Nr. 119 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

Voorzitter: Vietsch

Griffier: Teunissen

Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. In de afgelopen kabinetsperiode is er veel gebeurd in de financiering van de ziekenhuiszorg. Voortvarend en verantwoord, zo vat ik het beleid van de minister samen. Tot verdere uitbreiding van het B-segment werd steeds alleen besloten na groen licht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De ziekenhuizen er kregen bovendien door introductie en uitbreiding van dit B-segment belang bij om meer aandacht te besteden aan kwaliteit en vernieuwend werken. Juist dit aspect wordt bij budgetfinanciering niet geprikkeld of uitgedaagd. De overgang van budgetfinanciering naar een principe van boter bij de vis, je betaalt wat je krijgt, ofwel prestatiebekostiging, is een lang traject. Stapje voor stapje en steeds heel zorgvuldig waren we hiertoe op weg. In de brief Waardering voor betere zorg IV had het kabinet de politiek moedige stap gezet met een volledige introductie van een prestatiebekostiging zodat er een eind kon komen aan de dubbele financieringsstructuur van de ziekenhuizen. Natuurlijk hadden we met de minister nog een stevig debat willen voeren over al deze voornemens. In grote lijnen spraken deze ons aan. De kabinetsval heeft roet in het eten gegooid. De belangrijkste vraag is nu welke gevolgen het heeft voor de omslag naar vraagsturing in de zorg dat de prestatiebekostiging nu niet doorgaat. Wat is het gevolg hiervan voor de hervorming van het zorgstelsel? Graag ontvang ik een reactie hierop.

We zien het terug bij de besluitvorming rond DOT. Het huidige diagnose-behandelcombinatiesysteem (dbc-systeem) is ingewikkeld en niet stabiel. De verbeterde en vereenvoudigde versie DOT zit in de eindfase. DOT is eenduidiger te interpreteren en zal tot minder misverstanden over registratie en declaratie leiden. DOT geeft bovendien meer inzicht in kwaliteit. Er is dus alle reden om deze nieuwe versie in te voeren, maar wel verantwoord en zorgvuldig. Hieraan werd voortvarend gewerkt totdat de prestatiebekostiging controversieel werd verklaard. Nu horen we bezwaren van zowel de verzekeraars als de ziekenhuizen. Hoe moeten we die bezwaren op dit moment duiden? Wat is het perspectief van DOT nu de prestatiebekostiging, en zeker de uitbreiding van het B-segment, onzeker is in ieder geval voor het jaar 2011?

Mevrouw Smilde (CDA): Dat ben ik volledig met de heer Van der Veen eens. Waar het mij om gaat is wat precies de consequenties zijn. Er zijn nogal wat bezwaren. Is de minister op de hoogte van al deze bezwaren? De heer Van der Veen noemde al een aantal problemen waartegen men in het ontwikkelingsproces van de DOT aanloopt. We horen graag van de minister of we dit jaar wel het principebesluit voor de DOT kunnen nemen. Dan weten we met z'n allen naar welk perspectief we toe gaan. We weten zowel van het NVZ als van de zorgverzekeraars dat ze het op zich wel met dit systeem eens zijn. Ze zien het nu niet zitten met de prestatiebekostiging en ook omdat er nog van alles moet gebeuren. Hoe kunnen al deze problemen worden opgelost? Is er een mogelijkheid dat we nu al een principebesluit nemen? Wanneer is het «go/no go"-moment?

Ik wil een opmerking maken over de medisch specialisten. De minister kan toch de overschrijdingen van de specialisten aanpakken, nu we dat niet controversieel hebben verklaard? Dat stond ook in de brief van 16 maart. Heb ik dat goed begrepen of hebben we daarvoor een wetswijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) nodig?

We zijn verheugd dat we de brief van 1 april over de kapitaallasten eindelijk hebben gekregen. Het was geen grap, er lag een brief. We hebben nu een overgangsregeling. Er is een richting bepaald. Laat ik vooropstellen dat we ons kunnen vinden in die overgangsregeling. We hebben nog wel een aantal stevige vragen bij de uitvoering. Het is jammer dat de duidelijkheid voor de ggz- en categorale instellingen zoals radiotherapeutische centra ontbreekt. Wanneer komt die informatie zodat deze instellingen ook duidelijkheid hebben? Vallen de academische ziekenhuizen ook onder de regeling? Er is nog geen duidelijkheid over de opslag op de kapitaallasten voor bijvoorbeeld de bunkers van de radiotherapie, de spoedeisende eerste hulp (SEH), kinder- en kraamafdelingen enzovoort. Wanneer komt die informatie?

Als de jaarverslagregels per 1 juni 2010 van kracht worden, is het mogelijk dat een aantal ziekenhuizen technisch failliet gaan. Kan de NZa de brief van de minister op tijd uitgewerkt hebben? Hoe kunnen we ervoor zorgen dat die ziekenhuizen toch goedkeuring krijgen van hun accountant? Om hoeveel ziekenhuizen gaat het?

De minister schrijft in zijn brief op bladzijde 5 dat de overgangsregels budgetneutraal worden ingepast. Kan de minister aangeven wat hij precies met budgetneutraal bedoelt? Hoe wordt omgegaan met ziekenhuizen die zonder vergunning op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) hebben gebouwd? Hoe gaat het bouwen in het A-segment, nu het FB (functiegerichte bekostigingsysteem) voorlopig blijft bestaan? De crisisgelden voor de bouw zijn bedoeld om de schop in de grond te zetten. Dat hebben we vorig jaar besloten. De motie-Van der Veen die we medeondertekend hebben, onderstreepte dit. We realiseren ons dat de manier waarop de minister die 60 mln. nu wil inzetten als zodanig geen extra schop in de grond zet. Gezien de financiële omstandigheden steunen we de minister wel.

De onderwerpen in Waardering voor betere zorg IV moeten in onderlinge samenhang worden bekeken. Nu de demissionaire status van het kabinet op onderdelen voornemens uitsluit, blijven er nog een paar vragen over. Wat gebeurt er bijvoorbeeld met de beschikbaarheidvergoeding van de kleinere ziekenhuizen in verband met de acute zorg? Dit is ook een onderdeel van de brief Waardering voor betere zorg IV.

De heer Van Gerven (SP): Voorzitter. Het moge bekend zijn dat we om een aantal redenen geen voorstander waren van liberalisering van de kapitaallasten. Dat leidt tot stagnatie. Door het wegvallen van de publieke garantiestelling zullen de kapitaallasten stijgen. We hebben ook een meer principieel punt, namelijk dat de invloed van de banken toeneemt in plaats van dat de zorgbehoefte centraal staat. Er is een reëel risico dat er te klein gebouwd wordt om aan de vraag in de toekomst te kunnen voldoen. Het gaat om het ziekenhuis om de hoek dat de mensen heel graag willen hebben.

Er is ook een probleem met het kwalitatief goed toezicht. Dat is verkwanseld nu het College bouw zorginstellingen is verdwenen. De inspectie moet achteraf toetsen of het nieuwe gebouw voldoet. Het is niet goed vastgelegd hoe de inspectie dat moet controleren en waarop ze precies moet letten. Is hier geen sprake van een levensgevaarlijke lacune?

De heer Van Gerven (SP): Ik weet niet of in het oude systeem de kapitaallasten te hoog waren. Ik weet wel zeker dat we kwalitatief goede ziekenhuizen hadden die ook internationaal de toets der kritiek heel goed konden doorstaan. Ik voorzie dat we heel veel geld naar de banken brengen en toenemende verschillen krijgen tussen ziekenhuizen waarbij onvoldoende gekeken wordt naar de lange termijn. Dit kan inhouden dat men verkeerd bouwt voor de behoefte van de toekomst en dat men zich overlevert aan de banken. En de banken zijn vooral geïnteresseerd in een sluitende businesscase; lees: zoveel mogelijk omzet maken om uit de kosten te komen. Door dit systeem nemen de kosten juist toe en komt de kwaliteit in het gedrang.

De brief van de minister is verschenen. Los van de principiële discussie is het de vraag of hierdoor de problemen opgelost worden. Het probleem van de immateriële vaste activa (iva) wordt opgelost. Er blijven echter een heleboel problemen over. De NZa becijfert de kosten hiervan op 555 mln. Het is vreemd dat de minister dit gewoon laat lopen. Een probleem wordt gevormd door de hoge lasten bij nieuwbouw. Verschillende nieuwbouwziekenhuizen hebben hiervoor extra kapitaal nodig. Een ander probleem is de versnelde afschrijving van 50 naar 40 jaar. Dit is niet verdisconteerd in de normatieve huisvestingscomponent. Ook het boekwaardeprobleem is niet opgelost.

Concreet verzoeken we de minister een reële compensatie te geven aan alle ziekenhuizen die benadeeld worden door het nieuwe systeem. Dit is geen staatssteun zoals de minister beweert. Als men een nadeel heeft door overheidsmaatregelen, is het mogelijk dat er oplossingen worden geboden met betrekking tot de boekwaardeproblematiek en bijvoorbeeld de onrendabele top.

De heer Van Gerven (SP): De omvang van de problematiek is volgens de minister of de NZa als volgt: boekwaardeproblemen 300 mln. en hoger dan gemiddelde kapitaallasten 255 mln. Het staat gewoon in de stukken. De minister lost dat niet op. Hij gooit het over de schutting en laat het de ziekenhuizen uitvechten met de verzekeraars of de bank. De ziekenhuizen zijn niet tot dat besluit gekomen. Het is de politiek die dat besluit. Als dat dan besloten wordt, vind ik wel dat alle ziekenhuizen in een gelijkwaardige uitgangspositie horen te verkeren. Het is dus aan de politiek om die problematiek van 555 mln. op te lossen en tot een eerlijke verdeling over die ziekenhuizen te komen zodat ze allemaal een gelijke startpositie hebben.

Ik verzoek de minister dus een reële compensatie te geven. Ik verzoek hem ook een reële afschrijving op vastgoed en dergelijke op te nemen in de normatieve huisvestingcomponent en te bewerkstelligen dat alle ziekenhuizen in principe gebruik kunnen maken van het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) om onnodig renteverlies te voorkomen. Bovendien verzoek ik de minister toe te staan dat ziekenhuizen afwijken van de nieuwe verslaggevingregels, in ieder geval voor een jaar, om technisch faillissementen te voorkomen. Ik stel voor om het voorstel van Prismant over te nemen om de kapitaallasten per ziekenhuis over tien jaar te simuleren en zo de kapitaallastenproblematiek die bij nieuwbouw voor grote problemen zorgt, op te lossen.

