies van eind 2009 gesteld dat ze een sterke voorkeur heeft om de transitieperiode zo kort mogelijk te houden. Ook voor mij is dat een belangrijk uitgangspunt. Ik wil niet dat de transitiefase een soort eindfase wordt omdat die zo lang duurt dat je er bijna niet meer uitkomt. Eind 2009 vertaalde de NZa dit in een advies om de overgangstermijn drie jaar te laten duren. Daaraan lag ten grondslag dat de NZa die periode nodig vond om de productiestructuur zich helemaal uit te laten ontwikkelen, in te spelen op de kinderziektes en de tariefkwaliteit te kunnen verbeteren. Op alle punten is de afgelopen jaren al actie ondernomen en verbeteringen aangebracht door DBC-Onderhoud en de NZa. Daarnaast gaan DBC-Onderhoud, NZa en de veldpartijen aan de slag om via een tweejarig plan van aanpak de laatste specifieke knelpunten op te lossen. De NZa werkt ook aan een traject voor tariefsverbetering dat volgens de planning in 2014 moet zijn voltooid. Daarom staan deze partijen ook niet afwijzend tegen een transitieperiode van twee jaar.

Is er tijdig kwalitatief voldoende informatie over een overschrijding beschikbaar om het macrobeheersingsinstrument effectief in te kunnen zetten? In essentie verandert er niet veel aan de huidige situatie waar in jaar T+2 de uitgaven over het vorige jaar worden gemeten. Dit is overigens een belangrijk onderdeel in de gesprekken die we momenteel voeren met verzekeraars en ziekenhuizen. We laten tegelijkertijd een commissie bekijken hoe we hierin verbeteringsstappen kunnen zetten.

Minister Schippers: Ik heb er al twee genoemd: het verkorten van de periode waarin kan worden ingekocht en het sneller inzichtelijk maken van het onderhanden werk. Een derde maatregel die heel belangrijk is, is het verkorten van de dbc-declaraties. Deze maatregelen maken de informatieverstrekking een stuk sneller.

De vragen over de kapitaallasten heb ik in mijn inleiding al beantwoord. Over de uitbreiding van het B-segment wordt gevraagd of de genoemde 70% wel zorgvuldig is en of we niet naar 85% moeten gaan zoals de NZa als mogelijkheid aangeeft.

Minister Schippers: Dat was een heel uitgebreide motie, die niet in een paar weken kan worden beantwoord. Ik maak mij geen zorgen over de continuïteit van de zorg, maar ik kijk naar mijn verantwoordelijkheden in dit systeem. Wat moet ik doen als die verantwoordelijkheden moeten worden ingevuld? De cruciale zorg moet er zijn voor mensen in de verschillende delen van Nederland. Ik kom daarop terug in een notitie. Wat is acute zorg, cruciale zorg of basiszorg? Die onderdelen zal ik na verloop van tijd daadwerkelijk invullen. De relatie met de kapitaallasten vind ik moeilijk te leggen. Daarover hebben we in 2011 al het besluit genomen dat die bij ziekenhuizen liggen.

Voorzitter. De Kamer vraag hoe groot het B-segment moet zijn. De NZa heeft zich daarover gebogen en kwam met 70% tot 85%. Ik heb de NZa gevraagd welk deel van de zorg geschikt is voor vrije prijsvorming. Volgens de NZa is een uitbreiding van vrije prijzen voor 70% van de zorg goed mogelijk en het veld is het daarmee eens. Ik heb mij daaraan vastgehouden. Het is niet met een schaartje te knippen; het kan best zijn dat wij als wij klaar zijn op 75% zitten. Daarom staat er circa 70%. Als je kijkt naar de criteria van de NZa voor het vrije segment en die op een zorgvuldige en licht conservatieve manier toepast, kom je op circa 70%. Zo simpel is het.

Minister Schippers: Ik wil daar niet op vooruitlopen. Tegen die tijd moeten wij dat bekijken. Het lijkt mij onverstandig om te schuiven tussen 70% of 85%. Bind mij niet vast op een paar procenten; het gaat om circa 70%.

Voorzitter. Zorgproducten kunnen worden overgeheveld naar het B-segment wanneer ze stabiel zijn en de machtspositie tussen aanbieders en verzekeraars evenwichtig is. Zorgproducten die in 2012 nog niet in het B-segment vallen, zijn zorgproducten die vallen onder de Wet op bijzondere medische verrichtingen (WBMV). Vanwege de vergunning die nodig is voor het verlenen van deze zorg, is er sprake van een geconcentreerd aanbod en is de machtspositie niet in balans. Een andere categorie zijn de zorgproducten die nog verder moeten worden ontwikkeld, zoals kindergeneeskunde of grote delen van topklinische zorg. Dat is hooggespecialiseerde zorg waarvoor relatief dure en specialistische voorzieningen nodig zijn. Vaak is sprake van een geconcentreerd aanbod. Dit kan natuurlijk in de tijd veranderen; deze zorg kan stabieler worden of doorgroeien zodat de zorgproducten wel geschikt worden.

De Kamer vroeg of de lijst met zorgvormen die via het vaste segment bekostigd worden, kan worden gewijzigd. Ik beperk mij tot de invoering van de prestatiebekostiging bij ziekenhuizen. In het vaste segment zitten alleen zorgvormen die niet adequaat via zorgproducten en toevoegingen op die zorgproducten bekostigd kunnen worden. Daar is geen goede prestatiebekostiging op te maken. In de brief «Zorg die loont» staan alle zorgvormen genoemd waarvoor dit geldt. Ik ga daarbij uit van de invoeringstoets die de NZa hierover eind 2009 heeft uitgebracht. Ik beschouw dit daarom als een limitatieve lijst voor invoering van prestatiebekostiging.