Welk groeipercentage mogen ziekenhuizen in het algemeen hanteren? Bij veel discussies met banken over businesscases en toekomstplannen komt dit ter sprake. Bij het Atrium Medisch Centrum in Heerlen bijvoorbeeld is veel discussie hierover. Atrium heeft een bepaald groeipercentage en daarover wordt dan gesteggeld. Kan de minister hierover iets in algemene zin zeggen?

De kleine ziekenhuizen zijn door de liberalisering van de kapitaallasten evident in het nadeel. De lasten moeten opgebracht worden uit de omzet en de productie. Ze hebben echter relatief gezien extra kosten voor de SEH, de intensive care enzovoorts. Moet er niet toch een generieke kleinschaligheidsregeling komen voor alle kleinere ziekenhuizen? Ik wijs op een voorstel dat al is gedaan door de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen. Graag hoor ik het standpunt van de minister hierover.

We gaan ervan uit dat de minister afziet van de invoering van de DOT, de nieuwe dbc's, in 2011. De ziekenhuizen komen daarmee in een zwart gat. Deze nieuwe vorm van prestatiebekostiging zal tot grote verschillen in inkomsten leiden tussen ziekenhuizen, en de totale kosten voor ziekenhuiszorg onnodig opdrijven. We zijn op principiële gronden niet voor het DOT-systeem. Het is immers in essentie toch een prestatiebekostigingssysteem, een vorm van een verrichtingenstelsel. Los van de principiële kant is het ook praktisch gezien onverantwoord om het systeem nu in te voeren. De minister heeft zelf aangegeven dat de invoering van DOT samenhangt met het afschaffen van de functionele bekostiging, dus het A-segment. Dat achten we volstrekt onverantwoordelijk. De minister koppelt dit min of meer los. Laten we even pas op de plaats maken en dit voor de toekomst bewaren zodat de verkiezingen uit kunnen wijzen of het volk voor meer prestatiebekostiging en marktwerking is of een andere koers wil inslaan.

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. De hoeveelheid tijd die we als Kamer hebben gestoken in het maken van procedureafspraken over de behandeling van de onderwerpen van vandaag, geeft aan hoe gevoelig het onderwerp bekostiging van de zorg ligt. Over één ding waren we het wel met elkaar eens. Er moet snel duidelijkheid komen omdat zorginstellingen anders drastisch in de knel komen bij het maken van hun begrotingen en de planning voor volgend jaar en de jaren daarop. Zolang er geen duidelijkheid is over de kapitaallasten, komt nieuwbouw niet of nauwelijks van de grond. Het is de vraag of met de kapitaallastenbrief die noodzakelijke duidelijkheid ook wordt geboden.

We kunnen ons vinden in de hoofdlijn maar we zijn van mening dat de brief in de uitwerking op een aantal gebieden tekortschiet. Ten eerste wordt in de overgangsregeling te weinig rekening gehouden met de onevenwichtige spreiding van de financieringslasten van zorginstellingen. De eerste jaren na ingebruikname van nieuwbouw zijn deze het hoogst. Pas na een aantal jaren nemen de lasten af. Dat is het zogenaamde badkuipprincipe, heb ik me laten vertellen. Ten tweede wordt wat ons betreft de overgangsregeling met een aantal jaren verlengd zodat ook de dure jaren van zorginstellingen die niet volgend jaar maar bijvoorbeeld pas in 2013 nieuwbouw in gebruik nemen door de overgangsregeling worden gedekt. Ten derde wordt in het A-segment een landelijk uniforme kapitaallastenvergoeding ingevoerd die gebaseerd is op het gemiddelde van de huidige kapitaallastenvergoeding in de instellingsbudgetten. Dit betekent dat een aantal ziekenhuizen een te hoge dekking krijgt voor de kapitaallasten.

In de brief staat verder dat ziekenhuizen zonder WTZi-vergunning buiten de overgangsregeling vallen. Hiervoor valt wel iets te zeggen maar het is de vraag of dit voldoende recht doet aan ziekenhuizen die geen vergunning meer hebben kunnen aanvragen als gevolg van het afschaffen van het bouwregime.

Nu een pas op de plaats moet worden gemaakt met het invoeren van de prestatiebekostiging, ligt de vraag voor hoe het verder moet met de implementatie van DOT. Er is de afgelopen tijd veel geïnvesteerd in de ontwikkeling van DOT. Aan de invoering ervan zijn onmiskenbaar voordelen verbonden. DOT leidt tot een sterke reductie van het aantal dbc's. Het is specialismenoverstijgend. Het leidt tot een betere verrichtingenregistratie in ziekenhuizen en tot betere tarieven. De vraag is echter of beide trajecten op een verantwoorde wijze kunnen worden ontkoppeld. We zien nadelen in het doorgaan met DOT als een puur technische operatie zonder dit gepaard te laten gaan met de inhoudelijke zorgprincipes achter de prestatiebekostiging. DOT is een instrument om tot eenduidige en controleerbare productomschrijvingen te komen. Het is geen doel op zich. De invoering van DOT is een complexe operatie die veel van zorginstellingen en zorgverzekeraars vraagt. Dan denk ik alleen nog maar aan de schoning van de budgetten van ziekenhuizen. De invoering van DOT zal direct volledig doorwerken in de kosten van de honoraria van medisch specialisten en zelfstandige behandelcentra (zbc's) omdat hier geen vangnetten zoals het FB bestaan. Verder is een opwaartse druk op de salarissen niet wenselijk gezien de huidige overschrijdingen in de bekostiging van medisch specialisten. Een mogelijk alternatief zou zijn een schaduwregistratie bij te houden. Met dat ik dit zeg, deins ik terug voor de extra bureaucratie die dit kan opleveren. Graag hoor ik een reactie van de minister hierop.

We zijn van mening dat we verder moeten gaan met de invoering van DOT. De randvoorwaarden moeten dan wel in orde zijn. Daarbij hoort in ieder geval dat de NZa een rol krijgt bij de schoning van de budgetten. Verder mag de rekening van de operatie niet eenzijdig bij de veldpartijen worden neergelegd. Graag hoor ik een toezegging van de minister.

De financiering van de investeringen in de zorginfrastructuur, de stenen, moet nodig opgelost worden. Er zijn drie punten die ik vandaag aan de orde wil stellen. Ten eerste beschouwen financiers investeringen in de zorgsector als risicovoller met als gevolg dat zorginstellingen daarvoor een premie betalen van een 0,5% extra renteopslag. Eerder hebben de zorginstellingen geïnventariseerd welke investeringen in vastgoed de komende jaren op stapel staan. Deze bedragen circa 4 mld. Dit leidt tot een extra financiële druk van 20 mln. per jaar.

Ten tweede berekenen banken als gevolg van de kredietcrisis een liquiditeitsopslag. Deze ligt tussen de 0,5% en 1,25% en leidt tot een extra financiële last van tussen de 20 mln. en 50 mln.

Ten derde nemen de risico's voor financiers toe door de marktwerking ook op de infrastructuur los te laten nemen. Dit heeft geleid tot het aanscherpen van solvabiliteitseisen met als effect dat instellingen meer eigen vermogen moeten kweken. De vermogenspositie van instellingen moet groeien van 2,4 mld. eigen vermogen naar 4 mld. De komende jaren moeten de instellingen dus meer sparen zodat ze financierbaar zijn. Hiermee kunnen tientallen, zo niet honderden miljoenen zorggeld niet aan directe zorg worden besteed. Dit probleem moet een onderdeel zijn van de discussie over hoe te komen tot een effectieve invulling van een lager of minder hard groeiend macrokader. Een creatieve gedachte die ik hierbij neerleg, is om de terugbetaling van de banken, de kapitaalinjecties, actief te gebruiken voor de financiering van de infrastructuur van de zorg. Het is natuurlijk wrang dat instellingen enerzijds naar banken moeten voor een dure financiering en anderzijds de prijs moeten betalen van de kapitaalinjecties met macrokortingen.

De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Allereerst om misverstanden te voorkomen: wij zijn voor goede productomschrijvingen. Of je nu voor een budgetsysteem bent of voor een prestatiebekostigingssysteem, het is altijd handig te weten hoe zaken omschreven zijn en wat dat betekent. We zijn voorstander van DOT. Dat hebben we nooit onder stoelen of banken gestoken. Vervolgens moet je constateren dat ieder ongeluk ook een zeker geluk met zich meebrengt. Voor de val van het kabinet kregen we nog te horen dat de DOT-ontwikkeling heel goed ging. Dat valt nu – op z'n zachtst gezegd – tegen. De NVZ maakt daarover ook de nodige opmerkingen. Dat staat los van de vraag of je wel of niet voor prestatiebekostiging bent. De ontwikkeling stokt. In de brief van de NVZ wordt geconstateerd dat de ontwikkeling en de invoering van DOT door DBC Onderhoud niet soepel verloopt. We constateren ook dat DBC Onderhoud verder af is komen te staan van het veld. Het recente besluit van het bestuur van DBC Onderhoud om over te gaan op een bestuursmodel waarbij geen directe bestuurlijke relatie is met veldpartijen is hiervan een goed voorbeeld. Dat is een zin die nieuwsgierig maakt. Kan de minister aangeven wat hiermee bedoeld wordt? Ik word er niet optimistisch van. Het blijkt in het verleden toch niet zo goed gegaan te zijn. Wat ons betreft gaan we verder met de ontwikkeling van DOT. We hebben in de procedurecommissie ook al aan de orde gehad dat er in ieder geval een «go/no go»-beslissing aan de Kamer wordt voorgelegd voordat de DOT ingevoerd wordt. Het blijkt nu dat de DOT in 2011 niet uitontwikkeld zal zijn. Op welk moment is deze wel uitontwikkeld en bruikbaar?

We hebben meermalen aangedrongen op haast met de kapitaallasten. We zijn er nu twee-en-een-half jaar mee bezig. Dit overleg hebben we ook om in ieder geval pragmatisch een aantal oplossingen te vinden. Er spelen drie problemen. Het eerste probleem is wat we boekhoudkundig met dit jaar doen. Als ik kijk naar dit jaar, lijkt het me alleszins gerechtvaardigd om de huidige boekhoudkundige regels aan te houden. De NVZ stelt dit ook voor. Je voorkomt een hoop gedoe. Bovendien heb ik begrepen dat de beslissing om eventueel andere regels toe te passen, te maken heeft met de beslissing over het al dan niet afschaffen van de budgetbekostiging. Die beslissing hebben we ook nog niet definitief genomen. Ik vraag de minister te bevorderen dat de huidige boekhoudkundige regels gehandhaafd blijven. Ik weet dat een van de grote accountantskantoren daarvoor ook geporteerd is.

Het tweede probleem heeft betrekking op de ziekenhuizen die op dit moment in de problemen zitten. Dat was eigenlijk het hoofdonderwerp. Hierover krijgen we alleen te horen dat het juridisch niet mogelijk is hiervoor een oplossing te vinden. We zijn geïnteresseerd in de vraag hoeveel ziekenhuizen het betreft. Om welke bedragen gaat het? Is het werkelijk niet mogelijk om voor deze ziekenhuizen een oplossing te vinden?

Het derde probleem heeft te maken met de toekomst. Er ligt nu een voorstel waarop de direct betrokkene, de NVZ, nogal wat kritiek heeft. Ik ga het allemaal niet herhalen, maar ik moet eerlijk zeggen dat het voorstel een beetje haastig en ondoordacht aandoet. Moeten we in dit tempo een beslissing nemen over het huidige voorstel met alle opmerkingen die het veld erover heeft gemaakt? Kunnen we de huidige regeling volgend jaar niet doorzetten waarbij in het A-segment volledig nagecalculeerd wordt en in het B-segment met de zorgverzekeraars afspraken gemaakt worden over de huisvestingscomponent? Dan is in ieder geval voor volgend jaar de zaak geregeld. Het geeft bovendien de gelegenheid om een weldoordacht besluit te nemen over de toekomstige regeling van de kapitaallasten. We hopen toch in het najaar een nieuw kabinet te hebben.

De minister geeft aan dat de regeling van de kapitaallasten budgetneutraal plaatsvindt. Als ik alles bij elkaar optel, kom ik op een bedrag van meer dan een miljard aan kosten. In het kader van welk budget is dit budgetneutraal?

Op dit moment wordt er minder gebouwd. Dat is ook de klacht. Het was gebruikelijk dat in het kader van het budgettair kader zorg (BKZ) geld gereserveerd werd voor de bouw. Ik neem aan dat dit niet opgebruikt is. Kan de minister de omvang aangeven van het bedrag dat gereserveerd is voor bouw binnen het kader van het BKZ en wat hiervan nog niet gebruikt is? Wellicht kan dit ook nog soelaas bieden.

De minister geeft aan de 160 mln. te willen gebruiken voor de aflossing van de immateriële vaste activa. Dit bedrag was in onze motie bedoeld om te proberen de bouw te stimuleren door het WFZ wat meer mogelijkheden te geven voor rente en aflossing. Ik wil graag van de minister weten of hij die 160 mln. in boekhoudkundige zaken moet stoppen of dat het toch mogelijk is dat hij dit geld gebruikt om de bouw te stimuleren.

Mevrouw Koşer Kaya (D66): Als ik goed naar mijn collega luister, moeten we straks opnieuw kijken naar de regeling voor de kapitaallasten en hoe deze eruit zou moeten zien. De NVZ zegt dat we moeten temporiseren en dat er nog veel onduidelijkheden zijn waarover ze uitleg wil. In principe volgt de NVZ de uitgezette lijn. Volgt de PvdA deze lijn ook?

Met de DOT is nog van alles aan de hand. Er zitten nog allerlei problemen aan vast die we zeker moeten oplossen. Dat heeft ook met de vrije prijsvorming te maken en het feit dat deze niet uitgebreid kan worden tot 50%. De PvdA heeft ook hier altijd voor gelegen. Zegt de heer Van der Veen dat ook dat probleem voor een deel opgelost zou kunnen worden door die vrije prijsvorming wel mogelijk te maken of zegt hij dat de prijsvorming moet blijven zoals zij is?

De heer Van der Veen (PvdA): Ik probeer de vraag te interpreteren. Mevrouw Koşer Kaya zegt dat wat de NVZ noemt allemaal wel meevalt en dat we er wel uit kunnen komen. Ik interpreteer het stuk anders. De NVZ maakt heel serieuze opmerkingen over de kapitaallasten. Ik krijg de indruk – en dat kan bijna niet anders – dat er op een wat laat moment toch besloten is om wat te doen. Het zijn serieuze zaken. Het zijn geen kleinigheden, los van het miljard dat je eventueel nog als financieel risico loopt. Het staat helemaal los van het feit of je wel of niet voor vrije prijzen bent. Het heeft te maken met het feit dat je ervoor moet zorgen dat er zindelijke regelingen komen in een heel complexe problematiek en dat je niet na een jaar zegt dat het haastwerk is geweest. Ik doe dan ook de suggestie om volgend jaar nog op dezelfde manier te regelen en die tijd te gebruiken om na goed overleg met de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars, met een regeling te komen die sluitend is en waarover minder discussie is.

Aanvankelijk stond in de brief van de minister dat de DOT alleen ontwikkeld kon worden als het B-segment uitgebreid werd tot 50%. Hij is daarop teruggekomen in de brief die hij later heeft gestuurd. Daarin geeft hij aan dat het met 34% ook goed kan. Ik heb dat in het veld nagevraagd en men zegt dat het inderdaad kan. Je hoeft niet per se tot 50% uit te breiden om die DOT te doen. Dat is logisch. Je moet ze allemaal nog beschrijven. Het is dus nog niet van invloed op de afstemming tussen het A-segment en het B-segment. Het is sowieso verstandig om je producten goed te omschrijven. Of je nu aan vrije prijsvorming wilt doen, of wel of niet aan concurrentie wilt, of dat je het meer in het budgetmodel zoekt, het is gewoon ontzettend verstandig. Je kunt dan veel beter dan nu kijken wat er geproduceerd was, wat nuttig was, wat niet nuttig was. Het geeft meer informatie over de uitvoering van het basispakket. We zijn het eens over nut en noodzaak. Maar doe het wel goed en doe het niet overhaast. Met de dbc's hebben we gezien dat je er de tijd voor moet nemen. Dat blijkt ook vanuit de ziekenhuizen. Ik vraag dus wanneer het dan wel kan. Dan zullen we wel zien – er is dan ook een nieuw kabinet – of we meer de budgetkant of meer de vrijeprijzenkant opgaan.

De heer Zijlstra (VVD): Voorzitter. Ik hoor net twee vooronderstellingen. De eerste is dat er in het najaar een nieuw kabinet zit. Dat wordt een hele uitdaging als ik zo links en rechts eens naar de peilingen kijk. De tweede is dat er kennelijk systemen zijn waarover iedereen het eens is. Als die er zouden zijn, hadden we die allang ingevoerd. Maar dit terzijde.

De kern van dit debat is waar we naartoe gaan. In de rapporten van de ambtelijke werkgroepen die vorige week uitkwamen, werd een mooi beeld geschetst. Je hebt twee fundamentele keuzes. Je gaat terug naar het budgetteringssysteem of je gaat door met de marktwerking. We zitten nu stuck in the middle. Dat is precies waarom we de huidige problemen met het stelsel hebben. Ook de kapitaallastendiscussie is daarvan een uitvloeisel. We zitten in het midden, we moeten door, maar het kabinet is gevallen, dus we kunnen even niet door. We vinden dat ook gerechtvaardigd, gezien de politieke situatie. Daarom hebben we in de procedurevergadering ook steun verleend aan partijen die niet door willen. Daarbij is het dan wel moeilijk om een overgangsregeling kapitaallasten in elkaar te klussen. Dat snappen we erg goed. We weten niet wat het gaat worden. Als er straks een links kabinet zit, dan gaan we weer terug naar wachtlijsten en lagere kwaliteit en dan moeten die kapitaallasten ook weer de andere kant op. Als er een kabinet komt waarin bijvoorbeeld de VVD zit, gaan we voor kwaliteit en geen wachtlijsten. We hebben wel begrip voor het feit dat de minister daarmee worstelt.

Ik heb toch een aantal vragen vanuit de algemene omlijsting. De minister kiest voor een generieke overgangsregeling en bouwt geen specifieke elementen in. Dat motiveert hij met Europese regelgeving. Kan hij aangeven wat precies de Europese belemmeringen zijn? Het hoofdprobleem is namelijk ziekenhuizen die in nieuwbouw zitten of dat binnenkort gaan doen. Dat heet dan de badkuipconstructie. Ik vind een steelpannetje overigens een betere omschrijving, want in het begin zit de dip en daarna heb je wat minder last. Vanwege staatssteun kan het nooit een probleem zijn wat aan die systematiek te doen. We zijn niet overtuigd van de motivering van de minister waarom een generieke regeling niet mogelijk zou zijn. We willen daarop graag een antwoord, want dat is heel bepalend voor wat je kunt doen met deze overgangssituatie.

Misschien hebben we het in de haast niet goed gelezen, maar we begrepen het niet helemaal. De minister heeft het over drie jaar nacalculeren en komt vervolgens met een zesjarig staatje aan garantiestellingen. Hoe breng ik die twee bij elkaar? De heer Van der Veen vroeg ook al hoe het met de bedragen zit. De minister heeft het over budgettair neutraal. Het lijkt me heel stug dat we dat voor elkaar gaan krijgen. Om maar iets te noemen, er zit een verkorting van afschrijvingstermijnen in van 50 naar 40 jaar. Ik heb vroeger een bedrijf gehad. Dit soort dingen was niet gratis. Dat kost gewoon geld. Hoeveel geld is dat? Dat staat niet vermeld. Waar is het potje dat de minister daarvoor heeft gespaard? Kan de minister er wat licht op laten schijnen?

Wat doen we met de jaarrekeningen van 2009? Ook de andere woordvoerders hebben dit al aangehaald. Feitelijk zijn we te laat. Ze moeten ook nog naar de NZa. Is het mogelijk om voor dit jaar, of eigenlijk voor 2009, de regels te wijzigen? Wat doen we met de ziekenhuizen zonder vergunning? Die hebben geen vergunning vanwege het feit dat deze discussie eraan kwam. Dan is het wel heel gek dat ze vanwege die redenen niet in aanmerking zouden kunnen komen voor een overgangsregeling. Dan word je natuurlijk twee keer gebeten en dat lijkt ons erg onterecht.