Er moet veel gebeuren voordat het beheersmodel medisch specialisten kan worden ingevoerd voor 2012. De overheid moet bestuurlijke afspraken en de wijziging van het beheersinstrument afronden. Dit voorstel ligt bij de Kamer. De veldpartijen moeten nieuwe toelatingsovereenkomsten tussen ziekenhuizen en specialisten bepalen en afspraken maken over de verdeling van de honorariumgrens. De NZa moet de technische uitwerking doen: vaststelling van de instellingsgrens; advies van de mutatiemogelijkheden; omzetverschuiving en herijking tarieven. Er werd gevraagd of er in het komende jaar vrije tarieven voor honoraria in het B-segment komen. Ja, in 2015. Niet in de komende jaren. Uit overleg met partijen is gekomen dat ze op dit moment behoefte hebben aan maximumtarieven.

Er werd gevraagd wie bepaalt of een medisch specialist kan kiezen voor het VIA- of het AAN-beheersmodel, die bepalen of je vrije ondernemer of in loondienst bent. Je moet aan voorwaarden voldoen voor het fiscaal ondernemerschap. De twee belangrijke voorwaarden zijn het debiteurenrisico en de verdeelafspraken. De specialist kan in overleg met het ziekenhuis kiezen voor de ene of de andere variant. Alle vrijgevestigde specialisten vallen onder het model. De Kamer vroeg naar de samenhang tussen het beheersmodel van de specialisten en de bestuurlijke deal over volumegroei. In het beheersmodel van de medische specialisten zit dat percentage van 2,5. De ziekenhuizen en de specialisten hebben daar inmiddels voor getekend. Wij proberen om de zorgverzekeraars ook bij de volumegroei te betrekken. Die hebben daar alles mee te maken. Ziekenhuizen vragen terecht waar de verzekeraar blijft. De verzekeraar koopt in op de hoeveelheid zorg, net zo goed als hij op prijs en kwaliteit inkoopt. Tot nu toe gebeurt dit nog niet. Ik hoop daar over niet al te lange tijd op terug te kunnen komen.

Minister Schippers: Uiteraard.

Voorzitter. Er werd gevraagd of instellingen kunnen investeren. Ja, en dat doen ze ook.

Mevrouw Gerbrands vroeg hoe ik ervoor zorg dat wachtlijsten worden voorkomen. Wachtlijsten, volume en premies hebben allemaal met elkaar te maken. De basis van dit systeem is dat zorgverzekeraars genoeg inkopen om wachtlijsten te voorkomen en niet meer dan dat. Het gaat om zinnige en zuinige zorg. Dat is soms moeilijk op elkaar af te stemmen. Je kunt ook ineens een ontwikkeling krijgen die je niet had verwacht. Het veld heeft echter Treeknormen afgesproken, normen waaraan iedereen zich verbonden heeft als zijnde verantwoord en waarbinnen men moet blijven. Die normen staan nog steeds.

Minister Schippers: Ik stuur de NZa het rapport van de SP toe, zodat zij dat bij haar onderzoek kan betrekken.

Voorzitter. Mevrouw Gerbrands vroeg welke randvoorwaarden voor kwaliteit er zijn. Wij zijn bezig om die kwaliteit beter inzichtelijk te maken en daar vaart in te brengen. Dat is de motivatie achter het kwaliteitsinstituut. De verantwoordelijkheid ligt nu primair bij de sector. Medisch specialisten bepalen voor hun gebied via de wetenschappelijke verenigingen wat de beste manier is om een ziekte te behandelen. Zij weten dat ook het beste. Zij zijn als het goed is op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen, de internationale stand van zaken en weten of het beter is om een pil te geven of te snijden. Wij willen er wel meer tempo in hebben. Sommige medisch specialisten hebben hun richtlijnen en protocollen prima op orde en andere zijn daar trager in. Wij gaan daarbij helpen door middel van het kwaliteitsinstituut. Dat betekent dat de kwaliteitsnormen minder vrijblijvend worden. Wij zorgen voor versnelling en betere toepassing. Het is bijvoorbeeld met de checklist rondom operaties gebleken dat een bepaalde aanpak enorm veel schade voor patiënten, zelfs overlijden, voorkomt. Toen hebben wij gezegd dat de ziekenhuizen een klein halfjaar de tijd hebben om het in te voeren. Vanaf een bepaalde datum toetst de inspectie daadwerkelijk op de nieuwe norm. Het is serious business: wij stellen normen vast en voeren die door. Bij de kwaliteit hoort ook gepast gebruik. Er moet een evenwicht zijn tussen de kwaliteit en de kosten. Er kan van alles gebeuren om dat te verbeteren.

Afgesproken is dat partijen zich extra inzetten voor het terugdringen van onnodige ingrepen, het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen en het voortvarend doorzetten van de veiligheidsprogramma’s. Hierdoor wordt de zorg voor patiënten beter, en het werkt kostenbesparend. Een goed voorbeeld van het succes van de afspraken is de Leidraad doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen, die de Orde van Medisch Specialisten (OMS) met de wetenschappelijke verenigingen heeft ontwikkeld en die hij op 28 maart aan mij heeft aangeboden. Het algemene uitgangspunt in de leidraad is: goedkoop als het kan en duur als het moet, ook ten aanzien van de kwaliteit.

Minister Schippers: Dit is een deal van de specialisten zelf. Die zeggen: duur als het moet, maar goedkoop als het kan. Dat vind ik een belangrijk commitment. Het is de professionele autonomie van de arts om te zeggen: voor die patiënt moet dit en dat gebeuren. Wij hebben dat allemaal opgeschreven in richtlijnen. De arts bepaalt wat er gebeurt. Zo staat het ook in de afspraak met de orde. Wij tornen daar niet aan, maar het hoeft niet altijd op een dure manier.