Onze lijn is generiek dat we heel snel door moeten met concurrentie in de zorg, het centraal stellen van de patiënt en kwaliteit, en het wegwerken van wachtlijsten. Daarvoor is deze richting noodzakelijk. We zien graag van de minister nadere duiding van de problemen rond kapitaallasten omdat we nu eenmaal in de huidige politieke situatie zitten. De brief die de minister gestuurd heeft, is een eerste aanzet maar zeker niet volledig op dat punt.

Welk systeem je ook nastreeft, een goede manier van registreren is altijd heel belangrijk en aan te bevelen. Het is ons wel duidelijk dat het een illusie is de DOT per 2011 in te voeren en de functionele bekostiging dan af te schaffen en tegelijkertijd de huidige dbc-systematiek overboord te gooien. We zien de problemen. De afstand die kennelijk tussen DBC Onderhoud en de veldpartijen is ontstaan, was overigens nieuw voor ons. We vinden dit verontrustend en horen hierover graag de mening van de minister. De problemen met de invoering van de DOT zijn groter dan we tot nu toe doorhadden. ICD-10 is nog niet mogelijk. Er wordt nog steeds op basis van te oude gegevens gewerkt. Is het niet verstandig het wel in te voeren per 2011 maar dan als schaduwsysteem. Dit is breed aangedragen vanuit de veldpartijen, zowel de zorgverzekeraars als de ziekenhuizen. Dat doet ook recht aan de politieke situatie. Het laat alles open voor een volgend kabinet van welke signatuur dan ook. Als het volgende kabinet terug wil naar het budgettaire systeem, schaffen we het misschien af. Als we nu DOT in de prullenbak te gooien, werpen we feitelijk een blokkade naar verbetering van de kwaliteit van zorg op voor een kabinet van een andere signatuur. Dat is geen gebruikelijke politiek bij demissionaire periodes. Dus wat ons betreft voeren we het als schaduwsysteem in. Dat doet recht aan alle meningen die in dit huis hierover opgeld doen en het lijkt politiek ook de verstandigste keuze.

Mevrouw Koşer Kaya (D66): Voorzitter. Als je twee liefdes hebt, is het erg schipperen. Ik spreek overigens niet uit ervaring. Het is terecht dat de heer Zijlstra daarover opmerkingen maakt. We zullen keuzes moeten maken. Ik vind het jammer dat sommige collega's dit niet doen. Daarom heb ik de heer Van der Veen lopen triggeren om helder te zijn en aan te geven welke kant we op moeten. Wij zijn daarin wel helder. Wat ons betreft was dit onderwerp niet controversieel. We hadden hierover graag gedebatteerd. In mijn visie is de Kamer niet demissionair en kan wel degelijk beslissingen nemen. Jammer, het onderwerp is controversieel verklaard. Het zij zo. We zullen moeten doorgaan en kijken wat we kunnen doen aan de kapitaallasten. Het veld kan niet wachten op een volgend kabinet.

Ziekenhuizen verkeren in grote onzekerheid over de vergoeding van hun kapitaallasten. Het is verstandig dat de minister een generieke overgangsregeling presenteert. Het voorkomt juridische problemen in de toekomst en biedt houvast. Er blijven echter wel een aantal onduidelijkheden en problemen bestaan. Voor ziekenhuizen is het belangrijk dat ze zo snel mogelijk helderheid hebben. De minister vraagt de NZa de overgangsregeling kapitaallasten op te stellen. Wanneer wordt de definitieve overgangsregeling bekend? Zolang deze niet bekend is, kunnen de ziekenhuizen niet vooruit. Ik vraag de minister daarvan snel werk te maken en daarover duidelijkheid te geven.

De ziekenhuizen stellen dat de definitieve regeling in ieder geval te laat komt voor het vaststellen van de jaarrekeningen 2009. Om faillissementen te voorkomen achten ze het noodzakelijk dat over 2009 eenmalig mag worden afgeweken van de gewijzigde verslaggevingregels. Ga eens met het veld, de ziekenhuizen, om de tafel zitten en pas daar een mouw aan. Het lijkt me niet te veel gevraagd om dat in ieder geval voor 2009 op orde te krijgen.

Bouwprojecten die buiten het WTZi zijn of worden gerealiseerd, vallen buiten de overgangsregeling. Welke reden heeft de minister hiervoor? In welk flankerend beleid voorziet hij voor deze specifieke gevallen? Ook zij zullen helderheid moeten krijgen. De curatieve ggz en de categorale instellingen vallen niet onder de voorgestelde overgangsregelingen. Ook zij krijgen met kapitaallastenproblematiek te maken. Wanneer presenteert de minister een regeling voor deze instellingen?

Beloning op basis van prestaties leidt tot kostenbesparing en een hogere kwaliteit voor de patiënten. Uit onderzoek van de NZa blijkt dat de invoering van vrijeprijsvorming goed verloopt. De invoering van DOT zal dit proces versoepelen, maar terecht wordt ook aangegeven dat er veel problemen zijn met de DOT. Wat gaat de minister doen om die problemen op te lossen? We maken ook daarin een heldere keuze. De ingeslagen weg is de weg die we voorstaan. We moeten wel voorkomen dat we straks met een nog groter probleem te maken hebben als we nu te snel gaan en de problemen niet oplossen. We delen het verzoek van het veld om te temporiseren. Ik sluit me bij de heer Zijlstra aan om eerst schaduw te draaien. Dat verzoek komt ook uit het veld. Laten we dat doen zodat we straks in volle vaart vooruit kunnen gaan.

Er gaat ongeveer 54 mld. om in de zorg. Binnen een aantal jaren wordt dat 90 mld. Er is gewoon werk aan de winkel. We zullen definitief keuzes moeten maken. Voor ons is de prikkelwerking in de zorg een middel om de kwaliteit en de betaalbaarheid op orde te krijgen en te houden. Ik zou zeggen: niet angstig zijn en vooruit, maak het met z'n allen mogelijk dat de problemen opgelost worden, als ze er zijn.

Minister Klink: Dit is geen uitlokking. Ik zet een paar feiten op een rijtje. Het was en is nodig om hierover goed na te denken om een aantal redenen. Ik zeg eerst iets over de kapitaallasten in algemene zin, daarna over de DOT in algemene zin.

De commissie-Havermans adviseerde ons twee, drie jaar geleden over de kapitaallasten. Er was toen een perspectief op prestatiebekostiging in de toen nog nabije toekomst. De commissie zei dat we een regeling nodig hadden die erin voorzag dat we, waar voor het B-segment werd gekozen, een afbouw van de nacalculatie van drie jaar zouden moeten realiseren, namelijk van 60% naar 30% en vervolgens naar 0%. Dat zijn de drie jaar waaraan de heer Zijlstra refereerde. De commissie zei vervolgens dat we een hardheidsclausule in het leven zouden moeten roepen. Hierdoor zouden instellingen bij de staat langs kunnen gaan wanneer men toch, ondanks het overgangsregime, in de problemen kwam vanwege de regimeverandering. De commissie zei bovendien dat ziekenhuizen, als de operatie helemaal gefinaliseerd zou zijn, in het kader van een nadere compensatie uiteindelijk naar de rechter zouden kunnen gaan en we daarvoor wellicht ook voorzieningen zouden moeten treffen. Als ik me goed herinner, gaf de commissie-Havermans geen advies over de totale prestatiebekostiging en de invoering daarvan, namelijk niet het B-segment maar het A-segment. Dat is een nieuwe omstandigheid die zich nu voordoet. De commissie-Havermans hield er ook geen rekening mee dat de prestatiebekostiging nog even op zich liet wachten. Sterker nog, je ziet nu dat de prestatiebekostiging over de verkiezingen heen wordt getild en op z'n vroegst in 2012 integraal geïntroduceerd zal worden. De Raad voor de Jaarverslaglegging (RJ) anticipeert in de tussentijd al op de nieuwe omstandigheden met prestatiebekostiging, evenals de banken. Daarmee had de commissie natuurlijk ook geen rekening houden. Ondertussen is de prestatiebekostiging nog niet gerealiseerd. Er zit zelfs een vertraging in. Het gevolg hiervan is dat noch de ziekenhuizen noch de banken weten hoe het regime er in de toekomst gaat uitzien en vooral ook hoe men daarop moet anticiperen omdat men de tarieven nog niet kent.

Dus de tarieven zijn nog niet bekend, de prestatiebekostiging wordt nog niet ingevoerd en de RJ vraagt de ziekenhuizen in feite al om af te waarderen en van boekwaarde naar marktwaarde te gaan. Hierover spraken we een half jaar geleden. Tegen die achtergrond zien we ons genoodzaakt iets te doen waar de commissie-Havermans niet om vroeg. Dat is om voorafgaand aan de invoering van de prestatiebekostiging al duidelijkheid te bieden over de manier waarop we met de kapitaallasten omgaan. Waarom willen we die duidelijkheid bieden? Ten eerste willen we de ziekenhuizen inzicht geven in de bedragen waarop ze de komende tijd aanspraak kunnen maken. Ten tweede willen we de banken laten zien langs welke lijnen we de ziekenhuizen zullen compenseren en waarop deze ongeveer kunnen rekenen als we deze verandering introduceren. Dat is ten behoeve van de banken zodat die weer zullen gaan lenen. Ten derde willen we de RJ inzicht bieden. Deze kunnen dan bezien in hoeverre de toepassing van regels voor de jaarverslagen zodanig verandert dat de afwaardering niet hoeft plaats te vinden in die mate waarin ze dat aanvankelijk leken te eisen en waaruit technisch faillissementen zouden voortvloeien.

Los van het introduceren van de prestatiebekostiging geven we met deze brief aan hoe de overgangsregeling eruit gaat zien zodat aan de drie partijen houvast geboden wordt. We hebben natuurlijk ook met de RJ gesproken. Deze geeft ons aan dat de afwaarderingen waarvoor de ziekenhuizen aanvankelijk moesten vrezen, niet hoeven plaats te vinden. Het risico voor technisch faillissementen is daarmee ondervangen. Daarom schrijft de NVZ in de brief verheugd te zijn over de brief die we hebben verzonden. Deze geeft inderdaad het houvast dat naar mijn stellige overtuiging noodzakelijk was en waarnaar we gestreefd hebben.