Voorzitter. Er werd gevraagd hoe in het beheersmodel rekening wordt gehouden met de groeiende zorgvraag. De cruciale vraag is: wat is de zorgvraag? Zolang het een legitieme zorgvraag betreft, wordt deze met het beheersmodel niet afgeknepen. Exceptionele volumegroei wordt in het beheersmodel wel gelimiteerd. In het beheersmodel kan op verschillende manieren rekening gehouden worden met de groeiende zorgvraag. In het bedrag dat met de orde en de NVZ is afgesproken, is rekening gehouden met een maximale groei van 2,5%. Binnen de instelling maken de medisch specialisten en de raad van bestuur afspraken over de verdeling van de middelen. Die kunnen op lokaal niveau dusdanig worden ingezet dat deze het beste tegemoet komen aan de lokale zorgvraag. Het aardige van het model is, dat je andere dingen kunt belonen dan volume draaien. Als men dingen niet doet, kwaliteitsimpulsen geeft of andere afspraken maakt, zit er ruimte in het model om betere kwaliteit te belonen of meer op uitkomst te financieren. De Kamer heeft gezegd dat het ontzettend belangrijk is om in het systeem te behouden dat een ziekenhuis dat goed is en meer patiënten kan ontvangen daar ook voor wordt betaald. Een ziekenhuis dat het minder doet en patiënten verliest, krijgt niet betaald. Dat is precies een van de uitgangspunten die ten grondslag ligt aan het overgangsmodel. De NZa werkt deze belangrijke voorwaarde verder uit.

De medischspecialistenbekosting na 2015 wordt meegenomen in de DOT. Er zijn geen verschillen in honoraria tussen ziekenhuizen en zbc’s. Er is wel verschil tussen loondienst en vrije vestiging. Er wordt gevraagd hoe je een goede prijs kunt betalen als je geen informatie hebt over de uitkomsten van een behandeling. De uitbreiding van het B-segment biedt juist maximale ruimte om te onderhandelen over alle elementen van de behandeling, dus ook over kwaliteitsaspecten. De huidige tarieven zijn eigenlijk een keurslijf, dat maatwerk belemmert. De impuls en de argumentatie waarom je naar vrije tarieven wilt, is niet alleen dat je daardoor lager kunt zitten, maar ook dat je bepaalde aspecten van het beleid zoals anders organiseren of financieren mogelijk maakt.

Minister Schippers: Dat zal niet van de ene op de andere dag zijn, maar wel steeds beter gaan. Wij geven een enorme impuls door de vrijblijvendheid eraf te halen en door een kwaliteitsinstituut op te zetten. De voornemens en bewegingen van verzekeraars om bepaalde eisen en normen zelf te stellen, hebben een enorme ontwikkeling in gang gezet waardoor wetenschappelijke verenigingen laten weten dat er allerlei nieuwe richtlijnen en standaarden aankomen. Er ontstaat een impuls doordat een verzekeraar zegt dat er een ondergrens aan het aantal operaties wordt gesteld. Door dit systeem door te zetten, wordt die impuls alleen maar sterker. Dat betekent dat er een versnelling komt ten aanzien van de kwaliteitsnormen- en standaarden. Onderdeel van die kwaliteit is niet alleen de specialisatie om routine op te doen, maar vooral het uit de ziekenhuizen krijgen van zorg en die dichter bij huis organiseren. Deze stappen zijn daarvoor ongelofelijk belangrijk. Je schept ruimte en neemt de perverse prikkels om dingen niet te doen, omdat er bijvoorbeeld een risico is, weg. Ik stuur een brief aan de Kamer over het inhoudelijke aspect en de maatregelen die ik wil nemen om de substitutie een goede impuls te geven. Ik ben ervan overtuigd dat dit een belangrijke impuls is. Het is nodig om de vergelijkbaarheid van kosten en kwaliteit te verbeteren en ervoor te zorgen dat een specialist in een eerstelijnsinstelling anders betaald kan worden. Als hij dezelfde dbc opent als in het ziekenhuis, gaat dat niet gebeuren. Als je over de eerste lijn 100% risico loopt en over de tweede niet, is dat een blokkade om dingen in de eerste lijn te doen.

Voorzitter. Ik kreeg de indruk dat mevrouw Dijkstra zei dat de DOT onvoldoende rekening houdt met de zorgzwaarte. De DOT-productstructuur houdt juist meer rekening met zorgzwaarte dan de dbc nu doet. De complexiteit van de zorg voor patiënten komt beter tot uiting in zorgproducten doordat rekening wordt gehouden met bijvoorbeeld verpleegduur en zwaarte van de operaties. Ook zorg die in de huidige dbc-structuur niet goed tot uitdrukking kwam, bijvoorbeeld zorg die in de UMC’s wordt geleverd, heeft binnen DOT een plek gekregen met behulp van expertproducten. Brandwondenzorg is een goed voorbeeld. In de doorontwikkeling van DOT zal de mogelijkheid van het registreren van nevendiagnoses worden onderzocht, waardoor in het systeem meer rekening kan worden gehouden met multimorbiditeit. Het proces is natuurlijk niet af. Het wordt doorontwikkeld, maar het houdt veel meer rekening met de huidige situatie.