We willen dus reguleringszekerheid bieden voor de toekomst om te kunnen gaan bouwen en om die afwaardering te vermijden. Dat hebben we driezijdig gedaan. We willen de immateriële vaste activa – dat heeft alles te maken met architecten, planontwerpen enzovoorts en de kosten die daarmee samenhangen – in één keer afboeken. Daarmee is een bedrag van 160 mln. gemoeid. Dan is er het probleem met de materiële vaste activa, de restwaarde die met gebouwen te maken heeft, die in het vorige regime een afschrijvingsperiode kennen die langer is dan in het huidige. Daarvoor hebben we ook middelen ter beschikking gesteld. Met de raming van de NZa van 350 mln. of 300 mln. – daar wil ik even van af zijn – hebben we wel degelijk rekening gehouden. In de afbouwregeling voor de komende zes jaar zitten heel veel middelen die tegemoet komen aan de risico's die zich daarbij etaleren. We hebben ook voorzien in het steelpannetje van de heer Zijlstra. De exploitatielasten zijn aanvankelijk vrij hoog en zullen boven de gemiddelde tarieven van de kapitaallasten uitkomen. Dit probleem zullen we ondervangen door in een reeks van jaren, namelijk gedurende zes jaar, voor het verschil tussen de nacalculatie en de tarieven die in de markt opgebracht moeten worden, rente en aflossing, in aflopende reeks middelen uit te trekken. Er is gevraagd naar de budgetneutraliteit. Inderdaad hebben we in de brief die we de Kamer onlangs toegezonden hebben, gezegd dat er een prijskaartje aan hangt dat binnen het BKZ op een of andere manier gedekt zal moeten worden. Op dit moment schatten we het op zo'n 75 mln. Waarom zou je er überhaupt aan beginnen als dat prijskaartje er aan hangt en als de rentelasten die in die tarieven meegenomen moeten worden evenals de afschrijvingslasten, initieel wellicht meer zijn dan bij de nacalculatie? Dat heeft alles te maken met het feit dat we inderdaad veel verwachten van ziekenhuizen die op basis van eigen inzichten – noem het maatschappelijk ondernemerschap – gaan bouwen en in relatie ook tot de banken daarin doelmatig zullen zijn. We houden rekening met het feit dat het initieel iets zal kosten in de wetenschap en het vertrouwen dat het in de toekomst wel degelijk het een en ander zal opleveren in termen van doelmatigheid. We boeken die doelmatigheidswinst nu nog niet in. We hopen dat deze zich wel zal realiseren; sterker nog, dat verwachten we. Dat is ook noodzakelijk voor de haalbaarheid en betaalbaarheid van ons zorgstelsel.

Ik verwees al naar de brief van de NVZ. Deze zegt zelf dat de DOT welkom is. Dat wordt van vele kanten door de Kamer onderschreven, van links tot rechts, althans van sommigen links en van velen rechts. Ook de heer Van der Veen zei dat de DOT-structuur op zich welkom is. Het biedt meer inzicht in de prijzen. Het is medisch meer herkenbaar dan de huidige dbc's. Het voegt specialismen samen die in feite dezelfde handeling verrichten maar op dit moment in twee dbc's vertegenwoordigd zijn. Het maakt helderder wat in het B-segment en wat in het A-segment en dergelijke zit. Soms zit bijvoorbeeld medicatie in het A-segment, terwijl operaties enzovoorts die ook met prostaatkanker te maken hebben, dan weer in het B-segment zitten. De DOT-structuur moet er inderdaad snel komen. Waar we wel voor staan, is dat DOT onder het FB te introduceren zou zijn. Dat is geen probleem. Je hebt altijd de zekerheid dat je terug kunt calculeren naar het FB-budget als je bijvoorbeeld met verkeerde tarieven zou werken, of als het product nog niet helemaal uitontwikkeld is. Er bestaan dus geen risico's van overschrijding, zij het dat je pas een jaar later kunt corrigeren. Overfinanciering is een risico, maar je kunt altijd terugcalculeren naar het FB. In die zin zou de DOT-structuur geïntroduceerd kunnen worden. Wel is een punt dat er veranderingen zullen optreden tussen het A-segment en het B-segment. Je moet dus het FB gaan schonen voor datgene wat in het B-segment komt. Die schoning als zodanig levert weer problemen op als de veldpartijen – en in dit geval de NVZ – daaraan niet voluit en ruimhartig meewerken. Uit de brief van de NVZ kun je constateren dat de bereidheid om mee te werken niet optimaal aanwezig is. Dan lijkt het mij eerlijk gezegd niet helemaal verantwoord of eigenlijk helemaal niet verantwoord om het toch in 2010 of 2011 door de keel te gaan wringen. Mij lijkt het beste om het dan in 2011 gewoon niet te doen. Wel kun je gaan schaduwdraaien. Over de modaliteit moeten we eens goed denken. We moeten erover denken of het bij alle ziekenhuizen moet. De registratie waarmee we op productniveau in juli 2009 zijn begonnen, zouden we op basis van het feitelijke min of meer schaduwdraaien rond de declaraties, zodanig kunnen aanvullen dat er meer voeling en inzicht ontstaat in de manier waarop het werkt. We moeten goed nadenken over de manier waarop we een plus kunnen zetten op de productregistratie die vanaf juli vorig jaar plaatsvindt.

Minister Klink: Ik kan me ook voorstellen dat het voor ziekenhuizen zelf belangrijk kan zijn om alvast te oefenen met de DOT-structuur. Dat is dan hun keuze en niet die van ons. In beginsel ben ik het eens met het feit dat het schaduwdraaien van belang kan zijn. Ten eerste biedt het de gelegenheid om als het ware voeling met het proces te krijgen. Ten tweede biedt het de gelegenheid om te zien in hoeverre het daadwerkelijk zo werkt als we veronderstellen, bijvoorbeeld die automatische registratie via de grouper. Ten derde biedt het schaduwdraaien met fictieve prijzen de mogelijkheid om te kijken in hoeverre er overfinanciering uit kan voortvloeien en of de prijzen voldoende scherp zijn. Met dat laatste zijn we in juli al begonnen door op productniveau te registreren, maar daarbij komen de tarieven dan nog. Het kan ook voor de ziekenhuizen van groot belang zijn. Als we het DOT-systeem in 2012 introduceren – en dat zal gepaard gaan met een vorm van een Z-waarde – dan hoeft die waarde misschien niet op 75%, 80%, 90% te liggen, maar kan die wellicht op een lager niveau inzetten omdat de risico's al een beetje uitgefaseerd zijn door meer inzicht. Wellicht kun je de Z-waarde dan na één jaar al afbouwen, zoals onze bedoeling is. Ook de ziekenhuizen hebben dus een belang om te schaduwdraaien, al was het maar omdat het stileren van de instellingsbudgetten weer allerlei nadelige effecten heeft voor de kapitaallasten voor zover sommige met volumegroei gerekend hadden en dus met hogere instellingsbudgetten. Ik denk dat het goed is.

Een principebesluit zou me een lief ding waard zijn. Het zou aan de sector reguleringszekerheid bieden die dringend gewenst is op het gebied van kapitaallasten, maar ook over het verdere perspectief van de ziekenhuiszorg. Ik besef en honoreer volledig dat hieraan wel verkiezingen voorafgaan en dat partijen daarover verschillende opinies kunnen hebben. Die zullen ongetwijfeld in de campagnes en in het regeringsakkoord een rol gaan spelen. Democraten als we zijn hebben we ons daarbij gewoon neer te leggen.

Minister Klink: Ik ben het met de heer Van der Veen eens dat je DOT ook kan invoeren onder het FB. Er hoeft ook geen Z-waarde te zijn. Er is geen Nederlander die nog begrijpt waarover we het hebben, maar de heer Van der Veen wel. Zoals ik al aangaf is de Z-waarde de ultieme vorm van budgetteren. Het is in feite het hele boeltje stileren. Dat neemt niet weg dat je ook daartegen bezwaren kunt hebben en het FB dan beter kunt vinden. De heer Van der Veen heeft daarin gelijk. Het is niet het eindplaatje, het was een bespiegeling.

Ook de heer Van Gerven heeft gelijk. Natuurlijk kun je domweg budgetteren. Je pakt de historische grootheden en zegt: dat had u vorig jaar en dit jaar krijgt u er wat bij en regel het maar intern, want we hebben geen grondslag op basis waarvan we u bekostigen, hetzij via de dbc’s of via de DOT. Dat kan, maar ik bepleit het zelf niet. Het is namelijk geen verrichtingenstelsel. Eén ding dat dbc's, en DOT nog beter, verhoeden is dat je per foto, per keer dat je je als het ware aanmeldt bij de kamer van de specialist, betaald krijgt. Integendeel, je krijgt een product betaald, namelijk een diagnose en een daarvan afgeleide veronderstelde behandeling, vandaar diagnose-behandelcombinatie en een geïntegreerd product. Als we naar één ding toe moeten, dan zijn het keten-dbc's waarin nog meer verankerd zit. Maar ik ben het met de heer Van Gerven eens. Ook dat was geen neutrale opmerking.

Minister Klink: Ik ben het over de terminologie wel met mevrouw Wiegman eens. Bij «marktwerking» denken velen dat de cowboys over ons komen. Quod non. De afgelopen jaren hebben we wel iets geleerd rond tariefregulering. We kijken bijvoorbeeld naar de medisch specialisten. Wanneer je er aanspraken van maakt en deze vervolgens wilt veranderen, ben je de nodige jaren bezig, terwijl de ontsporingen zich als het ware voor je ogen aftekenen. In een onderhandelingssfeer waarbij je vrije tarieven hebt, is dat het jaar daarop al te ondervangen. Dat kan bij tariefregulering niet. Het idee dat het allemaal knus en genoeglijk is op het moment dat je geen vrije onderhandelingen kent, is niet waar. Die knusheid kost een heleboel geld en een heleboel bureaucratie. Dat neemt niet weg dat we de zorgverzekeraars inderdaad mee zullen moeten nemen.

Ik wil overgaan tot het beantwoorden van de vragen. Mevrouw Smilde vroeg of er een principebesluit over de invoering van DOT genomen kan worden. Het staat de Kamer vrij daarover nu een uitspraak te doen, maar de volgende Kamer staat het weer vrij om daarvan vervolgens lekker weer af te zien, als ze dat wil. De nadelen van de invoering van DOT onder het FB heb ik genoemd. Die hebben met die schoning te maken. De DOT drijft de kosten niet op. Het is wel de bedoeling dat de tarieven dusdanig gekozen worden dat er in ieder geval budgetneutraal wordt rondgerekend. Dat zal de kosten niet opdrijven, tenzij natuurlijk die prijzen verkeerd gekozen worden. Dan bestaat er wel een risico van overfinanciering. Dan moet je terugrekenen naar of een Z-waarde, of een FB, of een budget, of whatever. De invoering van DOT onder het FB is wel mogelijk maar heeft wel nadelen.