De heer Van der Veen en anderen vroegen of er tijdig voldoende kwalitatieve informatie over overschrijdingen beschikbaar is om het macrobeheersingsinstrument effectief in te kunnen zetten. Wij hebben nu helaas ook een macrobeheersingsinstrument dat we inzetten. Dit jaar halen wij veel geld terug bij ziekenhuizen. In essentie verandert er dus niet veel aan de huidige situatie waarin in het jaar de uitgaven over het vorig jaar worden gemeten, de T+1-systematiek. Ik wil dat dat sneller gaat, maar het verandert niet ten opzichte van wat wij nu doen.

Minister Schippers: Ik heb in het eerdere debatje gesteld dat de informatiehuishouding beter moet. Daar werken het veld en wij hard aan. Ten opzichte van de huidige situatie is er geen verandering. Nu bepalen wij ook dat er geld teruggehaald moet worden. Dat gebeurt overigens al een tijdje zo. Dat wil niet zeggen dat ik blij ben met de situatie. Wij moeten er hard aan werken om die snel te verbeteren.

Voorzitter. Ik heb ten aanzien van de overgangstermijn aangegeven waarom is gekozen voor een tweejarige overgangstermijn. De NZa heeft al eerder advies gegeven over het informatieverlies en de verminderde vergelijkbaarheid nu wij overgaan van dbc naar DOT. Ook de dbc’s hebben zich verder ontwikkeld. De stap van dbc’s naar DOT is erg groot. De NZa, de ziekenhuizen en de verzekeraars zijn bezig met het omzetten van de dbc-productie naar de DOT door middel van conversietabellen. Het is een ingewikkelde klus, maar het kan. De uitgevoerde analyses zullen die conversie alleen maar beter maken. Via die conversie kun je ook terugkijken. Die tabellen blijven bestaan. Zo voorkom je dat informatie verloren gaat en de historische productie niet vergelijkbaar is.

Er werd gevraagd of er zorgvuldig onderzoek heeft plaatsgevonden naar de uitbreiding van het B-segment. Die discussie loopt al langer. Het is belangrijk dat er vaart komt in het proces om dit systeem te laten werken. Door iedere keer allerlei voorwaarden te stellen, wordt de tijd tot de volgende stap erg lang, worden de kosten voor ondoelmatigheid hoger en de kwaliteit slechter. Het is beter om er op een zorgvuldige manier het tempo in te houden.

De rol van de partijen is uitgebreid bediscussieerd en die ga ik niet veranderen. Mijn verantwoordelijkheid voor de infrastructuur blijft, net als die van de verzekeraars voor de zorgplicht, de acceptatieplicht en de selectieve zorginkoop. Sommige zorgverzekeraars doen dat laatste al heel lang, maar het kan nog beter. De zorgaanbieders dienen zo goed mogelijke zorg aan te bieden.

Minister Schippers: Daarover verschillen we dan van mening.

Voorzitter. De commissie vraagt of er een onafhankelijke doorrekening is gedaan voor de benodigde groei voor de zorguitgaven. Het CPB heeft deze doorrekening vorig jaar zomer geleverd met een middellangetermijnraming. Het BKZ is gebaseerd op deze doorrekening.

Minister Schippers: Wij doen het in de juiste volgorde. Wij vragen eerst het CPB om een doorrekening. Dat komt met een middellangetermijnraming en daarop gaan wij plannen.

Voorzitter. Het macrobeheersinstrument is juridisch solide omdat het een wettelijke grondslag krijgt. Het wordt toegepast met degelijke informatie, zoals een reële raming van de zorgvraag, de CPB-raming; een duidelijke macrogrens; een duidelijke berekeningsmethodiek voor het bepalen van de overschrijding van het macrokader; degelijke informatie voor die berekening, het liefst afkomstig van betrokkenen zelf zoals van jaarstukken; en een redelijke en billijke berekening van de herverdeling van macromiddelen over de betrokken en wat ieder bij overschrijding moet afdragen. De macrogrens, de berekeningen en te gebruiken informatiebronnen moeten vooraf kenbaar zijn voor de betrokken zorgaanbieders.

In de rechtspraak is bij herhaling bevestigd dat de overheid de collectieve middelen mag verdelen en handhaven. Op basis van de verantwoordelijkheid voor de financiële houdbaarheid van het stelsel, is het macrobeheersingsinstrument noodzaak. Als de juiste macrocijfers worden gebruikt, is er geen vrees dat de toepassing van het instrument schipbreuk lijdt. Wetstechnisch is het instrument solide. De toepassing hangt af van het gebruik van de juiste cijfers. Ik vertrouw erop dat dit geen probleem is aangezien wij van de degelijke cijfers van het CPB uitgaan.

Natuurlijk is het zo dat je niet zomaar kunt produceren. Er moet worden ingekocht door zorgverzekeraars en die moeten daarop hun countervailing power toepassen. Er werd gevraagd op basis van welke criteria wordt bepaald of zorg deels via het vaste segment wordt bekostigd. Het gaat over de criteria voor de beschikbaarheidsvergoeding. Functies die per 2012 in aanmerking kunnen komen voor gedeeltelijke of gehele bekostiging via het vaste segment, zijn functies die daarvoor uit het ziekenhuisbudget werden bekostigd, onder de reikwijdte van de WMG vallen en niet of onvoldoende zouden blijven bestaan als deze uitsluitend via de tarieven van de declarabele prestaties zouden moeten worden bekostigd, bijvoorbeeld dbc-zorgproducten of de toevoegingen daarop. Dit laatste kan het geval zijn als er geen goede prestaties voor de betreffende functies kunnen worden gedefinieerd die rechtstreeks bij een individuele zorgverzekeraar of patiënt in rekening kunnen worden gebracht of als er wel prestaties te definiëren zijn, maar de kosten van die prestatie redelijkerwijs niet geheel in rekening te brengen zijn bij individuele ziektekostenverzekeraars of verzekerden, of als deze toerekening marktverstorend zou werken.

De Kamer vroeg of ik aan de hand van een concreet voorbeeld kan toelichten hoe de criteria voor toelating tot het vaste segment worden toegepast. Een voorbeeld is de spoedeisende hulp in een landelijk gebied. Omdat in rurale gebieden relatief weinig gebruik wordt gemaakt van spoedeisende hulp, kunnen de beschikbaarheidskosten van de spoedeisende hulp niet uit de reguliere dbc-opbrengsten worden gedekt. Bij het doorberekenen van de beschikbaarheidskosten van de spoedeisende hulp in de dbc-tarieven zou zo'n ziekenhuis zich uit de markt kunnen prijzen waardoor de spoedeisende hulp niet kan blijven bestaan of de kosten evenredig zwaar zouden drukken op de verzekeraars wier verzekerden de spoedeisende hulp toevallig bezoeken. Als de spoedeisende hulp daarnaast noodzakelijk is om aan de 45 minutennorm te kunnen blijven voldoen, is een beschikbaarheidsbijdrage op zijn plaats.

De NZa heeft in een marktscan aangegeven dat in 2010 de wachtlijsten licht zijn toegenomen. Het is belangrijk dat de wachttijden binnen een aanvaardbaar niveau blijven. Het is heel goed dat de NZa hier onderzoek naar doet. Ik zal de SP-notitie daarover aan de NZa overhandigen. De NZa zal zorgverzekeraars vragen de oorzaken hiervan te achterhalen en samen met de zorgaanbieders hierop actie te ondernemen. De resultaten van dit onderzoek zullen terugkomen in de volgende marktscan. In het beheersmodel maken de raad van bestuur en de medisch specialisten gezamenlijke afspraken. In veel ziekenhuizen zijn specialisten verenigd in een stafmaatschap. De voorzitter van de stafmaatschap voert vaak namens de overige specialisten gesprekken met de raad van bestuur en de verzekeraars. De rol van de stafmaatschap past in het beheersmodel. Het gaat vooral over de kwaliteit van zorg.

Minister Schippers: Er zijn academische ziekenhuizen die heel moeilijke of innovatieve behandelingen doen voor patiënten. Academische ziekenhuizen kiezen hierin zelf hun profiel. Een academisch ziekenhuis kan tot de conclusie komen dat het bepaalde zorg niet goed kan leveren en het beter is als die zorg geconcentreerd wordt in een ander academisch ziekenhuis. Ik heb daar niets op tegen als die zorg voldoende beschikbaar blijft en academische ziekenhuizen die zorg leveren. Het belang is dat die zorg aangeboden blijft worden in Nederland. Daar let ik op.

Voorzitter. De heer Mulder vroeg wanneer kindergeneesproducten naar het B-segment gaan. Ik heb aangegeven wat daarvoor de criteria zijn. Ze moeten eerst doorontwikkeld worden voordat dit kan gebeuren. Er werd ook gevraagd of scoliose, waarvoor nu een wachtlijst is omdat er geen vrije prijzen zijn, overgaat naar het B-segment. De NZa en DBC-Onderhoud werken samen met veldpartijen uit welke producten precies naar het B-segment worden overgeheveld. Scoliose valt daar waarschijnlijk onder.

Minister Schippers: Ik ga ervan uit dat de financiering van zo'n behandeling in ieder geval de kostprijs zal dekken. Dan loont het voor een ziekenhuis om de behandeling te doen en lijdt het er geen verlies op.

Voorzitter. De NZa heeft in haar advies de mogelijkheden voor omzetverschuivingen van medisch specialisten verkend. Het voorstel van de NZa is heel aardig. Ik kan het op hoofdlijnen zeker onderschrijven. Zij werkt dit momenteel verder uit met de veldpartijen. Het is interessant, want het is een manier waarop je de dynamiek kunt behouden en de omzetverschuivingen kunt accommoderen. Er werd gevraagd of het macrobeheersinstrument bij prestatiebekostiging past. Het past in ieder geval in het transitiesysteem. Zolang je een systeem hebt waarin de balance of power niet goed is, moet de overheid veiligheidskleppen inbouwen. Dit is een veiligheidsklep voor de premiebetaler.

Minister Schippers: Het is het ultimum remedium. Je houdt het achter de hand. Het is een tamelijk onaantrekkelijk instrument om te gebruiken.

Voorzitter. De scenario’s waarom de Kamer heeft gevraagd bij de begroting zijn ingezet. Het CPB is hiermee gestart. Zo mogelijk komende week ontvangt de Kamer een brief waarin het onderzoeksprogramma wordt aangekondigd en toegelicht. Ik begrijp niet wat de heer Mulder bedoelt met een BKZ op outcome. Het lijkt mij toch niet dat hij voor alles een apart kader op basis van verschillende zorgfuncties wil. Wij hebben een apart kader voor de ziekenhuizen en voor de zbc’s. Dat is eigenlijk raar, want zij leveren dezelfde zorg. Daar maken wij één kader van.

Minister Schippers: Dat gaat een aparte raming per zorgfunctie vereisen. Dat wordt een heel ingewikkeld systeem dat wij moeten bestuderen.

Voorzitter. Mevrouw Wiegman vroeg of ik een andere toepassing van het macrobeheersingsinstrument dan een generieke wil overwegen. Dat is lastig omdat je ingrijpt in de marktdynamiek als je het anders vormgeeft. Als er goede suggesties zijn vanuit het veld of de Kamer, sta ik daar natuurlijk voor open. Ik stuur in ieder geval een aparte voorhangbrief naar de Kamer over het macrobeheersingsinstrument zodat eventuele overschrijdingen over 2012 ermee kunnen worden geredresseerd. Ik licht daarin ook toe op welke manier ik eventuele overschrijdingen zal omslaan over de instellingen. Wij kunnen dan debatteren over hoe wij dit gaan inzetten. Het huidige voorstel heeft de charme van de eenvoud. Als je er een heel ingewikkeld systeem onder zet, waardoor goede instellingen extra bestraft worden, moet je goed definiëren. Ik ben daar huiverig voor.