Schaduwdraaien kan dus. Ik zal kijken in hoeverre dat ook via nieuwe registratieregels kan. Dan ben je dus niet alleen bezig met het registreren van de producten, maar ook met het schaduwdraaien met het hele proces van declareren.

Mevrouw Wiegman vroeg of de invoering van DOT invloed heeft op de bekostiging van de medisch specialisten. In ieder geval komen de zorgproducten van DOT niet een-op-een overeen met de huidige dbc's. De normtijden van de medisch specialisten moeten daarop aangepast worden. Bij de zogenaamde herallocatie van de normtijden worden de normtijden van de medisch specialisten dus omgezet naar normtijden van de DOT-producten. Dat moet wel minuutneutraal gebeuren, waarmee de bureaucratie ook weer is geïllustreerd.

De voortgang van de DOT wordt op dit moment door een onafhankelijke projectleider bewaakt. Deze projectleider is samen met de veldpartijen en DBC Onderhoud hard bezig. Er is een planning opgesteld. Die bevestigt dat de invoering tot op dit moment loopt volgens de schema's die daarvoor in het leven waren geroepen. Ik constateer met de Kamer dat de NVZ hierover een brief heeft geschreven en de invoering van vraagtekens voorziet. Ik zal met de NVZ in overleg gaan wat dat precies betekent. Als de DOT pas in 2012 wordt ingevoerd, komen we materieel tegemoet aan de NVZ.

De invoering van ICD-10 is geen voorwaarde voor de invoering van DOT. Het zijn twee afzonderlijke trajecten die om afzonderlijke registratie vragen. Daarom is een goede koppeling tussen die twee wel noodzakelijk om te vermijden dat ICD-10 als het ware naar voren komt en er een spontane registratie ontstaat op het moment dat je in DOT registreert.

Mevrouw Smilde vroeg of het waar is dat per 1 juli van dit jaar tien ziekenhuizen technisch failliet zouden gaan. Ik gaf al aan dat de RJ concludeert dat de voorliggende brief in ieder geval zal doorwerken in de regels die men hanteert voor het jaarverslag.

Over de kapitaallasten radiotherapie ligt een heel verhaal voor. Ik ga dat maar eens voorlezen. Toen duidelijk werd dat 1 januari niet gehaald zou worden, ontstond er een hybride situatie. Enerzijds was het bouwregime dus afgeschaft, waardoor de kosten voor nieuwbouw niet verwerkt konden worden in de budgetten omdat de NZa alleen bouw met vergunning in de budgetten kan verwerken. Dat was nog in de periode hieraan voorafgaand. We hebben toen in het regeringsstandpunt bij het rapport van de commissie-Havermans een marginale toets ingebouwd op basis waarvan we na zouden gaan in hoeverre dat nagecalculeerd zou kunnen worden, althans in het FB zou kunnen worden opgenomen op het moment dat men zou gaan bouwen, vanwege het risico dat anders ontstaat dat er willekeurig gebouwd zou worden en we dat via het FB zouden moeten gaan vergoeden. Die marginale toets hebben we vorig jaar juli weer ingetrokken. Dat betekent dat de NZa, zo lang er een FB is, alle investeringen voor een nacalculatie via het FB in aanmerking brengt, uitgezonderd de investeringen die in het B-segment plaatsvinden. Voor de radiotherapie betekent dat de investeringen in nieuwe capaciteit zullen worden nagecalculeerd zolang er een FB bestaat. Het blijft natuurlijk dat de bank zal moeten willen financieren. Vandaar ook dat we die marginale toets konden intrekken. De bank kijkt er immers al kritisch genoeg naar en die leent alleen als er sprake is van een goed onderbouwd businessplan. De bank weet dat het FB zal ophouden te bestaan. De zekerheid van nacalculatie duurt dan ook nog maar enkele jaren en zal voor de bank nooit doorslaggevend zijn. Eenmaal onder het FB gebracht zal ook de nu voorgelegde overgangsregeling van toepassing zijn op de investeringen. In de nieuwe DOT-structuur wordt er rekening gehouden met de verschillen in kapitaalintensiteit. Dat is wel belangrijk in de richting van de commissie. Voor deelsectoren waarvoor de kapitaalintensiteit groot is en die dus uiteindelijk terugkomt in die specifieke DOT, zullen de gemiddelde tarieven voor de kapitaallasten ook hoger liggen dan in andere dbc's of DOT. Dus daar vindt langs verticale lijnen vanwege de differentiatie in die tarieven en de differentiatie in de kapitaallastenintensiteit in ieder geval honorering plaats van de extra kosten die daarmee gemoeid zijn.

Minister Klink: Ja. En die gemiddelde kapitaallasten zijn gedifferentieerd al naar gelang de aard van het zorgproduct. Dat zit er dus in verdisconteerd. Het nadeel van het FB is dat het niet meer een-op-een loopt met de feitelijke productiekosten die je aan een dbc kunt koppelen. Daarom hebben sommige ziekenhuizen daarbij, gemeten naar hun prestaties, domweg een voordeel en andere ziekenhuizen een nadeel. Dat is ook het nadeel met die gebouwen binnen het FB. Als je al aan die onzekere marge zit, heb je ook minder marge om te gaan bouwen. Dat is wel een probleem dat binnen het FB optreedt. Op het moment dat je het FB pakt en dat historisch doortrekt, of je muteert het voor de contracten die gesloten zijn met verzekeraars, biedt dat op zichzelf voldoende kader om te gaan bouwen.

De curatieve ggz wordt meegenomen in een boekwaardeonderzoek dat we binnen de care aan het doen zijn. Dat ronden we af op 12 april, dus over minder dan een week. Een dergelijk onderzoek wordt ook bij de categorale instellingen gestart. Ik teken er wel bij aan dat men nog geen B-segment kent en dat de problematiek hierdoor iets minder gecompliceerd is dan bij de somatische zorg.

Er wordt gesproken over een brief aan de accountants voor de afwaardering. Ik gaf al aan dat met hen al gesproken is en dat naar onze stelligste verwachting de voornemens tot de aanpassing niet zullen doorgaan.

De academische ziekenhuizen kennen een ander regime dan de niet-academische ziekenhuizen. Voor zover de Kamer daarover nader geïnformeerd wil worden, doe ik dat liever schriftelijk.

Over de budgetneutrale inpassing heb ik al gezegd dat we tot 2017 ramen dat er per jaar 75 mln. voor ingeboekt moet worden om de problematiek van de exploitatielasten en de problematiek van de restwaarde te kunnen oplossen.

Er werd gevraagd naar de crisisgelden en de iva, de afschrijving, die 160 mln. Het afgelopen halfjaar heeft de NVZ bij monde van de voorzitter verschillende keren aangegeven dat men graag wilde bouwen, maar dat de reguleringsonzekerheid in de weg stond. Verschillende ziekenhuizen, waar onder het Groene Hart Ziekenhuis en het Reinier de Graaf Gasthuis, hebben dit ook aangegeven. Bij de banken kwam men gewoon niet door, dan wel moest men een hoge opslag betalen. Nu we de reguleringszekerheid kunnen bieden – en daarvoor waren die iva-middelen nodig, evenals de materiële vaste activa – ziet men daartoe veel meer mogelijkheden. We verwachten dan ook dat die bouw zal plaatsvinden. Dat is effectiever dan de middelen aan het WFZ toekennen omdat je nu een directe relatie naar de vermogenspositie van de instellingen creëert. Die 160 mln. was aanvankelijk inderdaad bedoeld om bouwactiviteiten te realiseren. Vorig jaar gingen we in het kabinet er nog wel vanuit dat de crisis een sterke V-curve zou kennen: een diepe crisis met wellicht een snelle opvering. De aard van de financiële crisis is dusdanig dat dat niet het geval is. Je ziet een meer U-achtige constructie – dat hopen we althans – zodat het nog echt zinnig is en behulpzaam voor de economie als er bouwactiviteiten ontplooid worden, Daarom bepleit ik sterk die 160 mln. te bestemmen ten behoeve van die reguleringszekerheid, zeker nu ik er met mijn collega van Financiën uitgekomen ben. Dat was overigens ook het geval met mijn vorige collega. Ik verwacht dat die ziekenhuizen dan daadwerkelijk sneller overgaan tot bouwactiviteiten. Ik zal ze even noemen. Het betreft het Meander Medisch Centrum in Amersfoort, het Zaans Medisch Centrum en het St Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, naast de twee ziekenhuizen die ik al noemde.

Wat betreft de opslag op de rente, risico-opslag en solvabiliteit die aangevuld moeten worden, ben ik het met mevrouw Wiegman eens dat dit de keerzijde is van het streven naar meer doelmatigheid in de bouw. We hopen dat de instellingen geprikkeld worden om goede investeringen te doen en de arbeidsproductiviteit te verbeteren. Ik zeg er nadrukkelijk bij dat dit de inzet is die we in het coalitieakkoord hebben neergelegd, namelijk dat we het kapitaallastenregime zouden herijken en dus tot risicodragendheid van de ziekenhuizen in dit geval zouden overgaan.

Minister Klink: Voordat ik antwoord op de vraag van mevrouw Wiegman geef, wil ik nog even een opmerking maken. We veronderstellen en hopen dat ziekenhuizen kritischer naar hun eigen doelmatigheid zullen gaan kijken, ook bij hun bouwactiviteiten en bouwplannen. Het is ook van belang om te constateren dat het WFZ waarnaar de heer Van der Veen verwees, van groot belang is voor de ziekenhuizen. Men zal zich inspannen om zich te kwalificeren en om te voldoen aan de eisen die het WFZ stelt. Dat maakt ziekenhuizen alleen maar gezonder in die zin dat de financiële posities wat robuuster zijn.

Wat betreft de terugbetaling van de banken kom ik er niet door als ik de minister van Financiën vriendelijk in de ogen kijk en zeg dat hij waarschijnlijk met de nodige rente die bedragen hopelijk allemaal krijgt terugbetaald. Het is ook niet de bedoeling om als het ware bij het BKZ leentjebuur te gaan spelen bij andere begrotingen. Dus ik vrees dat het niet gaat lukken, zelfs als ik het zou willen.