De insteek zoals die is opgenomen in de brief «Zorg die loont», is dat de transitiefase voor verzekeraars met name wordt ingevuld door ex-postcompensatiemechanismen binnen de risicoverevening. Die ex-postcompensatie wordt geleidelijk afgebouwd. De snelheid van de afbouw zal mede afhankelijk worden gesteld van de ontwikkelingen in de prestatiebekostiging. Op dit moment wordt onderzocht in hoeverre de invoer van prestatiebekostiging en met name DOT leidt tot een schadelastverschuiving bij de verzekeraars. Over de vraag of het transitiebedragmodel voor de ziekenhuizen ook van toepassing is op verzekeraars, met andere woorden of binnen het model nog een opbrengstverrekening met verzekeraars zal plaatsvinden, ben ik nog in gesprek met de verzekeraars. De zbc’s vallen niet onder het transitiebedragmodel omdat ze geen budgetfinanciering krijgen. Het overgangsmodel is niet nodig omdat ze al in het B-segment zitten. Ze vallen wel vanaf 2012 onder hetzelfde macrobudgettaire kader en het nieuwe macrobeheersingsinstrument als de ziekenhuizen. De zbc’s zijn ook partij bij de bestuurlijke afspraken.

Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. Tijdige en grondige informatievoorziening is cruciaal, want iedereen heeft daar belang bij. De minister heeft dat ook aangegeven. De minister heeft gezegd dat als de partijen er niet uitkomen, we zelf maatregelen gaan nemen. Dat vind ik heel belangrijk. Wat is de planning voor het inkorten van de inkoopperiode? Hoe lang geeft ze de partijen om dat in orde te krijgen?

De minister is bezig met de afspraken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Ze heeft aangegeven dat die afspraken op afzienbare termijn gaan komen. Waar denkt ze dan aan? Het hangt niet op een dag, maar is dat drie maanden of langer? Op een zeker moment moeten we uit het overleg komen, met welke conclusie dan ook.

De minister discussieerde met de heer Mulder over de 70% van het B-segment. Wij vinden 70% het maximum. Wij zijn het met de minister eens dat dat verantwoord is. Met alles wat er nog moet gebeuren, zouden we de discussie daarover niet open moeten breken of voorlopig gesloten moeten houden.

Mevrouw Gerbrands (PVV): Voorzitter. Ik wil de minister bedanken voor haar duidelijke antwoorden. Wij zullen uiteraard de ontwikkelingen van de wachtlijsten haarscherp in de gaten houden. Wij zien de mogelijkheden voor het verminderen van de wachtlijsten door de stappen die nu gezet gaan worden. De betere kansen voor de zbc’s zijn daar een voorbeeld van.

Ik heb me positief uitgesproken over geconcentreerde gespecialiseerde zorg. Ik kreeg in de pauze echter het bericht onder ogen dat een bepaalde groep kankerpatiënten onvoldoende wordt doorverwezen naar gespecialiseerde ziekenhuizen. Het gaat volgens de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) om 700 tot 900 patiënten met uitzaaiingen in de lever die geen doorverwijzing krijgen voor een operatie, met alle gevolgen van dien. Kan de minister onderzoeken wat hiervan de oorzaak is en hoe groot het risico is dat dit vaker gaat gebeuren nu we meer geconcentreerde specialistische zorg gaan krijgen?

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. Ik blijf zitten met het gevoel dat het een alles-of-nietsverhaal is. Of we stemmen in met het complete, samenhangende, integrale pakket dat door deze minister wordt voorgesteld, of niet. Als je dat laatste doet, ben je aan het vertragen en bezig met een standstill. Dat vind ik heel erg lastig. Ik heb zelf een voorstel gedaan om wat knippen aan te brengen en heb tevens een andere volgorde voorgesteld voor het in gang zetten van allerlei maatregelen. Daar heb ik niet expliciet een antwoord op gekregen en dat zou ik wel graag krijgen.

Bij de beantwoording van alle vragen en in reactie op de twijfels ten aanzien van de uitvoering, kiest de minister voor een vlucht naar voren. Verschillende keren wordt het kwaliteitsinstituut genoemd. Geen kwaad woord over het kwaliteitsinstituut, maar het is er nog niet. Bij verschillende debatten in de afgelopen weken werd keer op keer gezegd dat het kwaliteitsinstituut een oplossing kan bieden bij of inzicht kan geven in een bepaald probleem. Ik vind het lastig om het totaalpakket van deze minister op waarde te kunnen schatten en om daar met vrede mee in te kunnen stemmen.

Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. Ik heb een paar vragen gesteld die niet beantwoord zijn. Uit onderzoek blijkt dat het terugdringen van de praktijkvariatie 7% tot 9% besparing op zorgkosten op kan leveren. Ik wil graag van de minister weten hoe zij die praktijkvariatie en de kosten die ermee gemoeid zijn, gaat terugdringen.

De minister heeft altijd gezegd dat ze voor goedkope zorg dicht bij de mensen is. Ik heb het voorbeeld genoemd van het mislukte overleg in Hoorn, waarin een zorgverzekeraar en het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland een goede keten-dbc wilden afspreken. Wat kan de minister doen als dit soort zaken vastlopen?

Tot slot, maar niet het minste: ik heb de minister gevraagd te komen met einddoelen. De D66-fractie staat achter het voorstel van de minister, maar vindt het belangrijk dat het heel zorgvuldig gebeurt. Wat is haar einddoel in 2015 met betrekking tot de alsmaar stijgende zorgkosten? Welke concrete tussendoelen heeft de minister zichzelf gesteld met betrekking tot de prestatiebekostiging in 2012, 2013 en 2014?

Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. Uit de eerste termijn komt naar voren dat de minister nog met heel veel mensen in gesprek is. Ze heeft overlegd, is nog meer in gesprek en er zijn nog gesprekken gaande. Dat verklaart wellicht waarom ze zo onbereikbaar is als het gaat om wat de SP heeft gezegd. Ik heb werkelijk op bijna niets antwoord gekregen en dat vind ik nogal jammer. De SAZ heeft wel degelijk een plan gemaakt en daar is de minister niet op ingegaan. Uit die brief komt naar voren dat van de negentien ziekenhuizen die met een kleinschaligheidsbeschikbaarheidstoeslag zouden kunnen blijven bestaan, er dertien moeten sluiten wanneer de minister doorgaat met de bereikbaarheidsnorm voor spoedeisende hulpafdelingen. Neemt de minister dat voor haar rekening? Krijg ik deze keer wel antwoord?

Eén op de drie ziekenhuizen voor het B-segment gaat over de normen voor de wachtlijsten heen. Wat gaat de minister daaraan doen? Ik vraag niet wat de NZa voor onderzoek gaat doen, maar wat de minister gaat doen.

De SAZ zegt tegen het beheersinstrument van de minister te zijn. Er is een specialistenakkoord getekend, dat zegt de minister net ook. De SAZ vindt het een ongewenste dynamiek dat de grootse groeiers relatief de laagste boetes krijgen. Ik wil dat de minister daarop ingaat. De minister zei namelijk over die beheersingsmaatregel dat dat helemaal niet aan de hand is en dat we dynamiek willen. Er zijn allerlei poli’s in opkomst in Amsterdam die huisartsenwerk doen. Is dat zinvolle zorg? Het is namelijk extra zorg die wel degelijk tot omzetstijging zal leiden. Gaat die er dan voor zorgen dat ziekenhuizen die zich matigen in de groei en de omzet, straks dus een relatief hogere boete krijgen? Daar zal nog een antwoord op moeten komen.

De heer Mulder (VVD): Voorzitter. Hoe gaat het nu met de kindergeneeskunde? Het komt misschien in het B-segment. Het is voor ziekenhuizen een «bleeder», want ze maken er verlies op. Is dat echt zo, en wat kun je daaraan doen?

Mijn fractie is blij dat de minister niet uitsluit dat het B-segment op termijn naar 85% gaat. We kunnen echter begrijpen dat we beginnen met 70%. Fijn dat het CPB volgende week met die studie komt. Het is volgens mij een grote studie, want de zorguitgaven gaan de komende jaren, en ook nog de jaren daarna, het politieke debat beheersen.

Ik was nog mild toen ik zei dat zorgverzekeraars niet tegen water kunnen. De minister zei eigenlijk: ga naar het hoofdkantoor en dan loop je ook nog het risico dat je een ambtenaar wordt, want misschien ga ik zelf de zorg inkopen. Men trok wat bleek weg op de publieke tribune. Misschien moeten we de zorgverzekeraars een beetje helpen met geneesmiddelen. Mijn fractie heeft het beeld dat zij met een hand op de rug gebonden moet zwemmen.

Minister Schippers: Voorzitter. Mevrouw Smilde stelde dat een grondige informatievoorziening cruciaal is. Uiterlijk in het najaar is helder wat wij daarover uitgewerkt hebben. Eventuele maatregelen zijn dan ook uiterlijk in het najaar bekend. Het lijkt mij dat het overleg tussen zorgverzekeraars, ziekenhuizen en het ministerie deze maand afgerond moet zijn. Mevrouw Gerbrands vroeg inzake kankeruitzaaiingen van de lever wat de oorzaak is van niet doorverwijzen en hoe groot het risico is dat dit vaker gaat gebeuren. Dit bericht is voor mij nieuw, ik weet niet wat de oorzaken daarvan zijn en ik zal daar schriftelijk op terugkomen.

Mevrouw Wiegman vindt het een alles-of-nietsverhaal. In mijn ogen is dat niet zo. Ik heb een hele transitie waarin we nog kunnen verschuiven en bepalen hoe het flankerend beleid eruitziet. Iedereen kan zijn eigen conclusie trekken. De een zal vinden dat het allemaal een beetje laat is en langzaam gaat en een ander zal zeggen dat het misschien wat snel is. Dat is meer een verschil van oordeel. Ik heb juist niet voor een big bang gekozen waarbij ik alles in een keer doe, zonder daar flankerend beleid naast te zetten. Ik zie dat dus echt anders. Door dit parallel te doen in plaats van gefaseerd, is er op het juiste moment bij de juiste partijen de stimulans om dingen te doen. Men wordt namelijk afgerekend op waar men verantwoordelijk voor is. Dat is ook de reden om het tegelijkertijd te doen: de ziekenhuizen geven aan overal risico’s te lopen en daarop te worden afgerekend, terwijl de zorgverzekeraars aan alle kanten nagecalculeerd worden. Zij vragen zich terecht af of dat wel een faire verdeling is.