Minister Klink: Ik ben het op zich met de heer Van Gerven eens. Je moet je echter wel kwalificeren voor het WFZ. Dan heb je inderdaad de rugdekking van de andere ziekenhuizen. Die willen wel dat de beginsituatie gezond is voordat je überhaupt deelneemt Anders is het al snel afwentelen op derden. Daar zou ik ook geen trek in hebben als ik het goed voor elkaar had. Komen die niet in beeld, dan komen wij in beeld als overheid. Je ziet ook dat de ziekenhuizen bij ons langskomen, en niet alleen ziekenhuizen, ook Meavita bijvoorbeeld. En dan sta je nog voor de nodige miljoenen aan de bak. Dat is in feite wat ik zeg. Het is wel een afruil, maar geen schadeloze afruil.

Voorzitter. Mevrouw Wiegman had nog een vraag over de verlenging van de overgangsregeling als de prestatiebekostiging later wordt ingevoerd. In de brief hebben we gezegd dat de overgangsregeling in feite nu ingaat. Dat lijkt een beetje vreemd omdat je de prestatiebekostiging later invoert. We hebben in 2008 wel al afstand genomen van de nacalculatie en de vergunningsbouw. Op dit moment bouw je al voor eigen risico. Ziekenhuizen moeten nu en de komende zes jaar al rekening houden met het feit dat men straks met de kapitaallastenvergoeding die in de DOT zit, zal moeten kunnen volstaan. Dat weet men nu. Dat wist men anderhalf tot twee jaar geleden ook al. Omdat de nacalculatie nog 100% is, kan men zich nu daarop voorbereiden. En die nacalculatie kost natuurlijk ook geld. Nu is die immers in feite 100%, en we bouwen hem gewoon niet af. De percentages zullen we fixeren op het jaar zoals genoemd in de brief. In 2013 en 2014 liggen die lager. Stel dat de prestatiebekostiging in 2014 wordt ingevoerd, dan houd je wel 100% nacalculatie tot 2014 en zijn sommige ziekenhuizen beter af.

Minister Klink: Ik wil niet op de stoel van de RJ gaan zitten maar de contacten die we gehad hebben, zijn vrij evident. De afwaardering zal niet op die manier plaatsvinden. Dat is ook wel logisch. Het gaat erom de objecten als het ware economisch in je boeken op te nemen. Die marktwaarde en wat je kunt verdienen moeten worden opgenomen en niet datgene wat je nagecalculeerd krijgt. Nu ontstaat er meer helderheid over wat er in de tarieven komt. Over de hele linie zie je dat men blij is met deze brief. Het is ook wel logisch dat het geld kost. Die logica zit er in ieder geval in dat het voor sommige ziekenhuizen plezieriger is om in 2014 100% nagecalculeerd te krijgen dan 80%. Nog extremer is het om in 2016 70% nagecalculeerd te krijgen in plaats van de 100% als de prestatiebekostiging pas in 2017 ingevoerd zou worden. Men wist hoe het overgangsregime eruit kwam te zien en dat er geen abrupte breuk zou ontstaan en er reguleringsonzekerheid zou zijn.

Voorzitter. Op dit moment kennen we regelingen voor de kleinere ziekenhuizen. We zullen die moeten aanpassen op basis van de prestatiebekostiging en het feit dat we vooral die ziekenhuizen die belangrijk zijn tegen een achtergrond van een bereikbaarheid binnen 45 minuten, zullen moeten gaan aanwijzen. Die zullen we in het licht van de prestatiebekostiging van een beschikbaarheidvergoeding moeten gaan voorzien. Dat loopt dus parallel met de introductie van de prestatiebekostiging en die is niet voorzien voor 2011.

De heer Van Gerven vroeg naar Prismant, dat voorstelde de kapitaallasten over tien jaar te simuleren. Dat is gedaan in het kader van het boekwaardeonderzoek en het ramen van de budgettaire gevolgen door de NZa.

Minister Klink: Ja, dat is inderdaad een nadeel voor die ziekenhuizen. Het is in die zin wel een belangrijke opmerking omdat ziekenhuizen die met oude gebouwen te maken hebben, daarvan een nadeel kunnen ondervinden, want daaraan wordt adherentie onttrokken. Die hebben wel weer een hogere vergoeding gerelateerd aan de feitelijke kosten. Aan het einde van de cyclus heb je immers lagere rente- en aflossingskosten. Je krijgt dan meer gecompenseerd op grond van het feit dat je met gemiddelden zit. Dat is dus een voordeel. Dit illustreert precies wat ik zeg. Op het moment dat je dit over de hele linie moet gaan doen, moet je er gewoon niet aan beginnen. Dan moet je het bij nacalculatie houden.

Voorzitter. De heer Van der Veen vroeg welke ziekenhuizen in de problemen komen. We hebben geen signalen. De NVZ heeft gezegd dat tien ziekenhuizen technisch failliet gaan. We hebben navraag gedaan en eerlijk gezegd krijgen we die gegevens niet boven water. Dat neemt niet weg dat er wel een reëel probleem onder zit: de afwaardering. Die hebben we ondervangen. Naar we nu vernemen, is het probleem van een technisch faillissement gewoon van tafel.

Minister Klink: Dat lijkt me een waardevolle kanttekening.

Voorzitter. De heer Van der Veen spreekt begrijpelijkerwijs over de 160 mln. die voor de bouw bestemd was. Gegeven de motie en gegeven de inzet die hij daarbij koos, kan ik me dat goed voorstellen. Ik gaf zo-even aan hoe we die 160 mln. willen inzetten in het vertrouwen dat dit uiteindelijk bij de bouw terechtkomt. Ik realiseer me dat de heer Van der Veen gevraagd had dit aan het WFZ toe te voegen. Gegeven het feit dat dit dan niet in de balans van de instellingen komt en dat ook het WFZ zijn criteria voor het toekennen van borging niet zal veranderen – en terecht, die moeten even stevig blijven – heeft dit meer kans van slagen op bouwtrajecten en -projecten dan bij toevoeging aan het WFZ.

Minister Klink: Ik zou de heer Van der Veen graag het cadeautje willen geven dat de V van iva voortaan voor Van der Veen staat. Dat lijkt me wel mooi.

Ik heb de vragen van de heer Zijlstra waarschijnlijk al in mijn beginrondje meegenomen.

Minister Klink: Nee, de 5% die ik noemde – ik ga even op de voorzitter af dat die 5% er in de regel aanhangt – komt ook omdat ziekenhuizen die nieuw gebouwd hebben, vaak efficiënter werken. Toen ik ooit bij de Isala klinieken in het oude gebouw op bezoek was, meldde men mij dat de verpleegkundigen kilometers per week moesten lopen met bedden en zo. Dat hoeft niet in nieuwe gebouwen. Dat is productiviteitswinst. Ook heeft men een hogere adherentie. In het nieuwe regime krijgt men die via de prestatiebekostiging. Men krijgt die boter bij de vis daadwerkelijk aan het eigen budget toegevoegd. Dat is onder de nacalculatie niet het geval. Dat compenseert voor een deel de afbouw van de nacalculatie. Andere ziekenhuizen leveren daarop in zodat het totaal van het BKZ waarschijnlijk niet zal veranderen. Ik zeg «waarschijnlijk», omdat volumegroei wel een zelfstandige factor is. Dan heb ik het over volumegroei, los van de vraag of er nieuwbouw is gepleegd.

Voorzitter. Ik sprak al over de drie jaar nacalculeren en de zes jaar overgangsregeling. Dat is het verschil tussen de het advies van de commissie-Havermans en de huidige regeling.

We zijn niet te laat voor de jaarrekeningen van 2009. De accountants vinden de brief voldoende. Deze biedt voldoende zekerheid om de regels niet aan te scherpen.

Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. De DOT is een verbetering vergeleken met de dbc's. We gaan DOT nu niet invoeren. Daarover hebben we het duidelijk gehad. We willen de ontwikkeling wel verder stimuleren. We danken de minister voor de toezegging voor het proefdraaien en de afspraken die we daarover gemaakt hebben. Het lijkt ons goed hierover toch een principebesluit te kunnen nemen. Daarvoor wil ik een motie in een VAO indienen. Ik wil dus een VAO aanvragen.

Over de kapitaallasten zijn op een na al onze vragen beantwoord. Ik dank de minister hiervoor. We hebben nog een vraag over de ziekenhuizen die zonder de WTZi-vergunning zijn gebouwd. Het kan me ontgaan zijn, maar daarop heb ik nog geen antwoord gehoord. We wachten inderdaad met belangstelling op de brief waarin de minister ingaat op de positie van de academische ziekenhuizen. Ik had er natuurlijk mee moeten beginnen, maar ik dank de minister voor zijn antwoorden.

De heer Van Gerven (SP): Voorzitter. Ik heb nog twee punten. Het bouwcollege is verdwenen. Wie controleert nu de kwaliteit van nieuwbouw? Ik vraag de minister vooral om na te denken over het langetermijnperspectief. Een langetermijnhuisvestingsplan is niet meer noodzakelijk. Veel ziekenhuizen worden nu afgeknepen en gaan dus kleiner bouwen. Dat zou wel eens penny wise pound foolish kunnen zijn. Het gaat er toch ook om dat we iets bouwen dat 30 tot 40 jaar goed meekan? Hierop hoor ik graag nog een reactie.

Ik wil nog even stilstaan bij het WFZ en de discussie die we tot nu toe gehad hebben. Heb ik de minister goed begrepen? Stel dat het WFZ akkoord is met de bouwplannen van een ziekenhuis, moet het dan mogelijk zijn dat banken afzien van allerlei risico-opslagen en hoge rentes? Zouden we die deal kunnen maken? De minister heeft zelf aangegeven dat het WFZ een goede analyse kan maken van de bouwplannen die er liggen. Dan zouden we al een stuk geholpen zijn.

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. Wat ons betreft gaan we verder met DOT. Ik ben blij met de toezegging van de minister dat niet in 2011 te doen, maar wel te starten met schaduwdraaien. Dus ik stem met de minister in. De minister stipte eventjes het punt aan dat ik in eerste termijn heb neergelegd om op de bureaucratie te letten. Graag hoor ik van de minister hoe we de extra bureaucratie die wellicht met het schaduwdraaien te maken heeft, zo veel mogelijk kunnen tegengaan.