Ik denk niet dat het een vlucht naar voren is. In de afgelopen tijd is er heel veel gebeurd, met name op het gebied van het inzichtelijk maken van kwaliteit. Het is niet alleen maar de belofte van een kwaliteitsinstituut. Je ziet ook dat verzekeraars eisen gaan stellen aan kwaliteit en dat daardoor wetenschappelijke verenigingen in de benen komen en zelf kwaliteit gaan vaststellen. Daardoor neemt de inzichtelijkheid in rap tempo toe. Ik denk dat we samen in eenzelfde traject van transparantie en kwaliteitsverbetering zitten.

De vraag van mevrouw Dijkstra over de praktijkvariatie dacht ik beantwoord te hebben. Een zorgverzekeraar koopt niet alleen in op de prijs, maar ook op de kwaliteit. Je vraagt dan aan een ziekenhuis: hoe zit het met de hersteloperaties, waarom zijn de resultaten minder dan bij een ander ziekenhuis waar ik ook inzicht heb? Dat zijn heel legitieme vragen. De praktijkvariatie zal als het goed is afnemen door het toenemen van maatregelen als de prestatiebekostiging en het oppakken van de rol bij de inkoop door zorgverzekeraars. Daarnaast zien zowel de ziekenhuizen als de specialisten en de zorgverzekeraars dat die praktijkvariatie er is. In de afspraken die met het ministerie gemaakt zijn, is duidelijk aangegeven dat er zuinig en zinnig kwalitatief goede zorg verleend moet worden. Daar heeft iedereen zich aan verbonden. Het is een gedeelde verantwoordelijkheid.

Ik denk dat zorg in de buurt van de grond komt als het risico in de eerste en tweede lijn gelijk is. Als een keten-dbc niet van de grond komt, kan ik dat als minister echter niet afdwingen. Die verantwoordelijkheid ligt bij het veld. Mijn einddoelen zijn heel helder: goede prestaties belonen en slechte prestaties niet belonen. Daardoor wordt de zorg steeds beter en zorg je ervoor dat iedere zorgpremie maximaal doelmatig in een systeem rendeert. Daarop zijn eigenlijk alle maatregelen gericht.

Minister Schippers: Zodra we hebben vastgesteld waar de overschrijdingen zitten, zal ik de Kamer dat precies aangeven en het inzichtelijk maken. Volgens mij overschrijdt de zorg al vijftien jaar. Het is eerder nieuws als er geen overschrijdingen zijn, dan wanneer die er wel zijn. We proberen de zorg in een rustiger groeipad te krijgen. We worden allemaal ouder en er zijn nieuwe ontwikkelingen die we ter beschikking willen stellen aan iedereen die dat nodig heeft. Dat is allemaal heel mooi, maar we moeten niet méér groeien dan we hebben afgesproken.

Voorzitter. De heer Van der Veen heeft bij de begrotingsbehandeling ook al ingebracht dat er wat hem betreft een aantal voorwaarden is, zoals evaluatiemomenten. Dat is een debat dat al langer loopt tussen verschillende partijen. In het vorige kabinet was er ook steeds discussie over hoe veel en hoe snel je moet uitbreiden en op basis waarvan. Wij verschillen daarin van mening: de heer Van der Veen vindt wat ik wil te risicovol en ik vind het te risicovol om het zo te houden als het is.

Minister Schippers: De vorige minister van Financiën was nu in de krant ineens een stuk positiever over deze plannen dan toen hij nog minister was. Ik zou het prettig vinden als mensen dat ook zijn als ze in de Kamer of het kabinet zitten. Ik vind zelf ook dat die wet nodig is in een transitiefase. We zitten in een overgangsfase en het is al erg genoeg dat je dat na vijf jaar nog steeds moet zeggen. Dat instrument is nodig tot er daadwerkelijk een evenwicht is.

Voorzitter. Mevrouw Leijten noemde de SAZ. Daarop heb ik wel geantwoord, maar zij is het daar niet mee eens. Ik wil een beschikbaarheidstoeslag hebben voor als ziekenhuizen bijvoorbeeld spoedeisende hulp niet overeind kunnen houden omdat er te weinig mensen gebruik van maken. Dat vind ik een goed criterium. Ik wil dat doen op basis van normen die wij daarvoor vaststellen en die voor iedereen gelden. Ten aanzien van de Treeknormen heb ik ook geantwoord: de NZa doet onderzoek en ik zal de Kamer laten weten wat daaruit is gekomen en wat daarop gebeurt. Mevrouw Leijten zegt dat nieuwe poli’s onzinnige zorg gaan aanbieden en dat ziekenhuizen die wel zinnige zorg aanbieden daar de prijs voor gaan betalen. Mijn antwoord daarop is dat de zorgverzekeraars alleen zinnige zorg moeten inkopen en ook nog daar waar die het best wordt geleverd.

Minister Schippers: Ten aanzien van de zorginkoop is het natuurlijk belangrijk dat een zorgverzekeraar daarvan zelf de risico’s draagt. Door de risicoverevening af te bouwen zal de zorgverzekeraar steeds scherper letten op wat hij inkoopt. Als hij dus al onzinnige zorg inkoopt – hetgeen naar ik hoop maar zeer beperkt gebeurt – zal hij daar in elk geval snel mee stoppen. Ik ga geen onverantwoorde maatregelen nemen, dus ik acht dit verantwoord. Dat lijkt mij evident. Ik zit dit niet in mijn eentje te bedenken; dit is een lange lijn van besluiten waaruit dit logischerwijs volgt.

Voorzitter. Mevrouw Voortman vindt het te snel, ik vind dus van niet. Ik kom nog terug op het flankerend beleid dat we maken ten aanzien van de afbouw van de ex-postcalculaties en macronacalculaties. In antwoord op de vraag van de heer Mulder inzake kindergeneeskunde: dat blijft in A. Het CPB komt niet met de studie, maar met de opzet daarvoor en die leg ik aan de Kamer voor.