Als het gaat om de kapitaallasten is de brief van de minister natuurlijk winst en geeft hij meer duidelijkheid. Het is een stap voorwaarts. Ik benadruk echter wel de behoefte aan een werkbare situatie. De brief van de NVZ over een aanzet tot een oplossing, is een goede aanzet. Daarom ben ik ook blij met de toezegging van de minister het gesprek met de NVZ voort te zetten, waarover eventueel nog verdere duidelijkheid nodig is om tot die werkbare situatie te komen. Of we het nu hebben over een badkuip of een steelpan, de NVZ heeft het erover dat in de eerste tien jaar de kosten relatief hoog zijn. Neem nu de situatie van de Isala klinieken, die vandaag al een paar keer genoemd zijn. Die worden in 2013 in gebruik genomen. Tel maar uit dat je over een langere periode met vrij hoge kosten zit. Het is goed daarin duidelijkheid te geven. Of het nu met een overgangsregeling moet of met een andersoortige oplossing, laten we daaraan wel aandacht besteden.

De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Ik dank de minister voor zijn antwoorden. Ik heb een paar constateringen. Over 2009 is de kapitaallastenproblematiek opgelost, in zoverre dat de oude regelingen worden toegepast. Dat doet me deugd. Er is overeengekomen dat de DOT verder ontwikkeld wordt en dat de «go/no go» nog een keer in de Kamer terugkomt. Dat zal dan onder het nieuwe kabinet zijn. Mevrouw Wiegman heeft net de regel geciteerd die ik ook had willen citeren, over de problemen die nog opgelost moeten worden. De brief van de NVZ geeft daartoe een eerste aanzet. Is het niet mogelijk om voor volgend jaar de bestaande systematiek aan te houden met het FB voor de 100% nacalculatie? Daarmee wordt dan ook de invoeringsdatum voor het afbouwmechanisme een jaar opgeschoven. Iedereen heeft er belang bij om de kapitaallasten zo zorgvuldig mogelijk te regelen. Je legt je daarmee immers voor een groot aantal jaren vast.

Op mijn vraag of het budgettaire kader nu wel of niet wordt overschreven, heeft de minister een wat onduidelijk antwoord gegeven. Ik ga vanavond niet naar huis met de zekerheid dat als mijn echtgenote vraagt hoe het nu met dat budgettaire kader zit, ik kan zeggen dat ze zich geen zorgen hoeft te maken omdat dat niet overschreden wordt.

Wat is er gebeurd met het geld dat gereserveerd is in het kader van het BKZ voor bouw, nu er een aantal jaren niet gebouwd is? Wat voor bedrag is dat? Waar is dat heen gegaan? Kunnen we dat misschien mooi voor andere dingen gebruiken?

De heer Zijlstra(VVD): Voorzitter. We gaan schaduwdraaien met DOT om te kijken of het systeem goed werkt. We moeten nog kijken in wat voor volume we dat gaan doen, overal of bij een beperkt aantal ziekenhuizen. We moeten voorkomen dat we onnodig veel regeldruk organiseren. Het is aan een volgend kabinet om definitief te besluiten tot invoering. Dat hebben we hier met z'n allen vastgesteld.

Bij de 5% volumegroei door nieuwbouw als middel om zaken financieel recht te trekken, zit volgens mij een foutje in de berekening. Als dat voor ieder ziekenhuis geldt, is mijn berekening dat de minister met een hogere volumegroei te maken krijgt dan waarmee hij in het budgettaire kader rekening houdt. Dan gaan we financieel uit de pas lopen.

De afschrijving van 50 jaar terug naar 40 jaar heeft ook een grotere financiële impact. Het is een probleem bij de ziekenhuisbranche dat er verschillende belangen zijn. Het omslagpunt door de gemiddelde kapitaallastenstructuur is dat degenen die in oude gebouwen zitten, daarbij een voordeel hebben en degenen die in nieuwe gebouwen zitten een nadeel. De overgangsregeling moet dit wegcijferen. Voor de een kan de overgangsregeling niet lang genoeg duren en voor de ander kan die niet snel genoeg weg zijn. Daarin moet je het ideale punt ergens vinden. Ik vraag me af of de NVZ daaraan zal meewerken. Ze hebben intern waarschijnlijk een probleempje vanwege tegengestelde belangen. Ik wil de minister toch meegeven om te overwegen of het niet verstandig is om de zesjarige termijn zoals die vanaf 2011 gaat lopen, iets verder weg te leggen. Ook allerlei andere beslissingen worden immers uitgesteld. Of je komt bij specifieke situaties terecht. Gezien het niet-antwoord van de minister zijn naar onze mening specifieke regelingen wel degelijk mogelijk. Je kunt rekening houden met het feit dat ziekenhuizen die heel lang investeringsbesluiten hebben uitgesteld vanwege onzekerheid, daardoor die tienjarige periode ingaan terwijl ze met een overgangsregeling van zes jaar geconfronteerd worden. Je kunt voor dat soort ziekenhuizen bekijken hoe je daar specifiek mee om kunt gaan. Dat zijn immers de ziekenhuizen die met de huidige systematiek de klos zijn. Dus ja, de overgangsregeling kapitaallasten is een goede aanzet, maar niet meer dan een aanzet. We verwachten dat de minister samen met de NVZ nog eens goed kijkt naar dit soort problemen en binnen afzienbare tijd met een definitieve regeling komt.

Minister Klink: Voorzitter. Bij bouwen zonder WTZi-vergunning vindt er geen nacalculatie plaats. Men zal onder het FB een berekening moeten maken. De huidige brief geeft natuurlijk inzicht hoe het in de toekomst gefinancierd zal worden. Dat geeft meer reguleringszekerheid.

De taken van het bouwcollege zijn overgenomen door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). TNO adviseert. De kennis van het bouwcollege is naar TNO overgeheveld.

We hebben verschillende keren gedebatteerd over het langetermijnperspectief in een periode van 30 tot 40 jaar. Ik verwacht veel van het feit dat, als je de beslissing overlaat aan de ziekenhuizen in relatie tot de banken, dat in elk geval een betere uitkomst heeft dan wanneer ik dat van bovenaf ga dicteren. Daarover kun je verschillend denken. Ik schat in dat we dat ook doen. Het lijkt me niet dat het de bedoeling is hier een hele boom over op te zetten.

We nemen aan dat wanneer het WFZ garant staat, dat spontaan zal leiden tot aanpassing van het renteregime dat de banken hanteren. Daarover kunnen we geen afspraken met de bank maken. Dat is voorbehouden aan de banken zelf en aan het beleid van het WFZ.

Minister Klink: Banken kijken ook verder dan tien jaar. Ziekenhuizen doen dat ook als het goed is. Die zullen rekening houden met de patronen die zich in de zorgvraag aftekenen. Wij hebben daarvan een verschillende inschatting. Ik zie liever in een specifieke situatie een zelfstandige afweging van de ziekenhuizen dan dat van boven over de hele linie via vergunningen de voorzieningen min of meer gestileerd en gedicteerd worden.

De extra bureaucratie rondom het schaduwdraaien is een aandachtspunt voor de komende jaren. Wanneer we gaan schaduwdraaien, moet dat met maatvoering gebeuren. Dat is ook de reden waarom de heer Zijlstra zei dat het schaduwdraaien niet over de hele linie hoeft. We moeten goed kijken wat de meerwaarde van schaduwdraaien is in relatie tot de breedte.

We zullen het overleg met de NVZ voorzetten. Het is wel zo dat we met de regeling die we nu neerleggen, het comfort hebben dat deze juridisch-bestuurlijk verantwoord en juridisch niet kwetsbaar is. Ik kom straks nog terug op de specifieke situaties en in hoeverre ik daaraan tegemoet kan komen. Laat het duidelijk zijn dat we de regeling al getoetst hebben, ook bij ziekenhuizen die op dit moment wel gebouwd hebben of willen gaan bouwen en waarvan we inschatten dat ze er wellicht financieel het meeste belang bij zouden hebben dat er een goede overgangsregeling komt.

Over DOT zal een nadere beslissing komen die mede op politiek niveau genomen moet worden. Dat gaat in deze periode in ieder geval niet meer gebeuren. Dat wordt gewoon de komende periode.

De vraag was of het niet mogelijk was de ingangsdatum van het nieuwe regime van de kapitaallasten een jaar op te schuiven. Ik teken daarbij aan dat dat nog een jaar extra kosten met zich meebrengt, terwijl de nacalculatie dit jaar en volgend jaar gewoon 100% zal zijn. Ik word telkens herinnerd door de minister van Financiën aan de kosten. En zeker in deze situatie waarin het allemaal niet heel erg florissant is, voeg je nog een keer 75 mln. extra toe aan een meerjarenraming. Ik realiseer me nu ook dat het zou gaan om 2018: dat is over twee kabinetten. Dus met groot gemak zeggen dat we dat doen als de regeling er maar doorkomt ... Nogmaals, wat hier ligt is juridisch en bestuurlijk verantwoord.

Minister Klink: De heer Zijlstra zei aanvankelijk dat die 5% volumegroei dan de zaken recht moet trekken. Ik ga mezelf een beetje herhalen, maar ik heb aangegeven dat we gedurende die zes jaar meer geven dan gemiddeld in de tarieven versleuteld zit. De regel van het overgangsrechtelijke traject is dat je je kunt instellen op een nieuwe situatie. We zijn juridisch niet gehouden om bij iedere beleidswijziging – vandaar dat grapje over de hypotheekrente – om iedereen tot op de laatste cent te compenseren. Dat hoeft niet, temeer omdat er een aantal kwalitatieve elementen aan vastzitten die te maken hebben met wat moeilijk in te schatten voordelen. Ik bedoel onder andere de volumegroei, het feit dat je efficiënter kunt werken. Het level playing field kan ook verstoord raken als we overmatig gaan compenseren voor degenen die nieuwbouw hebben gepleegd. De termijn van zes jaar is een fatsoenlijke termijn om in elk geval overgangsrechtelijk het nodige te doen in het kader van de verandering die heeft plaatsgevonden.

Voor zover we gegevens opvragen bij de NVZ en die vertrouwelijk krijgen, zullen we daarmee in ieder geval discreet en diplomatiek omgaan. Op dit moment loopt er onderzoek naar de curatieve ggz en de categorale instellingen. Dat ronden we binnenkort af. Vervolgens moeten we beslissen hoe we dat inpassen. Ik wil wel de kanttekening plaatsen dat ze niet een B-segment kennen. Dat speelde in het verleden bij de somatische zorg wel, omdat je daar al een deel buiten het regime aan het plaatsen was. De kapitaallastenproblematiek als zodanig geldt daar ook.